Słabe ogniwa segregacji

Dlatego też sposób działania określają kierownicy poszczególnych SOR i izb przyjęć, bazując na wiedzy medycznej i piśmiennictwie, głównie anglosaskim, z tej dziedziny oraz specyfice danego szpitala. Jednak wspólnym celem wszystkich tworzonych schematów czy też wytycznych segregacyjnych jest dbałość o najciężej chorych, znajdujących się w stanie zagrożenia życia. Oni bowiem nie mogą czekać – tłumaczy prof. dr hab. med. Jerzy Robert Ładny, krajowy konsultant w dziedzinie medycyny ratunkowej.

Systemy segregacji zaczerpnięto z medycyny ratunkowej, gdzie stosuje się je w wypadkach masowych. Do najpopularniejszych należy system START obowiązujący w polskim ratownictwie, w którym kolorem czerwonym oznacza się pacjenta wymagającego natychmiastowej pomocy, żółtym – pilnego (może poczekać do czterech godzin), zielonym – odroczonego (chodzi samodzielnie, może się udać po pomoc ambulatoryjną). Kolor czarny oznacza pacjenta, którego nie uda się już uratować.

Jako pierwszy oznaczenia kolorystyczne do swoich potrzeb zaadaptował szpital w Manchesterze w 1995 roku. Właśnie system triage Manchester jest w Polsce najpopularniejszy. Pozwala on z rzeszy pacjentów zgłaszających się do izb przyjęć oddzielić tych, którzy wymagają pilnej pomocy.

Jak tłumaczy prof. Ładny, segregacja rozpoczyna się od przekroczenia przez chorego progu szpitala poprzez rozdzielenie drogi dostępu do SOR pacjentom zgłaszającym się o własnych siłach od tych, którzy transportowani są karetką pogotowia. Chociaż i w jednej, i w drugiej sytuacji muszą być oni poddani ocenie. – Choroba jest stanem dynamicznym, dlatego też i segregacja powinna być prowadzona w sposób ciągły i powinien jej być poddany każdy pacjent zgłaszający się do SOR. Także na izbach przyjęć, bo również one w swej codziennej praktyce muszą oceniać, którzy chorzy pilnie powinni otrzymać pomoc – tłumaczy prof. Ładny.

Jak sobie radzą?

Czy system działa niezawodnie? Na pewno nie. Mimo wprowadzenia triage niedawno zmarł dwuletni chłopczyk czekający ponad godzinę na pomoc lekarską na SOR w Wojewódzkim Centrum Medycznym w Opolu. Dziecko oznaczono kolorem zielonym. Gdy straciło przytomność, na ratunek było już za późno. Po ponad 40-minutowej reanimacji chłopiec zmarł. Z kolei w Zgierzu 27-letni pacjent z objawami sepsy, mając perspektywę długiego oczekiwania, pojechał do innego szpitala, ale na ratunek było już za późno. W Janowie Lubelskim pacjent wypisany do domu kilka godzin później zmarł. Sekcja zwłok 47-latka wykazała pęknięcie aorty.

Sprawdziliśmy, jak szpitale radzą sobie z segregacją. Modelowo triage działa np. w Szpitalu Bielańskim w Warszawie. Tamtejszy SOR prowadzony przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ratownictwa medycznego, dr. n. med. Grzegorza Michalaka, dysponuje stanowiskiem do triage i przeszkoloną kadrą. Pacjenci po ocenie kierowani są do oznakowanych kolorystycznie boksów. W oddzielnej części SOR przyjmowane są dzieci i młodzież do 18. r.ż. Tutaj już jednak nie ma miejsca na modelowe prowadzenie rozdziału pacjenta do kolorowych boksów zgodnie z zasadą triage. Jednak wprowadzono zasadę, że noworodki z racji większego zagrożenia życia przyjmowane są jako pierwsze i umieszczane w oddzielnym pokoju, jeżeli muszą chwilę czekać na lekarza, który w tym czasie zajmuje się innym dzieckiem. Po zgłoszeniu się pacjenta na SOR pielęgniarka ocenia parametry życiowe dziecka, o których informuje lekarza, a ten podejmuje decyzje o kolejności przyjęcia. Nie ma wówczas znaczenia, czy dziecko ma skierowanie, czy nie.

Jednak nie wszędzie lekarze mają tak komfortowe warunki pracy. W warszawskim Szpitalu Praskim stanowisko segregacji medycznej wydzielono parawanem w holu. Mieści się ono tuż przy podjeździe dla karetek oraz wejściu dla pacjentów zgłaszających się samodzielnie. Jeśli pacjent przyjeżdża karetką i jest w stanie ciężkim, personel SOR jest o tym informowany drogą radiową i chory wjeżdża bezpośrednio do obszaru resuscytacyjnego, nie zatrzymując się w obszarze segregacji. Jednak większość pacjentów badana jest wstępnie w obszarze triage.

Pacjenci, którzy do szpitala zgłosili się sami, są kierowani do przeszkolonych pielęgniarek lub ratowników medycznych. To oni wykonują pomiary parametrów życiowych u każdego pacjenta i przydzielają odpowiedni kolor. Pracują pod nadzorem lekarza, którego wzywają w razie wątpliwości.

Zasady triage wywieszone są na SOR, więc pacjenci, którzy np. przyszli tylko po zwolnienie lekarskie, muszą liczyć się z koniecznością dłuższego czekania. Mimo to nie rezygnują. – Bardzo chcielibyśmy, aby przy SOR działała nocna pomoc lekarska, do której moglibyśmy przekierować takie osoby. Kłopot w tym, że choć takich pacjentów jest bardzo dużo, NFZ nie jest zainteresowany kontraktem – mówi lek. med. Piotr Łukiewicz, kierownik SOR Szpitala Praskiego. Jak przyznaje, trudną kwestią są szkolenia. – Są kraje, gdzie tego typu kursy trwają kilka tygodni, a ich organizowanie i finansowanie jest oczywistym elementem prawidłowego funkcjonowania ratownictwa medycznego. W Polsce bazujemy na własnej wiedzy, doświadczeniu i możliwościach – tłumaczy. Jego zdaniem szkolenia są niezbędne, zarówno aby zapewnić prawidłowy triage, jak i zapobiegać wypaleniu zawodowemu, ucząc podstaw psychologii i komunikacji z coraz częściej agresywnymi pacjentami.

Spis problemów

Wiele krytycznych uwag w kwestii wdrażania systemu triage w SOR wypowiada lek. med. Piotr Roczniak, kierownik Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w Mazowieckiem Szpitalu Specjalistycznym w Radomiu. – Na naszym oddziale nie mieliśmy wydzielonego pomieszczenia do przeprowadzenia segregacji. Brakowało i brakuje personelu medycznego, który mógłby prowadzić taką segregację. Borykamy się też z koniecznością zakładania obszernej dokumentacji. To w znacznym stopniu angażuje czas personelu. Każda nowa karta oznacza mniej czasu poświęconego pacjentowi – mówi lekarz.

Jak zapewnia, nie ma wątpliwości, że segregacja w przypadku zdarzeń masowych i mnogich jest bardzo ważna. Jednak SOR nie zawsze mają do czynienia z takimi sytuacjami. – Staramy się udzielać pomocy na bieżąco. Pacjenci przywiezieni karetką są zazwyczaj załatwiani w trybie pilnym. Ci, którzy zgłosili się sami, są rejestrowani i po przekierowaniu do określonej strefy dokonywana jest wstępna segregacja. Problemem oddziałów ratunkowych jest permanentny brak łóżek internistycznych. Nierozwiązany jest również problem odpowiedzialności prawnej personelu średniego dokonującego segregacji. Nic dziwnego, że personel nielekarski nie chce takiej odpowiedzialności – przyznaje.

W tym szpitalu gros pacjentów, którzy zgłosili się sami, to osoby, które chcą ominąć kolejki do badań. – Idą na SOR z bólem brzucha i siedzą tak długo, aż zostanie wykonane USG. Dla nich nie jest ważne, że czekają w szpitalu kilka godzin, tylko to że mają wynik tego samego dnia, a nie za dwa miesiące, a tyle by czekali ze skierowaniem – tłumaczy lek. Piotr Roczniak. On także żałuje, że przy radomskim szpitalu nie ma nocnej pomocy lekarskiej, do której można by pokierować takich chorych.

Specyfika pediatrii

Także wiele szpitali dziecięcych nie spieszy się z przejściem z systemu opartego na kolejności zgłoszeń do triage. Czasem niechętne są pielęgniarki, na które spada obowiązek oceny każdego pacjenta. Innym razem – nieprzekonani są sami lekarze.

Zdaniem lek. med. Ewy Fajęckiej-Dembińskiej, kierownika izby przyjęć Dziecięcego Szpitala Klinicznego przy ul. Marszałkowskiej w Warszawie, triage jest formą selekcji pacjentów obowiązującą na SOR. – Oddziały SOR funkcjonują w nielicznych szpitalach pediatrycznych. W większości są izby przyjęć, do których powinni trafiać pacjenci kierowani przez lekarzy POZ po wyczerpaniu lub z braku możliwości leczenia ambulatoryjnego – mówi.

W izbie przyjęć tego szpitala nie ma triage. – W chwili, kiedy trafia dziecko w ciężkim stanie, lekarza dyżurnego informuje o tym rejestratorka lub pielęgniarka. Wówczas taki pacjent jest przyjmowany natychmiast – tłumaczy lekarka.

– Często rodzice traktują izbę przyjęć jak poradnię rejonową. Zgłaszają się z problemami, które leżą w zakresie kompetencji lekarzy POZ lub nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej. To jest główną przyczyną przeciążenia personelu medycznego izb przyjęć i niepotrzebnego tłoku czekających znerwicowanych rodziców – mówi lek. Fajęcka-Dembińska.

Zalew pacjentów, którzy powinni najpierw zwrócić się o pomoc do poradni POZ lub nocnej pomocy lekarskiej, jest także największą bolączką SOR dziecięcych. – Ale to właśnie dlatego konieczne jest wprowadzenie dobrego triage, tak aby wśród ogromnej ilości pacjentów nie przegapić tych najbardziej chorych, którzy wyjściowo nie sprawiają takiego wrażenia – argumentuje lek. med. Katarzyna Hrnčiar, kierownik izby przyjęć USD w Krakowie.

Ciągłe poprawianie systemu

SOR przyjmuje wszystkich pacjentów, nikogo nie odsyła. O kolejności ich przyjmowania decyduje przede wszystkim stan pacjenta. To jednak oznacza wydłużenie czasu oczekiwania nawet do kilku godzin, a dla zespołu SOR wyczerpujące dyżury. – Jeśli wyjściowy priorytet pacjenta został źle nadany, może zdarzyć się nieszczęście. Cały czas staramy się poprawić sposób triage, aby wyłapać pacjentów najbardziej pilnych. Dawniej np. zdarzało się omijanie niektórych pomiarów, obecnie już nie. W przypadku posocznicy meningokokowej to nie dni, ale godziny decydują o rokowaniu. Czasem pacjent zgłasza się tylko z gorączką, a po kilkunastu, kilkudziesięciu minutach jego stan dramatycznie się pogarsza – dodaje lek. Katarzyna Hrnčiar. Istotny jest retriage – rodzice są informowani, że jeśli pojawiają się nowe objawy lub stan pacjenta pogorszy się, powinni ponownie zgłosić się do triage.

Zdaniem lekarki, by triage działał tak jak w USA czy Kanadzie, konieczne są szkolenia i zmiany organizacyjne. – Szczególnie na SOR dziecięcych, bo systemy triażowania dzieci opisywane w literaturze są bardziej skomplikowane niż dorosłych. U dzieci funkcje życiowe (czynność serca, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze) zmieniają się z wiekiem. Orientowanie się w tym wymaga wiedzy i doświadczenia – wyjaśnia.

O tym, że warto dostosować się do wymogów triage, przekonują doświadczenia WSS nr 5 w Sosnowcu, który z powodzeniem stosuje system od wielu lat. Tamtejszy SOR przyjmuje ok. 20 tys. pacjentów rocznie. To tam trafili poszkodowani po zawaleniu się hali na terenie Międzynarodowych Targów Katowickich, ofiary katastrofy pociągu w Szczekocinach czy wypadków górniczych. – Oczywiście, kiedy ktoś ze zwichniętym palcem czeka siedem godzin, bo akurat przywożeni są pacjenci „czerwoni”, nie jest zadowolony. Jednak gdy na SOR jest kilkudziesięciu pacjentów, tylko działający automatycznie triage pozwala lekarzom szybko orientować się w sytuacji. To dobry system, wcale nie powoduje nadmiaru biurokracji – mówi Mirosław Rusecki, rzecznik szpitala.

Tym, którzy wątpią w triage, krajowy konsultant w dziedzinie ratownictwa medycznego odpowiada, że pacjenci zgłaszający się na SOR czy też do izb przyjęć z zachorowaniami niebędącymi zagrożeniem życia, muszą czekać. – Tylko takie postępowanie pozwoli, by nie doszło do najtragiczniejszych zdarzeń w postaci zgonów do uniknięcia – argumentuje prof. Ładny.

Oszczędny przegrywa dwa razy

Z kolei prof. dr hab. med. Teresa Jackowska, krajowy konsultant w dziedzinie pediatrii, jako najsłabsze ogniwo segregacji medycznej wskazuje nadmierną oszczędność szpitali, czego efektem jest to, że jeden lekarz jednocześnie pełni dyżury na SOR lub w izbie przyjęć oraz na oddziale szpitalnym pediatrycznym i noworodkowym. To stwarza zagrożenie dla dziecka zarówno związane z czasem oczekiwania na lekarza, jak i pod względem epidemiologicznym. Może się zdarzyć, że ten sam lekarz w czasie godzin dyżurowych zajmuje się zdrowym noworodkiem i pacjentem z nieokreślonym zakażeniem. – Oddziały pediatryczne to oddziały infekcyjne. Według moich informacji takich oddziałów powiatowych jest wiele. I to na tych oddziałach zdarzały się nieprawidłowości czy nawet zgony dzieci, bo lekarz nie był w stanie w tym samym czasie opiekować się dzieckiem w stanie ciężkim na oddziale i przyjmować innych na oddziale ratunkowym – mówi prof. Jackowska.

Prof. Jackowska zamierza zaprosić do współpracy konsultanta w dziedzinie medycyny ratunkowej i wydać rekomendacje, których celem będzie podniesienie bezpieczeństwa zarówno pacjentów, jak i lekarzy pracujących na SOR. – Nie może być tak, że lekarze są nadmiernie obciążani obowiązkami, a potem obarczani odpowiedzialnością, że czegoś nie dopatrzyli – wyjaśnia.