Nie pozwól, by nazywano cię doktorem House’em

tych emocji buduje relację z lekarzem. Najczęściej demonstruje postawę uległości lub nieufności i agresji.

MT: Ze sceptycznym i agresywnym pacjentem pewnie trudniej sobie poradzić. A z „dzieckiem”?

W.E.: Obie postawy są niekorzystne zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. Ale gdy lekarz ma odpowiednią wiedzę i umiejętności, to poradzenie sobie z takimi pacjentami jest stosunkowo łatwym zadaniem. Jeśli lekarzowi brakuje wiedzy, to zarówno pacjent agresywno-roszczeniowy, jak i uległy będą utrudniać proces diagnozowania i leczenia. Ten pierwszy skłania lekarza do walki, obrony lub wycofania, a drugi do przyjęcia postawy wyższościowej i paternalizującej pacjenta. W tym drugim przypadku lekarz może mieć fałszywe przeświadczenie, że uległy jak dziecko pacjent pozwoli mu lepiej kontrolować proces leczenia. Na ogół jest to nieprawda, bo postawa dziecka zawiera w sobie nie tylko uległość, lecz także cały wachlarz innych strategii obronnych, takich jak niesłuchanie, kłamanie, zapominanie czy sabotowanie. W dodatku lekarz jest wówczas przez pacjenta idealizowany, a co za tym idzie, ma wobec lekarza nadmierne i nieadekwatne oczekiwania.

MT: Dlaczego idealizowanie lekarza jest tak niebezpieczne?

W.E.: Jeśli w oczach pacjenta lekarz jawi się jako wszechmocny demiurg, to bierze na siebie nadmiar nierealistycznych oczekiwań i odpowiedzialności. Trzeba wiedzieć, jak takich pacjentów angażować w leczenie, tak by byli partnerami i sojusznikami lekarza w walce z chorobą.

MT: W wywiadzie dla „Polityki” prof. Tomasz Pasierski mówi: „Relacja lekarz-pacjent nie jest relacją klient-sprzedawca, ponieważ nie jesteśmy zwykłymi dostarczycielami produktów. (…) Polega ona na tym, że pacjent zwraca się do nas z pewnym problemem, okazuje zaufanie, a my przejmujemy za niego odpowiedzialność”.

W.E.: Formalnie rzecz biorąc, tak jest. Ale w psychologicznej warstwie relacji z pacjentem lekarz nie powinien przejmować całkowitej odpowiedzialności. Jeśli tak się stanie, to uległy pacjent dalej będzie idealizował lekarza i nie będzie dostarczał mu prawdziwych informacji, a roszczeniowy pacjent będzie walczył z lekarzem i robił wszystko, aby przyłapać go na błędzie. Dla pacjenta uległego relacja z ideałem jest bardzo miła – można się przy nim ogrzać i jak dziecko mu się powierzyć. Jednocześnie rodzi się w takim pacjencie lęk, by tej relacji nie popsuć np. poprzez dostarczenie kłopotliwych dla lekarza informacji. Pacjent może więc symulować poprawę, nie przyznawać się do niebrania leków lub cierpienia z powodu ubocznych skutków leczenia. W konsekwencji lekarz może poprowadzić leczenie w niewłaściwą stronę. Z innych, rywalizacyjnych powodów pacjent roszczeniowy będzie robił to samo. W efekcie lekarz pozbawiony ważnych informacji może popełnić poważne błędy w diagnozie i w terapii.

MT: Jak zatem sprowadzić na ziemię pacjenta, który traktuje lekarza jak cudotwórcę?

W.E.: Trzeba zawrzeć z nim właściwy kontrakt terapeutyczny i powiedzieć wprost np.: „Pan przecenia moje możliwości. Nie jestem ani Panem Bogiem, ani nawet serialowym doktorem House’em. To, czy uda nam się pokonać chorobę, w ogromnej mierze zależy od naszej dobrej współpracy”. Warto, jeśli trzeba, powtórzyć to nawet dziesięć razy. A gdy wyczujemy idealizację, reagować w ten sposób jak najszybciej i nie ulegać pokusie odgrywania roli cudotwórcy albo pana życia i śmierci.

MT: A co z drugą skrajnością – pacjentem agresywnym, władczym?

W.E.: Wówczas także należy grać w otwarte karty i nie wchodzić z pacjentem w walkę czy konfrontację, bo to tylko spotęguje jego nieufność i agresję. Można wtedy np. powiedzieć do pacjenta: „Widzę, że pan traktuje mnie jak wroga, lecz to nie ma nic wspólnego z rzeczywistością. Jestem tu po to, żeby pomóc. Konflikt utrudni nam pokonanie choroby. Potrzebuję pana współpracy”.

MT: A jeśli pacjent nadal uważa, że jest od lekarza mądrzejszy?

W.E.: Należy spokojnie nazywać to, co się dzieje w relacji z pacjentem, np.: „Widzę, że wie pan dużo na temat tego, co panu dolega i jak to pokonać. Cieszę się, że ma pan tyle wiedzy i to doceniam, ale może również i ja coś ważnego wniosę do rozumienia i leczenia tych dolegliwości. Mam duże doświadczenie w leczeniu podobnych przypadków. Ustalmy więc: słuchamy się nawzajem i dochodzimy razem do konstruktywnych wniosków. Ale proszę nie zapominać, że to ja jestem lekarzem i to ja ponoszę odpowiedzialność za moje orzeczenia. Dlatego również w moim interesie jest podejmowanie mądrych i przemyślanych decyzji oraz współpraca z panem”. Ile czasu zajęło wygłoszenie tych kilku zdań?

MT: Minutę?

W.E.: Warto poświęcić na to jedną minutę albo nawet pięć. Generalnie chodzi o to, aby zarówno w przypadku pacjenta agresywnego i roszczeniowego, także uległego, jak najszybciej urealnić jego relację z lekarzem. Proces leczenia jest najbardziej efektywny, gdy chory współpracuje z lekarzem w relacji, która charakteryzuje się partnerstwem, szacunkiem i zaufaniem.

MT: Da się ją zbudować, mając 15-20 minut?

W.E.: Z pewnością, przynajmniej w podstawowym zakresie. Warto to robić, nawet gdy zanosi się, że tego pacjenta więcej nie zobaczymy, bo uda się w inne rejony ochrony zdrowia. Wtedy kolejni jego lekarze na tym skorzystają. Ale gdy lekarz pracuje z chorymi przewlekle czy terminalnie, to czasu na budowanie sojuszu terapeutycznego z pacjentem jest dużo i nie należy go żałować.

MT: Na co jeszcze powinni zwrócić uwagę lekarze w komunikacji z pacjentami?

W.E.: Przede wszystkim winni zachowywać się profesjonalnie, ale to nie znaczy, że powinni unikać kontaktu z pacjentem. Wręcz przeciwnie. W zakres profesjonalizmu lekarza wchodzi również to, że nawiązuje kontakt wzrokowy, potrafi słuchać i odpowiadać na pytania, kontrolować swoje emocje, wyraz twarzy i ton głosu, wiedzieć, jak używać mowy ciała i gestów, które powinny wyrażać otwartość i empatię. Lekarz powinien zachowywać się tak, jakby się pochylał nad cierpiącym członkiem własnej rodziny. Granice i właściwy dystans można utrzymać bez konieczności wywyższania się, wchodzenia w konfrontację czy też w nieobecność i oschłość. Warto pamiętać, że im trudniejszy pacjent, tym prawdopodobnie bardziej cierpiący i nieszczęśliwy.

MT: Ale lekarz też ma ograniczoną odporność na stres.

W.E.: Ludzi, bez względu na to, w jakich zawodach pracują, można podzielić na dwie grupy: jedni są zorientowani na zadanie, drudzy na zaspokajanie potrzeb własnego ego. Ci pierwsi doświadczają mniej stresu, bo nie czują się zagrożeni ani sfrustrowani na poziomie osobistym. Ale nawet ci zorientowani na zadanie są często nimi przeciążeni. Do lekarskiego stresu dokłada się niekiedy konflikt w obszarze zawodowych wartości i standardów. Bo jak uchronić szczególnie istotny w zawodzie lekarza jego misyjny wymiar i wysoki standard jakości, skoro system, zamiast premiować jakość usług medycznych, nagradza ich ilość oraz wielkość obrotów generowanych przez placówki ochrony zdrowia? Kolejnym ważnym przyczynkiem do lekarskiego stresu jest to, że środowisko pracy lekarza jest nadmiernie konkurencyjne i rzadko oferuje zawodowe i psychologiczne wsparcie.

Tymczasem stres, jeśli ma charakter chroniczny, powoduje stopniowy spadek jakości i efektywności pracy. Pojawiają się błędy, niedotrzymywanie terminów i permanentne zniecierpliwienie. Potem pojawia się pokusa wspomagania się używkami i dopingiem – rano, żeby się pobudzić, wieczorem, żeby się rozluźnić. Na dalszym etapie zaczynamy mieć problemy ze snem, a więc nie regenerujemy się i od rana jesteśmy bardzo zmęczeni. Nierzadko zaczynają doskwierać bóle mięśni, stawów i kręgosłupa. Kolejnym etapem może być spadek libido i zaburzenia łaknienia. W konsekwencji może dojść do wypalenia energetycznego, które wyłączy lekarza z życia na co najmniej kilka miesięcy.

MT: Ponoć szewc chodzi często w podartych butach…

W.E.: Lekarze patrzą na siebie i na przyczyny swoich dolegliwości tak, jak to czynią wobec swoich pacjentów – zbyt jednostronnie. Ich odruchową i z reguły jedyną reakcją na problemy emocjonalne pacjentów i swoje własne jest poszukiwanie stosownej molekuły, która potrafi usunąć dolegliwość. Ale nawet najlepsze molekuły w obszarze trudności z obszaru psyche i emocji działają tylko objawowo. Nierzadko, jak każde objawowe leczenie, uzależniają, czyli lekarstwo staje się gorsze od problemu, który miało wyeliminować. Byłoby właściwe i pożądane, aby lekarze mieli okazję budować zaufanie do metod interwencji psychologicznej w oparciu o swoje własne doświadczenie z tymi metodami – podobnie jak to robią psycholodzy, a szczególnie psychoterapeuci. Dlatego zachęcam lekarzy do korzystania z psychoterapii, jeśli uświadamiają sobie jakieś istotne problemy w swoich relacjach z ludźmi, czy to w życiu prywatnym, czy zawodowym.

MT: Co lekarz może zrobić wcześniej, we własnym zakresie?

W.E.: Trzeba przyłożyć się do profilaktyki wypalenia. Tu niezbędna jest dbałość o systematycznie stosowany, intensywny ruch jako sposób odreagowywania skumulowanego stresu. Niebagatelne znaczenie ma też kontrola umysłu – nieangażowanie go w wyobrażenia, które wywołują stresową reakcję organizmu. Jeśli bowiem wyobrazimy sobie jakąś zagrażającą sytuację z przeszłości i odtwarzamy ten film wiele razy dziennie, to nasze ciało wprowadzimy w stres. Bo ciało nie odróżnia wyobrażeń od rzeczywistości. Taki sam mechanizm występuje, gdy wyobrażamy sobie zagrażające scenariusze na przyszłość. Potrzebne są więc narzędzia kontroli umysłu, by móc ograniczać ilość stresujących treści generowanych w wewnętrznym, wirtualnym świecie przez własny umysł.

MT: Ale przecież nie mamy przycisku „nie myśl negatywnie”.

W.E.: Nie mamy, ale jak się trochę poćwiczy, staje się to możliwe. Generalnie musimy urealniać sami siebie, czyli odwoływać się do zmysłowej percepcji rzeczywistości danej chwili. Angażować się uwagą, zmysłami i wolą w to, co w tej chwili mamy do zrobienia. Jeśli akurat nie mamy nic do zrobienia i negatywne myśli nas atakują, trzeba znaleźć sobie coś, co będzie naszą uwagę i energię absorbować: hobby, pasję, cokolwiek angażującego i generującego pozytywne odczucia. Przecież lepiej nam robi czytanie dobrej książki niż oglądanie horrorów w naszym wewnętrznym kinie. Ważne, by lekarz znał siebie, swoje mocne strony i deficyty.

MT: Lekarz nie ma mentora, a mimo to musi sobie radzić.

W.E.: Wielu lekarzy czuje się osamotnionych, zagrożonych, przytłoczonych nadmiarem odpowiedzialności i sfrustrowanych. Kończą studia, odbywają staż i od tego momentu muszą być w pełni samodzielni. Od tej pory lekarzowi nie wypada zadawać pytań – musi wiedzieć albo udawać, że wie. Brakuje zaufanych mentorów, grup wsparcia, konsyliów – okoliczności, w których lekarz mógłby bez ryzyka dewaluacji, krytyki czy ośmieszenia mówić o swoich problemach i wątpliwościach w atmosferze dyskrecji i bezpieczeństwa. Aby jednak lekarze byli bardziej świadomi wagi takich rozwiązań i nabywania bardziej zaawansowanych, psychologicznych kwalifikacji – konieczne jest wprowadzenie intensywnych i rozległych wykładów i warsztatów z psychologii relacji w trakcie studiów medycznych, a także stworzenie mechanizmu doskonalenia lekarskich umiejętności psychologicznych w trakcie samodzielnej pracy zawodowej.