Załamki P i P’ – do czego są nam potrzebne

jednak, że nie są to szczególnie wyszukane przykłady, lecz wzięte naprawdę z codziennej praktyki. Słowo wyjaśnienia: korzystam z zapisów holterowskich, ponieważ w ten sposób najłatwiej pokazać różne zaburzenia rytmu serca, ponadto z wynikami przedłużonych rejestracji elektrokardiogramu spotykamy się na co dzień. Podawane przeze mnie definicje opierają się na najlepszych, moim zdaniem, podręcznikach i artykułach, wymienionych na końcu tekstu w sekcji „Piśmiennictwo” ^{1, 2, 3, 4} .

Pamiętamy, że w sercu pracują „góra” i „dół”, czyli przedsionki i komory, dlatego zaczynamy zawsze od określenia, jaki jest rytm górnej części serca – co do tego nie mamy już wątpliwości. Znajdujemy: załamek P, załamek P’, falę F lub f albo widoczny jest impuls stymulacji przedsionkowej wyzwalający pobudzenie przedsionka. Jeśli rytm jest wolny, czyli <60/min, używamy określenia „zwolniony”: rytm zatokowy lub przedsionkowy, rzadziej z łącza przedsionkowo-komorowego. Nie zawsze zwolniony rytm przedsionkowy musi być typowym rytmem zastępczym, który kojarzy się nam z rytmem pojawiającym się np. po zahamowaniu zatokowym lub po zakończeniu częstoskurczu – pacjent może przecież prezentować rytm przedsionkowy w ciągu całej doby. Podobnie jest w przypadku trzepotania lub migotania przedsionków – oceniamy wówczas częstość zespołów QRS, najlepiej zrobić to z dłuższego fragmentu zapisu lub użyć wyliczenia automatycznego z 1 minuty (badanie holterowskie), stosujemy w tych sytuacjach określenie „bradyarytmia”. W przypadku rytmu o częstości >100/min zwracamy uwagę na rodzaj zapisu: zapis spoczynkowy lub wykonany w czasie wysiłku, w badaniu holterowskim podobnie. Reasumując: nie każdy rytm >100/min jest częstoskurczem, jednak w EKG spoczynkowym lub rejestracji wykonanej w okresie spoczynku (badanie holterowskie) przy rytmach o częstości zdecydowanie >100/min najlepiej założyć, że widzimy częstoskurcz, pytanie tylko – jaki?

Dochodzimy w ten sposób do przedstawianej przeze mnie wielokrotnie na kursach i szkoleniach propozycji arytmologii „w pigułce”. Mam nadzieję, że proponowany schemat nie wywoła uśmiechu, jest on oparty na przemyśleniach oraz wieloletniej praktyce.

1. Znajduję „górę” i „dół” serca – załamki P, P’, falę F lub f, sprawdzam czas trwania zespołu QRS – jeśli >110-120 ms, określam, czy spełnia kryteria bloku prawej lub lewej odnogi pęczka Hisa. Jeśli rytm ma częstość 40-100/min – nie jest źle.
2. Rytmy zdecydowanie „wolne”, czyli <40/min – bradykardia zatokowa patologiczna, rytm zastępczy przedsionkowy lub z łącza przedsionkowo-komorowego, bradyarytmia w przebiegu trzepotania lub migotania przedsionków, rytm zastępczy komorowy.
3. Rytmy zdecydowanie szybkie, czyli >100/min (pod warunkiem zapisu spoczynkowego!) – częstoskurcze: zatokowy, przedsionkowy, z łącza przedsionkowo-komorowego, tachyarytmia w przebiegu trzepotania lub migotania przedsionków (wszystkie arytmie są nadkomorowe – dla rozstrzygnięcia szukam linii izoelektrycznej!) lub częstoskurcz komorowy. Ważne: nie zwraca się zbytnio uwagi na magiczne liczby 250 i 350, tzn. fala F może mieć częstość <250/min oraz fala f może mieć częstość <350/min.
4. Dla rytmów z punktu 2 i 3 ponownie wracam do zespołu QRS – czy na pewno jest to blok odnogi, czy też rytm, nie spełniając tych kryteriów, jest rytmem komorowym (zastępczym lub częstoskurczem). Uwaga: zespoły QRS mogą mieć wydłużony czas trwania ze względu na obecność niespecyficznych zaburzeń przewodzenia – czyli mam pecha, ponieważ muszę przywołać z pamięci inne kryteria potwierdzające komorowe pochodzenie QRS.
5. W zapisie widzę „dziurę”, czyli brak zespołów QRS. Jeżeli jej czas trwania wynosi >2 s, mam do czynienia z pauzą. Szukam załamków P lub P’. Jeśli ich brak – zahamowanie zatokowe lub blok zatokowo-przedsionkowy II°, jeśli są – blok przedsionkowo-komorowy II° lub III° bądź nieprzewiedzione pobudzenia lub para albo nawet krótki częstoskurcz przedsionkowy.

W ten, oczywiście niezwykle uproszczony, sposób dysponuję wstępną wiedzą na temat zaburzeń rytmu, które widzę w zapisie EKG. To chyba najkrótszy wstęp do arytmologii. Wyjaśnienia wymaga punkt 3, czyli magiczne liczby 250 i 350. W przytoczonych poniżej definicjach widnieje słowo „najczęściej”, co oznacza, że u wielu pacjentów, np. leczonych β-adrenolitykiem, amiodaronem lub flekainidem, fala F może mieć częstość <250/min.

• Częstoskurcz przedsionkowy: załamki P’ o jednakowej morfologii, innej niż załamek P rytmu zatokowego, linia izoelektryczna między załamkami P’ w odprowadzeniach kończynowych, częstotliwość załamków P’ >100/min, zwykle do 250/min. Załamki P’ mogą być niemiarowe, odstęp P’R >100 ms.
• Trzepotanie przedsionków: fale F, najczęściej kształtu zębów piły, w odprowadzeniach II, III, aVF dwufazowe, brak linii izoelektrycznej między falami F w odprowadzeniach kończynowych, częstotliwość fal F najczęściej >250/min, rytm zespołów QRS miarowy, rzadziej niemiarowy, z reguły wolniejszy od fal F.
• Migotanie przedsionków: całkowicie niemiarowy rytm zespołów QRS, brak powtarzających się załamków P, niemiarowe, różnokształtne fale migotania (fala f) (zwykle najwyraźniej widoczne w V1, V2) o częstości najczęściej >350/min.

Pozwolą Państwo, że przedstawię teraz trochę przykładów (ryc. 1-11).

Rycina 1. Zapis holterowski 12-odprowadzeniowy – przedstawiono odprowadzenia kończynowe. Rytm zatokowy zwolniony (w dalszej części zapisu widoczne są trzy załamki P; możemy rozpoznać rytm). Widoczne dwa pobudzenia przedwczesne komorowe z wsteczną aktywacją przedsionka (wsteczne P) z RP’ ok. 120 ms – wsteczne P najczęściej występuje z czasem RP’ >100 ms. Proszę zwrócić uwagę na fragmentowany początek pobudzenia komorowego w odprowadzeniach II i aVF, to część zespołu QRS

Rycina 2. Rytm z łącza przedsionkowo-komorowego zwolniony 45-50/min. Załamek P niewidoczny, musi znajdować się w obrębie zespołu QRS (pseudo-S w I, aVL oraz pseudo-r’ w V1, milimetrowe uniesienie końcówki zespołu QRS w III, aVF)

Rycina 3A. Wybrane odprowadzenia z rejestracji holterowskiej 12-odprowadzeniowej. W kanale 1 widoczne są załamki P’ częstoskurczu przedsionkowego 160-170/min częściowo przewodzonego do komór. W pierwszej części zapisu przewodzenie 2:1

Rycina 3B. Ten sam pacjent. Obraz zapisu 12-odprowadzeniowego. Załamki P’ częstoskurczu dobrze widoczne w odprowadzeniach II, III, aVF i V1, w pozostałych słabo widoczne lub niewidoczne. Widoczna linia izoelektryczna pomiędzy załamkami P'

Rycina 4A. Zapis holterowski 12-odprowadzeniowy. Zaprezentowano odprowadzenia kończynowe oraz V1. Widoczny szybki rytm – częstość zespołów QRS 150/min. Pomiędzy nimi szerokie ujemne wychylenia w I, II, III, aVF, dodatnie w aVR i V1. Zapis może sugerować częstoskurcz przedsionkowy, jednak morfologia pseudo-P’ jest bardzo dziwna, trudna do umiejscowienia anatomicznie w przedsionkach, ponadto widoczne jest pseudo-r’ w aVF, aVR i V1. Dokładna analiza wskazuje również na brak linii izoelektrycznej, „pozbycie się” zespołów QRS odkrywa w odprowadzeniach II, III, aVF falę F trzepotania przedsionków

Rycina 4B. Ten sam pacjent – w tym przypadku przewodzenie do komór wolniejsze, widoczna bardzo dobrze fala F

Rycina 5A. Zapis holterowski 12-odprowadzeniowy. Rycina prezentuje niskonapięciowe migotanie przedsionków, niewielka niemiarowość rytmu QRS utrudnia interpretację. Przed 2, 3, 4 i 5 zespołem QRS, zwłaszcza w odprowadzeniach II, III, aVF, V2-5, wychylenia imitujące załamki P – proszę jednak zwrócić uwagę, że różnią się morfologicznie od siebie, ponadto nie występują przed każdym zespołem QRS

Rycina 5B. Ten sam pacjent. Nieznacznie wolniejszy rytm zespołów QRS ujawnia całkowitą niemiarowość rytmu. Po pobudzeniu dodatkowym komorowym dłuższy cykl R-R, który również pomaga w ocenie fali f. Proszę zwrócić uwagę, że przed przedostatnim zespołem QRS zarówno w panelu kończynowym, jak i przedsercowym widoczne jest ponownie wychylenie mogące imitować załamek P

Rycina 6. Wybrane trzy odprowadzenia z rejestracji holterowskiej 12-odprowadzeniowej. Załamek P w odprowadzeniu II i V5 dwugarbny, jednak czas pomiędzy dwoma szczytami wynosi ok. 90 ms, w odprowadzeniu V2 załamek P jest dwufazowy – dodatnio-ujemny. Czas trwania załamka ok. 140-150 ms, jego początek najlepiej widoczny jest właśnie w V2, koniec w II i V5, w tych odprowadzeniach początkowe 20-30 ms są izoelektryczne. Typowy obraz zaburzeń przewodzenia międzyprzedsionkowego. Pacjent z kardiomiopatią rozstrzeniową, wymiar lewego przedsionka 54 mm

Rycina 7A. Zapis holterowski 3-kanałowy. Końcowy fragment rytmu komorowego, pobudzenie zatokowe, para pobudzeń komorowych, pobudzenie zatokowe oraz ponownie para lub początek rytmu komorowego. Widoczne rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe

Rycina 7B. Ten sam pacjent. Najpewniej koniec rytmu komorowego (dwa zespoły QRS), pobudzenie zatokowe, dalej ponownie rytm komorowy. Widoczne rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe – załamek P po pierwszym QRS, ponadto widoczne jest pobudzenie fuzyjne – siódmy zespół QRS

Rycina 8. Rejestracja holterowska 3-kanałowa. Rytm zatokowy zwolniony 45/min. Czwarty zespół QRS wyraźnie przedwczesny, poprzedzony ujemnym załamkiem P’, podobny załamek widoczny jest po zakończeniu załamka T pobudzenia przedwczesnego, jest on nieprzewiedziony. Należy rozpoznać parę pobudzeń przedwczesnych przedsionkowych

Rycina 9. Zapis holterowski 3-kanałowy. Rytm zatokowy zwolniony 45-50/min. Widoczna pauza R-R o czasie trwania 2,7 s. W jej obrębie widoczne są cztery załamki P’ (pierwszy na szczycie załamka T) – rozpoznajemy częstoskurcz przedsionkowy nieprzewiedziony 4P’ 160/min

Rycina 10. Zapis holterowski 12-odprowadzeniowy. Rytm zatokowy o częstości 75-80/min. Blok przedsionkowo-komorowy III°, prezentowany przykład może sugerować blok II° 2:1. Rytm zastępczy komorowy o morfologii bloku prawej odnogi pęczka Hisa. Widoczna jest jednak niewielka zmienność odstępów PQ. Ponadto proszę zwrócić uwagę na dolny panel, na którym zaznaczono załamki P (kreski) oraz dwa pobudzenia przedsionkowe z ujemnym P’ niezmieniające kroku rytmu zastępczego. Widoczne jest również nieznaczne „skracanie się” PQ, co wyklucza możliwość bloku II°

Rycina 11. Zapis holterowski 12-odprowadzeniowy, ten sam pacjent. W tym fragmencie zapisu dobowego nie ma już wątpliwości co do występowania bloku przedsionkowo-komorowego III°. Rytm zatokowy – załamki P o częstości 90-95/min, niewielka niemiarowość (rzędu 20-40 ms), rytm zastępczy komorowy o morfologii bloku prawej odnogi pęczka Hisa. Proszę zwrócić uwagę, że – podobnie jak powyżej – możemy dostrzec załamek P’ pobudzenia przedsionkowego przedwczesnego nieprzewiedzionego – po drugim QRS od początku zapisu i przed drugim od końca zespołem QRS

Drodzy Czytelnicy, pewien chaos w zaprezentowanych przykładach był celowy – chciałem, by odnosiły się one zarówno do bieżącego artykułu, jak i nawiązywały do poprzedniego. W podsumowaniu pragnę podkreślić, że podstawę dobrej interpretacji w arytmologii stanowi zdecydowanie dokładne mierzenie odległości między załamkami P (badanie ich kroku) oraz związku z zespołami QRS. Ponadto – porównywanie kształtów i logiczna analiza oparta na podstawowych kryteriach.

Na zakończenie zapraszam do obejrzenia filmu (zapowiadanego już w poprzednim numerze) pt. „EKG: pierwsze spojrzenie i interpretacja”. Szczegóły znajdą Państwo pod linkiem https://pody.pl/film-kpd052025.