zdrowie (digital health). Postęp technologiczny stwarza wiele nowych możliwości zastosowania ich w szeroko pojętej medycynie – od wykorzystania mediów społecznościowych do upowszechniania wiedzy na temat zdrowego stylu życia, popularyzacji wiedzy medycznej i wyników badań w środowisku pracowników ochrony zdrowia, do zastosowania specjalnych aplikacji i przystawek do smartfonów w celu rejestracji zapisów EKG w sytuacjach rzadko występujących kołatań serca. Nie mówiąc o stosowanych już teletransmisjach wyników badań obrazowych i telekonsultacjach. Wykorzystanie nowych technologii jest w medycynie nieuniknione, potrzebne i realne, jesteśmy świadkami znacznego postępu w dziedzinie cyfryzacji, który być może trwale wpłynie na charakter wykonywanej przez nas pracy. Prof. Jeroen J. Bax, prezydent Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, podczas wykładu inauguracyjnego przedstawił futurystyczne wizje rozwoju kardiologii, podkreślając jednocześnie, że postęp w kierunku digitalizacji medycyny nie może przysłonić i nigdy nie zastąpi bezpośredniego kontaktu lekarza z pacjentem. Uświetnieniem tej uroczystości był wykład prof. Eugene Braunwalda na temat ewolucji wiedzy i technologii w medycynie, ilustrowany przykładem historii przełomowych badań nad terapią hipolipemizującą i ewolucją poglądów na patogenezę i leczenie miażdżycy.

Uniwersalna definicja zawału serca

Czwarta uniwersalna definicja zawału serca wprowadza pojęcie uszkodzenia mięśnia serca, wyraźnie odróżniając je od zawału serca. Umiejętne odróżnienie zawału serca (martwicy kardiomiocytów o etiologii niedokrwiennej) od stanów uszkodzenia mięśnia serca przebiegających także ze wzrostem stężenia wysokoczułych markerów martwicy miokardium (troponiny sercowej), ale o etiologii nie niedokrwiennej, ma bardzo duże znaczenie z punktu widzenia codziennej praktyki lekarskiej.

Należy przypomnieć, że troponina jest markerem narządowo swoistym i jej wzrost jednoznacznie świadczy o uszkodzeniu mięśnia serca, nie jest jednak markerem swoistym dla niedokrwienia. Dlatego wzrost stężenia troponiny sercowej bez ewidencji na niedokrwienie nie upoważnia do rozpoznania zawału serca, a jedynie jego uszkodzenia, którego przyczyna i mechanizm powinny być poszukiwane i zdefiniowane w toku dalszej diagnostyki.

Ciągle zbyt często pacjenci z podwyższonym stężeniem troponiny, bez ewidencji na niedokrwienie serca, trafiają do oddziałów szpitalnych z rozpoznaniem zawału serca i z takim rozpoznaniem bywają też wypisywani, tymczasem w świetle obecnej definicji należy posługiwać się rozpoznaniem uszkodzenia mięśnia serca. Do stanów przebiegających z uszkodzeniem miokardium zalicza się m.in. zapalenie mięśnia serca, zapalenie mięśnia serca i osierdzia, zatorowość płucną, nadciśnienie płucne, toksyczne uszkodzenie kardiomiocytów (np. w trakcie chemioterapii), pourazowe uszkodzenie miokardium (w tym np. po defibrylacji), uszkodzenie kardiomiocytów w przebiegu stanów septycznych, udaru mózgu, przewlekłej niewydolności serca lub nerek, kardiomiopatii, krytycznego stanu pacjenta itp.

Kolejnym aspektem, który porządkuje nowa definicja zawału serca, jest precyzyjne zdefiniowanie zawału serca po zabiegach sercowych i pozasercowych, z odróżnieniem od okołozabiegowego uszkodzenia miokardium.

Zawał serca po przezskórnym zabiegu interwencyjnym można rozpoznać, jeśli wyjściowa troponina była prawidłowa, a po zabiegu obserwowano jej wzrost przekraczający pięciokrotnie 99 percentyl górnej granicy normy. Jeśli natomiast przed zabiegiem troponina była podwyższona, zawał serca po zabiegu można rozpoznać w sytuacji jej wzrostu o co najmniej 20 proc. (w wartościach bezwzględnych także przekraczający pięciokrotnie 99 percentyl górnej granicy normy). Jeśli nie są spełnione kryteria bezwzględnej wartości troponiny, a jedynie jej wzrost >20 proc. od wartości wyjściowej, także można rozpoznać zawał serca związany z zabiegiem przezskórnym, jeśli stwierdzono dodatkowo nowe zmiany niedokrwienne w EKG, nowe patologiczne załamki Q, udokumentowane w badaniu obrazowym nowe obszary utraty żywotności lub nowe zaburzenia kurczliwości, angiograficzne cechy predysponujące do upośledzenia przepływu wieńcowego po zabiegu (dyssekcja, okluzja naczynia lub bocznicy, dystalna embolizacja itp). Inne, wyższe punkty odcięcia obowiązują dla rozpoznania zawału serca związanego z leczeniem chirurgicznym choroby wieńcowej.

Autorzy tego dokumentu podkreślają bardzo dużą rolę rezonansu magnetycznego serca w diagnostyce pacjentów z uszkodzeniem mięśnia serca (ciągle w polskich warunkach badania niewystarczająco dostępnego) i określają także rolę tomografii komputerowej naczyń wieńcowych w wykluczeniu zmian w nasierdziowych tętnicach wieńcowych u chorych niskiego ryzyka.

Rewaskularyzacja

Nowe wytyczne rewaskularyzacji podkreślają, że obecnie standardem dla koronarografii oraz zabiegów angioplastyki wieńcowej jest dostęp przez tętnicę promieniową. Rekomenduje się także implantację stentów powlekanych lekiem antymitotycznym u wszystkich pacjentów poddawanych zabiegom angioplastyki, niezależnie od przewidywanego czasu stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej.

Klasę I zaleceń ma także zastosowanie w grupie pacjentów poddawanych rewaskularyzacji chirurgicznej pomostów tętniczych (w tym pomostów z tętnicy promieniowej).

Zmieniła się także rekomendacja dotycząca stosowania leków przeciwkrzepliwych u pacjentów z migotaniem przedsionków poddawanych rewaskularyzacji i wymagających leczenia przeciwpłytkowego – w tej grupie preferowane jest stosowanie nowych doustnych antykoagulantów, a nie antagonistów witaminy K (zalecenie klasy IIa).

Podkreślono rolę profilaktyki nefropatii pokontrastowej u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek poddawanych zabiegom z użyciem środków kontrastowych, odpowiednie nawodnienie przed zabiegiem i po nim stanowi zalecenie klasy IIa.

Wyniki badań publikowanych w ostatnich latach zmieniły także spojrzenie na rewaskularyzację pacjentów z zawałem serca we wstrząsie kardiogennym. Nie jest obecnie zalecana rutynowa pełna rewaskularyzacja w przypadku choroby wielonaczyniowej, a jedynie rewaskularyzacja naczynia dozawałowego. Potwierdzają to także prezentowane na kongresie wyniki badania Culprit-Shock.

Nowym podejściem w grupie chorych ze stabilną dusznicą i wielonaczyniową chorobą wieńcową jest uwzględnienie kluczowej roli współistnienia cukrzycy przy podejmowaniu decyzji o wyborze rewaskularyzacji. U chorego z cukrzycą i trójnaczyniową chorobą wieńcową zdecydowaną przewagę nad rewaskularyzacją przezskórną ma leczenie operacyjne.

Omdlenia

Mimo postępu wiedzy oraz rozwoju metod diagnostyki omdlenia stanowią duży problem na etapie zarówno rozpoznania, jak i leczenia. Aktualny dokument jest opracowany przez wielodyscyplinarny zespół ekspertów z różnych specjalności, wśród autorów wytycznych są nie tylko kardiolodzy, ale też geriatrzy, interniści, neurolodzy, specjaliści medycyny ratunkowej, fizjologii oraz pielęgniarstwa.

Autorzy podkreślają, jak istotne na początku diagnostyki jest zweryfikowanie, czy epizod zgłaszany przez pacjenta lub świadków zdarzenia jest rzeczywiście omdleniem.

Wielokrotnie omdlenie jest mylone z zasłabnięciem lub stanem przedomdleniowym, w trakcie których (w przeciwieństwie do omdlenia) nie dochodzi do pełnej utraty przytomności. Jeśli epizod poddany diagnostyce był utratą przytomności, trzeba wyjaśnić, czy miał charakter omdlenia (do różnicowania z utratą przytomności pourazową, napadem padaczkowym, zaburzeniami świadomości w przebiegu zaburzeń metabolicznych, np. hipoglikemii lub ogniskowego niedokrwienia – jak w udarze mózgu, sporo miejsca poświęcono także problemowi omdleń psychogennych).

Podstawą wstępnej oceny jest oprócz zebrania wywiadu z pacjentem lub świadkami zdarzenia – wykonanie oraz interpretacja zapisu EKG, a także pomiar ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i na stojąco. Na tym etapie powinno się ocenić ryzyko pacjenta i ewentualne wskazania do rozszerzonej diagnostyki – badania echokardiograficznego, przedłużonego monitorowania EKG, masażu zatoki tętnicy szyjnej, badań analitycznych krwi.

Wytyczne zawierają schemat postępowania w omdleniach na oddziale ratunkowym, u którego podstawy leży ocena i stratyfikacja ryzyka zagrażających życiu arytmii.

• Niskie ryzyko dotyczy chorych bez odchyleń w badaniu fizykalnym, często z wieloletnim wywiadem nawrotowych omdleń w typowych dla omdleń neurokardiogennych okolicznościach (przedłużona pionizacja, zwłaszcza w zatłoczonym, dusznym pomieszczeniu, obecność typowych objawów prodromalnych – zaburzenia widzenia, „mroczki”, nudności, uczucie gorąca, zlewne poty), bez obecności strukturalnej choroby serca w badaniu echokardiograficznym lub jej cech w badaniu fizykalnym i EKG (szmer nad sercem, zmiany w EKG).
• Do grupy wysokiego ryzyka należą osoby, u których omdleniu towarzyszył ból w klatce piersiowej, duszność, jeśli omdlenie wystąpiło podczas wysiłku fizycznego, było poprzedzone kołataniem serca, lub dotyczy osoby z rozpoznaną uprzednio strukturalną patologią serca (choroba wieńcowa, niska frakcja wyrzutowa, przebyty zawał serca). Do tej grupy należy także zaliczyć pacjentów z podejrzeniem krwawienia z przewodu pokarmowego, osoby, u których stwierdza się szmer nad sercem oraz rejestruje utrzymującą się w spoczynku bradykardię <40/min lub hipotonię < 90 mm Hg skurczowego ciśnienia tętniczego.

Nieprawidłowości spoczynkowego zapisu EKG nie tylko pozwalają na stratyfikację ryzyka, ale mogą także poprowadzić dalszą diagnostykę w określonym kierunku, np. w przypadku cech niedokrwienia, zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, obecności zaburzeń rytmu serca (utrwalony lub nieutrwalony częstoskurcz komorowy), morfologia ST-T typowa dla zespołu Brugadów, wydłużony odstęp QT, cechy zespołu preekscytacji, fala epsilon typowa dla arytmogennej kardiomiopatii prawej komory itp.

Wstępna diagnostyka powinna dać odpowiedź na pytanie, czy pacjent po omdleniu wymaga hospitalizacji, czy może być wypisany z zaleceniem dalszej diagnostyki ambulatoryjnej. Pacjenci niskiego ryzyka mogą być wypisani z oddziałów ratunkowych, natomiast osoby z ryzykiem pośrednim lub wysokim powinny podlegać albo leczeniu rozpoznanej przyczyny omdlenia, np. implantacja rozrusznika u osoby z blokiem całkowitym po wykluczeniu jego odwracalnej przyczyny, albo diagnostyce najlepiej w oddziale do tego przeznaczonym (nieistniejący niestety w strukturach większości szpitali w Polsce oddział diagnostyki omdleń „syncope unit”).

W świetle nowych wytycznych w diagnostyce omdleń wzrosła rola (niestety nierefundowanych obecnie w Polsce) wszczepialnych rejestratorów zdarzeń, a zmalała – holterowskiego monitorowania EKG i testu pochyleniowego. Autorzy wskazują także na przydatność zapisów wideo epizodów omdleń.

Postępowanie w chorobach układu krążenia w ciąży

Wśród pacjentek ciężarnych obserwuje się wzrost ryzyka chorób układu krążenia. Z jednej strony przyczyną jest odsuwanie decyzji o macierzyństwie na późniejszy wiek, kiedy wzrasta ryzyko nadciśnienia, otyłości, zaburzeń metabolicznych, a z drugiej postęp w leczeniu wad wrodzonych serca w ostatnich dekadach sprawił, że kobiety, które w przeszłości były poddawane korekcji wad serca, wchodzą właśnie w wiek, gdy rozważają lub planują macierzyństwo.

Nowe wytyczne przedstawiają zmodyfikowaną skalę kalkulowanego ryzyka zagrożenia matki z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego w stanie zwiększonego obciążenia hemodynamicznego i zakrzepowego, jakim jest okres ciąży.

Zmodyfikowana skala klasyfikuje to ryzyko w pięciu kategoriach, przypisując jednocześnie poszczególnym kategoriom liczbę i częstotliwość niezbędnych wizyt kontrolnych oraz miejsce prowadzenia i rozwiązania ciąży (szpital rejonowy, ośrodek wysokiej referencyjności lub wysokospecjalistyczne centrum z wykwalifikowanym zespołem doświadczonym w prowadzeniu ciężarnych z chorobami układu krążenia). Do kategorii najwyższego ryzyka zaliczane są kobiety, u których ciąża:

• powinna być przeciwwskazana lub
• istnieją medyczne wskazania do jej przerwania (nadciśnienie płucne, zespół Ehlersa-Danlosa, ciężka niewydolność serca z obniżoną do <30 proc. frakcją wyrzutową, przebyta kardiomiopatia połogowa z utrzymującą się dysfunkcją skurczową lewej komory, systemowa prawa komora z jej umiarkowaną lub ciężką dysfunkcją, nieskorygowane – ciężka stenoza mitralna lub aortalna, istotne poszerzenie aorty wstępującej, stan po operacji metodą Fontana z powikłaniami).

Zmieniły się także poglądy na zagadnienie leczenia przeciwkrzepliwego w ciąży u pacjentek przewlekle tego wymagających. W pierwszym trymestrze ciąży rekomendowane jest u większości pacjentek zamienienie antagonistów witaminy K na heparynę w warunkach szpitalnych (drobnocząsteczkową – pod kontrolą aktywności czynnika Xa lub niefrakcjonowaną – pod kontrolą APTT), w drugim powrót do leczenia antagonistami witaminy K (choć dopuszczone jest kontynuowanie heparyny (klasa zaleceń IIb), a w trzecim ponowna zmiana na heparynę z odstawieniem na 4-6 godzin przed zaplanowanym porodem i przywróceniem leczenia 4-6 godzin po porodzie, o ile nie występują powikłania krwotoczne.

Istotne zmiany dotyczą także leczenia zaburzeń rytmu w ciąży, zwiększa się rola badania elektrofizjologicznego oraz interwencyjnego leczenia objawowej, źle tolerowanej arytmii (ablacja).

W diagnostyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zredukowano rolę oznaczenia D-dimerów, wskazując na większą czułość i specyficzność badań obrazowych (test uciskowy w USG żył kończyn dolnych lub wenografia metodą rezonansu magnetycznego).

Nową rekomendacją jest leczenie bromokryptyną u pacjentek z rozpoznaniem kardiomiopatii połogowej (klasa zaleceń IIb).

W dokumencie znajdują się także określające zalecenia dotyczące prowadzenia ciężarnych po zawale serca.

Nowe doniesienia naukowe „hot-line”

Oprócz nowych wytycznych postępowania zjazd ESC był także okazją do przedstawienia nowych wyników badań klinicznych. Wśród oczekiwanych publikacji znalazły się m.in. poniższe.

1. Wyniki badania ASCEND (A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes). Do badania włączono 15 480 chorych z cukrzycą, ale bez jawnej choroby układu sercowo-naczyniowego, których losowo przydzielono do leczenia kwasem acetylosalicylowym (100 mg/dobę) lub placebo. W okresie 7,4-letniej obserwacji stwierdzono, że w grupie otrzymującej kwas acetylosalicylowy bezwzględne ryzyko incydentów naczyniowych było mniejsze o 1,1 proc., ale odbyło się to kosztem 0,9 proc. wzrostu ryzyka poważnych krwawień. Nawet w grupie najwyższego ryzyka naczyniowego korzyści z prewencji pierwotnej incydentów sercowo-naczyniowych przy stosowaniu aspiryny u chorych z cukrzycą są równoważone przez wzrost ryzyka krwawień.

2. Nowym kierunkiem badań, które istotnie zmienia praktykę kliniczną, jest analiza przypadków spontanicznych dyssekcji naczyń wieńcowych (SCAD – spontaneous coronary artery dissection), będących przyczyną pewnego odsetka ostrych zespołów wieńcowych, o etiologii niemiażdżycowej. Grupą szczególnie narażoną na ten rodzaj uszkodzenia ściany naczyniowej są młode kobiety, zwłaszcza w okresie ciąży i połogu.

Dr Jacqueline Saw z Kanady przedstawiła wyniki dużego rejestru SCAD Canada gromadzącego dane na temat rozwarstwienia tętnic wieńcowych. SCAD zdefiniowano w tym badaniu jako spontaniczne, nieurazowe i niejatrogenne rozwarstwienie ściany tętnicy z wytworzeniem fałszywego światła lub krwiaka śródściennego. Rozwarstwienie tętnic może zachodzić między różnymi warstwami ściany naczynia (intimą, medią lub przydanką). Skutkiem SCAD jest upośledzenie przepływu wieńcowego, powodujące niedokrwienie lub zawał serca. Patogeneza SCAD nie jest dotychczas wyjaśniona, pierwsze opisy zjawiska pochodzą z badań autopsyjnych z lat 30. XX wieku. Współcześnie, mimo postępu w diagnostyce i leczeniu zawałów serca, w dobie szeroko dostępnej inwazyjnej diagnostyki ostrych zespołów wieńcowych, kiedy obrazy angiograficzne zmian w tętnicach są łatwe do uzyskania, to SCAD pozostaje zjawiskiem niewystarczająco znanym i poznanym. Rozwarstwienia bywają pomijane w analizie obrazów angiograficznych, są trudne do uwidocznienia i leczenia, a postępowanie typowe dla ostrych zespołów wieńcowych (angioplastyka wieńcowa) zwykle powoduje dalsze uszkodzenie ściany naczynia, nie zaś poprawę przepływu wieńcowego.

Do kanadyjskiego rejestru włączono 750 kobiet z niemiażdżycowym SCAD. Średni wiek badanych to 51,8 lat, w analizowanej grupie zdecydowanie przeważały kobiety (88,5 proc.). Jedna trzecia (29,7 proc.) SCAD manifestowała się jako zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), a 69,9 proc. jako zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI), niestabilna choroba wieńcowa stanowiła rozpoznanie u 0,4 proc. kobiet.

U połowy chorych jako czynnik wyzwalający epizod niedokrwienny zidentyfikowano stres emocjonalny, a u jednej trzeciej ponadprzeciętny wysiłek fizyczny, u 33,6 proc. nie udało się określić konkretnego czynnika poprzedzającego epizod choroby. Czynnikiem jednoznacznie predysponującym do SCAD jest dysplazja włóknisto-mięśniowa, którą w toku diagnostyki potwierdzono u 31,1 proc. Wbrew przekonaniu, że SCAD występuje typowo w okresie ciąży lub połogu, w analizowanej populacji tylko 4,5 proc. miało epizod choroby w okresie okołoporodowym. U podobnego odsetka chorych stwierdzono obecność choroby autoimmunologicznej. U połowy pacjentów z rejestru nie stwierdzono żadnych okoliczności ani stanów chorobowych predysponujących do SAD.

Analizując lokalizację rozwarstwień, najczęściej występowały one w tętnicy międzykomorowej przedniej (52,1 proc.), rzadziej w tętnicy okalającej (37,7 proc.) i prawej tętnicy wieńcowej (23,2 proc.), u 7,6 proc. rozwarstwienie dotyczyło pnia lewej lub proksymalnego odcinka prawej tętnicy wieńcowej. U 13,1 proc. pacjentów obserwowano jednoczesne rozwarstwienia w różnych tętnicach wieńcowych. Zdecydowaną większość pacjentów leczono zachowawczo (84,3 proc.), rewaskularyzacji poddano 14,7 proc.

Zasadniczo rokowanie pacjentów ze SCAD jest dobre, śmiertelność wewnątrzszpitalna w analizowanej grupie wynosiła ok. 0,1 proc., podobnie jak śmiertelność 30-dniowa (0,1 proc.).

Najważniejszymi czynnikami związanymi z niekorzystnym rokowaniem są wystąpienia dyssekcji w okresie okołoporodowym oraz choroba autoimmunologiczna. Leczenie zachowawcze obejmowało u większości chorych klasyczną farmakoterapię choroby niedokrwiennej – aspiryna, statyna, β-adrenolityk oraz inhibitor konwertazy.

Niewątpliwie temat spontanicznych dyssekcji wymaga dalszych badań i jasnych wytycznych postępowania.

3. Ciekawe wyniki pochodzą z badania POET (partial oral treatment of left sided infective endocarditis).

Oceniano, czy strategia leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia oparta na sekwencyjnej terapii antybiotykami dożylnie i doustnie może być alternatywą dla klasycznego sześciotygodniowego leczenia dożylnego w grupie chorych z zapaleniem wsierdzia niewymagającym leczenia operacyjnego, zlokalizowanym po lewej stronie serca i w stabilnym stanie klinicznym. Do badania włączono 400 pacjentów, losowo przydzielonych do dożylnej sześciotygodniowej terapii oraz do terapii sekwencyjnej (10 dni leczenia dożylnego, następnie leczenie doustnymi antybiotykami przez kolejne 5 tygodni).

W okresie obserwacji nie wykazano istotnych różnic ani w skuteczności, ani profilu bezpieczeństwa między dwiema strategiami terapii, co dowodzi, że leczenie doustne nie jest gorsze niż dożylne i – pod warunkiem skrupulatnej kontroli – może być wygodną i skuteczną metodą terapii w wybranych grupach chorych.

4. Przedstawiono także wyniki badania GLOBAL LEADERS, w którym oceniano, czy uproszczenie terapii przeciwpłytkowej u pacjentów po zabiegach angioplastyki jest bezpieczne i skuteczne. Do badania włączono 16 tys. pacjentów leczonych angioplastyką wieńcową, zarówno z powodu stabilnej dusznicy, jak i ostrych zespołów wieńcowych.

Chorych przydzielono losowo do klasycznej terapii przeciwpłytkowej (po zawale serca podwójna terapia przeciwpłytkowa – kwas acetylosalicylowy i tykagrelor – przez 12 miesięcy, a w stabilnej dławicy – klopidogrel i kwas acetylosalicylowy – przez 12 miesięcy, następnie w obu grupach kwas acetylosalicylowy) lub do uproszczonego schematu leczenia (kwas acetylosalicylowy oraz tykagrelor przez miesiąc po interwencji niezależnie, czy w stabilnej chorobie, czy ostrym zespole wieńcowym, następnie monoterapia tykagrelorem). Po 24 miesiącach nie obserwowano istotnych różnic w analizowanym złożonym punkcie końcowym, z pewną tendencją do niższej śmiertelności i częstości występowania zawału serca w grupie terapii eksperymentalnej w porównaniu do klasycznej (3,81 vs 4,37 proc., p=0,073). Mimo że badanie, którego założeniem było wykazanie przewagi uproszczonej terapii nad klasyczną, nie spełniło głównego oczekiwanego punktu końcowego, to jednak duża liczba włączonych chorych i wykazanie bezpieczeństwa prostszego schematu leczenia wydaje się obiecujące z punktu widzenia praktyki klinicznej.

5. W dziedzinie arytmii także przedstawiono kilka nowości. Ciekawą publikacją jest badanie APAF-CRT, w którym analizowano skuteczność strategii leczenia chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków opartej na hybrydowym postępowaniu – ablacji łącza przedsionkowo-komorowego i jednoczesnej implantacji układu resynchronizującego lewą komorę, w porównaniu do leczenia farmakologicznego kontrolującego częstość rytmu komór.

Do badania włączono 109 pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków, objawową arytmią niekwalifikowaną do zabiegu ablacji lub po nieskutecznej ablacji, z wąskimi zespołami QRS i co najmniej jedną hospitalizacją z powodu niewydolności serca w przeszłości. Chorych randomizowano do grupy leczenia farmakologicznego oraz ablacji łącza przedsionkowo-komorowego wraz z implantacją rozrusznika resynchronizującego. W okresie dwuletniej obserwacji wykazano, że strategia leczenia interwencyjnego zmniejsza o 62 proc. ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego (zgon, hospitalizacja z powodu niewydolności serca lub jej zaostrzenie) w porównaniu do leczenia zachowawczego (hazard ryzyka 0,38, 95 proc. przedział ufności 0,18-0,81). Szczególne korzyści z tego postępowania odnieśli pacjenci z istotnie obniżoną (<35 proc.) frakcją wyrzutową lewej komory serca. Ablacja łącza przedsionkowo-komorowego z wytworzeniem bloku przewodzenia była często traktowana jako zabieg zarezerwowany dla wąskiej grupy pacjentów niereagujących na farmakoterapię. W połączeniu jednak z wszczepieniem rozrusznika resynchronizującego takie postępowanie może się okazać skutecznym i bezpiecznym leczeniem dla niemałej grupy chorych z utrwalonym, szybkim, objawowym migotaniem przedsionków i wąskimi zespołami QRS.