Można przezskórnie opanować nadciśnienie płucne o etiologii zakrzepowo-zatorowej

zdarzeń. Dla połowy z nich nie było do tej pory terapii. Nie zostali zakwalifikowani do zabiegu operacyjnego usunięcia zorganizowanych skrzeplin z tętnic płucnych ze względu na podeszły wiek lub na obwodową lokalizację skrzeplin. W tej sytuacji kardiochirurg nie jest w stanie usunąć skrzeplin z małych rozgałęzień tętnicy płucnej. Dla tych chorych ratunkiem okazał się zabieg przezskórnej plastyki tętnic płucnych.

Potrzebna i obiecująca

Pierwszy zabieg przezskórnego leczenia nadciśnienia płucnego wykonali w 1998 roku Holendrzy, trochę później Amerykanie, następnie udoskonalili metodę Japończycy. Dochodziło jednak do wielu powikłań i na kilka lat jej zaniechali. Dopiero niedawno, dzięki nowoczesnej technice i zdobytemu doświadczeniu, zabieg zaczęto wykorzystywać jako ostatnią deskę ratunku u pacjentów z nadciśnieniem płucnym o etiologii zakrzepowo-zatorowej, u których leczenie przeciwkrzepliwe nie dawało rezultatów.

Na świecie tą metodą do tej pory leczono 500-1000 chorych, w Europie ok. 200. W Polsce pierwszym, który podjął się tego wyzwania, był prof. dr hab. med. Adam Torbicki z Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku. To on zaryzykował i osiągnął sukces. Za nim idą inni. Od niedawna rozpoczęto przeprowadzanie podobnych zabiegów w Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus przy ul. Lindleya w Warszawie.

– Metoda jest stosunkowo młoda, nie ma dla niej jeszcze ustalonych w 100 proc. standardów. Nie było też do tej pory dużych badań, które pozwoliłyby zweryfikować miejsce tego zabiegu w terapii – mówi prof. dr hab. med. Piotr Pruszczyk, kierownik kliniki, ale przyznaje, że jest to metoda bardzo potrzebna grupie chorych ze zmianami w tętnicach płucnych o wyłącznie obwodowej lokalizacji, którym medycyna nie miała do tej pory wiele do zaoferowania. – Wyniki plastyki balonowej są naprawdę obiecujące. Doniesienia światowe i nasze skromne doświadczenia pokazują, że śmiertelność przy tego typu zabiegu jest dwukrotnie niższa niż przy zabiegu otwartym, a przebieg kliniczny i rokowania są równie dobre – dodaje.

Ostra zatorowość płucna ma szeroką i zmienną symptomatologię i nie jest jednorodna w obrazie klinicznym. Dotyczy pacjentów długo unieruchomionych, z nowotworem, po operacjach lub po dużym urazie, mających trombofilię oraz pacjentów z trombofilią uwarunkowaną genetycznie. Czasami choroba może się manifestować gwałtowną dusznością, gorączką lub kaszlem, u innych pacjentów będzie dominował ból o charakterze wieńcowym. Przy zakrzepicy żylnej typowym objawem jest ból kończyny.

Sygnały do zabiegu

– Pierwszym sygnałem dla lekarza, że ma do czynienia z chorym, u którego po zatorowości płucnej, nawet pomimo prawidłowo prowadzonego leczenia przeciwkrzepliwego, rozwija się nadciśnienie płucne, jest utrzymująca się po okresie minimum trzymiesięcznej terapii przeciwzakrzepowej duszność wysiłkowa i ograniczona wydolność fizyczna – mówi prof. Pruszczyk. – To wtedy lekarz, w różnicowaniu przyczyn tych dolegliwości, powinien uwzględnić możliwość obecności nierozpuszczonych, zorganizowanych skrzeplin w tętnicach płucnych – są to pasma łączno-tkankowe, które powodują zwężenie naczyń, a w konsekwencji nadciśnienie płucne o etiologii zakrzepowo-zatorowej.

Rozpoznanie powinna potwierdzić diagnostyka echokardiograficzna serca i scyntygrafia perfuzyjna płuc. W następnej kolejności należy zlecić wykonanie cewnikowania prawej strony serca i arteriografii tętnic płucnych. W czasie takiego badania można dokładnie oszacować i zmierzyć ciśnienie w tętnicy płucnej w jamach prawej części serca, ocenić opór płucny, jak również wykonać arteriografię uwidoczniającą lub wykluczającą zwężenia w tętnicach płucnych (ryc. 1).

Ryc. 1. Obraz angiograficzny przewlekłych zmian zatorowo-zakrzepowych (przepony, zwężenia, niedrożność) u pacjentki z nadciśnieniem płucnym (CTEPH) – (białe strzałki). Angiografia selektywna po skutecznej angioplastyce balonowej tętnicy dolnopłatowej lewej (czarna strzałka).

Nadal złotym standardem leczenia jest trombendarterektomia tętnic płucnych. Jednak przypomnijmy, że prawie połowa chorych nie może być leczona kardiochirurgicznie.

Precyzja na milimetry

Zabieg balonowej plastyki tętnic płucnych nie jest łatwy technicznie, przyznają lekarze z Lindleya – wymaga doświadczonego zespołu kardiologów interwencyjnych oraz radiologów.

– Na początku standardowo wkłuwamy się do żyły szyjnej, bo jest najbliżej serca, i wkładamy cewniki do tętnicy płucnej – opisuje zabieg dr n. med. Marek Roik, adiunkt WUM. – Jeden wędruje do pnia płucnego, później metodą teleskopową wsuwamy w odpowiednią tętnicę drugi cewnik. Przez ciasno zwężoną, w wyjątkowych sytuacjach przez niedrożną tętnicę płucną, przeprowadzamy specjalny prowadnik angioplastyczny, który jest rutynowo używany do interwencji na tętnicach wieńcowych (ryc. 2)

Ryc. 2. Przeskórna angioplastyka balonowa w tętnicy dolnopłatowej lewej (na zdjęciu widoczny cewnik balonowy).

. Następnie, na podstawie obrazowania za pomocą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej, tzw. IVUS (pozwala na ocenę średnicy tętnicy i długości zwężenia), lub FFR, dokonujemy pomiaru gradientu ciśnień spowodowanych przez skrzeplinę, co pozwala sprawdzić, czy zwężenie jest hemodynamicznie istotne oraz dobrać cewnik balonowy o odpowiedniej średnicy.

Balonowa angioplastyka tętnic płucnych nie jest typowym zabiegiem wewnątrznaczyniowym. Jej odmienność polega na tym, że tętnice płucne mają inną budowę i właściwości niż krążenie wieńcowe oraz krążenie w tętnicach kończyn dolnych. Tętnice płucne mają cieńszą ścianę, przez co łatwiej je uszkodzić. Przy nowoczesnych technikach obrazowania (IVUS) można obecnie z dokładnością do ułamka milimetra dobrać wielkość balonu, nie zastanawiając się, czy poszerzyć tętnicę o pół milimetra więcej, czy nie (ryc. 3)

Ryc. 3. Obraz ultrasonograficzny przepony i zwężenia poddanego przezskórnej angioplastyce balonowej.

. Zastosowanie balonu o zbyt dużej średnicy może doprowadzić do perforacji tętnicy płucnej. A należy pamiętać, że mówimy o naczyniach o średnicy 3-5 mm, w których krew płynie pod ciśnieniem 100 mmHg.

– Jeśli nadciśnienie płucne przewyższa trzy-czterokrotnie dopuszczalne wartości, jak to było u naszej pacjentki pani Jadwigi, to gdy zbyt mocno otwieramy zwężone naczynie, grozi nam gwałtowne zalanie potężną ilością krwi krążenia płucnego z rozszerzonym zwężeniem i spowodowanie lokalnego obrzęku płuc, co jest typowym powikłaniem tej procedury i może skutkować nie tylko krwiopluciem, ale również ciężką, zagrażającą życiu niewydolnością oddechową – ocenia dr Roik.

Dlatego obecnie nie dąży się do pełnego poszerzenia naczynia, świadomie zostawiając zwężenie resztkowe i ograniczając w ten sposób powikłania. Można zmierzyć zwężone naczynie w czasie arteriografii i oszacować możliwości. Ta metoda jest jednak obarczona większą możliwością popełnienia błędu – twierdzą kardiolodzy.

– W wielu ośrodkach, także w naszej klinice, pomiar tętnicy wykonuje się pod kontrolą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej, wprowadza się cewnik zakończony przetwornikiem ultradźwiękowym i dokładnie mierzy średnicę naczynia – mówi dr Roik.

Obecnie najlepszym rozwiązaniem wydaje się optyczna koherentna tomografia (OCT) – bardziej precyzyjna metoda, pozwalająca z rozdzielczością do kilkunastu mikrometrów zmierzyć naczynie oraz precyzyjnie wyliczyć, jakiej średnicy powinien być cewnik balonowy, i wykonać plastykę tego miejsca.

300 metrów w sześć minut

Chory z nadciśnieniem płucnym o etiologii zakrzepowo-zatorowej ma wiele zwężonych naczyń, niekiedy nawet kilkadziesiąt. W czasie jednej sesji, trwającej ok. dwóch godzin, rozszerza się dwa-trzy naczynia segmentarne lub subsegmentarne. By osiągnąć pożądany efekt, zazwyczaj potrzebne są trzy-cztery sesje. Po zabiegu, z czasem, ciśnienie spada.

– Oczekujemy przede wszystkim poprawy parametrów hemodynamicznych w tętnicy płucnej po trzech miesiącach od zabiegu, co później przekłada się na poprawę wydolności prawej komory serca i na przeżycie. Ale niektórzy pacjenci nas zaskakują – opowiada prof. Pruszczyk.

Pani Jadwiga już po pierwszym zabiegu poczuła się lepiej. Potwierdziły to testy wysiłkowe. Jednego dnia przeszła w ciągu sześciu minut 190 m, dwa dni później już ponad 300 m, co przed zabiegiem było niemożliwe. Obecnie jej samopoczucie i kondycja intelektualna mówią same za siebie. Pacjentkę czeka jeszcze jedna wizyta, gdyż są to zabiegi wieloetapowe.

Każdy z zakwalifikowanych pacjentów przechodzi około pięciu sesji przezskórnej plastyki tętnic płucnych. Później dla podtrzymania efektów musi przyjmować do końca życia leki przeciwkrzepliwe.

– Myślę, że zapotrzebowanie na tę procedurę będzie rosło, bo społeczeństwo się starzeje. Na pewno powinno się tym zajmować kilka ośrodków referencyjnych w kraju. Ideałem byłaby sytuacja, gdzie chory, zanim będzie miał wykonaną plastykę tętnic płucnych, zostanie odpowiednio zdiagnozowany, poprzez przeprowadzenie szeregu różnych badań, i najważniejsze – będzie skonsultowany przez kardiochirurga, który zdecyduje o możliwości wykonania trombendarterektomii tętnic płucnych. Jak wspomniano, plastyka balonowa dotychczas zarezerwowana jest dla chorych, u których nie ma możliwości leczenia kardiochirurgicznego. Wtedy decyzja i wykonanie plastyki będzie uwieńczeniem całego procesu diagnostyczno-terapeutycznego – stwierdza prof. Pruszczyk.