Serowate zwapnienie pierścienia mitralnego – rzadka patologia o złowrogim obrazie

osób w starszym wieku (ryc. 1). Serowate zwapnienie pierścienia mitralnego (CCMA – caseous calcification of the mitral annulus) to rzadki, często niedostatecznie rozpoznawany wariant MAC. CCMA stanowi ok. 0,6% wszystkich przypadków MAC, występuje rzadziej niż w 0,1% populacji ogólnej. Częściej dotyka starszych kobiet, szczególnie z nadciśnieniem tętniczym, przewlekłą chorobą nerek lub zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej ^{1, 2} . Zmiana zazwyczaj obejmuje tylny pierścień zastawki mitralnej i składa się z uwapnionej otoczki oraz wnętrza wypełnionego mieszaniną wapnia, kwasów tłuszczowych i cholesterolu, przypominającą konsystencją pastę do zębów ^{3, 4} . CCMA może osiągać duże rozmiary, szerząc się w kierunku tylnego płatka mitralnego oraz mięśnia lewej komory w zakresie ściany dolno-bocznej i dolnej.

Większość przypadków jest bezobjawowa i bywa wykrywana przypadkowo podczas echokardiografii lub innych badań obrazowych. Jeśli występują objawy, mogą one obejmować: zaburzenia przewodzenia i zaburzenia rytmu, w tym migotanie przedsionków, zwężenie lub niedomykalność zastawki mitralnej, a także incydenty zatorowe, takie jak udar mózgu, niedrożność tętnic siatkówki bądź ostry zespół wieńcowy ^{1, 2, 4, 5, 6} . Powikłania te wynikają z lokalizacji CCMA w pobliżu układu bodźcoprzewodzącego, „naciekania” zastawki mitralnej przez masy guza oraz (na szczęście rzadko) pęknięcia uwapnionej otoczki i wydostania się mas guza do jam lewej strony serca. Echokardiografia jest metodą diagnostyczną pierwszego wyboru, jednak w wielu przypadkach istnieje konieczność zastosowania diagnostyki multimodalnej – tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego (CMR – cardiac magnetic resonance), aby odróżnić CCMA od guzów serca, ropni lub wegetacji ^{1, 3} .

Nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących optymalnego postępowania. Decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane indywidualnie, w zależności od objawów, ryzyka powikłań i wyników badań obrazowych. Postępowanie zachowawcze preferuje się u pacjentów bezobjawowych lub z minimalnymi objawami, ponieważ rokowanie jest na ogół dobre ^{1, 2, 3, 4} . Zabieg chirurgiczny jest zarezerwowany dla przypadków z ciężką dysfunkcją zastawki mitralnej, powikłaniami zatorowymi lub w sytuacjach niepewności diagnostycznej ^{1, 7, 8} .

Poniżej przedstawiamy przypadek pacjentki z CCMA.

Opis przypadku

Pacjentka 82-letnia z wywiadem utrwalonego migotania przedsionków, nadciśnienia tętniczego, stabilnego zespołu wieńcowego, hiperlipidemii, cukrzycy typu 2 kontrolowanej lekami doustnymi oraz przewlekłej choroby nerek została przyjęta na oddział kardiologiczny z powodu objawowej bradykardii z towarzyszącym zaostrzeniem niewydolności serca (NYHA III).

W badaniu przedmiotowym stwierdzono szmer skurczowy nad koniuszkiem, trzeszczenia nad polami płucnymi oraz obrzęki podudzi. W zapisie elektrokardiograficznym zarejestrowano migotanie przedsionków ze średnią częstością rytmu komór 40/min. W badaniach laboratoryjnych poza podwyższonym stężeniem N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP – N-terminal pro-B-type natriuretic peptide – 1437,0 pg/ml) nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości. W badaniu rentgenowskim klatki piersiowej uwidoczniono znaczne poszerzenie sylwetki serca (CTR – cardiothoracic ratio – 0,69) oraz dobrze wysycone zacienienie o wielkości przekraczającej 20 × 40 mm widoczne w rzucie serca.

Rycina 2A, B. Zmiana u podstawy tylnego płatka mitralnego, obejmująca jego nasadę, a także fragment mięśnia ściany dolno-bocznej lewej komory w projekcji przymostkowej w osi długiej LAX (A) oraz w projekcji zmodyfikowanej, w której lepiej uwidoczniono hiperechogeniczną uwapnioną otoczkę zmiany oraz powodowany przez nią cień akustyczny (B)

Rycina 2A, B. Zmiana u podstawy tylnego płatka mitralnego, obejmująca jego nasadę, a także fragment mięśnia ściany dolno-bocznej lewej komory w projekcji przymostkowej w osi długiej LAX (A) oraz w projekcji zmodyfikowanej, w której lepiej uwidoczniono hiperechogeniczną uwapnioną otoczkę zmiany oraz powodowany przez nią cień akustyczny (B)

Rycina 3A-C. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe (TTE) w osi krótkiej przymostkowej na różnych poziomach – płatków zastawki mitralnej (A), strun ścięgnistych (B) i mięśni brodawkowatych (C) – obrazuje owalną zmianę guzowatą, o dużych rozmiarach i nierównej echogeniczności, z widocznym wzmocnieniem brzeżnym

Rycina 3A-C. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe (TTE) w osi krótkiej przymostkowej na różnych poziomach – płatków zastawki mitralnej (A), strun ścięgnistych (B) i mięśni brodawkowatych (C) – obrazuje owalną zmianę guzowatą, o dużych rozmiarach i nierównej echogeniczności, z widocznym wzmocnieniem brzeżnym

Rycina 3A-C. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe (TTE) w osi krótkiej przymostkowej na różnych poziomach – płatków zastawki mitralnej (A), strun ścięgnistych (B) i mięśni brodawkowatych (C) – obrazuje owalną zmianę guzowatą, o dużych rozmiarach i nierównej echogeniczności, z widocznym wzmocnieniem brzeżnym

Rycina 4A, B. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe trójwymiarowe (3D TTE) – widok od strony lewej komory zastawki mitralnej i guzowatej zmiany o nierównej powierzchni (A) wraz z prezentacją zmiany w przekrojach wykonanych na podstawie 3D TTE (B)

Rycina 4A, B. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe trójwymiarowe (3D TTE) – widok od strony lewej komory zastawki mitralnej i guzowatej zmiany o nierównej powierzchni (A) wraz z prezentacją zmiany w przekrojach wykonanych na podstawie 3D TTE (B)

Rycina 5A-C. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe dwuwymiarowe (2D TTE) w projekcji koniuszkowej czterojamowej. Znacznie powiększone przedsionki i niewielkie wymiary komór serca. W zależności od płaszczyzny przekroju w kierunku przód–tył (A, B, C) zmienia się uwidocznienie zmiany guzowatej – CCMA (serowate zwapnienie pierścienia mitralnego). Jest ona w pełni widoczna w zmodyfikowanej projekcji obrazującej struktury położone jak najdalej ku tyłowi serca (C)

Rycina 5A-C. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe dwuwymiarowe (2D TTE) w projekcji koniuszkowej czterojamowej. Znacznie powiększone przedsionki i niewielkie wymiary komór serca. W zależności od płaszczyzny przekroju w kierunku przód–tył (A, B, C) zmienia się uwidocznienie zmiany guzowatej – CCMA (serowate zwapnienie pierścienia mitralnego). Jest ona w pełni widoczna w zmodyfikowanej projekcji obrazującej struktury położone jak najdalej ku tyłowi serca (C)

Rycina 5A-C. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe dwuwymiarowe (2D TTE) w projekcji koniuszkowej czterojamowej. Znacznie powiększone przedsionki i niewielkie wymiary komór serca. W zależności od płaszczyzny przekroju w kierunku przód–tył (A, B, C) zmienia się uwidocznienie zmiany guzowatej – CCMA (serowate zwapnienie pierścienia mitralnego). Jest ona w pełni widoczna w zmodyfikowanej projekcji obrazującej struktury położone jak najdalej ku tyłowi serca (C)

Rycina 6A, B. Mała dysfunkcja zastawki mitralnej pod postacią niewielkiego przyspieszenia przepływu przez zastawkę w badaniu dopplerowskim fali ciągłej CW (A) oraz małej niedomykalności w badaniu dopplerowskim znakowanym kolorem (B)

Rycina 6A, B. Mała dysfunkcja zastawki mitralnej pod postacią niewielkiego przyspieszenia przepływu przez zastawkę w badaniu dopplerowskim fali ciągłej CW (A) oraz małej niedomykalności w badaniu dopplerowskim znakowanym kolorem (B)

W badaniu echokardiograficznym przezklatkowym (TTE – transthoracic echocardiography) uwidoczniono guzowatą zmianę o wymiarach 37 × 28 × 25 mm u podstawy tylnego płatka zastawki mitralnej i w obrębie ściany dolno-bocznej lewej komory, o nierównej powierzchni od strony komory, nieznacznej ruchomości zgodnej z ruchem serca i niejednorodnej echostrukturze ze zwapnieniami (ryc. 2-5). Powodowała ona niewielkie ograniczenie ruchomości płatków zastawki mitralnej z utrudnieniem napełniania komory i parametrami małej stenozy (ryc. 6). Stwierdzono ponadto małą niedomykalność mitralną (ryc. 6), dużą niedomykalność trójdzielną, znacznie powiększone obydwa przedsionki oraz w niewielkim stopniu prawą komorę w zakresie drogi odpływu, a także niewielki przerost ścian lewej komory. W badaniu nie stwierdzono wyraźnych odcinkowych zaburzeń kurczliwości lewej komory. Globalna funkcja skurczowa lewej i prawej komory była zachowana w dolnych granicach normy: frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF – left ventricular ejection fraction) 50%, skurczowe przemieszczenie płaszczyzny pierścienia trójdzielnego (TAPSE – tricuspid annular plane systolic excursion) 18 mm. Stwierdzono cechy dysfunkcji rozkurczowej lewej komory z cechami wysokiego ciśnienia napełniania. Zarejestrowano również małą ilość płynu w osierdziu (do 6 mm za ścianą boczną lewej komory).

W celu weryfikacji zmiany i oceny charakterystyki tkanki wykonano CMR,

Rycina 7A-D. Obrazy rezonansu magnetycznego w osi krótkiej na wysokości pierścienia mitralnego: czarnej krwi T1-zależne TSE (A); czarnej krwi T2-zależne HASTE (B); T1-zależne echa gradientowego dynamicznie podczas podawania środka kontrastowego (C); sekwencja SSFP, pojedynczy obraz w osi krótkiej (D). W dolno-bocznej części pierścienia mitralnego od strony światła lewej komory zmiana (strzałki) niskosygnałowa we wszystkich ważeniach sygnału

Rycina 7A-D. Obrazy rezonansu magnetycznego w osi krótkiej na wysokości pierścienia mitralnego: czarnej krwi T1-zależne TSE (A); czarnej krwi T2-zależne HASTE (B); T1-zależne echa gradientowego dynamicznie podczas podawania środka kontrastowego (C); sekwencja SSFP, pojedynczy obraz w osi krótkiej (D). W dolno-bocznej części pierścienia mitralnego od strony światła lewej komory zmiana (strzałki) niskosygnałowa we wszystkich ważeniach sygnału

Rycina 7A-D. Obrazy rezonansu magnetycznego w osi krótkiej na wysokości pierścienia mitralnego: czarnej krwi T1-zależne TSE (A); czarnej krwi T2-zależne HASTE (B); T1-zależne echa gradientowego dynamicznie podczas podawania środka kontrastowego (C); sekwencja SSFP, pojedynczy obraz w osi krótkiej (D). W dolno-bocznej części pierścienia mitralnego od strony światła lewej komory zmiana (strzałki) niskosygnałowa we wszystkich ważeniach sygnału

Rycina 7A-D. Obrazy rezonansu magnetycznego w osi krótkiej na wysokości pierścienia mitralnego: czarnej krwi T1-zależne TSE (A); czarnej krwi T2-zależne HASTE (B); T1-zależne echa gradientowego dynamicznie podczas podawania środka kontrastowego (C); sekwencja SSFP, pojedynczy obraz w osi krótkiej (D). W dolno-bocznej części pierścienia mitralnego od strony światła lewej komory zmiana (strzałki) niskosygnałowa we wszystkich ważeniach sygnału

Rycina 8A, B. Obrazy rezonansu magnetycznego w projekcji pięciojamowej (A) i dwujamowej (B) z późnym wzmocnieniem kontrastowym – widoczna zmiana ulegająca brzeżnemu wzmocnieniu kontrastowemu. Całość obrazu wskazuje na serowate zwapnienie pierścienia mitralnego (CCMA)

Rycina 8A, B. Obrazy rezonansu magnetycznego w projekcji pięciojamowej (A) i dwujamowej (B) z późnym wzmocnieniem kontrastowym – widoczna zmiana ulegająca brzeżnemu wzmocnieniu kontrastowemu. Całość obrazu wskazuje na serowate zwapnienie pierścienia mitralnego (CCMA)

w którym stwierdzono w dolno-bocznej części pierścienia mitralnego od strony światła lewej komory zmianę odpowiadającą morfologicznie CCMA, obejmującą 7,3 cm obwodu pierścienia mitralnego, o grubości w osi krótkiej do 25 mm, w osi długiej do 21 mm; zmiana ulegała brzeżnemu wzmocnieniu kontrastowemu i powodowała ograniczenie ruchomości tylnego płatka zastawki mitralnej, obejmowała struny ścięgniste mięśnia brodawkowatego tylno-przyśrodkowego. Ponadto uwidoczniono znacznie powiększone przedsionki z istotnym włóknieniem – jak w restrykcji (ryc. 7, 8).

W przebiegu diagnostyki zawrotów głowy wykonano próbę pionizacyjną, która nie wykazała nieprawidłowości. Badania rozszerzono o tomografię komputerową ośrodkowego układu nerwowego, ujawniającą różnoczasowe zmiany o charakterze naczyniopochodnym, oraz ultrasonografię tętnic szyjnych, w której nie stwierdzono zmian istotnych hemodynamicznie.

W trakcie hospitalizacji odstawiono przewlekle przyjmowany β-adrenolityk, intensyfikowano leczenie krążeniowe – z poprawą kliniczną. Z uwagi na utrzymującą się bradykardię w obrębie utrwalonego migotania przedsionków oraz wynikające z niej objawy w postaci obniżenia tolerancji wysiłku i zawrotów głowy pacjentkę zakwalifikowano do wszczepienia układu stymulującego serce. Zabieg oraz dalszy okres obserwacji przebiegły bez powikłań.

Rycina 9A-C. Kontrolne badanie echokardiograficzne przezklatkowe (TTE) po 5 miesiącach od rozpoznania uwidoczniło porównywalne wymiary zmiany guzowatej jak w badaniu wyjściowym (A), brak progresji zwężenia zastawki mitralnej (B), charakterystyczny obraz uwapnionej otoczki z bezechowym rdzeniem wewnętrznym (C)

Rycina 9A-C. Kontrolne badanie echokardiograficzne przezklatkowe (TTE) po 5 miesiącach od rozpoznania uwidoczniło porównywalne wymiary zmiany guzowatej jak w badaniu wyjściowym (A), brak progresji zwężenia zastawki mitralnej (B), charakterystyczny obraz uwapnionej otoczki z bezechowym rdzeniem wewnętrznym (C)

Rycina 9A-C. Kontrolne badanie echokardiograficzne przezklatkowe (TTE) po 5 miesiącach od rozpoznania uwidoczniło porównywalne wymiary zmiany guzowatej jak w badaniu wyjściowym (A), brak progresji zwężenia zastawki mitralnej (B), charakterystyczny obraz uwapnionej otoczki z bezechowym rdzeniem wewnętrznym (C)

Biorąc pod uwagę stabilny obraz kliniczny po zastosowaniu leczenia farmakologicznego i zabezpieczeniu chorej stałą stymulacją serca oraz brak istotnej wady zastawki mitralnej, pacjentkę zakwalifikowano do leczenia zachowawczego i obserwacji z regularną oceną echokardiograficzną (ryc. 9).

Omówienie

W przedstawionym przypadku uwagę zwracała uwidoczniona w TTE zmiana guzowata w obrębie pierścienia mitralnego i ściany dolno-bocznej lewej komory u pacjentki z utrwalonym migotaniem przedsionków z wolną częstością rytmu komór oraz cechami zaostrzenia niewydolności serca. W diagnostyce różnicowej CCMA należy uwzględnić:

• Typowe MAC – w TTE widoczne jako struktura hiperechogeniczna zlokalizowana na styku bruzdy przedsionkowo-komorowej i tylnego płatka zastawki mitralnej (ryc. 1). CCMA, będące wariantem MAC, charakteryzuje się natomiast echokardiograficznie masywną strukturą z hiperechogeniczną otoczką zewnętrzną i bezechowym rdzeniem wewnętrznym, który nie wykazuje przepływu w obrazowaniu kolorowym dopplerem ⁹ .
• Nowotwory pierwotne oraz przerzuty nowotworowe – CCMA może przypominać łagodne lub złośliwe guzy serca (ze względu na wygląd przypominający masę, szczególnie w TTE) ^{1, 3, 10, 11} . Śluzak to najczęstszy guz pierwotny, zazwyczaj ruchomy, typowo zlokalizowany w lewym przedsionku i uszypułowany w okolicy dołu owalnego przegrody międzyprzedsionkowej (ryc. 10). Zwapnienia, niekiedy widoczne w obrębie śluzaka, nie mają regularnego układu otoczki, charakterystycznego dla CCMA. Ponadto, w porównaniu z CCMA, śluzak jest silnie unaczyniony ^{1, 12} . Włókniak brodawczakowaty zwykle jest widoczny w badaniu echokardiograficznym jako kulista, ruchoma zmiana o niewielkich rozmiarach (ok. 10 mm), typowo obejmująca zastawki lewej strony serca ¹³ . Do innych rzadkich nowotworów należą naczyniak krwionośny zastawki mitralnej oraz zmiany złośliwe, takie jak mięśniakomięsak gładkokomórkowy. W naczyniakach krwionośnych obszary bezechowe sięgają aż do obwodu masy i nie stwierdza się zwapnień. Jednakże leiomyosarcoma rzadko wykazuje obszary bezechowe związane z martwicą oraz zwapnienia ¹ . Pełne rozpoznanie nie może być oparte jedynie na stwierdzeniu typowych cech w badaniu echokardiograficznym. Diagnostyka musi zostać poszerzona o CMR i/lub tomografię komputerową, a niekiedy o biopsję guza.

  

  Rycina 10A, B. Wybrane patologie, które należy uwzględnić w diagnostyce serowatego zwapnienia pierścienia mitralnego (CCMA): śluzak w lewym przedsionku (A), wegetacja zastawki mitralnej (B)

  

  Rycina 10A, B. Wybrane patologie, które należy uwzględnić w diagnostyce serowatego zwapnienia pierścienia mitralnego (CCMA): śluzak w lewym przedsionku (A), wegetacja zastawki mitralnej (B)

• Skrzeplina lewego przedsionka lub komory – zwykle bez widocznych zwapnień, ruchoma. CCMA jest natomiast unieruchomione i zwapniałe ^{1, 11} .
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia:
  • Ropień zastawki mitralnej/pierścienia zastawki mitralnej – towarzyszą mu z reguły objawy i podwyższone parametry stanu zapalnego oraz bakteriemia. Obraz echokardiograficzny wykazuje jednorodną echogenicznie masę, z możliwym przepływem w kolorowym dopplerze (sugerującym komunikację z komorami serca) oraz otaczający naciek zapalny. Bezechowy środek CCMA może imitować ropień okołopierścieniowy, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka infekcji. CCMA jest natomiast zmianą dobrze odgraniczoną, bez widocznego przepływu w opcji kolorowego dopplera, a pacjenci nie mają cech infekcji ^{1, 4, 10, 11, 12} .
  • Wegetacja – amorficzna, ruchoma masa związana z płatkiem lub pierścieniem zastawki, często prowadząca do jej dysfunkcji (ryc. 10), z dodatnimi wynikami posiewów krwi oraz objawami ogólnoustrojowymi. CCMA jest dobrze odgraniczone, nieruchome i jałowe ^{1, 11} .
  • Pseudotętniak pierścienia mitralnego – może wystąpić po operacji lub infekcyjnym zapaleniu wsierdzia; wykazuje komunikację z lewym przedsionkiem/komorą; z obecnym przepływem dopplerowskim. CCMA nie wykazuje komunikacji z jamami serca ¹⁴ .
• Zwapniały guz amorficzny (CAT – calcified amorphous tumor) – guz uwapniony, zwykle położony wewnątrz jam serca, może współwystępować z MAC, szczególnie u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek ¹⁵ .

Szczegółowy wywiad oraz wyniki badań laboratoryjnych mają istotne znaczenie w diagnostyce różnicowej. Pacjenci z CCMA to zazwyczaj osoby starsze, częściej kobiety, z nadciśnieniem tętniczym, miażdżycą, przewlekłą chorobą nerek lub innymi zaburzeniami metabolicznymi prowadzącymi do nieprawidłowości w gospodarce wapniowo-fosforanowej ¹ . W wywiadzie zwykle nie stwierdza się gorączki, objawów infekcji ani przebytych ostatnio zabiegów kardiochirurgicznych. Przedstawiony przez nas przypadek kliniczny odpowiadał tej typowej charakterystyce osoby z CCMA. Ostateczne rozpoznanie umożliwiają jednak badania obrazowe – echokardiografia, tomografia komputerowa i CMR – które stanowią metody komplementarne, pozwalające na szczegółową ocenę charakteru zmiany ¹² .

U opisywanej pacjentki zmianę wykryto w badaniu echokardiograficznym, a jej charakter potwierdzono w CMR. Nie można wykluczyć związku obserwowanych u tej chorej zaburzeń rytmu i przewodzenia z obecnością CCMA. Niemniej biorąc pod uwagę współistniejące czynniki ryzyka – takie jak nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, choroba wieńcowa oraz cukrzyca – należy uznać, że równie prawdopodobny jest ich złożony patomechanizm. Wystąpienie cech klinicznych niewydolności serca przy przyjęciu do szpitala nie wydaje się związane z obecnością CCMA, ponieważ w tym przypadku nie doszło do rozwoju istotnej dysfunkcji zastawki mitralnej jako potencjalnej przyczyny niewydolności serca. Całość obrazu przemawia za rozpoznaniem dysfunkcji rozkurczowej lewej komory, a zatem niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową. Ze względu na poprawę stanu ogólnego pacjentki w wyniku zastosowanego leczenia oraz typowy obraz CCMA w CMR nie kwalifikowano jej do leczenia chirurgicznego, a w 6-miesięcznej obserwacji nie stwierdzono echokardiograficznych ani klinicznych cech progresji zmiany.

Podsumowanie

• CCMA powinno być rozważane w diagnostyce guzowatych zmian w okolicy pierścienia mitralnego, zwłaszcza u osób starszych z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
• Echokardiografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny stanowią komplementarne metody diagnostyczne pozwalające na dokładną ocenę charakteru zmiany.
• Leczenie zachowawcze jest uzasadnione u pacjentów bez istotnej hemodynamicznie wady zastawki i bez powikłań zatorowych.