Chora nie tylko z urojenia

specjalistów: neurologa, ortopedę, kardiologa, ginekologa i urologa. Żaden z lekarzy nie zauważył istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Wcześniej nie była diagnozowana reumatologicznie.

Wyniki wszystkich przeprowadzonych dotychczas badań diagnostycznych, zarówno z krwi, jak i obrazowych, również były prawidłowe.

Siedem lat wcześniej u pacjentki wystąpił epizod depresji, który leczony był sertraliną przez 12 miesięcy. Cztery lata temu przebyła zabieg cholecystektomii laparoskopowej. Nie przyjmowała leków na stałe i nie ujawniono obciążającego wywiadu rodzinnego.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Dwa lata wcześniej kobieta zgłosiła się do lekarza POZ z powodu trwających od kilku tygodni uogólnionych bólów stawowych. Negowała przebycie urazu.

Dolegliwości występowały okresowo, trwały kilka do kilkunastu godzin. Występowały w godzinach porannych i w ciągu dnia. Czasem wybudzały pacjentkę w nocy.

Lekarz zlecił wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, które okazały się prawidłowe. Jednocześnie wdrożył leczenie przeciwbólowe paracetamolem. Po tygodniowej kuracji pacjentka zjawiła się ponownie z powodu braku poprawy. Lekarz zaproponował ketoprofen i jednocześnie skierował ją do poradni rehabilitacyjnej w celu włączenia leczenia usprawniającego.

W ciągu dwóch tygodni zabiegów kinezyterapii i fizykoterapii nie odnotowano istotnej poprawy. Lekarz rehabilitacji zdecydował o przedłużeniu zabiegów o kolejne 14 dni. Dodatkowo zalecił gimnastykę w domu. Wysiłek spowodował znaczne nasilenie dolegliwości bólowych, z powodu których kobieta ponownie zgłosiła się do lekarza POZ.

Lekarz uznał, że obserwowane dolegliwości nie mają tła zapalnego, o czym świadczyły przede wszystkim prawidłowe wartości OB i CRP oraz brak obrzęku stawów. Dodatkowo, zgłaszane objawy nie reagowały na włączone do leczenia NLPZ (ketoprofen).

W związku z pogarszającym się systematycznie stanem kobiety, lekarz zalecił konsultację ortopedyczną. Pacjentka szczególnie skarżyła się w tym okresie na ból w obrębie dużych stawów. Ortopeda stwierdził prawidłową ruchomość stawów i brak patologii w obrębie narządu ruchu.

W międzyczasie dołączyły się dolegliwości ze strony narządów wewnętrznych. Pacjentka ponownie zgłosiła się do lekarza POZ. Twierdziła również, że cierpi na bardzo silne, przewlekłe bóle głowy. W związku z tym została skierowana na konsultację neurologiczną. Specjalista zlecił wykonanie MRI, ale badanie nie wykazało odchyleń od stanu prawidłowego.

Kolejnym powodem poszukiwania pomocy lekarskiej były silne dolegliwości bólowe w okolicy stawu skroniowo-żuchwowego prawego. Konsultacja stomatologa, specjalisty w zakresie gnatologii, na którą została skierowana, nie przyniosła żadnych istotnych informacji.

Po kilku tygodniach chora zgłosiła się z powodu wspomnianych już dolegliwości dyzurycznych. Skarżyła się na częste parcie na mocz, ból i pieczenie podczas mikcji oraz uczucie skurczów pęcherza moczowego. Lekarz zalecił wykonanie posiewu moczu, ponieważ podejrzewał zakażenie układu moczowego. Badanie nie ujawniło infekcji.

Konsultacja ginekologiczna i urologiczna również nie wykazały żadnych patologii. Wyniki badań ultrasonograficznych jamy brzusznej oraz układu moczowo-płciowego wykonane w tym samym okresie także okazały się prawidłowe.

Dwa miesiące później chora, coraz bardziej zaniepokojona swoim stanem zdrowia, przyznała, że od pewnego czasu odczuwa bóle i kłucia w klatce piersiowej, które stopniowo się nasilają. Wyraziła też obawy, że lekarze ukrywają przed nią bolesną prawdę o jej faktycznym stanie zdrowia.

Lekarz POZ uznał, że dolegliwości bólowe klatki piersiowej mogą być związane ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa i zlecił wykonanie badań radiologicznych. Diagnostyka ta nie uwidoczniła żadnych niepokojących zmian, które mogłyby tłumaczyć zgłaszane objawy. Wobec tego lekarz skierował chorą na konsultację kardiologiczną.

Specjalista podjął decyzję o konieczności wykonania EKG i echa serca, które nie ujawniły żadnej patologii w układzie sercowo-naczyniowym.

Pacjentka ponownie zgłosiła się do przychodni POZ. Ze względu na to, że była w przeszłości leczona psychiatrycznie, lekarz, podejrzewając somatyzację depresji, zasugerował ponowną konsultację u psychiatry.

Kobieta czuła, że jej problemy są bagatelizowane i nie zgadzała się na kontakt z psychiatrą. Twierdziła, że lekarze, chcąc ukryć swoją bezradność, próbują jej wmówić problemy psychiczne. Postanowiła szukać pomocy samodzielnie. Odwiedzała kolejnych specjalistów i powtarzała badania dodatkowe. Jednak zawsze diagnoza była taka sama: nie ma nic, co wyjaśniałoby zgłaszane przez nią dolegliwości. Specjaliści przychylali się do tezy, że objawy mogą być maską depresji i zalecali kontakt z psychiatrą.

Pacjentka nie chciała się na to zgodzić. Ze względu na to, że w obrazie klinicznym cały czas dominowały przewlekłe dolegliwości bólowe, trafiła w końcu do poradni leczenia bólu, skąd z podejrzeniem fibromialgii została skierowana do mnie.

Jak doszedłem do prawidłowej diagnozy

Pacjentka zgłosiła się na pierwszą wizytę z obszerną dokumentacją medyczną. W ciągu dwóch ostatnich lat miała wykonanych szereg badań obrazowych oraz obszerny panel badań laboratoryjnych, również tych wysoko specjalistycznych, takich jak przeciwciała przeciwko chlamydia trachomatis, mycoplasma pneumoniae, yersinia i borrelia burgdorferi. Miała również już wcześniej wykonane badania w kierunku chorób reumatologicznych: czynnik reumatoidalny, przeciwciała ANA i anty-CCP. Wszystkie wyniki były prawidłowe.

Diagnoza fibromialgii jest rozpoznaniem z wykluczenia. Dlatego najważniejszy jest wywiad i eliminacja schorzeń, których obraz kliniczny mógłby odpowiadać obserwowanym objawom. W trakcie zbierania wywiadu okazało się, że pacjentka zgłasza również kłopoty ze snem, uczucie ogólnego zmęczenia, ma trudności z zapamiętywaniem i koncentracją. Powszechnie jednak wiadomo, że objawy te mogą być związane zarówno z fibromialgią, jak i depresją.

Diagnostyka różnicowa depresji i fibromialgii jest zazwyczaj trudna, dlatego tak istotny jest dobrze zebrany wywiad. Pacjentowi należy zadać pytania dotyczące samopoczucia, nastroju, motywacji i energii do działania. W razie potrzeby należy dopytać o potencjalne myśli i próby samobójcze.

Tym, co może być przydatne w różnicowaniu fibromialgii i depresji, jest obecność tzw. punktów uciskowych, które zresztą zostały potwierdzone u pacjentki. W badaniu fizykalnym stwierdziłem także brak typowych dla zapalenia stawów objawów klinicznych (obrzęki), pełny zakres ruchomości w obrębie stawów i brak cech zapalnego zajęcia kręgosłupa.

Moją wątpliwość budził jednak fakt, że pacjentka w przeszłości chorowała na depresję. Nie mogłem z całkowitą pewnością wykluczyć, że zgłaszane przez nią objawy są w istocie somatyzacją drugiego epizodu tej choroby. Dlatego zaleciłem jej kontakt ze specjalistą w celu potwierdzenia lub wykluczenia nawrotu depresji. Powiedziałem także, że w mojej ocenie spełnia kryteria rozpoznania fibromialgii. W ramach działania przeciwbólowego zaleciłem stosowanie tramadolu w skojarzeniu z paracetamolem. Tramadol jest słabym opiatem, bezpiecznym i dobrze tolerowanym przez pacjentów, a dodatkowo, poza potencjałem przeciwbólowym, może hamować wychwyt zwrotny noradrenaliny i serotoniny w OUN (potencjalny mechanizm działania przeciwdepresyjnego).

Nie ma leków zarejestrowanych w leczeniu fibromialgii. Przyjęte jest jednak, że stosujemy leczenie dwutorowe. Poza lekami o działaniu przeciwbólowym, włączamy leczenie przeciwdepresyjne. Leczeniem z wyboru są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), szczególnie duloksetyna i milnacypran (w Polsce niezarejestrowany), cechujące się najwyższą skutecznością. W niektórych przypadkach korzystne działanie obserwujemy po podaniu amitryptyliny.

W omawianym przypadku zaproponowałem jednak inny lek – trazodon, który korzystnie wpływa na nastrój, działa przeciwlękowo oraz przywraca fizjologiczny rytm snu. Dodatkowo zaleciłem stosowanie witaminy D3, ze względu na jej niskie stężenie obserwowane wcześniej u pacjentki (16 ng/ml przy normie 30 ng/ml).

Pacjentka stosunkowo szybko odczuła poprawę w zakresie dolegliwości bólowych, snu i ogólnego zmęczenia. Objawy ze strony innych narządów zmniejszały się wolniej. Obecnie pozostaje pod stałą opieką naszej poradni.

Wcześniej popełnione błędy

1. Nie jest błędem, że pacjentka była konsultowana przez wielu specjalistów, którzy wykluczyli szereg schorzeń. Nieprawidłowa była zbyt szeroka diagnostyka specjalistyczna i przeprowadzenie wielu niepotrzebnych badań. Nadgorliwość diagnostyczna nie zawsze służy dobru chorego.

2. Pacjent z objawami choroby, u którego nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości w badaniach dodatkowych, może wywierać presję na lekarza, a to skutkuje wykonywaniem kolejnych (niepotrzebnych) badań. Doświadczony klinicysta nie powinien ulegać takim naciskom.

3. Pacjentkę można było wcześniej skierować do reumatologa ze względu na uogólnione dolegliwości bólowe ze strony układu ruchu.

4. Po potwierdzeniu, że NLPZ nie działają, nie szukano innych możliwości farmakologicznego lub pozafarmakologicznego działania przeciwbólowego.

5. Należało wcześniej skierować pacjentkę na konsultację psychiatryczną, tym bardziej że miała depresję w wywiadzie.

6. Błędem było traktowanie chorej jako hipochondryczki, nawet jeśli za każdym razem zgłaszała nowe objawy. Nie zawsze choroba może być potwierdzona w badaniach diagnostycznych.

Jaka jest lekcja z tej historii

• W najnowszych rekomendacjach EULAR (European League Against Rheumatism) podkreśla się, że od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania fibromialgii upływają średnio dwa lata. Przez ten czas pacjent odbywa 3,7 konsultacji u różnych specjalistów.
• Lekarze, a szczególnie lekarze rodzinni, powinni pamiętać, że istnieje taka jednostka chorobowa jak fibromialgia.
• Jest to choroba o różnorodnym obrazie klinicznym, którą rozpoznajemy po wykluczeniu innych schorzeń. Pacjenci zgłaszają przewlekłe dolegliwości bólowe, którym często towarzyszą różne objawy somatyczne, czasem zaburzenia snu czy sfery poznawczej.
• Nie należy niepotrzebnie mnożyć konsultacji specjalistycznych, wykonywać nieuzasadnionych badań laboratoryjnych i obrazowych.
• Warto pamiętać, że u pacjenta z nasilonymi uogólnionymi dolegliwościami bólowymi ze strony narządu ruchu, bez klinicznych i laboratoryjnych cech procesu zapalnego, naturalnym podejrzeniem jest fibromialgia.
• Bądźmy pokorni wobec własnej wiedzy i ograniczeń diagnostycznych. Słuchajmy pacjentów i nie bagatelizujmy zgłaszanych przez nich dolegliwości.