Zgoda na szczepienia

pisemnej.

Sytuując powyższe rozważania na płaszczyźnie szczepień ochronnych, należy zwrócić uwagę, że:

• wykonanie szczepień ochronnych nie jest związane z podwyższonym ryzykiem (o pewnym ryzyku można mówić, nie nosi ono jednak znamion „podwyższonego”), a wręcz przeciwnie,
• wykonanie szczepień ma na celu redukcję ryzyka związanego z daną chorobą i jej powikłaniami – z tego względu w świetle polskiego prawa nie trzeba uzyskiwać zgody pisemnej ani na szczepienia obowiązkowe, ani na szczepienia zalecane,
• z przepisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 roku w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych wynika, że zgodę pisemną na szczepienie należy otrzymać tylko w przypadku wykonywania obowiązkowego szczepienia ochronnego u osoby, która ukończyła 6. r.ż., a nie osiągnęła pełnoletności, w sytuacji nieobecności osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo jej opiekuna faktycznego. ²
  
  

Konkludując, lekarze nie muszą odbierać zgody pisemnej na szczepienia obowiązkowe ani zalecane, jednakże w tym ostatnim przypadku warto to rozważyć.

Wojciech Feleszko: Temat szczepień budzi od kilku lat w Polsce ogromne emocje i zainteresowanie szerokich grup rodziców. Część z nich, przeciwstawiając się temu obowiązkowi, zrzesza się nawet w stowarzyszeniach i nieformalnych grupach nacisku, które kwestionują ten ustawowy obowiązek i optują za alternatywnymi rozwiązaniami (optymalizacja obecnego kalendarza szczepień pod kątem indywidualnego rozpatrywania dziecka – aż do całkowitej negacji szczepień). Mając na uwadze coraz liczniejsze wątpliwości rodziców, a jednocześnie wobec spoczywającego na nas ustawowego obowiązku wykonania szczepienia musimy przygotować się na rzetelną i taktowną rozmowę z tym rodzicami, którzy mogą zgłaszać swoje wątpliwości. ³ Nie oceniajmy a priori tych postaw, gdyż wynikają one z troski o zdrowie dziecka. Natomiast fakt przeprowadzenia takiej rozmowy należy odnotować w dokumentacji, np. zapiskiem: „Poinformowano rodziców o obowiązującym kalendarzu szczepień (PSO) oraz o szczepieniach zalecanych”.

Co zrobić, kiedy rodzic nie zgodzi się na wykonanie szczepienia obowiązkowego u dziecka?

R.T.: Przede wszystkim należy powiadomić rodzica o ryzyku związanym z odmową wykonania szczepienia, a więc o ryzyku zachorowania na określoną chorobę i jej powikłaniach. Informacja ta musi być szczegółowa i należy ją odnotować w dokumentacji medycznej. Co więcej, uważam, że należy podjąć próbę przekonania rodzica do szczepienia.

W.F.: Na ogół rodzice, obawiając się szczepień, wiążą ich wykonanie z poważnymi hipotetycznymi niepożądanymi odczynami poszczepiennymi (NOP). Dlatego nie należy ukrywać czy przemilczać podczas wizyty tego tematu. Warto też zestawić objawy najczęstszych NOP (gorączka, miejscowy obrzęk, ból) z przebiegiem chorób, przeciwko którym immunizowane jest dziecko. Wobec szerokiej dostępności informacji (głównie internetowej, nierzadko nierzetelnej) na ten temat wielu rodziców ma już ugruntowaną (negatywną bądź pozytywną) opinię, przychodząc na wizytę przedszczepienną. ⁴ Zachęcam do podjęcia próby rozmowy z takim rodzicem, jako że tzw. biały personel, czyli lekarze i pielęgniarki, nadal cieszą się w sprawach zdrowia większym autorytetem niż internet. Wątpliwości części rodziców udaje się rozwiać podczas życzliwej rozmowy (np. nie wolno straszyć) i dlatego mimo wszystko zachęcam do jej podjęcia. ⁵

Część rodziców nie neguje całego PSO a priori, tylko jego wybrane składniki. Dlatego zachęcam pediatrów do zaproponowania tym rodzicom alternatywnego, indywidualnego programu szczepień, uwzględniającego obawy rodzica. Dodam też, że warto zadbać, aby w tym zakresie komunikaty lekarza i pielęgniarki (która na ogół wykonuje szczepienie) harmonijnie współbrzmiały ze sobą. ⁶

R.T.: Warto też porozmawiać z rodzicem na temat jego obaw związanych ze szczepieniami. Dodatkowo trzeba poinformować rodzica, że lekarz ma prawny obowiązek zgłoszenia imienia i nazwiska osób uchylających się od szczepienia do państwowego powiatowego inspektora sanitarnego. ⁷ Można też dodać, że państwowa inspekcja sanitarna może wystąpić do wojewody w celu nałożenia grzywny do 10 tys. zł za uchylanie się od obowiązku wykonania szczepień. Grzywna ta może być nakładana wielokrotnie ⁸ .

W.F.: Moja praktyka wskazuje, że przepis ten jest na ogół martwy i nieszczepiący rodzice rzadko bywają karani aż tak wysokimi grzywnami. Sam nie jestem zwolennikiem straszenia sanepidem. Wolę rozmawiać, przekonywać. Ponadto z medycznego punktu widzenia, w odniesieniu do tak zwanego ustawowego obowiązku szczepień, istnieje wiele odstępstw i wariantów. Są one zarówno natury medycznej, jak i wynikają z obaw lub oczekiwań pediatry albo rodziców. Zapominamy o fakcie, że każdorazowo lekarz kwalifikujący do szczepienia musi w praktyce indywidualnie dopasowywać Program Szczepień Ochronnych do sytuacji konkretnego dziecka. ³

R.T.: Zgadzam się, że nieszczepiący rodzice rzadko są karani aż tak wysokimi karami, jednakże spraw o niewykonanie obowiązku zaszczepienia dziecka nie jest wcale tak mało – o nich się po prostu głośno nie mówi. Szacuję, na podstawie danych ujawnionych w bazie orzeczeń sądów administracyjnych, że jest to kilkadziesiąt spraw rocznie, a ich liczba z roku na rok rośnie. Warto też podkreślić, że liczba spraw sądowych przeciwko nieszczepiącym rodzicom zależy od aktywności dwóch środowisk: pracowników Państwowej Inspekcji Sanitarnej i lekarzy wykonujących szczepienia. Oznacza to, że im częściej lekarze będą zgłaszali Państwowej Inspekcji Sanitarnej odmowę poddania się szczepieniom, tym więcej takich spraw będzie.

Co zrobić, jeśli rodzic nie zgadza się na powiadomienie sanepidu o niewyrażeniu zgody na szczepienie obowiązkowe?

R.T.: Powiadomienie sanepidu jest prawnym obowiązkiem lekarza, więc rodzic nie ma w tym wypadku nic do powiedzenia. Innymi słowy: nawet jak rodzic się nie zgadza, to sanepid powinien zostać powiadomiony.

W.F.: Jeszcze raz pragnę podkreślić wagę takiego przeprowadzenia rozmowy na temat obaw rodziców związanych ze szczepieniem, żeby nie musiało dochodzić do sytuacji krańcowych. Sugeruję, by dać rodzicom szansę na przemyślenie i ewentualną zmianę decyzji, co oznacza rzecz jasna współuczestnictwo we wszystkich decyzjach i ich konsekwencjach.

Z moich doświadczeń wynika, że część rodziców akceptuje kalendarz szczepień indywidualizowany (opóźnienie wybranych szczepień, rozdzielenie lub ich zamianę), co jest dopuszczalne. W razie wątpliwości można poprosić o pomoc Wojewódzką Poradnię Konsultacyjną Szczepień. Pamiętajmy też, że odmowa szczepienia nie musi być definitywna i że przy kolejnych wizytach można zaproponować uzupełnienie luk w szczepieniach. Używanie argumentu z sanepidem jest ostatecznością.

Czy odmowę zgody na wykonanie szczepienia obowiązkowego należy uzyskać na piśmie?

R.T.: Nie. Przepisy polskiego prawa nie wprowadzają takiego obowiązku. Należy jednak szczegółowo odnotować w dokumentacji medycznej, że poinformowano rodzica (pacjenta) o konsekwencjach odmowy wykonania szczepienia zarówno administracyjnych (zawiadomienie sanepidu), jak i zdrowotnych (możliwe powikłania chorobowe).

Co grozi lekarzowi, jeśli po wykonaniu szczepienia obowiązkowego wystąpiły działania niepożądane, a rodzic zgłosił roszczenie o ukaranie lekarza lub odszkodowanie?

R.T.: To zależy. Jeżeli wykonanie szczepienia było poprzedzone dokładnym badaniem kwalifikacyjnym i nie stwierdzono przeciwwskazań do jego wykonania, to w przypadku wystąpienia działań niepożądanych lekarz nie odpowiada, gdyż wykonuje obowiązek nałożony na niego przez państwo. W takim przypadku pacjent powinien kierować roszczenia przeciwko skarbowi państwa. Jeżeli jednak nie wykonano badania kwalifikacyjnego lub wykonano je nieprawidłowo albo nieprawidłowo zinterpretowano, to lekarz może ponosić odpowiedzialność za błąd w sztuce.

W.F.: Zawsze należy zadbać o rzetelne poinformowanie rodziców o możliwości wystąpienia najczęstszych odczynów niepożądanych (nie używamy nazwy powikłania). Odpowiednio poinformowani o możliwości wystąpienia niepożądanych odczynów rodzice rzadziej będą skłonni do podejmowania kroków prawnych. Ponadto ryzyko niepożądanych odczynów poszczepiennych zwiększa się w przypadku nieprawidłowej lub wykonanej pochopnie i pod presją czasu kwalifikacji do szczepienia. Dlatego warto włączyć rodziców w proces podejmowania tej decyzji, m.in. posługując się opisanym w tekście kwestionariuszem kwalifikacji.

Jak w warunkach zatłoczonej poradni D i braku czasu sprawnie przeprowadzić kwalifikację dziecka do badania?

W.F.: Jak wspominałem, bezpieczeństwo samego szczepienia można dodatkowo zwiększyć, prawidłowo kwalifikując do niego dziecko. Dobrze zdaje egzamin stosowanie skróconego, usystematyzowanego wywiadu w postaci kwestionariusza, który możliwy jest do wypełnienia przed wizytą przez samego rodzica lub z pomocą pielęgniarki. Można go połączyć ze skróconym formularzem badania przedmiotowego przy kwalifikacji do szczepienia. Przykładowy taki formularz załączamy (str. 35).

Z powodzeniem stosuję ten dokument od wielu już lat. Ma on wiele zalet. Po pierwsze: pozostaje mocnym dowodem na prawidłowość kwalifikacji dziecka do szczepienia, obecnym w dokumentacji pacjenta. Po drugie – umożliwia rodzicom współuczestniczenie w procesie podejmowania decyzji o zaszczepieniu i otwiera wygodny kanał komunikacyjny z rodzicami. Po trzecie: minimalizuje ryzyko pomyłki przy kwalifikacji i obniża ryzyko NOP. Po czwarte, jest sygnałem partnerskiego traktowania pacjenta, podkreśla troskę lekarza o bezpieczne przeprowadzenie szczepienia.

Czy na szczepienia zalecane (nieobowiązkowe) trzeba uzyskać świadomą zgodę pacjenta na piśmie?

R.T.: Nie ma takiego wymogu prawnego (patrz: pytanie pierwsze). Należy jednak rozważyć jej odebranie na piśmie ze względu na rosnącą roszczeniowość pacjentów. Zgoda taka może być kluczowym dowodem w razie procesu sądowego o wystąpienie powikłań poszczepiennych. Prawidłowo skonstruowana zgoda dowodzi bowiem świadomości pacjenta związanej z poddaniem się konkretnemu szczepieniu zalecanemu. Trzeba jednak pamiętać, że w przypadku nieprawidłowego wykonania badania kwalifikacyjnego lub jego wadliwego zinterpretowania lekarz może ponosić odpowiedzialność za błąd w sztuce niezależnie od faktu otrzymania zgody od pacjenta na piśmie.

W.F.: Gorąco zachęcam do tego rozwiązania, gdyż w ten sposób pacjent ma poczucie współuczestniczenia w procesie podejmowania decyzji dotyczącej jego zdrowia. Zgoda na piśmie, włączona do dokumentacji lekarskiej, może być w sytuacji sporu prawnego jeszcze jednym dowodem wraz z załączonym kwestionariuszem kwalifikacji do szczepienia.

Czy lekarz może być pozwany, jeśli po wykonaniu szczepienia zalecanego (nieobowiązkowego) wystąpiły działania niepożądane?

R.T.: Lekarz zawsze może być pozwany, nie zawsze jednak pacjent może z nim w sądzie wygrać. W przypadku szczepień zalecanych lekarz nie musi się obawiać przegrania procesu, jeżeli prawidłowo i zgodnie z wiedzą medyczną zakwalifikował pacjenta do szczepienia oraz poinformował go (jego opiekunów prawnych) o ryzyku wystąpienia działań niepożądanych i odnotował to w dokumentacji medycznej. Jeszcze lepiej, jeżeli lekarz uzyskał na szczepienia zalecane zgodę pisemną od pacjenta (jego opiekunów prawnych). W przypadku roszczeń związanych ze szczepieniami dodatkowymi pacjenci najczęściej wskazują właśnie na to, że nie byli świadomi możliwości wystąpienia działań niepożądanych.

Czy odmowę szczepienia zalecanego należy uzyskać na piśmie?

R.T.: Nie. Przepisy prawa nie przewidują takiego wymogu. Oznacza to, że lekarz nie musi uzyskiwać odmowy na piśmie.

O czym należy poinformować rodziców przed szczepieniem?

W.F.: W mojej praktyce pierwsza wizyta przedszczepienna jest zazwyczaj znacznie dłuższa niż pozostałe, ponieważ odnoszę się do bardzo licznych wątpliwości rodziców. Są to m.in.: wątpliwości dotyczące celowości wykonania szczepienia i możliwego narażenia na choroby, przeciwko którym się szczepi, bezpieczeństwa samej szczepionki i jej składu, wątpliwości dotyczące wczesnego wieku dziecka i wiele innych. ⁹ Z reguły poświęcam na nią 40-50 minut. Bezwzględnie należy uprzedzić rodziców o możliwości NOP, warto opowiedzieć o samym zabiegu szczepienia (proces kwalifikacji, osoba wykonująca, miejsce wkłucia, czas trwania), uprzedzić o bólu, który spotka za chwilę dziecko. Przed rozpoczęciem szczepień informuję obszernie o tych zalecanych i staram się zachęcić rodziców do współpodejmowania decyzji o szczepieniu oraz kształcie indywidualnie dopasowanego programu szczepień ochronnych.

R.T.: Zgodnie z przepisami, „Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu”. ¹⁰

Trzeba poinformować o wskazaniach do wykonania danego szczepienia, mechanizmie działania szczepionki, następstwach szczepienia (w tym możliwości jego działań niepożądanych) oraz ryzyku związanym z niewykonaniem szczepienia, a więc przede wszystkim o ryzyku związanym z chorobą, na którą pacjent ma się szczepić.

Kiedy podczas szczepienia muszą być obecni rodzice, a kiedy nie?

R.T.: Przepisy prawa przewidują, że nie można wykonać badania kwalifikacyjnego i szczepienia ochronnego bez obecności rodzica lub opiekuna faktycznego w przypadku dzieci poniżej 6. r.ż.

W.F.: Bardzo ważnym aspektem jest przestrzeganie obowiązku informowania opiekunów o szczepieniu w pierwszej dobie życia (w warunkach oddziałów noworodkowych). Często rodzice nie mogą uczestniczyć w tym zabiegu z powodu realnych bądź naciąganych powodów natury sanitarnej. Apeluję, by mimo wszystko stworzyć możliwości wykonania tego zabiegu w obecności bliskich.

R.T.: U dzieci, które ukończyły 6. r.ż., a nie osiągnęły pełnoletności, szczepienie i badanie kwalifikacyjne można przeprowadzić bez obecności rodzica albo opiekuna faktycznego po uzyskaniu pisemnej zgody rodzica, poprzedzonej poinformowaniem go o uwarunkowaniach zdrowotnych mogących stanowić przeciwwskazanie do szczepień. ² Niezależnie od tego, moim zdaniem, lekarze powinni dążyć do tego, żeby rodzice zawsze byli obecni przy wykonywaniu szczepień ochronnych.

Czy na odroczenie szczepienia obowiązkowego (np. z powodu przeciwwskazań) jest konieczna pisemna zgoda?

R.T.: Nie. Nie ma takiego wymogu prawnego.

W.F.: Natomiast fakt odroczenia warto odnotować w dokumentacji medycznej.

Czy konieczna jest pisemna zgoda na zmianę szczepionek (by nie kłuć dziecka wiele razy) – szczepionka typu „kilka w jednym” zawiera antygeny większej liczby patogenów niż w kalendarzu szczepień obowiązkowych?

R.T.: Nie, zgoda pisemna w tej sytuacji nie jest konieczna. Warto jednak odnotować w dokumentacji medycznej, że szczepionkę zmieniono na życzenie rodzica (pacjenta) po udzieleniu mu odpowiedniej informacji.

Jakie informacje o bezpieczeństwie szczepionki należy przekazać rodzicom i jak poświadczyć fakt ich przekazania?

R.T.: Odpowiedź na to pytanie już padła. Powtórzę więc innymi słowami: rodzic musi mieć świadomość następstw szczepienia i możliwych jego działań niepożądanych. Nie oznacza to jednak, że należy mu odczytać całą charakterystykę produktu leczniczego. Trzeba omówić następstwa typowe, normalne oraz te najgroźniejsze. Jeżeli chodzi o sposób poświadczenia ich przekazania, to wystarczy odnotowanie treści udzielonej informacji w dokumentacji medycznej. W przypadku szczepień zalecanych lepiej jednak wziąć zgodę na piśmie.

W.F.: Zazwyczaj informuję rodziców, że wprawdzie niewielkie niepożądane odczyny zdarzają się często (odczyny miejscowe, gorączka), ale przeważająca większość dzieci dobrze znosi szczepienie. Dopiero wówczas wskazuję na możliwość drgawek gorączkowych, jako poważniejszego, ale znacznie rzadszego NOP. Na koniec pytam, czy rodzice mają jakieś wątpliwości lub pytania.

Jak odpierać ataki rodziców zarzucających lekarzowi bycie skorumpowanym przez producentów szczepionek?

R.T.: Moim zdaniem w takich sytuacjach można obrać kilka taktyk postępowania. Po pierwsze, można wskazać, że to nie lekarz wprowadził obowiązek wykonywania szczepień ochronnych, lecz ustawodawca (Sejm i Senat). Można też powiedzieć, że to minister właściwy do spraw zdrowia decyduje o wykazie szczepień obowiązkowych i do niego należy kierować zastrzeżenia. Po drugie, można stwierdzić, że takie formułowanie sprawy to pomówienie. W tej sytuacji należy spytać, czy pacjent ma na to dowody, bo jeżeli nie, to popełnia przestępstwo. Po trzecie, można powiedzieć o swoich uczuciach, gdy ktoś nas bezpodstawnie oskarża. „Wie pan, przykro mi jest i pracy się odechciewa, gdy słyszę takie bzdury”. Powyższe sposoby to oczywiście jedynie przykłady, bo każda sytuacja jest inna i należy wybrać sposób postępowania jak najlepszy w danym momencie i w odniesieniu do danego człowieka.

W.F.: Ilość mitów dotyczących szczepień jest niemal niezliczona. Argument z korupcją jest wyjątkowo przykry. Wówczas warto polecić sprawdzenie innych wiarygodnych źródeł informacji o szczepieniach, autoryzowanych przez WHO, CDC (Centre for Disease Control, www.cdc.gov) lub Państwowy Zakład Higieny (www.szczepienia.pzh.gov.pl).

Jak często lekarze są pozywani o nieprawidłowe wykonanie szczepień lub o wystąpienie działań niepożądanych?

R.T.: Bardzo rzadko. Najczęściej, jeżeli dochodzi do sporu prawnego na tle szczepień, to toczy się on między sanepidem a konkretnym pacjentem. Lekarz w takim przypadku nie jest w ogóle stroną postępowania. Generalnie rzecz ujmując, z mojej perspektywy wykonywanie szczepień ochronnych to nie jest najbardziej ryzykowny obszar praktyki lekarskiej.