Kompleksowa opieka po zawale serca

określone schorzenie, bez dzielenia jej na pojedyncze świadczenia. Świadczeniodawca skupia się na rozwiązaniu określonego problemu zdrowotnego, natomiast płatnik finansuje całość leczenia, a nie jego poszczególne etapy.

W ostatnich latach opieka koordynowana budzi duże zainteresowanie także w Polsce. Jak dotąd opracowano i wdrożono kilka systemów takiej opieki. Jednym z pierwszych i najszerzej wdrożonych jest koordynowana opieka po zawale serca (KOS-Zawał).

Wyniki dotychczasowego leczenia pacjentów po zawale serca w Polsce

Liczba chorych hospitalizowanych rocznie z powodu ostrego zespołu wieńcowego przekracza 100 000, natomiast liczba chorych z zawałem serca przyjmowanych do polskich szpitali wynosi około 80 000 ¹ . Śmiertelność szpitalna, obejmująca nieprzerwane pobyty w różnych szpitalach niezależnie od rozpoznania końcowego, szacowana jest na prawie 10%, przy czym jest istotnie mniejsza, gdy stosuje się nowoczesne leczenie, w szczególności przezskórne leczenie reperfuzyjne ¹ . Warto podkreślić, że 30-dniowa śmiertelność osób hospitalizowanych z powodu zawału serca w Polsce należy do najniższych w krajach należących do Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) ² .

W okresie 12 miesięcy po wypisie ze szpitala umiera kolejne 10% pacjentów, przy czym śmiertelność 90-dniowa po wypisie ze szpitala wynosi 4,8% u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST oraz 5,2% u pacjentów z zawałem bez uniesienia odcinka ST ³ . Najczęstszymi przyczynami rehospitalizacji w ciągu roku po wypisie są:

• stabilna choroba wieńcowa – 27%
• niewydolność serca – 7,9%
• ponowny zawał serca – 7,0%
• niestabilna choroba wieńcowa – 6,8%
• migotanie przedsionków – 2,1%
• udar mózgu – 1,5%
• nagłe zatrzymanie krążenia lub zagrażające życiu zaburzenia rytmu – 1,0% ⁴ .

Wśród przyczyn śmiertelności oraz chorobowości po wypisie ze szpitala należy wymienić: nieodpowiedni styl życia, przerywanie lub nieregularne stosowanie farmakoterapii i niedostateczną kontrolę czynników ryzyka, co w dużym stopniu jest spowodowane brakiem możliwości skorzystania z programów rehabilitacji kardiologicznej lub wtórnej prewencji, niewystarczającym dostępem do specjalistycznej opieki kardiologicznej po hospitalizacji, zbyt małą dostępnością do zabiegowego leczenia choroby niedokrwiennej serca i jej powikłań, a także chorobami współistniejącymi oraz innymi obciążeniami ⁵ . Ocenia się, że jedynie co drugi pacjent po zawale serca jest konsultowany przez kardiologa w ciągu roku po wypisie ze szpitala, a mediana od wypisu do konsultacji wynosi około 90 dni ^{3, 5} . Ponadto mniej niż co czwarty pacjent po zawale serca uczestniczy w programach rehabilitacji kardiologicznej ^{3, 5} . Rozpowszechnienie rehabilitacji ambulatoryjnej jest szczególnie małe. Także kontrola czynników ryzyka u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca w Polsce jest niewystarczająca ⁶ .

Koncepcja organizacji opieki nad pacjentami po zawale serca

Biorąc pod uwagę przyczyny chorobowości i śmiertelności pacjentów po zawale serca w Polsce, zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji opracował nowatorską koncepcję organizacji opieki po zawale serca w Polsce ⁵ . Eksperci zaproponowali model opieki koordynowanej, w ramach którego pacjenci po zawale serca mają zapewniony ułatwiony dostęp do kardiologicznego leczenia zabiegowego, rehabilitacji kardiologicznej oraz specjalistycznej opieki kardiologicznej (ryc. 1).

Rycina 1. Ogólny zarys koordynowanej opieki nad pacjentem po zawale serca⁵

Zaproponowana koncepcja ostatecznie znalazła odzwierciedlenie w rozporządzeniach Ministra Zdrowia oraz zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) i została wdrożona w Polsce w czwartym kwartale 2017 r. jako koordynowana opieka po zawale serca (KOS-Zawał). Podstawowymi celami opracowania i wdrożenia nowej organizacji opieki zdrowotnej są:

• poprawa jakości opieki medycznej
• zwiększenie satysfakcji pacjentów
• zmniejszenie ryzyka występowania kolejnych zdarzeń sercowo-naczyniowych
• wydłużenie życia pacjentów po zawale serca.

Osiągnięcie powyższych celów umożliwia:

• zwiększenie częstości i szybsze uzyskiwanie pełnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego
• zwiększenie częstości i szybsza implantacja urządzeń wszczepialnych (w przypadku występowania wskazań)
• zwiększenie dostępu do programów rehabilitacji kardiologicznej, szczególnie realizowanych w trybie ambulatoryjnym
• ułatwienie dostępu do konsultacji kardiologicznych
• zmniejszenie opóźnień w realizacji poszczególnych procedur.

Według autorów koncepcji opieka w ramach KOS-Zawał powinna trwać 12 miesięcy. Aby ułatwić i przyspieszyć osiąganie pełnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego, a także by zwiększyć dostępność do zabiegów elektroterapii (np. wszczepiania kardiowerterów-defibrylatorów, układów resynchronizujących serce), zabiegi te są nielimitowane. Odstąpiono też od wymogu co najmniej 14-dniowej przerwy między wypisem a ponownym przyjęciem do szpitala w celu dokończenia rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Dzięki temu rozwiązaniu poszczególne procedury realizowane są w terminach, które lekarz prowadzący uzna za optymalne z punktu widzenia pacjenta. Ponadto program zawiera wiele innowacyjnych rozwiązań finansowych oraz ocenę jakości udzielanych świadczeń medycznych.

Wstępne wyniki realizacji programu KOS-Zawał

Chociaż oficjalnie program KOS-Zawał został uruchomiony 1 października 2017 r., to w wielu województwach ruszył z niemałym opóźnieniem. Obecnie program jest realizowany w około 70 ośrodkach. Ogłoszone w czasie kongresu European Society of Cardiology w 2020 r. wyniki realizacji programu są bardzo zadowalające: ryzyko zgonu ze wszystkich przyczyn osób objętych opieką w ramach programu jest zmniejszone o około 30%, co w pełni może być wytłumaczone poprawą dostępu do opieki specjalistycznej, rehabilitacji kardiologicznej, a także innych procedur kardiologicznych ⁷ . Ponadto opieka realizowana w ramach KOS-Zawał jest bardzo dobrze oceniana przez pacjentów: według 96% osób objęcie opieką w ramach tego programu korzystnie wpłynęło na ich zdrowie, a 99% uznało, że program KOS-Zawał zapewnia poczucie bezpieczeństwa ⁸ .

Podsumowanie

Wdrożony pod koniec 2017 r. system opieki nad pacjentami po zawale serca ma kilka szczególnych cech: zapewnia ciągłość opieki przez 12 miesięcy po wypisie ze szpitala, uniezależnia termin wykonywania procedur inwazyjnych od wymogów administracyjnych, zmniejsza opóźnienia w realizacji procedur i pozwala na ocenę jakości opieki medycznej. Wstępne doniesienia wskazują, że zgodnie z oczekiwaniami objęcie opieką w ramach programu KOS-Zawał wiąże się z około 30% redukcją ryzyka zgonu. Program potencjalnie przyspiesza też powrót pacjentów do pracy zawodowej. Nie bez znaczenia jest również istotne zwiększenie dochodów ośrodków realizujących KOS-Zawał. Szczególną cechą tego programu jest wymóg raportowania wskaźników świadczących o jakości opieki medycznej i mających największy wpływ na rokowanie pacjentów. W przyszłości wskaźniki te będą mogły być analizowane przez NFZ, co może stanowić wstęp do wprowadzenia w Polsce medycyny opartej na wartości (value based medicine).