Leczenie interwencyjne

ośrodka kardiologii inwazyjnej oraz do 90 minut dla chorych transportowanych). Jeżeli nie jest możliwe wykonanie pierwotnej PCI w zalecanych przez wytyczne European Society of Cardiology (ESC) ramach czasowych, a czas od początku objawów do rozpoznania STEMI wynosi <12 godzin, to przy braku przeciwwskazań należy zastosować leczenie fibrynolityczne. W tych przypadkach koronarografię i ewentualną PCI trzeba wykonać jak najszybciej, jeśli fibrynoliza okazała się nieskuteczna (ratunkowa PCI), lub rutynowo w czasie 2-24 godzin od skutecznego leczenia fibrynolitycznego (strategia rutynowej wczesnej PCI po fibrynolizie) ^{1, 2} .

Leczenie inwazyjne poprawia także rokowanie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS – non-ST-segment elevation acute coronary syndrome) wysokiego ryzyka. Optymalny czas do wykonania koronarografii ustala się na podstawie:

• wywiadu
• oceny funkcji życiowych
• badania przedmiotowego
• analizy zapisu EKG spoczynkowego
• seryjnych pomiarów stężenia wysokoczułej troponiny sercowej (hs-cTn – high-sensitive cardiac troponin).

Natychmiastową koronarografię (<2 godzin od przyjęcia do szpitala) należy wykonać u pacjentów z podejrzeniem NSTE-ACS z grupy bardzo wysokiego ryzyka (niestabilność hemodynamiczna lub wstrząs kardiogenny, nawracający lub utrzymujący się pomimo leczenia ból w klatce piersiowej, zagrażające życiu arytmie komorowe, mechaniczne powikłania zawału serca, niewydolność serca jednoznacznie powiązana z NSTE-ACS, obniżenie odcinka ST >1 mm w ≥6 odprowadzeniach towarzyszące uniesieniu odcinka ST w aVR i/lub V1).

Z kolei wczesną strategię inwazyjną (koronarografia do 24 godzin od przyjęcia do szpitala) należy wdrożyć u wszystkich pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (zawał serca bez uniesienia odcinka ST [NSTEMI – non-STEMI], dynamiczne lub prawdopodobnie nowe zmiany odcinka ST-T w sąsiednich odprowadzeniach sugerujące utrzymujące się niedokrwienie, przemijające uniesienie odcinka ST, >140 pkt w skali GRACE). Wczesna strategia inwazyjna jest zalecana także dla stabilnych hemodynamicznie pacjentów po skutecznej resuscytacji, u których wykonanie koronarografii powinno być poprzedzone wstępną diagnostyką różnicową innych niż NSTE-ACS przyczyn prowadzących do nagłego zatrzymania krążenia.

Pozostali chorzy z NSTE-ACS stanowią grupę niskiego ryzyka, w której zaleca się wdrożenie selektywnej strategii inwazyjnej opartej na wykonywaniu nieinwazyjnych testów oceniających niedokrwienie serca lub angiografii tętnic wieńcowych metodą tomografii komputerowej, bez określonych ram czasowych dla przeprowadzenia inwazyjnej koronarografii ^{3, 4} .

Przezskórne interwencje wieńcowe w STEMI

Pierwotna PCI tętnicy odpowiedzialnej za zawał stanowi najskuteczniejszą metodę leczenia STEMI. Istotą zabiegu jest przywrócenie i utrzymanie drożności IRA, a najważniejszym celem – uzyskanie pełnej reperfuzji na poziomie mikrokrążenia wieńcowego, a przez to ograniczenie strefy martwicy. Pierwotna PCI w zawale serca jest zawsze zabiegiem o podwyższonym ryzyku wczesnych i odległych powikłań. Wynika to z morfologii zmiany odpowiedzialnej za zawał serca (najczęściej niestabilna blaszka miażdżycowa i zakrzep w świetle naczynia) oraz niestabilności hemodynamicznej będącej konsekwencją ostrej dysfunkcji lewej komory w przebiegu zawału serca.

Pierwotną PCI tętnicy dozawałowej należy wykonać u wszystkich chorych poddawanych koronarografii w czasie do 12 godzin od początku bólu zawałowego, a także niezależnie od czasu, jaki minął od początku objawów, jeśli utrzymują się: ból zawałowy, niestabilność hemodynamiczna lub zaburzenia rytmu serca. Wykonanie pierwotnej PCI należy także rozważyć u stabilnych pacjentów bez objawów, poddawanych koronarografii w czasie 12-48 godzin od początku bólu zawałowego (późna manifestacja zawału serca). Jest to szczególnie wskazane u pacjentów z drożną IRA w koronarografii lub niedrożną IRA, ale widocznym obwodem tętnicy wypełniającym się poprzez naczynia krążenia obocznego. Natomiast udrożnienie IRA u bezobjawowych, stabilnych hemodynamicznie pacjentów z dokonanym zawałem serca (czas od początku objawów >12 godzin, całkowicie niedrożna IRA bez widocznego obwodu) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań mechanicznych zawału.

Ze względu na stosowanie agresywnej terapii przeciwzakrzepowej preferowany jest dostęp naczyniowy od tętnicy promieniowej, z którym wiąże się mniejsze ryzyko powikłań krwotocznych oraz lepsze rokowanie odległe w porównaniu z dostępem od tętnicy udowej ^{5, 6, 7} . Dostęp promieniowy jest wykorzystywany u ponad 80% chorych ze STEMI, jednak jego zastosowanie nie powinno znacząco wydłużać czasu do uzyskania reperfuzji lub zwiększać ryzyka komplikacji zabiegu. W związku z tym w przypadku trudności z uzyskaniem dostępu promieniowego lub stabilnej (zapewniającej odpowiednie podparcie dla wykonania interwencji) pozycji cewnika prowadzącego w ujściu leczonej tętnicy należy zmienić dostęp z promieniowego na udowy.

Rutynowa aspiracja skrzepliny przed implantacją stentu u wszystkich chorych ze STEMI jest przeciwwskazana. Niemniej w przypadku obecności dużego zakrzepu (zwłaszcza w początkowym odcinku tętnicy dozawałowej zaopatrującej duży obszar mięśnia sercowego) należy rozważyć jego mechaniczne usunięcie metodą aspiracyjnej trombektomii ^{8, 9} . Wstępne poszerzenie (predylatacja) zmiany odpowiedzialnej za zawał serca zaleca się jedynie w przypadku obecności zwapnień w ścianie naczynia, widocznych w obrazie rentgenowskim lub w obrazowaniu wewnątrznaczyniowym (ultrasonografia wewnątrznaczyniowa [IVUS – intravascular ultrasound], optyczna koherentna tomografia [OCT – optical coherence tomography]). W pozostałych przypadkach należy rozważyć bezpośrednią implantację stentu bez predylatacji.

Postępowaniem z wyboru u wszystkich pacjentów poddawanych pierwotnej PCI jest stosowanie stentów uwalniających lek (DES – drug eluting stent) nowej generacji. Samą angioplastykę balonową bez implantacji stentu można rozważyć w wyjątkowych przypadkach, u pacjentów z podejrzeniem lub obecnością czynnego krwawienia lub bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań krwotocznych (bezwzględne przeciwwskazania do zastosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej [DAPT – dual antiplatelet therapy]), z obecnością masywnej skrzepliny w świetle naczynia mimo zastosowania aspiracyjnej trombektomii (ryzyko dystalnej embolizacji), a także gdy dostarczenie stentu do zmiany odpowiedzialnej za zawał nie jest możliwe z przyczyn technicznych (kręty przebieg naczynia, masywne zwapnienia etc.). Agresywna optymalizacja wyniku implantacji stentu wymaga dużej ostrożności, ponieważ u pacjentów z zawałem serca często prowadzi do wystąpienia zjawiska no-reflow (tj. braku przepływu po udrożnieniu naczynia).

U pacjentów ze STEMI i chorobą wielonaczyniową należy dążyć do pełnej rewaskularyzacji serca, gdyż w tej grupie poprawia ona rokowanie. Jednak w ostrej fazie zawału zabieg PCI powinien dotyczyć tylko IRA. Rewaskularyzację pozostałych naczyń należy wykonać po potwierdzeniu wskazań klinicznych, przed wypisem pacjenta ze szpitala lub podczas kolejnej hospitalizacji (optymalnie nie później niż do 4-6 tygodni od wystąpienia zawału). Zasady wyboru optymalnej metody rewaskularyzacji (PCI lub pomostowanie aortalno-wieńcowe [CABG – coronary artery bypass grafting]) są w zasadzie podobne jak u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym.

W codziennej praktyce klinicznej chorzy są jednak częściej kwalifikowani do leczenia przezskórnego ze względu na zwiększone ryzyko operacji kardiochirurgicznej u pacjenta we wczesnym okresie po zawale serca, konieczność stosowania DAPT po implantacji stentu w IRA (minimum 30 dni z uwagi na wysokie ryzyko zakrzepicy w stencie w pierwszych 4 tygodniach po implantacji) oraz obecność choroby jedno- lub dwunaczyniowej, często nieobejmującej pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej lub gałęzi międzykomorowej przedniej po uprzednim skutecznym leczeniu interwencyjnym tętnicy odpowiedzialnej za zawał serca.

Za skierowaniem chorego do PCI przemawiają w szczególności następujące czynniki:

• zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub choroba wielonaczyniowa z niskim wynikiem (0-22 pkt) w skali SYNTAX
• obecność ciężkich chorób współistniejących (których nie odzwierciedlają odpowiednio skale ryzyka)
• zaawansowany wiek pacjenta, zespół kruchości, krótka oczekiwana długość dalszego życia
• ograniczenie zdolności poruszania się i inne stany wpływające negatywnie na proces rehabilitacji po zabiegu kardiochirurgicznym
• anatomia zmian w tętnicach wieńcowych, która najprawdopodobniej będzie przyczyną niepełnej rewaskularyzacji za pomocą CABG z powodu złej jakości obwodów naczyń lub ich braku
• ciężkie zniekształcenie klatki piersiowej lub boczne skrzywienie kręgosłupa
• następstwa napromieniania klatki piersiowej
• aorta porcelanowa.

Przezskórne interwencje wieńcowe w NSTE-ACS

Podstawowe zasady wykonywania PCI w obrębie tętnicy odpowiedzialnej za wystąpienie NSTE-ACS są podobne jak w przypadku pierwotnej PCI w STEMI. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów, u których tętnica odpowiedzialna za incydent jest wyjściowo niedrożna lub zwężona z powodu obecności skrzepliny pokrywającej pękniętą lub owrzodziałą blaszkę miażdżycową (zawał serca typu 1 według czwartej uniwersalnej definicji zawału serca ¹⁰ ). U stabilnych hemodynamicznie pacjentów z NSTE-ACS i chorobą wielonaczyniową można rozważyć jednoczesną rewaskularyzację pozostałych naczyń, jednak tylko w przypadku niepowikłanego przebiegu PCI w obrębie tętnicy odpowiedzialnej za incydent i dogodnej anatomii pozostałych zwężeń wymagających interwencji. U pozostałych pacjentów rewaskularyzacja naczyń nieodpowiedzialnych za wystąpienie NSTE-ACS powinna się odbyć w kolejnym etapie, z zachowaniem zasad kwalifikacji analogicznych do tych obowiązujących chorych ze STEMI.

Samoistne rozwarstwienie tętnicy wieńcowej (SCAD – spontaneous coronary artery dissection) definiowane jest jako odwarstwienie błon wchodzących w skład ściany tętnicy wieńcowej, niewynikające z miażdżycy, urazu ani czynników jatrogennych, wtórne do krwawienia z naczyń w obrębie ściany naczyniowej (vasa vasorum) lub przerwania ciągłości błony wewnętrznej, które prowadzi do powstania światła rzekomego, ucisku tętnicy wieńcowej i niedokrwienia mięśnia sercowego w obszarze zaopatrywanym przez to naczynie. Samoistne rozwarstwienie tętnicy wieńcowej odpowiada za nawet 4% wszystkich ACS, ale odnotowywana częstość tego zjawiska jest zdecydowanie większa (22-35% ACS) u kobiet w wieku <60 lat, w przypadku zawału serca związanego z ciążą, u pacjentów z dysplazją włóknisto-mięśniową, lękiem, depresją i wcześniejszymi zaburzeniami neuropsychicznymi w wywiadzie.

Obraz kliniczny może być bardzo zróżnicowany, jednak najczęstszym objawem jest wzrost poziomu biomarkerów sercowych skojarzony z dyskomfortem w klatce piersiowej. Wyróżnia się 3 angiograficzne typy SCAD, z zakresem zmian od braku zwężenia do całkowitego zamknięcia zajętych tętnic wieńcowych. Typ 1 SCAD (wysycenie środkiem kontrastowym ściany tętnicy ze zwielokrotnieniem światła przeziernym dla promieniowania rentgenowskiego) oraz typ 2 SCAD (długie, rozlane i gładkościenne zwężenie) tętnic wieńcowych bez angiograficznie istotnego zwężenia (ze zwężeniem <50%) opisuje się jako możliwe przyczyny zawału serca bez istotnych zmian tętnic wieńcowych (MINOCA – myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries), natomiast typ 2 z obecnością poważnego zwężenia tętnicy wieńcowej (>50%) i typ 3 (ogniskowe lub cewkowe zwężenie imitujące miażdżycę) należy rozpatrywać osobno. Techniki obrazowania wewnątrzwieńcowego (IVUS, OCT) mogą stanowić optymalne metody diagnostyczne w niejednoznacznych sytuacjach, ponieważ pozwolą stwierdzić obecność krwiaka śródściennego lub podwójnego światła naczynia. Nowe wytyczne ESC z 2020 r. o postępowaniu w NSTE-ACS zalecają rewaskularyzację (PCI lub CABG) jedynie w przypadku niedrożności lub ciasnego zwężenia tętnicy spowodowanego SCAD z ostrymi objawami niedokrwienia i/lub niestabilnością hemodynamiczną. W pozostałych sytuacjach zaleca się postępowanie zachowawcze, które prowadzi z reguły do samoistnego wygojenia ściany naczynia.

W tabeli 1 podsumowano metody postępowania w zależności od morfologii zwężenia.

Tabela 1. Metody postępowania w zależności od morfologii zwężenia*

Leczenie kardiochirurgiczne w ostrych zespołach wieńcowych

Wykonania pilnego zabiegu CABG wymaga 5-10% pacjentów z zawałem serca i zaawansowaną chorobą wieńcową (kompleksowe zwężenie pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej i/lub zaawansowana choroba wielonaczyniowa, zwłaszcza przy współistniejącej cukrzycy). Dotyczy to częściej chorych z rozpoznaniem NSTE-ACS niż pacjentów ze zdiagnozowanym STEMI. Chorzy ci stanowią trudną grupę ze względu na duże ryzyko okołooperacyjne w porównaniu z pacjentami poddawanymi zabiegom planowym. U pacjentów z trwającym niedokrwieniem lub niestabilnością hemodynamiczną, których zakwalifikowano do zabiegu CABG, operację przeprowadza się w trybie nagłym (nie wolno jej odkładać ze względu na zastosowanie wcześniej DAPT). Chorych wyjściowo stabilnych hemodynamicznie bez klinicznych objawów nawrotu niedokrwienia operuje się zwykle po kilku dniach stabilizacji farmakologicznej, optymalnie po odstawieniu DAPT (3 dni po wyłączeniu tikagreloru, 5 dni po odstawieniu klopidogrelu i 7 dni po odstawieniu prasugrelu).

Za skierowaniem chorego na CABG przemawiają w szczególności następujące czynniki:

• zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej i/lub choroba wielonaczyniowa z umiarkowanym (23-32 pkt) lub wysokim (≥33 pkt) wynikiem w skali SYNTAX
• cukrzyca
• upośledzona czynność lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory [LVEF – left ventricle ejection fraction] ≤35%)
• przeciwwskazania do DAPT
• nawracająca rozlana restenoza w stentach
• anatomia zmian w tętnicach wieńcowych, która najprawdopodobniej będzie przyczyną niepełnej rewaskularyzacji za pomocą PCI
• bardzo zwapniałe zmiany w tętnicach wieńcowych, z ograniczoną możliwością ich poszerzenia balonem
• inne wskazania do operacji kardiochirurgicznej (powikłania mechaniczne, tętniak aorty wstępującej, wady zastawkowe itp.).

U chorych z utrzymującym się niedokrwieniem lub niestabilnością hemodynamiczną i wskazaniem do CABG należy wykonać pilną operację, bez opóźnienia spowodowanego stosowaniem u pacjenta leczenia przeciwpłytkowego.

Jednym ze wskazań do pilnego leczenia kardiochirurgicznego w przebiegu zawału serca jest również wystąpienie powikłań mechanicznych zawału. Do pozawałowego pęknięcia przegrody międzykomorowej, pęknięcia wolnej ściany lewej komory i niedokrwiennej ostrej niedomykalności mitralnej dochodzi rzadko, ale powikłania te w znacznym stopniu wpływają na całkowitą śmiertelność z powodu zawału serca. Pęknięcie przegrody międzykomorowej zwykle objawia się gwałtownym pogorszeniem stanu klinicznego z ostrą niewydolnością serca lub wstrząsem kardiogennym. W stabilizacji stanu pacjentów przed koronarografią i/lub operacją może pomóc zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP – intra-aortic balloon pump).

Nie ma zgody co do optymalnego czasu wykonania operacji naprawczej. Z wczesną operacją wiąże się wysoka śmiertelność okołozabiegowa i wysokie ryzyko nawrotu pęknięcia. Z kolei opóźniona operacja pozwala na łatwiejszą naprawę uszkodzonej, rozrywającej się przegrody, ale obarczona jest ryzykiem powiększenia się pęknięcia i zgonu pacjenta w oczekiwaniu na zabieg. Przeżycie w przypadku pęknięcia wolnej ściany lewej komory zależy od natychmiastowej diagnozy, odbarczenia tamponady, stabilizacji hemodynamicznej i szybkiej interwencji chirurgicznej. Ostra niedomykalność zastawki mitralnej może wystąpić w okresie 2-7 dni po zawale serca w wyniku pęknięcia mięśnia brodawkowatego lub strun ścięgnistych. Leczenie operacyjne jest metodą z wyboru, ale wiąże się z nim duża śmiertelność operacyjna. Wymiana zastawki mitralnej jest często jedyną możliwością leczenia, aczkolwiek znane są opisy przypadków udanej naprawy zastawki.

Leczenie zachowawcze w ostrych zespołach wieńcowych

Pacjenci z NSTEMI, po koronarografii, z rozpoznaną ciężką chorobą wieńcową bez możliwości jakiejkolwiek rewaskularyzacji są obciążeni dużym ryzykiem nawrotu zdarzeń niedokrwiennych. W tej grupie ryzyko zabiegu przewyższa korzyści, dlatego u tych chorych należy prowadzić agresywne leczenie w ramach prewencji wtórnej z silną terapią przeciwpłytkową i przeciwdławicową, przy uwzględnieniu chorób współistniejących. Wśród chorych z NSTEMI możemy wyróżnić także pacjentów niebędących kandydatami do koronarografii, u których korzyści ze strategii inwazyjnej są ograniczone, a ryzyko zabiegu zbyt duże. Czynniki przemawiające za leczeniem zachowawczym (raczej w kombinacji) to: zaawansowany wiek, przewlekła choroba nerek, cukrzyca, rozpoznana niewydolność serca/przebyta rewaskularyzacja, choroba nowotworowa oraz zespół kruchości.

Podsumowanie

Upowszechnienie leczenia interwencyjnego ostrych zespołów wieńcowych doprowadziło w ostatnich 20 latach do dużej poprawy rokowania wczesnego i odległego w tej grupie chorych. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów ze STEMI oraz z NSTE-ACS bardzo wysokiego i wysokiego ryzyka. Zdecydowana większość pacjentów z zawałem serca poddawana jest rewaskularyzacji przezskórnej, także w obrębie tętnic nieodpowiedzialnych za wystąpienie zawału. Rewaskularyzacja chirurgiczna jest wykonywana znacznie rzadziej, przede wszystkim u pacjentów ze zwężeniem pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej i/lub chorobą wielonaczyniową, kiedy leczenie przezskórne jest obarczone zbyt dużym ryzykiem, niemożliwe lub nieskuteczne. Leczenie kardiochirurgiczne jest również wskazane u pacjentów z mechanicznymi powikłaniami zawału serca.