Co znajdziesz w artykule?
Ważne zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – wytyczne amerykańskie w kontekście wytycznych europejskich i polskich
- Należy pamiętać o konieczności osiągania docelowych wartości ciśnienia tętniczego, szerzej stosować leczenie skojarzone, szczególnie przy użyciu preparatów złożonych, które ułatwiają prowadzenie terapii. Aktualnie mamy już nie tylko szeroko dostępne preparaty oparte na dwóch lekach hipotensyjnych, ale również na trzech lekach hipotensyjnych: diuretykach tiazydowych lub tiazydopodobnych, antagonistach wapnia i lekach hamujących układ RAA. Skojarzenia oparte na tych lekach hipotensyjnych zalecane są we wszystkich wytycznych, zarówno polskich, jak i europejskich oraz amerykańskich.
- β-adrenolityki nadal zajmują ważne miejsce w terapii nadciśnienia tętniczego. Należy jednak pamiętać o szczególnych wskazaniach do stosowania tej grupy leków, czyli niewydolności serca i chorobie wieńcowej. Warto też zwrócić uwagę na możliwość stosowania β-adrenolityków naczyniorozszerzających, które różnią się od klasycznych β-adrenolityków korzystniejszym profilem metabolicznym. Jest to ważne w tej grupie leków, gdyż w stosunku do starszych β-adrenolityków nie tylko wysuwane są zastrzeżenia dotyczące mniejszej skuteczności hipotensyjnej czy mniejszego wpływu na częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych, ale również niekorzystnego profilu metabolicznego.
- Prowadząc terapię, należy postępować według wytycznych najbardziej aktualnych, ale również zbliżonych do sytuacji epidemiologicznej kraju, w którym lekarz pracuje. W Polsce lekarz musi opierać się na wytycznych europejskich towarzystw: nadciśnienia tętniczego i kardiologicznego, jak również na wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, gdyż uwzględniają one nie tylko dowody naukowe, ale również sytuację socjoekonomiczną w danym kraju i adaptują pewne zalecenia do szczególnych warunków postępowania.
Spis treści
Długo wyczekiwany dokument przygotowany przez Eighth Joint National Committee (JNC8) natychmiast po opublikowaniu wzbudził kontrowersje
Postęp w zakresie wykrywania i leczenia nadciśnienia tętniczego oraz szereg nowych danych dotyczących skuteczności leczenia hipotensyjnego spowodował, że na przestrzeni ostatnich dwóch lat opublikowano szereg zaleceń postępowania z pacjentem z nadciśnieniem tętniczym. W czerwcu 2013 roku ukazały się wytyczne European Society of Hypertension (ESH) i European
Society of Cardiology (ESC), a w listopadzie – stanowisko American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) i Centers for Disease Control and Prevention (CDC). W styczniu 2014 roku opublikowano wytyczne American Society of Hypertension (ASH) i International Society of Hypertension (ISH). Z kolei w lutym – długo oczekiwane wytyczne ekspertów amerykańskich Joint National Committee (JNC8).
Wytyczne amerykańskie z europejskiej perspektywy
Wytyczne Eighth Joint National Committee (JNC8), w przeciwieństwie do opracowanych przez gremia eksperckie w Europie, nie obejmują całości procesu postępowania w nadciśnieniu tętniczym i nie dotyczą też wielu sytuacji szczególnych, które są szeroko omawiane w wytycznych europejskich. Skupiają się jedynie na kilku najważniejszych zagadnieniach dotyczących terapii nadciśnienia tętniczego, m.in. dotyczących wartości docelowych ciśnienia tętniczego oraz grup leków hipotensyjnych, które powinny być wdrażane w terapii jako leki pierwszego wyboru. W wytycznych pominięto wiele istotnych zagadnień związanych z diagnostyką nadciśnienia tętniczego i oceną ryzyka sercowo-naczyniowego.
Schemat postępowania (wyboru leków hipotensyjnych) u chorych na nadciśnienie według wytycznych JNC8 (zmodyfikowano).
Zasadnicze pytania, na które zespół ekspertów przygotował odpowiedzi oparte na dowodach z badań klinicznych, to:
1. Przy jakich wartościach ciśnienia tętniczego rozpoczęcie leczenia farmakologicznego nadciśnienia tętniczego u dorosłych pacjentów przynosi korzyści zdrowotne?
2. Jakie są wartości docelowe ciśnienia tętniczego u dorosłych chorych na nadciśnienie tętnicze, których osiągnięcie związane jest z poprawą ich rokowania?
3. Czy poszczególne leki lub klasy leków hipotensyjnych różnią się pomiędzy sobą wpływem na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego?
Analiza tych zagadnień pozwoliła na sformułowanie dziewięciu podstawowych zaleceń dotyczących prowadzenia terapii hipotensyjnej, które zostały oparte na bardzo szerokiej analizie danych. Są to podstawowe zasady leczenia, które mają być wskazówką w prowadzeniu terapii nadciśnienia tętniczego.
ZALECENIE 1
Kiedy rozpocząć terapię i do jakich wartości docelowych obniżyć ciśnienie tętnicze u pacjentów w wieku 60 lat i powyżej?
Wytyczne amerykańskie podwyższyły graniczne wartości zarówno rozpoczynania terapii, jak i docelowych wartości ciśnienia tętniczego w tej grupie wiekowej do 150/90 mmHg. Zaznaczono jednak w dodatkowym zaleceniu, że jeśli leczenie farmakologiczne doprowadziło do obniżenia skurczowego ciśnienia tętniczego do wartości mniejszych (np. < 140 mmHg) i jest ono dobrze tolerowane, nie trzeba modyfikować terapii. Zalecenie to jest zbieżne z wytycznymi europejskimi z 2013 roku. Ta zmiana jest dość kontrowersyjna, gdyż przyzwala na mniej ścisłą kontrolę ciśnienia tętniczego u chorych w wieku podeszłym. Poza tym liberalizacja pewnych zaleceń może prowadzić do tego, że znaczna część populacji nie będzie osiągać docelowych wartości ciśnienia tętniczego, a u chorych w tej grupie wiekowej występuje najwyższe ryzyko sercowo-naczyniowe. Należy jednak pamiętać, że według autorów omawianych wytycznych zalecenie nie dotyczy chorych powyżej 60. r.ż., którzy mają cukrzycę i przewlekłą chorobę nerek. W tych grupach chorych docelowe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego wynoszą 140 mmHg i mniej. Należy również dodać, że w przeciwieństwie do europejskich, wytyczne amerykańskie nie przedstawiły osobnych zasad postępowania dla chorych w wieku bardzo podeszłym (80 lat i więcej).
ZALECENIE 2 i 3
Kiedy rozpocząć terapię i do jakich wartości docelowych obniżyć ciśnienie tętnicze u pacjentów poniżej 60. r.ż.?
W odniesieniu do populacji poniżej 60. r.ż. wytyczne zalecają rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego przy wartościach ciśnienia rozkurczowego ≥ 90 mmHg i dążenie do celu, jakim jest obniżenie ciśnienia rozkurczowego < 90 mmHg. Dla osób w grupie 30-59 lat zalecenie to ma najwyższy stopień ważności – A (dostępne dane z badań wskazują na istotne korzyści z postępowania). Dla osób w wieku 18-29 lat zalecenie jest oparte na opinii ekspertów – stopień E.
W odniesieniu do granicznych wartości ciśnienia skurczowego, wytyczne wskazują wartości ≥ 140 mmHg jako wskazanie do rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego. Za wartości docelowe skurczowego ciśnienia tętniczego u chorych poniżej 60. r.ż. uznano wartości niższe niż 140 mmHg.
Zalecenia 2 i 3 wskazują, by wartościami granicznymi do rozpoczynania leczenia nadciśnienia tętniczego i wartościami docelowymi były wartości 140/90 mmHg. Jest to zgodne z wytycznymi europejskimi. Zwraca się jednak uwagę na niewielką liczbę dowodów dotyczących chorych w młodym wieku i postępowania w tej grupie wiekowej, przede wszystkim ze względu na brak badań, które oceniałyby korzyści w odniesieniu do zmniejszenia częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych u tych chorych.
ZALECENIE 4
Jakie powinny być wartości docelowe ciśnienia tętniczego u chorych z przewlekłą chorobą nerek?
W populacji powyżej 18. r.ż. z przewlekłą chorobą nerek należy rozpoczynać leczenie hipotensyjne przy wartościach ≥ 140/90 mmHg i dążyć do celu, jakim jest obniżenie ciśnienia skurczowego < 140 mmHg, a rozkurczowego < 90 mmHg.
ZALECENIE 5
Jakie powinny być wartości docelowe ciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą?
Podobnie jak u chorych z przewlekłą chorobą nerek, wytyczne zalecają, by w populacji powyżej 18. r.ż. rozpoczynać leczenie hipotensyjne przy wartościach ≥ 140/90 mmHg i dążyć do celu, jakim jest obniżenie ciśnienia skurczowego < 140 mmHg, a rozkurczowego < 90 mmHg. To zalecenie różni się od wytycznych europejskich z 2013 roku, w których eksperci europejscy zaproponowali, żeby u chorych z cukrzycą docelowe wartości rozkurczowego ciśnienia były niższe niż 85 mmHg.
ZALECENIE 6
Strategia terapeutyczna – leki I wyboru
W ogólnej populacji pacjentów (z wyjątkiem populacji afroamerykańskiej), ale z włączeniem pacjentów z cukrzycą, zaleca się opieranie leczenia nadciśnienia tętniczego na czterech głównych grupach leków: diuretykach tiazydowych i tiazydopodobnych, antagonistach wapnia, inhibitorach enzymu konwertującego angiotensynę lub antagonistach receptora angiotensyny II. W zaleceniach nie zostały uwzględnione β-adrenolityki jako leki pierwszego wyboru, co stanowi jedyną różnicę dotyczącą podstawowych grup leków hipotensyjnych między wytycznymi amerykańskimi i europejskimi. Trzeba pamiętać, że większość analizowanych przez ekspertów amerykańskich badań, na których oparto zalecenia, była przeprowadzona z zastosowaniem atenololu, czyli β-adrenolityku starszej generacji, który jest coraz rzadziej stosowany w terapii nadciśnienia tętniczego. Wytyczne europejskie wskazują natomiast na szereg cech nowszych generacji β-adrenolityków, szczególnie tych naczyniorozszerzających, które różnią się profilem metabolicznym i oddziaływaniem na ciśnienie centralne od starszych β-adrenolity-ków. Pozbawione są szeregu działań niepożądanych, charakterystycznych dla β-adrenolityków starszej generacji; ten fakt podkreślają również wytyczne europejskie.
ZALECENIE 7
Populacja ogólna – początkowa strategia leczenia
Wytyczne amerykańskie wskazują, by przy intensyfikacji leczenia hipotensyjnego opierać skojarzenia na czterech podstawowych grupach leków hipotensyjnych, z wyłączeniem skojarzenia inhibitora konwertazy angiotensyny i sartanu, które jest niezalecane. Również w wytycznych europejskich kojarzenie leków hipotensyjnych oparte jest na kombinacji dwóch leków z trzech grup: leku hamującego układ renina-angiotensyna-aldosteron (inhibitor konwertazy angiotensyny lub sartan), antagoniście wapnia i diuretyku tiazydowym/tiazydopodobnym. Mamy bardzo skuteczne połączenia lekowe, dostępne w postaci preparatów złożonych (obecnie dostępne są również preparaty oparte na trzech lekach hipotensyjnych). To znacznie ułatwia terapię, poprawia jej skuteczność i stosowanie się chorych do zaleceń. Podkreśla się, że korzystając z przedstawionych powyżej skojarzeń lekowych można osiągnąć kontrolę ciśnienia tętniczego u 80 proc. chorych na nadciśnienie tętnicze.
Dodatkowo wytyczne amerykańskie odnoszą się do populacji osób afroamerykańskich, u których leczenie hipotensyjne powinno być rozpoczynane od diuretyku tiazydowego/tiazydopodobnego lub antagonisty wapnia, ze względu na ich wyższą skuteczność w tej grupie chorych.
ZALECENIE 8
Strategia postępowania w przypadku pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i nadciśnieniem tętniczym
Wytyczne zwracają uwagę, że u chorych z przewlekłą chorobą nerek leczenie powinno uwzględniać inhibitor konwertazy angiotensyny lub antagonistę receptora angiotensyny ze względu na udowodnione nefroprotekcyjne działanie tych leków. Zalecenie to ma zastosowanie do wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym i przewlekłą chorobą nerek, niezależnie od rasy i współwystępowania cukrzycy.
ZALECENIE 9
Zasadnicze cele leczenia
Wytyczne amerykańskie wskazują, że stopniowanie leczenia nadciśnienia tętniczego powinno być oparte na łączeniu i kolejnym dodawaniu leków z trzech kolejnych grup terapeutycznych, czyli antagoniści wapnia, diuretyki tiazydowe lub tiazydopodobne oraz lek hamujący układ RAA, czyli inhibitor konwertazy lub antagonista receptora angiotensyny. Wytyczne nie wskazują jednak jednoznacznie sposobu prowadzenia terapii i nie odpowiadają na pytanie dotyczące momentu przejścia z monoterapii do leczenia skojarzonego. To postępowanie różni się od wytycznych europejskich, które wskazują na konieczność szybkiego stosowania leczenia skojarzonego, a w niektórych sytuacjach (wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, znacznie podwyższone wartości ciśnienia tętniczego) wręcz rozpoczęcia leczenia od leczenia skojarzonego, z wykorzystaniem preparatu złożonego, co ułatwia prowadzenie terapii hipotensyjnej.
Jest to bardzo ważne, gdyż skuteczne leczenie hipotensyjne od momentu rozpoczęcia terapii jest bardzo istotne. Z badań wiemy, że im szybciej osiągniemy wartości docelowe, tym lepiej chronimy chorego przed incydentami sercowo-naczyniowymi. Drugi aspekt, o którym często zapominamy, to aspekt psychologiczny. Skuteczność leczenia poprawia compliance, przekonuje chorego do stosowania leków hipotensyjnych i buduje zaufanie na linii lekarz – pacjent. Musimy też pamiętać, że leczymy chorobę, która na ogół nie jest związana z żadnymi objawami. W związku z tym zrozumienie przez chorego, jaki jest cel prowadzonej terapii, ma istotne znaczenie. Przeprowadzone badania wskazują, że skuteczność leczenia w ciągu pierwszych miesięcy przekonuje chorego do stosowanych leków i wiąże się z większą wytrwałością terapeutyczną.
Wnioski
Wytyczne Joint National Committee (JNC) to jedne z najdłużej ukazujących się wytycznych. Pierwsze zostały opublikowane w 1976 roku. Na przestrzeni wielu lat mogliśmy porównywać zmieniające się zalecenia i obserwować ewolucję terapii hipotensyjnej, związaną z dostępem do nowych badań naukowych. Były to wytyczne, które przez lata kształtowały postępowanie w nadciśnieniu tętniczym.
Eighth Joint National Committee (JNC8) to ważny dokument, który pokazuje, że w wielu istotnych zagadnieniach dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego dowody naukowe są ograniczone, zwłaszcza w odniesieniu do wartości docelowych ciśnienia tętniczego w młodym wieku. Omawiany dokument nie jest pozbawiony kontrowersji, również wewnątrz panelu autorów, który go przygotował. Niecały miesiąc po publikacji JNC8 ukazało się stanowisko odrębne pięciu współautorów, dotyczące docelowych wartości ciśnienia tętniczego w wieku podeszłym. Wykazano, że w wytycznych JNC8 nie wzięto pod uwagę badań klinicznych i metaanaliz, które wskazywały na korzyści obniżania ciśnienia skurczowego poniżej 140 mmHg w tej grupie chorych. Zaznaczono również, że przyjęcie wyższego docelowego ciśnienia skurczowego doprowadzi do zmniejszenia intensywności leczenia hipotensyjnego w sporej populacji chorych obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym.
Wiadomo już, że panel ekspertów, który był powoływany do przygotowywania tych wytycznych, zebrał się po raz ostatni, a kolejne wytyczne amerykańskie dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego sygnowane będą przez towarzystwa naukowe: American College of Cardiology, American Heart Association i American Society of Hypertension.
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych
