Gdy nikt dermatologa o zdanie nie pyta

przyjęty na Oddział Dermatologii Dziecięcej Szpitala św. Łazarza w Warszawie. Skierował go dermatolog, który konsultował go na oddziale chirurgicznym, gdzie chłopiec przez dwa tygodnie był hospitalizowany. W momencie przyjęcia na oddział dermatologii pacjent był w stanie ogólnym dobrym. Na skórze owłosionej głowy obecne były trzy rozległe guzy, wypełnione treścią ropną, z krzyżowymi nacięciami i sączkowaniem, wykonanym na oddziale chirurgicznym. W badaniu przedmiotowym: stan podgorączkowy, brak apetytu i uogólnione osłabienie.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Dwa miesiące wcześniej matka zgłosiła się z dzieckiem do lekarza pediatry z powodu utrzymującej się od kilkunastu dni niewielkiej wypukłej zmiany na owłosionej skórze głowy. Lekarz stwierdził zmiany rumieniowo-naciekowe w obrębie skóry owłosionej głowy i podejrzewając rozpoczynający się ropień, włączył antybiotyk, zalecając kontrolę za siedem dni.

Wobec braku poprawy lekarz zalecił stosowanie antybiotyku przez kolejny tydzień.

Stan kliniczny chłopca nadal był niezadowalający. Dodatkowo matka zwróciła uwagę, że zmiana na skórze głowy powiększyła się, a chłopiec narzeka na brak apetytu i uogólnione osłabienie.

Lekarz stwierdził, że ropień wymaga nacięcia i opróżnienia. W tej sytuacji skierował pacjenta do chirurga.

Specjalista po oczyszczeniu zmiany włączył następny antybiotyk. Poprawy nie było mimo intensywnego leczenia, a guz stale się powiększał. Dodatkowo na skórze owłosionej głowy pojawiły się dwa mniejsze guzy. W związku z tym dziecko skierowano do leczenia szpitalnego na oddziale chirurgicznym.

Na oddziale chirurgii podjęto decyzję o konieczności wykonania nacięć krzyżowych guzów z głębokim sączkowaniem, co wymagało poddania pacjenta znieczuleniu ogólnemu. Po zabiegu włączono znowu antybiotykoterapię.

Stan kliniczny chłopca nadal nie był satysfakcjonujący. Dodatkowo po włączeniu leczenia antybiotykami zaobserwowano znaczne powiększenie guzów. Poproszono o konsultację dermatologiczną.

Dermatolog stwierdził grzybicę głęboką. Wykonał badanie mikologiczne i skierował dziecko na Oddział Dermatologii Dziecięcej Szpitala św. Łazarza.

Jak doszłam do prawidłowej diagnozy

Dla nas, doświadczonych dermatologów, już sam obraz kliniczny był bardzo charakterystyczny dla grzybicy głębokiej owłosionej skóry głowy. Potwierdziliśmy to badaniem mikologicznym bezpośrednim, lampą Wooda i posiewem – stwierdzono obecność Microsporum canis, dermatofitycznego grzyba, który stosunkowo rzadko daje postać grzybicy głębokiej.

Natychmiast odstawiliśmy antybiotyki, które nasilały infekcję grzybiczą, i włączyliśmy doustne oraz miejscowe leki przeciwgrzybicze. Bardzo szybko uzyskaliśmy poprawę. Najdłużej trwało zagojenie zmian po interwencji chirurgicznej. Przez trzy tygodnie stosowaliśmy opatrunki, żeby doprowadzić do zagojenia głębokich, krzyżowych nacięć, które pozostawiły blizny na całe życie.

Całe nasze postępowanie skupione było na tym, by zniwelować konsekwencje wcześniej popełnionych błędów.

Wcześniej popełnione błędy

1. Podanie antybiotyku, szczególnie ogólnego, nasila i przyspiesza proces grzybiczy. Niewątpliwym błędem była kilkukrotnie zastosowana antybiotykoterapia. Najpierw przez pediatrę, a później przez chirurgów, którzy to dziecko prowadzili.

2. Brak konsultacji z dermatologiem znacznie wydłużył dojście do prawidłowej diagnozy i naraził chłopca na stres, hospitalizację oraz niepotrzebne zabiegi, które pozostawiły trwałe blizny.

3. Błędem było przywiązanie do złej diagnozy i kontynuowanie leczenia mimo braku uzyskiwania poprawy klinicznej.

4. Uznanie zmiany za ropień i rozpoczęcie leczenia chirurgicznego, które spowodowało trwałe blizny na skórze owłosionej głowy pacjenta.

5. W diagnostyce różnicowej nie wzięto pod uwagę grzybicy głębokiej. Każdy ropień na skórze owłosionej głowy u dziecka powinien budzić takie podejrzenie. To powinna być pierwsza myśl każdego lekarza.

Jaka jest lekcja z tej historii

Grzybica głęboka owłosionej skóry głowy charakteryzuje się tworzeniem guzów wypełnionych treścią ropną. W tej sytuacji dzieci te zamiast do dermatologa kierowane są do chirurga. Interwencje chirurgiczne nie przynoszą rezultatu, więc dzieci trafiają na oddziały chirurgiczne, gdzie otrzymują często kilka serii antybiotyków, które nie przynoszą poprawy, a dodatkowo nasilają infekcję grzybiczą. Wówczas konieczne jest ich nacinanie i sączkowanie, co pozostawia rozległe blizny. I dopiero, gdy lekarz POZ oraz chirurdzy wyczerpią wszystkie metody działania, prosi się o konsultację dermatologa, który rozpoznaje grzybicę głęboką – natychmiast odstawia antybiotyki, włączając odpowiednie leczenie.

• Gdyby dziecko skierowane zostało wcześniej do dermatologa, uniknęłoby wielokrotnej antybiotykoterapii, hospitalizacji, niepotrzebnego zabiegu chirurgicznego, wielokrotnych nacięć i trwałych blizn.

• Takich drastycznych sytuacji w swojej praktyce obserwowałam kilka, a nierozpoznanych grzybic – wiele. Dlatego pamiętajmy o tym, że dermatolog jest potrzebny. Zawsze, gdy obserwujemy u pacjenta zmiany, które nie są charakterystyczne lub budzą choć cień wątpliwości, warto skonsultować się z dermatologiem.
• Oczywiście to nie znaczy, że należy pozbawiać lekarzy POZ możliwości leczenia zmian skórnych. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może leczyć szereg dermatoz: potówki, zropiałe potówki, pojedynczy mały czyrak, liszajca zakaźnego, który jest charakterystyczny i dosyć dobrze odpowiada na terapię. Natomiast jeśli po włączeniu leczenia stan kliniczny pacjenta się nie poprawia lub, jak to było w tym przypadku, ulega pogorszeniu, na pewno konieczna jest konsultacja dermatologiczna. Lekarz POZ ma prawo się mylić w rozpoznawaniu schorzeń dermatologicznych. Może wysunąć złą diagnozę i zastosować nieoptymalne leczenie. Ale w sytuacji, gdy nie obserwuje poprawy klinicznej, powinien się zastanowić, czy postawił prawidłowe rozpoznanie i włączył odpowiednie leczenie. Jeśli, jak było w tym przypadku, lekarz rozpoznał ropień i włączył antybiotykoterapię, a po siedmiu dniach leczenia zaobserwował pogorszenie stanu klinicznego pacjenta, jego obowiązkiem było skonsultowanie się ze specjalistą dermatologiem, który na pewno rozpoznałby grzybicę głęboką i zaoszczędził pacjentowi strachu, cierpienia i trwałych blizn, które do końca życia będą stanowiły piętno i dowód złej terapii oraz braku lekarskiej pokory i klinicznego myślenia.