Sztuką jest pewne rzeczy widzieć

Można by ich nazwać pacjentami po przejściach. Leczą się od miesięcy, czasem lat. Wędrują od specjalisty do specjalisty. Gdzieś na początku tej drogi postawiono im diagnozę, potem ją zweryfikowano, wreszcie wrócono do pierwotnej. Bywa różnie. A samopoczucie pacjenta przez ten czas przypomina sinusoidę: lepiej, gorzej. Wreszcie jest tylko gorzej. I wtedy pacjent trafia na autorytet w swojej dziedzinie, który stawia nową diagnozę. Namówiliśmy takich specjalistów, by opowiedzieli, w jaki sposób doszli do prawidłowego rozpoznania. Powstały historie nie tylko medyczne, lecz również pełne emocji, jak zwykle, gdy cierpienie miesza się z nadzieją.

Zawroty głowy są częstym i sprawiającym problemy diagnostyczne objawem, z którym pacjent zgłasza się do lekarza rodzinnego. W takim przypadku podstawowe znaczenie ma dobrze zebrany wywiad. Jednak pacjenci zazwyczaj nie mówią o tym, co ważne, a przedstawiają pewną wersję prawdy o sobie, o swoich dolegliwościach. Zadaniem lekarza jest ustalenie tego, co jest naprawdę ważne. To niełatwe, zwłaszcza gdy mamy na to zaledwie kilka minut.

Pamiętajmy, że rozmowa z pacjentem jest sztuką, podobnie jak umiejętność widzenia pewnych rzeczy, które mogą się wydawać błahe, a w rzeczywistości są kluczem do postawienia prawidłowego rozpoznania. Należy zwrócić uwagę na dodatkowy problemem, jakim są przedstawiane przez pacjentów liczne badania diagnostyczne, nie zawsze ukierunkowane, stanowiące „spam”.

Pacjent z zawrotami głowy w gabinecie POZ

• Badanie oczopląsu samoistnego

Pacjent wodzi oczami za wolno przesuwanym palcem badającego w prawo i w lewo oraz z góry w dół i odwrotnie. W zawrotach głowy pochodzenia błędnikowego występuje poziomo-obrotowy oczopląs z wyraźnym zaznaczeniem fazy szybkiej oraz wolnej.

• Próba Romberga

Pacjent staje boso. Stopy są złączone. Wyciąga ręce przed siebie i zamyka oczy. W uszkodzeniach przedsionkowych zbacza w stronę mniej sprawnego narządu przedsionkowego (w stronę wolnej fazy oczopląsu). Zwrot głowy powoduje także zmianę kierunku padania. W uszkodzeniach móżdżkowych chory będzie zawsze padał do tyłu, niezależnie od skrętu głowy.

• Próba mijania

Chory siada na krześle naprzeciw lekarza. Pacjent i lekarz wyciągają ręce przed siebie. Pacjent kilkakrotnie opuszcza ręce na kolana i unosi do poziomu rąk lekarza. Następnie zamyka oczy i ponownie wykonuje te czynności. W uszkodzeniach przedsionkowych obie ręce chorego zbaczają w stronę mniej sprawnego narządu przedsionkowego. W uszkodzeniach móżdżkowych zbacza tylko ręka po stronie zmian w półkuli móżdżku. W innych uszkodzeniach ośrodkowych nie ma typowych odchyleń rąk podczas wykonywania tej próby.

• Manewr Dix-Hallpike’a

Podtrzymując dłońmi głowę chorego, przemieszcza się ją razem z ciałem z pozycji siedzącej do pozycji leżącej (na plecach). Przed badaniem chorego należy tak umieścić na leżance, aby po ułożeniu na plecach głowa znalazła się poza leżanką ok. 20° poniżej poziomu ciała jednym uchem skierowanym do dołu. Następnie głowę skręca się o ok. 45° w określoną stronę. Pojawić się może obrotowy oczopląs fazą szybką skierowany w stronę wyżej leżącego ucha. Występowanie oczopląsu w tej próbie jest dość typowe dla łagodnych napadowych położeniowych zawrotów głowy.

• Test skrętów głową

Lekarz po ułożeniu dłoni w okolicach skroniowych na głowie pacjenta wykonuje przez ok. 10-20 sekund intensywne poziome ruchy nad głową badanego. Jeżeli występuje uszkodzenie narządu przedsionkowego, pojawia się oczopląs poobrotowy w ok. 3-10 sekundzie od zaprzestania stymulacji. Faza wolna skierowana jest w stronę ucha chorego.

• Próba marszu w miejscu Unterbergera

Pacjent staje bez obuwia, wyciąga ręce do poziomu i zamyka oczy. Następnie maszeruje w miejscu, unosząc stopy ok. 20 cm nad podłogę. Po kilkunastu sekundach maszerowania następuje obrót ciała względem osi pionowej. Prawidłowo obrót wynosi ok. 5°. W uszkodzeniach przedsionkowych, zależnie od dynamiki, przekracza 5° i wykonywany jest w stronę mniej sprawnego narządu przedsionkowego.

Przyczyny zawrotów głowy

Przyczyny błędnikowe: choroby ucha zewnętrznego i środkowego (woskowina, ciała obce, zapalenia ucha środkowego), choroby ucha wewnętrznego – uszkodzenia błędnika (zapalne, naczyniowe, toksyczne, choroba Meniere’a, urazy, łagodne położeniowe zawroty głowy).

Przyczyny pozabłędnikowe: choroby układu nerwowego (zapalenie opon mózgowych i mózgu, urazy i guzy mózgu, SM, zmiany zwyrodnieniowe w odcinku szyjnym kręgosłupa, migrena, zapalenie nerwu przedsionkowego, zespół hiperwentylacyjny, epilepsja, nerwice i depresja), choroby ogólnoustrojowe (choroby serca, nadciśnienie i niedociśnienie tętnicze, zespół zatoki szyjnej, choroby krwi, pasożyty jelitowe, zaburzenia układu wewnątrzwydzielniczego, niedobory witaminowe i pokarmowe, alergia, zatrucia, choroby narządu wzroku (porażenia mięśni gałek ocznych, zaburzenia widzenia obuocznego, jaskra).

Diagnostyka różnicowa

Zawroty układowe:

• złudzenie ruchu (najczęściej kołowego) otoczenia lub własnego ciała,

• nudności, wymioty, lęk oraz obiektywne zaburzenia równowagi,

• precyzyjne opisywanie dolegliwości przez pacjenta.

Zawroty nieukładowe:

• złudzenie niestabilności postawy lub chodu,

• pacjent nie może precyzyjnie opisać swoich dolegliwości.