Fizjoterapia w przewlekłej niewydolności żylnej

współistniejącym niedokrwieniu kończyn lub zespole stopy cukrzycowej postępowanie wymaga modyfikacji.

Epidemiologia

Częstość występowania sprawia, że PNŻ jest uznawana za chorobę cywilizacyjną, która ma istotny wpływ na jakość życia, a jej leczenie znacznie obciąża budżety systemów ochrony zdrowia. Dane epidemiologiczne wykazują duże zróżnicowanie w częstości występowania poszczególnych stadiów PNŻ wśród kobiet i mężczyzn oraz w różnych grupach wiekowych. Żyły siateczkowate i teleangiektazje stanowią objawy najczęstszej postaci PNŻ, która dotyczy ponad połowy populacji, z wyraźną przewagą wśród kobiet. Żylaki, wg danych z Europy Zachodniej, dotyczą 25-33% kobiet i 10-20% mężczyzn, przy czym wśród trzydziestolatków 3% mężczyzn i 20% kobiet, a wśród siedemdziesięciolatków odpowiednio 40% i 50%. Obrzęki w przebiegu PNŻ są również częstym problemem i dotyczą średnio 10% mężczyzn i 20% kobiet. Żylne owrzodzenia podudzi występują w najbardziej zaawansowanym stadium choroby, cierpi na nie ok. 0,3% Europejczyków, jednak w grupie osób starszych jest to już 7%. Owrzodzenia stwierdza się częściej u kobiet. Polskie dane epidemiologiczne wskazują na porównywalną częstość występowania PNŻ w stosunku do innych krajów rozwiniętych. Biorąc pod uwagę wszystkie stadia choroby, PNŻ dotyczy ok. 51% Polek i ok. 38% Polaków ¹ .

Klasyfikacja

Omówienie specyfiki PNŻ warto oprzeć na zwięzłej analizie powszechnie stosowanej klasyfikacji CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology). W 1994 r. międzynarodowy komitet American Venous Forum opracował skalę służącą do diagnozowania i klasyfikacji niewydolności żylnej, która stała się narzędziem powszechnie używanym na całym świecie. W ostatniej aktualizacji z 2020 r. wprowadzono kilka dodatkowych podkategorii. CEAP obejmuje podział:

• C – kliniczny
• E – etiologiczny
• A – anatomiczny
• P – patofizjologiczny.

Tabela 1. Klasyfikacja objawów klinicznych przewlekłej niewydolności żylnej

Na podstawie wyglądu skóry kończyn dolnych rozróżnia się siedem głównych poziomów objawów klinicznych, które przedstawiono w tabeli 1.

CEAP wyróżnia trzy czynniki etiologiczne PNŻ:

• Ec – zmiany wrodzone
• Ep – zmiany pierwotne o nieznanej przyczynie powstania
• Es – zmiany nabyte (pozakrzepowe, pourazowe, inne).

Podział anatomiczny obejmuje żyły:

• As – powierzchowne
• Ad – głębokie
• Ap – przeszywające.

W grupie żył powierzchownych poszczególnym numerom przyporządkowane są następujące lokalizacje:

• 1 – teleangiektazje, żylaki siatkowate
• 2 – żyła odpiszczelowa powyżej kolana
• 3 – żyła odpiszczelowa poniżej kolana
• 4 – żyła odstrzałkowa
• 5 – inne żyły powierzchowne.

W grupie żył głębokich:

• 6 – żyła główna dolna
• 7 – żyła biodrowa wspólna
• 8 – żyła biodrowa wewnętrzna
• 9 – żyła biodrowa zewnętrzna
• 10 – żyła miednicy
• 11 – żyła udowa wspólna
• 12 – żyła udowa głęboka
• 13 – żyła udowa powierzchowna
• 14 – żyła podkolanowa
• 15 – żyły głębokie podudzia
• 16 – żyły mięśniowe.

Wśród żył przeszywających:

• 17 – żyły przeszywające uda
• 18 – żyły przeszywające podudzia.

Mechanizmy patofizjologiczne w CEAP dzieli się na:

• Pr – refluks
• Po – niedrożność
• Pr,o – refluks i niedrożność występujące łącznie ² .

Diagnostyka

W badaniu podmiotowym pacjenci zgłaszają najczęściej subiektywne odczucia – skarżą się zwłaszcza na obolałe, zmęczone lub ciężkie nogi, pieczenie, mrowienie i nocne skurcze w kończynach dolnych. Podczas oglądania kończyn dolnych zwracają uwagę obrzęki, pajączki, żylaki, przebarwienia, stwardnienia i wypryski na skórze oraz owrzodzenia. Zazwyczaj występują tylko niektóre z wymienionych objawów i jest to uwarunkowane stopniem zaawansowania niewydolności żylnej.

Etap choroby i nasilenie objawów znajdują odzwierciedlenie w jakości życia pacjentów z PNŻ. Początkowo są to przeważnie problemy natury estetycznej. Z czasem stopniowo narastające obrzęki, parestezje i skurcze, które pogarszają jakość funkcjonowania w sferze zawodowej i społecznej. Niepełnosprawność w przebiegu PNŻ wynika zwykle ze współistnienia otyłości, dużych obrzęków, aktywnych owrzodzeń i obniżającej się wydolności chorych. Przewlekły charakter choroby, brak skutecznych rozwiązań systemowych, ograniczony dostęp do profesjonalnej opieki medycznej oraz niewystarczające wsparcie ze strony bliskich sprawiają, że wielu pacjentów funkcjonuje z aktywnymi sączącymi się owrzodzeniami przez długie miesiące i lata.

Profilaktyka

Fizjoterapeuta znający specyfikę chorób naczyń obwodowych i metody ich leczenia jest właściwym specjalistą, który może się podjąć oceny funkcjonalnej i terapii fizykalnej PNŻ. Kliniczna ocena stopnia zaawansowania choroby na podstawie omówionej wyżej klasyfikacji CEAP umożliwia zakwalifikowanie pacjenta do właściwej formy usprawniania.

Pacjenci w początkowym stadium choroby (oraz osoby szczególnie narażone na jej wystąpienie) powinni w pierwszej kolejności zostać zapoznani z mechanizmami rozwoju PNŻ i możliwościami profilaktyki. Redukcja środowiskowych, modyfikowanych czynników ryzyka przynosi zazwyczaj korzystne rezultaty. Powszechnie znanym czynnikiem usposabiającym do rozwoju niewydolności żylnej jest praca statyczna w pozycji stojącej lub siedzącej. Opierając się na zasadach ergonomii i fizjologii, można wprowadzić proste modyfikacje codziennych zachowań związanych z pracą i obowiązkami oraz odpoczynkiem i rekreacją. Chodzi przede wszystkim o czas statycznego obciążenia układu żylnego. Im więcej czasu w bezruchu, tym większe ciśnienie słupa krwi żylnej, zastój i obrzęk. Konieczne jest wprowadzenie kilku prostych rozwiązań:

• krótkie, ale systematyczne przerwy w pracy poświęcone na prostą formę aktywności, np. spacer
• przestępowanie z nogi na nogę i wspięcia na palce w pracy stojącej oraz wysoko ustawione krzesło z przestrzenią na kończyny dolne umożliwiającą swobodne ruchy, bez ucisku okolicy dołów podkolanowych w pracy siedzącej
• aktywacja pompy mięśniowej podczas pracy poprzez ruchy stopami i izometryczne napięcia mięśni kończyn dolnych
• wykorzystanie przyborów w postaci piłek, rollerów i taśm do stymulowania pompy mięśniowej poprzez ucisk czy automasaż stóp
• odpoczynek w pozycji leżącej z uniesionymi kończynami dolnymi
• stosowanie autodrenażu, tj. własnoręcznego masażu kończyn w kierunku proksymalnym.

Podstawą skutecznej profilaktyki jest dobrze dobrana kompresjoterapia, normalizacja masy ciała i zaprzestanie palenia tytoniu. Taka zmiana stylu życia może wymagać dodatkowego wsparcia i konsultacji z dietetykiem oraz psychologiem.

Kompresjoterapia

Złotym standardem zachowawczego leczenia i profilaktyki PNŻ jest kompresjoterapia. Skuteczność tej formy leczenia może być ograniczona przez niewłaściwe dopasowanie odzieży uciskowej bądź niechętne jej stosowanie. Pacjenci często skarżą się na dyskomfort i poczucie ograniczenia, które powodują wyroby uciskowe. Wg Kankama i wsp. 1/3 pacjentów nie stosuje wyrobów kompresyjnych mimo zaleceń specjalisty, a wraz ze wzrostem stopnia kompresji ten odsetek rośnie. Terapia powinna się zatem zacząć od dokładnego wyjaśnienia celu, mechanizmów działania kompresji oraz deklaracji pacjenta w zakresie stosowania się do zaleceń ³ .

Przed podjęciem decyzji o wdrożeniu kompresjoterapii standardową procedurą powinno być zmierzenie wskaźnika kostka–ramię (ABI – ankle brachial index) i ocenienie szybkości nawrotu kapilarnego, w celu wykluczenia niedokrwienia kończyn. Jeśli choroba manifestuje się zauważalnym obrzękiem żylno-limfatycznym, to przed dobraniem odzieży uciskowej należy przeprowadzić jego redukcję. Szybkiej redukcji sprzyja wykonywanie manualnego drenażu limfatycznego zakończonego założeniem elastycznych opasek uciskowych o krótkim naciągu. Takie rozwiązanie umożliwi przeprowadzenie fazy redukcji w odstępach 2-3-dniowych, zazwyczaj w ciągu 4-5 spotkań.

Kolejny etap to zapoznanie pacjenta z różnymi formami kompresjoterapii i wybór właściwego zaopatrzenia. Najczęściej będą to gotowe, okrągłodziane podkolanówki, pończochy lub rajstopy. Są to wyroby produkowane seryjnie, w dużym zakresie rozmiarów, modeli, materiałów i kolorów, o różnych stopniach kompresji, z licznymi dodatkami poprawiającymi komfort użytkowania i skuteczność terapii.

W niektórych sytuacjach trzeba posiłkować się specjalnymi systemami do kompresji, które zapewniają łatwe zakładanie i regulację ucisku. Są zbudowane z miękkiego, ale nieelastycznego materiału o wymiarach odpowiadających długości i objętości podudzia lub uda; długie pasy tego samego materiału na obu bokach są podszyte taśmą velcro, co pozwala na skuteczne zapinanie całości. Taka konstrukcja umożliwia korzystanie z kompresji osobom z ograniczoną sprawnością, które nie mogą liczyć na codzienną pomoc przy zakładaniu typowej odzieży.

W przypadku istotnej komponenty limfatycznej obrzęku, nieregularnych kształtów kończyny, dużej masy ciała i potrzeby mocnego zabezpieczenia należy wykorzystać indywidualnie wykonywaną odzież płaskodzianą. Koszt takiej odzieży jest wyższy, jednak towarzyszący obrzęk limfatyczny oraz przeprowadzony program jego redukcji uprawnia osoby ubezpieczone do uzyskania częściowej refundacji.

Pomocne w rozwijaniu wiedzy i umiejętności w zakresie doboru odpowiedniej odzieży są liczne materiały informacyjne i szkolenia o tej tematyce organizowane przez producentów odzieży kompresyjnej. Wobec dynamicznie rozwijającego się rynku wyrobów medycznych cenna jest możliwość korzystania ze wsparcia konsultantów specjalizujących się w dystrybucji wyrobów uciskowych.

Tabela 2. Podstawowe miejsca pomiaru na kończynach dolnych (wykonywanego przy doborze odzieży uciskowej)

Szczegółowe omówienie kompresyjnego zaopatrzenia w PNŻ wykracza poza ramy tego opracowania, dlatego wymieniamy tylko najważniejsze grupy odzieży. Najczęściej stosowanymi produktami są okrągłodziane podkolanówki, pończochy i rajstopy. Głównym zadaniem osoby dobierającej zaopatrzenie jest precyzyjny pomiar obwodów i długości kończyny w standardowych miejscach. W tabeli 2 przedstawiono typowe miejsca oraz symbole pomiarów kończyny dolnej.

Pomiaru dokonuje się taśmą mierniczą, po skórze (tzn. bez ucisku), z dokładnością do pół centymetra. Uzyskane wyniki posłużą do określenia właściwego rozmiaru produktu. W przypadku odzieży płaskodzianej, produkowanej na indywidualne zamówienie, wykonuje się dodatkowe pomiary z zaciśnięciem taśmy mierniczej na tkankach.

Równie ważne jest określenie stopnia kompresji. Będzie on uzależniony od zaawansowania PNŻ, a niekiedy także od chorób współistniejących bądź stanu funkcjonalnego pacjenta. Pierwszy stopień kompresji, stosowany zwykle profilaktycznie, charakteryzuje się małym uciskiem, dużym komfortem użytkowania i łatwym sposobem zakładania odzieży, ale znacznie ograniczoną skutecznością w bardziej zaawansowanych stadiach niewydolności. Drugi stopień jest pewnym kompromisem pomiędzy skutecznością kompresji a komfortem użytkowania. Osoby z widocznymi żylakami i umiarkowanym obrzękiem powinny stosować co najmniej drugi stopień kompresjoterapii, jest on także zalecany chorym po zabiegach usunięcia lub zamknięcia żylaków. Jeśli obrzęki są duże, pacjent cierpi na nadwagę lub otyłość, a zastój żylny słabo poddaje się redukcji, należy zastosować stopień trzeci. W tym wypadku kłopotliwe może okazać się zakładanie odzieży. Rzadko stosowana w PNŻ kompresja w stopniu czwartym może być konieczna w przypadku zespołów pozakrzepowych z dużym zastojem żylnym i tendencją do nawrotowych owrzodzeń.

Istnieje kilka klasyfikacji stopni kompresji wyrobów uciskowych stosowanych w terapii przeciwobrzękowej i PNŻ, opublikowanych przez różne kluby, towarzystwa i grupy ekspertów z rozmaitych regionów świata. W tabelach 3 i 4 przedstawiono dominujące w Europie podziały stopni kompresji zgodne z klasyfikacjami RAL i AFNOR.

Tabela 3. Stopnie kompresji wyrobów uciskowych wg klasyfikacji RAL

Tabela 4. Stopnie kompresji wyrobów uciskowych wg klasyfikacji AFNOR

Niezależnie od stopnia kompresji skuteczność terapii można zwiększać poprzez wybór odpowiedniego rodzaju materiału. Jeśli mimo dobrego dopasowania produkt okrągłodziany nie zabezpiecza przed narastaniem obrzęku, pojawiają się pofałdowania oraz występuje tendencja do wrzynania się odzieży w tkankę, należy zastosować wyrób płaskodziany. Warto zwrócić uwagę na elementy podnoszące komfort i skuteczność użytkowania odzieży kompresyjnej, są one zwykle dodawane opcjonalnie, przeważnie za dodatkową opłatą, jednak w przypadku osób, które wstrzymują się od stosowania kompresji ze względu na niewygodę, mogą być dobrym rozwiązaniem. Są to m.in. kliny i strefy komfortowego zgięcia wszywane w okolicy stawów, dostosowane do potrzeb mankiety nakrapiane silikonem do podtrzymywania podkolanówek i pończoch lub właściwie dobrana część majtkowa w rajstopach. Osoby, które nie korzystają z kompresji ze względów estetycznych, powinny mieć możliwość doboru wzorów, kolorów i modeli spełniających oczekiwania wizualne. Kolejna decyzja związana z wyborem właściwego produktu to wykończenie stopy. Palce mogą być zakryte lub odkryte i ma to duże znaczenie w technice zakładania odzieży kompresyjnej.

Sprężystość i właściwości ściskające odzieży sprawiają niemałe problemy przy jej zakładaniu, dotyczy to zwłaszcza wyrobów o wyższym stopniu ucisku. Pozostawienie pacjenta z samymi tylko zaleceniami noszenia wyrobów uciskowych, bez przeszkolenia w zakresie ich użytkowania, często kończy się niepowodzeniem. Podstawowym wyposażeniem użytkownika tego typu zaopatrzenia powinny być grube gumowe rękawice, które na stronie dłoniowej pokrywa wyraźnie porowata struktura. Takie rozwiązanie zapewnia dobrą przyczepność i zapobiega uszkodzeniu zakładanego materiału. Sama technika zakładania polega na stopniowym, powolnym nasuwaniu nogawicy na kończynę, bez nadmiernego rozciągania. Zapewnia to równomierny rozkład ciśnienia wywieranego na tkanki podczas użytkowania. W przypadku stosowania nogawic z odkrytymi palcami niezwykle pomocna jest tzw. śliska stopa – nakładka na stopę ze śliskiego materiału, po którym zakładany produkt dość swobodnie jest wsuwany na kończynę. Po założeniu odzieży śliską nakładkę usuwa się przez otwór nad palcami. Przy wyższych klasach ucisku oraz ograniczonej sprawności użytkownika można skorzystać z dodatkowych przyborów ułatwiających zakładanie odzieży. Producenci proponują m.in. metalowe stojaki lub gumowe mufy, na które zakłada się nogawice, a następnie do środka wprowadza się kończynę. Dostępne są również przyrządy pomocne w zdejmowaniu pończoch i podkolanówek, konstrukcją przypominające długie łyżki do obuwia.

Nie można zapomnieć o instruktażu właściwego użytkowania odzieży uciskowej. Wyroby kompresyjne należy założyć rano przed rozpoczęciem aktywności, nosić przez cały dzień, zdjąć wieczorem przed położeniem się do łóżka. Po zdjęciu odzieży powinno się ją wyprać oraz wykonać czynności pielęgnacyjne – umyć i osuszyć kończyny oraz nawilżyć je odpowiednim preparatem, pozostawionym do wchłonięcia przez noc, tak by rano ponownie założyć odzież kompresyjną.

W doborze wyrobów uciskowych należy uwzględnić przeciwwskazania, takie jak niewyrównana niewydolność serca, wątroby lub nerek, nieleczona zakrzepica żył głębokich lub zapalenie żył, ciężka choroba tętnic przy ABI poniżej 0,5 (z wyjątkiem indywidualnych zaleceń chirurga naczyniowego lub angiologa), niedokrwienny ból spoczynkowy i nieleczona infekcja rany. Szczególną ostrożność przy stosowaniu kompresjoterapii powinno się zachować w grupie pacjentów, którzy nie są w stanie poradzić sobie z terapią uciskową z powodu upośledzenia funkcji poznawczych, problemów ze zdrowiem psychicznym lub braku dostępnego wsparcia przy zakładaniu i zdejmowaniu odzieży uciskowej. Modyfikacji zaleceń mogą również wymagać pacjenci z kontrolowaną infekcją rany, umiarkowanym niedokrwieniem kończyn, po operacjach naczyniowych, z zaburzeniami czucia w obrębie kończyn dolnych, niewydolnością narządów wewnętrznych oraz zakrzepicą żył głębokich. Poważne powikłania związane ze stosowaniem kompresji występują bardzo rzadko (<1/10,000), należą do nich uszkodzenia tkanek miękkich, nerwów i tętnic, zakrzepica żylna i niewydolność serca. Równie rzadko dochodzi do reakcji alergicznych i zakażeń bakteryjnych lub grzybiczych. Częściej mogą występować powikłania o łagodnym przebiegu, np. podrażnienie skóry, dyskomfort i obrzęk przodostopia ⁴ .

Aktywność fizyczna

Świadomość społeczna w zakresie wpływu aktywności fizycznej na stan zdrowia jest coraz większa, przybywa także osób systematycznie uprawiających sport, jednak w dalszym ciągu istnieje wiele barier i mitów dotyczących aktywności w różnego rodzaju dysfunkcjach. Sami pacjenci często skarżą się na brak czasu, możliwości, motywacji oraz inne pozorne trudności i ograniczenia. W rzeczywistości jest to zazwyczaj kwestia priorytetów i nastawienia do podejmowania wysiłków fizycznych. Osoby aktywne rzadziej palą, mają mniejszą masę ciała, mniej powikłań i wolniej rozwija się u nich PNŻ. Tylko nieliczne formy wysiłku fizycznego są przeciwwskazane w przypadku występowania tego schorzenia.

Planując aktywność fizyczną pacjentów z PNŻ, fizjoterapeuta powinien uwzględnić fizjologię układu krążenia, specyfikę niewydolności żylnej oraz możliwości adaptacji poszczególnych wysiłków, zarówno rekreacyjnych, jak i profesjonalnych. W pierwszej kolejności należy uwzględnić rolę układu oddechowego i mechanikę wentylacji płuc w krążeniu żylnym. Rytmiczne głębokie wdechy i wydechy generują cykliczną zmianę ciśnień pomiędzy jamą brzuszną a klatką piersiową, to z kolei stymuluje podstawowy mechanizm przepływu krwi żylnej w obrębie tułowia, z miednicy w kierunku serca. W związku z tym preferowane formy aktywności obejmują ćwiczenia aerobowe z rytmicznymi ruchami kończyn dolnych i górnych, z pełną wentylacją płuc, bez ćwiczeń na bezdechu. Stąd często wymieniane w zaleceniach spacery, bieganie, nordic walking, jazda na rowerze czy pływanie. Wydatek energetyczny związany z tego typu aktywnością ułatwia kontrolowanie masy ciała.

Ważnym elementem we wszystkich aktywnościach sportowych i codziennych związanych z chodem lub biegiem jest obuwie. Wkładka wyprofilowana tak, aby modelować łuk podłużny i poprzeczny stopy, zapewni rytmiczny ucisk i pompowanie krwi żylnej z obwodu w kierunku proksymalnym, zmniejszając tym samym zastój w sieci naczyń żylnych strony podeszwowej. Z punktu widzenia mechaniki chodu stopa powinna mieć zapewnioną możliwość pełnej propulsji, stabilnego podparcia, przy zachowanej właściwej ruchomości stawów. Z tego powodu buty muszą być elastyczne w przodostopiu oraz stabilne i sztywne w okolicy pięty. Szczególny rodzaj butów i wkładek stosuje się w przypadku towarzyszącego zespołu stopy cukrzycowej, deficytów neurologicznych oraz wśród biegaczy profesjonalistów. Jeśli występuje ograniczenie ruchomości poszczególnych stawów, konieczna jest konsultacja fizjoterapeutyczna w celu zróżnicowania przyczyn i zastosowanie odpowiednich technik stawowych lub mięśniowych przywracających prawidłowe zakresy ruchu. Pełny zakres ruchu i ergonomiczny chód zapewnią większą efektywność pompy mięśniowej.

Intensywność treningów najprościej jest oszacować stopniem zmęczenia – można zastosować skalę Borga w wersji klasycznej lub zmodyfikowanej, monitorować częstość skurczów serca lub posłużyć się orientacyjną oceną oddechu. Jeśli podczas spaceru możliwe jest swobodne wypowiadanie pełnych zdań, oznacza to, że wysiłek ma umiarkowaną intensywność; jeśli są to tylko pojedyncze słowa, wówczas intensywność jest duża, co w niektórych sytuacjach może być przeciwwskazane.

Wysiłki aerobowe należy wykonywać co najmniej trzy razy w tygodniu (łącznie minimum 150 minut tygodniowo). W przypadku współistniejących obciążeń kardiologicznych zasady i monitorowanie treningu będą odpowiednio modyfikowane. Osoby z PNŻ powinny wykonywać ćwiczenia oporowe, poprawiające siłę mięśniową kończyn dolnych. Podstawowe ćwiczenia siłowe polegają na pokonaniu własnego ciężaru podczas wspięć na palce, przysiadów, wykroków i wypadów jednonóż lub wchodzenia i schodzenia ze stopnia. Dodając zewnętrzny opór, np. elastycznej taśmy treningowej, można zaktywizować wszystkie grupy mięśniowe kończyn dolnych.

Osoby z PNŻ mogą z powodzeniem korzystać z siłowni, zarówno z trenażerów, jak i wolnych ciężarów. Trzeba jednak pamiętać o stopniowym wdrażaniu się do treningu, bezpieczeństwie i eliminowaniu ćwiczeń związanych z bezdechem i nadmiernym obciążeniem. Kompleksowy trening fizyczny powinien obejmować rozgrzewkę, ćwiczenia aerobowe, siłowe, koordynacyjne i rozciągające, na zakończenie należy wykonać proste ćwiczenia relaksujące i uspokajające organizm.

Trzeba pamiętać, że planowanie aktywności fizycznej zawsze powinno się rozpocząć od dobrania właściwej formy kompresjoterapii. Warto dodać, że wyroby o większej elastyczności wywierają na tkanki większe ciśnienie spoczynkowe, natomiast odzież i opaski o mniejszej elastyczności dają większe ciśnienie robocze, tzn. skuteczniejszą kompresję podczas pracy mięśni. W ofercie producentów tego typu odzieży można znaleźć coraz szerszą gamę wyrobów przeznaczonych dla osób aktywnych.

Prawdziwym wyzwaniem w procesie leczenia PNŻ są osoby z wielochorobowością i licznym obciążeniami – w tym wypadku pomoc fizjoterapeuty często okazuje się konieczna. W dysfunkcjach naczyniowych o mieszanej etiologii niewydolności żylnej może towarzyszyć niedokrwienie kończyn dolnych. Wówczas mogą pojawić się ograniczenia związane ze stosowaniem ucisku, a co za tym idzie – konieczność modyfikacji terapii kompresyjnej; wspólnym celem terapii w obu tych problemach będzie jednak poprawa jakości chodu i zwiększanie dystansu marszu. Efektem patologii tętniczej bywa chromanie przestankowe, w takiej sytuacji treningi marszowe są podporządkowane aktualnym możliwościom zaopatrzenia w tlen pracujących mięśni kończyn dolnych. Przy współistniejącym zespole stopy cukrzycowej ocena funkcjonalna pacjenta z PNŻ powinna być poszerzona o diagnostykę układu kostnego w celu wykrycia ewentualnych zmian osteolitycznych i deformacji oraz ocenę czucia, siły i ukrwienia kończyny dolnej. W niektórych sytuacjach niezbędne będą pomoce lokomocyjne, okresowe unieruchomienie lub specjalne zaopatrzenie ortotyczne. Częściowe ograniczenie aktywności osób z PNŻ może wynikać z towarzyszących zmian zwyrodnieniowych, deficytów neurologicznych, otyłości, przebytych chorób lub operacji oraz niepomyślnego przebiegu procesu starzenia, który często prowadzi do zespołu kruchości i problemów z chodem. We wszystkich tych przypadkach odpowiednio dawkowany ruch będzie dobrym lekarstwem, jednak wymaga to od fizjoterapeuty poszerzenia oceny funkcjonalnej i indywidualnego dostosowania form i intensywności treningów fizycznych.

Owrzodzenia żylne

Owrzodzenia podudzi powstałe w przebiegu PNŻ lub zespołu pozakrzepowego nie są przeciwwskazaniem do fizjoterapii. Skoordynowana współpraca chirurga, pielęgniarki i fizjoterapeuty przyspiesza gojenie i przywraca sprawność chorym. Leczenie rozpoczyna się zazwyczaj od konsultacji chirurgicznej, podczas której przeprowadza się kompleksową ocenę stanu pacjenta, odżywienia organizmu, sytuacji bakteriologicznej oraz rozległości rany. Jest to podstawa do zaplanowania ewentualnej antybiotykoterapii, suplementacji żywieniowej, wdrożenia odpowiednich opatrunków, opracowania planu kolejnych wizyt chirurgicznych, pielęgniarskich i fizjoterapeutycznych oraz wykluczenia przeciwwskazań do poszczególnych form terapii. Ważna jest ocena obrzęków, ich stopnia, lokalizacji i źródła.

W większości przypadków będą to obrzęki żylno-limfatyczne. Przewlekły zastój żylny upośledza krążenie chłonki, a występujące owrzodzenia dodatkowo zaburzają naturalne drogi odpływu płynu śródmiąższowego. W grupie pacjentów z towarzyszącym obrzękiem limfatycznym należy wdrożyć kompleksową terapię przeciwobrzękową, w skład której wchodzą: manualny drenaż limfatyczny, kompresjoterapia, pielęgnacja skóry oraz aktywacja pompy mięśniowej. Manualny drenaż limfatyczny może być realizowany wg klasycznej metody E. Voddera, począwszy od kątów żylnych, głębokiego drenażu brzucha, okolicy pachwiny, uda i kolana, ponownego opracowania pachwiny, a następnie podudzia i stopy. Bezpośrednia okolica owrzodzenia w pierwszej kolejności powinna być oczyszczona przez pielęgniarkę lub chirurga – usuwa się bakteryjny biofilm, włóknik oraz martwe tkanki, po czym następuje proces odkażania rany. Podczas odkażania lub bezpośrednio po nim fizjoterapeuta opracowuje manualnie okoliczne tkanki. Skóra otaczająca owrzodzenie często jest twarda, nieelastyczna, słabo odżywiona i niewystarczająco ukrwiona, skuteczna mobilizacja tkanek może częściowo redukować te czynniki i sprzyjać procesom regeneracyjnym. Podstawowym warunkiem opracowywania brzegów rany przez fizjoterapeutę jest zachowanie sterylnych warunków pracy z użyciem jałowych rękawiczek. Podczas opracowywania stosuje się techniki ugniatania i przesuwania tkanek w kierunku do środka rany, pomija się techniki rozcierania. Należy zachować ostrożność w miejscach, gdzie skóra jest podrażniona, zmacerowana lub delikatna, aby nie spowodować otarć. Po opracowaniu rany przez fizjoterapeutę zakładane są odpowiednie opatrunki, a skóra na całym podudziu jest nawilżana. Czasem konieczne jest zastosowanie opatrunków podciśnieniowych podłączonych do zewnętrznego, przenośnego kompresora, nie zmienia to jednak sposobu postępowania z pacjentem, łącznie z dalszym stosowaniem mocnej kompresji. Następnie zakłada się wielowarstwową kompresję z użyciem opasek elastycznych o krótkim naciągu w celu utrzymania efektów drenażu. Wizyta kończy się udzieleniem wskazówek co do zabezpieczenia opatrunku przed przemoczeniem, potrzeby dużej dawki ruchu i stymulowania pompy mięśniowej.

Pacjenci z rozległymi owrzodzeniami i dużą ilością wysięku potrzebują zwykle dwóch wizyt w tygodniu; na dalszym etapie leczenia, wraz z postępem gojenia z reguły jest to jedna wizyta tygodniowo. Podczas kolejnych wizyt rana jest monitorowana, w razie potrzeby modyfikuje się sposób jej zaopatrzenia, a opaski elastyczne są przekazywane pacjentowi do uprania i wymieniane na świeże. W niektórych przypadkach rozwiązaniem przyspieszającym zamknięcie rany może okazać się autogeniczne przeszczepienie skóry. Jeśli stosuje się technikę sterylną i opisane wyżej procedury, możliwe jest jego wykonanie w warunkach ambulatoryjnych. Do czasu pełnego zespolenia przeszczepianego płatka z podłożem manualna mobilizacja okolic rany powinna być ograniczona, natomiast kompresjoterapia – kontynuowana. Po zamknięciu rany powstaje rozległa blizna, co czasem powoduje ograniczenia ruchu w okolicznych stawach i dyskomfort podczas aktywności. Układ chłonny w tym miejscu jest trwale uszkodzony i występują tendencje do powstawania obrzęku. Optymalnym rozwiązaniem jest kontynuowanie fizjoterapii opartej na mobilizacji tkanek i nauce automasażu oraz zabezpieczenie kończyny gotowymi wyrobami uciskowymi. Pomiary służące do dopasowania odzieży kompresyjnej warto wykonać w schyłkowym etapie leczenia, po uzyskaniu redukcji obrzęku, tak by po zagojeniu można było od razu zabezpieczyć kończynę. Konieczne jest uświadomienie pacjentowi ryzyka nawrotów owrzodzeń żylnych i potrzeby wtórnej profilaktyki – chodzi przede wszystkim o pielęgnację skóry, permanentne stosowanie odzieży uciskowej i redukowanie czynników ryzyka.

Częstym błędem w leczeniu pacjentów z rozległymi owrzodzeniami podudzi jest ograniczanie do minimum aktywności fizycznej. Wynika to prawdopodobnie z trudności w zabezpieczeniu wysięków, towarzyszących obrzęków lub lęku przed pogorszeniem stanu kończyny. Tymczasem odpowiednio dawkowane wysiłki sprzyjają gojeniu i pomagają w powrocie do pełnej sprawności. Z oczywistych względów należy wyeliminować pływanie i aktywności w środowisku wilgotnym. Również sporty kontaktowe i czynności ze zwiększonym ryzykiem urazu kończyny powinny być ograniczone.

Inne formy leczenia fizykalnego

Przerywana kompresja pneumatyczna jest dobrym uzupełnieniem kompleksowej terapii obrzęku żylno-chłonnego w PNŻ. W zależności od sytuacji może być alternatywą dla manualnego drenażu limfatycznego lub jego uzupełnieniem, jednak jako oddzielny zabieg ma bardzo ograniczoną skuteczność. Zabiegi mogą być wykonywane w poradniach rehabilitacji, uzdrowiskach oraz jako terapia domowa. Wielokomorowe nogawice zakłada się na całe kończyny i podłącza do aparatu generującego zadane ciśnienie w odpowiednich sekwencjach. Czas jednej sesji wynosi zazwyczaj 45 minut, ciśnienie 80-120 mmHg (początkowo 60-80 mmHg), liczba komór w rękawie od 10 do 12, napełnianie komór 5-50 sekund. Czas jest tym dłuższy, im twardszy jest obrzęk. Komory dystalne utrzymują ciśnienie podczas sukcesywnego napełniania kolejnych komór, deflacja następuje po napompowaniu wszystkich. Zabiegi wykonuje się codziennie lub co najmniej trzy razy w tygodniu.

Pozostałe formy fizjoterapii PNŻ i owrzodzeń żylnych obejmują zabiegi fizykalne oraz leczenie uzdrowiskowe. Potencjalne korzyści płynące z tego typu terapii są dość dobrze opisane w pracach poglądowych i podręcznikach, brakuje jednak dużych rzetelnych badań i metaanaliz, na podstawie których mogłyby powstać rekomendacje co do stosowania poszczególnych zabiegów. Kilka randomizowanych badań z podwójnie ślepą próbą wykazało korzystny wpływ elektrostymulacji wysokonapięciowej na przyspieszenie gojenia owrzodzeń żylnych. Lasery w owrzodzeniach żylnych stosuje się na dwa sposoby: z użyciem wiązki lasera na zewnątrz nad chorym obszarem lub z wprowadzeniem światłowodu do wnętrza chorej żyły. Chociaż istnieją doniesienia o korzystnym wpływie stosowania laserów w leczeniu owrzodzeń żylnych, dowody nie są wystarczająco przekonujące, aby rekomendować tego typu zabiegi jako element terapii ⁵ . Podobne wnioski płyną z analizy doniesień na temat skuteczności pola magnetycznego i fali uderzeniowej, zarówno skupionej, jak i radialnej. Terapia hiperbaryczna może być zalecana jako leczenie wspomagające w wybranych opornych na leczenie przypadkach żylnych owrzodzeń podudzi, jednak i tu nie ma silnych podstaw do stworzenia rekomendacji. Leczenie uzdrowiskowe może być elementem wspomagającym kompleksowej terapii PNŻ, daje możliwość połączenia aktywności fizycznej, kinezyterapii, kompresjoterapii i hydroterapii. Kąpiele solankowe, kwasowęglowe czy siarczkowe, uzupełnione ćwiczeniami w środowisku wodnym, mogą usprawniać odpływ krwi żylnej poprzez zwiększenie napięcia ścian naczyń i zmniejszenie ich średnicy. Średni czas pobytu w uzdrowisku wynosi trzy tygodnie. Przed rozpoczęciem leczenia uzdrowiskowego należy wyleczyć istniejące owrzodzenia żylne.

Podsumowanie

Leczenie PNŻ i owrzodzeń żylnych to długotrwały i trudny proces. Odpowiednio zaplanowana fizjoterapia przynosi wiele korzyści osobom dotkniętym tym problemem. Podstawowy cel usprawniania stanowi przywrócenie pełnej sprawności i aktywizowanie osób z PNŻ. Fizjoterapeuta wchodzący w skład zespołu terapeutycznego może realizować zadania związane z edukacją pacjentów, kompleksową terapią przeciwobrzękową, poprawą jakości tkanek, redukowaniem ograniczeń układu ruchu i planowaniem aktywności fizycznej. Konsekwencja, praca zespołowa i porozumienie z pacjentem skracają czas leczenia i zwiększają jego skuteczność, redukują ryzyko nawrotów oraz poprawiają jakość życia chorych.