Uśpiona czujność

pacjent był osłabiony i bardzo wyniszczony.

W wywiadzie: rozległa grzybica jamy ustnej oporna na dotychczas stosowane leczenie.

W badaniu fizykalnym powiększone drobne węzły podżuchwowe, miękkie, o średnicy poniżej 0,5 cm.

W badaniu krwi obwodowej niewielka niedokrwistość i małopłytkowość. W badaniu szpiku kostnego obecność plazmocytów.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Pacjent zgłosił się do lekarza rodzinnego z powodu mało nasilonych zmian na śluzówkach jamy ustnej, powodujących dyskomfort i pieczenie. Lekarz rozpoznał grzybicę i włączył leczenie miejscowe preparatem przeciwgrzybiczym. Ponieważ dolegliwości nie ustępowały, pacjent zgłosił się ponownie. Lekarz zdecydował o dodatkowym leczeniu systemowym i włączył flukonazol. Gdy okazało się, że terapia nadal nie przynosi rezultatów, skierował chorego na konsultację stomatologiczną. Dentysta zalecił pędzlowanie jamy ustnej preparatem o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbakteryjnym i przeciwgrzybiczym. Jednak zmiany nie ustąpiły. Pacjent zgłosił się ponownie do stomatologa, który wobec braku skuteczności terapii pobrał wymaz z błony śluzowej jamy ustnej, z miejsca zmienionego chorobowo. Następnie pobrane próbki przesłano do pracowni mikrobiologicznej, gdzie potwierdzono zakażenie Candida tropicalis. Pacjent otrzymał systemowe leczenie itrakonazolem.

Kilka dni później mężczyzna zgłosił się ponownie do lekarza POZ. Stwierdzono: ból gardła, trudności w przełykaniu i wysoką gorączkę. Lekarz zdiagnozował anginę i przepisał kurację antybiotykową.

Gorączka ustąpiła, ale pacjent nadal czuł się słabo. Dodatkowym problemem była dokuczliwa biegunka, która nie ustępowała po zastosowaniu popularnych preparatów przeciwbiegunkowych. Pacjent ponownie zgłosił się do lekarza POZ, który zalecił leczenie objawowe, a ze względu na odwodnienie spowodowane ostrą biegunką zalecił roztwory cukrowo-elektrolitowe.

Tymczasem pacjent odczuwał coraz większy dyskomfort w obrębie jamy ustnej. Nadkażenia bakteryjne spowodowały głębokie nadżerki, które uniemożliwiały mu spożywanie pokarmów i płynów. Okresowo miewał wysokie gorączki i poty nocne. W ciągu ostatniego miesiąca zauważył ubytek masy ciała na poziomie 10 kg. W stanie skrajnego wyniszczenia i odwodnienia zgłosił się na szpitalny oddział ratunkowy, gdzie podano mu sól fizjologiczną we wlewie dożylnym i zalecono kontynuację terapii itrakonazolem.

Pacjent wrócił do domu, ale nadal czuł się źle. Następnego dnia ponownie zgłosił się do lekarza rodzinnego, który zlecił mu wykonanie morfologii krwi obwodowej oraz CRP, w których stwierdzono niewielką niedokrwistość i małopłytkowość (płytki 80 tys. bez objawów skazy krwotocznej). Dodatkowo badania krwi ujawniły hipergammaglobulinemię.

W związku z tym pacjent został skierowany do poradni hematologicznej w celu wykluczenia procesu limfoproliferacyjnego.

Chory zgłosił się do poradni hematologicznej, skąd ze względu na skrajne wyniszczenie i uogólnione osłabienie skierowano go do kliniki hematologicznej w celu hospitalizacji. Ze względu na podejrzenie nowotworu układu krwiotwórczego wykonano biopsję szpiku kostnego. W mielogramie stwierdzono zwiększony odsetek limfocytów i plazmocytów, bez obecności białka monoklonalnego. Rozrost nie był klonalny. Wykluczono nowotwory układu krwiotwórczego i zdecydowano o przeniesieniu chorego do kliniki chorób wewnętrznych w celu wykonania dalszych badań diagnostycznych. Żadne z wykonanych badań: TK klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz endoskopia przewodu pokarmowego nie ujawniły istotnych klinicznie zmian. W trakcie hospitalizacji u pacjenta pojawił się kolejny objaw – bóle w obrębie stawów nadgarstkowych, bez cech obrzęków.

Po trzech tygodniach hospitalizacji mężczyzna został wypisany z zaleceniem kontynuowania diagnostyki w poradni reumatologicznej. Zgodnie z zaleceniem zgłosił się tam. Wykluczono choroby z autoagresji. Bóle stawów były nieznacznie nasilone. Uwagę zwracało podwyższone stężenie gammaglobulin i bardzo duży odsetek plazmocytów w szpiku. Mężczyznę skierowano na konsultację do naszej poradni przyklinicznej.

Jak doszłam do prawidłowej diagnozy

Pacjent w momencie zgłoszenia się do naszej poradni był bardzo wyniszczony. Miał nasiloną grzybicę w obrębie jamy ustnej i głębokie nadżerki. Stosowane wcześniej antybiotyki oraz preparaty przeciwbiegunkowe nasiliły jej wtórne objawy. Z trudnością mówił. Sprawiał wrażenie chorego na nowotwór. Skarżył się na stany podgorączkowe, poty i objawy ogólnoustrojowe. Można było przypuszczać, że mamy do czynienia z nowotworem o nieustalonym miejscu pierwotnym, ale w tym przypadku nie znaleziono ani ogniska pierwotnego, ani przerzutów. Badania wykonane w klinice chorób hematologicznych, gdzie pacjent był hospitalizowany, wykluczały proces limfoproliferacyjny.

Od razu wysunęłam podejrzenie, że upośledzony jest układ odpornościowy. Zapytałam pacjenta o kontakty seksualne. Chory odpowiedział, że jest heteroseksualny. Twierdził, że jest kawalerem i że nie miał żadnych kontaktów seksualnych od kilkunastu miesięcy, czyli od momentu pojawienia się pierwszych objawów. Przyznał, że w przeszłości utrzymywał kontakty seksualne z wieloma kobietami. Zapewnił jednak, że „kontakty te nie były podejrzane”.

Mimo że chory nie należał do grupy najwyższego ryzyka, czyli nie był homoseksualistą i narkomanem, liczne kontakty z wieloma partnerkami również narażały go na istotne niebezpieczeństwo. Dodatkowo oporna na leczenie grzybica jamy ustnej nasuwała podejrzenia braku odporności.

W takiej sytuacji pierwszym badaniem, które należało wykonać, był test w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV. Pacjent wyraził na to zgodę. Następnego dnia, gdy okazało się, że wynik jest dodatni, zadzwoniłam do niego. Poprosiłam, by zgłosił się ponownie w celu powtórzenia badania. Potwierdziliśmy AIDS, czyli końcowe stadium zakażenia HIV. Skierowaliśmy pacjenta do kliniki chorób zakaźnych, która zajmuje się nabytymi zespołami niedoborów odporności.

Wcześniej popełnione błędy

1. Wdrożono leczenie objawowe bez szukania przyczyny.

2. Nieskuteczna farmakoterapia preparatami przeciwgrzybiczymi nie skłaniała lekarza POZ do pogłębienia diagnostyki.

3. W wywiadzie nie zapytano pacjenta o kontakty seksualne.

4. Nie brano pod uwagę możliwości zakażenia HIV, mimo że mężczyzna znajdował się w grupie ryzyka, a objawy kliniczne ewidentnie świadczyły o zaburzeniach układu immunologicznego.

5. W szerokim panelu badań diagnostycznych w trakcie hospitalizacji pominięto badanie przeciwciał anty-HIV, które powinno być proponowane pacjentom w sytuacji, gdy objawy są uporczywe i nie ustępują mimo zastosowanej terapii.

6. Szukając chorób, które mogą wpływać na upośledzenie układu immunologicznego, zapomniano o AIDS. Dotyczy dziś ono coraz szerszych grup społecznych i już dawno nie jest chorobą osób żyjących na marginesie społecznym.

Jaka jest lekcja z tej historii

• W sytuacji, gdy pacjent ma ciężkie, uporczywe, niepoddające się leczeniu zakażenia, należy poszukać zaburzeń odporności. Mogą one mieć różne przyczyny. U dzieci to często defekt układu odporności swoistej, czyli komórek T lub B, ale może to być także wrodzona granulopenia. W przypadku osób dorosłych zawsze należy myśleć o AIDS, ale także o innych chorobach nabytych z zaburzeniami odporności, takich jak nowotwór limfoproliferacyjny.
• Pierwszym objawem chłoniaka nierzadko są właśnie zaburzenia odporności, które manifestują się jako trudno leczące się zakażenia. W przypadku tego pacjenta podejrzewano, że ma on nowotwór układu krwiotwórczego, a zmiany grzybicze są wtórne.
• W diagnostyce różnicowej nie wzięto pod uwagę AIDS, które we wczesnym okresie może wyrażać się obecnością plazmocytów w szpiku kostnym czy małopłytkowością, czyli objawami, które manifestował nasz pacjent.
• Myślę, że my, lekarze, mamy uśpioną czujność w zakresie diagnostyki HIV i AIDS. Kiedyś na ten temat mówiło się znacznie więcej, co przekładało się na świadomość lekarzy dotyczącą tego zakażenia.

∗∗∗

Dziś mam wrażenie, że wielu lekarzy boi się rozmawiać o diagnostyce HIV. Wstydzimy się zapytać pacjenta o kontakty seksualne, ryzykowne zachowania i nie wiemy, jak zaproponować wykonanie badania na obecność przeciwciał anty-HIV.

Wstydzi się też chory, który niejednokrotnie nawet sam przed sobą boi się przyznać, że jest w grupie podwyższonego ryzyka, że może być zakażony. Dla chorego rozmowa z lekarzem, który zaproponuje wykonanie tego badania, często jest jedyną szansą na diagnostykę i na rozpoczęcie leczenia.

Z moich obserwacji wynika, że niektórzy pacjenci podejrzewają, że są zakażeni. Ale nie mają odwagi, by wykonać test, nawet bezpłatnie i anonimowo. Oni często nie mogą przełamać wstydu. I wtedy szukają porady u lekarza, który musi umieć zaoferować im fachową pomoc. Jest to niezmiernie istotne, ponieważ wcześnie rozpoczęta terapia antyretrowirusowa daje bardzo dobre rezultaty i powoduje, że zaburzenia odporności występują znacznie później albo są niezbyt nasilone. Dziś zakażeni HIV mają szansę osiągać długość życia zbliżoną do populacji ogólnej. Warunkiem jest wczesna diagnostyka i możliwie szybko rozpoczęte leczenie.