Przeżył tylko dzięki szczęściu, więc poszedł do prokuratury

przyszedł lekarz dyżurny i oznajmił mu, że jeśli faktycznie ma takie bóle, to powinien zgłosić się najpierw „na wieczorynkę” (do nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej) tuż obok SOR-u. Lekarz miał powiedzieć, że „jak zaczniemy panu pobierać troponinę, to do wieczora pan stąd nie wyjdzie”. Jeśli lekarz w „wieczorynce” potwierdzi taką konieczność i wystawi skierowanie, to dopiero wtedy pacjent ma wrócić na SOR na badanie.

Pacjent udał się więc drzwi obok, w rejestracji ponownie zgłosił, że ma silne bóle za mostkiem i oczekiwał na lekarza. Po niedługiej chwili zjawił się lekarz i poprosił go do gabinetu.

Od Annasza do Kajfasza

Na pytanie, co mu dolega, pacjent powtórzył, że ma „bóle w mostku”, drętwieją mu ręce i bolą go plecy. Lekarz nakazał pacjentowi rozebranie się do pasa i zaczął go osłuchiwać. W międzyczasie pacjent powiedział też, że rozpoczął odchudzanie. Po osłuchaniu klatki piersiowej lekarz oznajmił, że pacjent ma typowe dolegliwości nerwicowe i przepisał mu lek psychotropowy opipramol w tabletkach. Według mężczyzny cała wizyta trwała „może z 5 minut”. Po wyjściu z „wieczorynki” wykupił i od razu zażył lek, jednak w jego ocenie nie spowodowało to żadnej poprawy – ból za mostkiem zaczął samoistnie słabnąć jeszcze przed wizytą lekarską.

Po obiedzie położył się spać i po mniej więcej dwóch godzinach ponownie obudził się z bólem za mostkiem. Zażył lek według zaleceń lekarskich, jednak bez jakiejkolwiek poprawy ból utrzymywał się do godzin wieczornych, kiedy mężczyzna zmęczony położył się spać. Nasilenie bólu znów obudziło go w godzinach wczesnorannych, mimo zażycia leku ból nie zmniejszył się ani nie ustępował, pacjent ponownie pojechał więc do szpitala.

Pomny wcześniejszych doświadczeń, od razu udał się na „wieczorynkę”. Po chwili przyszedł ten sam lekarz co poprzednio, wysłuchał historii o nieustępującym bólu, ponownie osłuchał pacjenta. W trakcie badania pacjent zgłosił, że w domu mierzył sobie ciśnienie tętnicze i miał 135/80 mmHg, co lekarz określił jako „ciśnienie książkowe”. Lekarz stwierdził, że mężczyźnie dolega nerwica, że „za bardzo się tym wszystkim przejmuje” i że „jeśli nie będzie się tak bardzo wszystkim przejmował, to będzie żył”. Postanowił zapisać „coś mocniejszego” – tym razem był to diazepam w tabletkach. Zażył lek, ale ból nie ustępował, po kilku godzinach zaczął jednak słabnąć.

Nie podoba mi się ten wynik

Widząc, że w szpitalu powiatowym „nie przebije się przez wieczorynkę”, mężczyzna, za namową jednego z członków rodziny, zapisał się na wizytę u „dobrego” lekarza rodzinnego w jednej z sąsiednich miejscowości. Pojechał tam około południa, zarejestrował się, zgłosił, jakie ma objawy i usiadł w poczekalni wraz z innymi pacjentami. W rozmowie ze znajomymi opowiedział o swoich problemach zdrowotnych i jedna z osób w kolejce zasugerowała, że może zanim wejdzie do gabinetu niech zrobi EKG. Pacjent udał się do pielęgniarki, która wykonała badanie i po chwili, z wynikiem w ręku, wszedł do gabinetu lekarskiego. Opowiedział lekarzowi rodzinnemu całą historię, lekarz zapytał o EKG ze szpitala, na co pacjent oznajmił, że dopiero przed chwilą wykonała je pielęgniarka. Po obejrzeniu EKG lekarz zasępił się i stwierdził, że „nie podoba mu się ten wynik”. Poprosił do gabinetu pielęgniarkę wykonującą badanie i wypytywał ją, jak rozmieściła elektrody w trakcie badania. Zaskoczona pielęgniarka tłumaczyła, że tak jak zawsze. Lekarz jednak nie dowierzał jej, polecił nawet pacjentowi podnieść koszulkę i sprawdzał, w których miejscach na skórze są ślady po przyssawkach elektrod. Zlecił powtórzenie badania, kolejny wynik również nie wzbudził jego zachwytu. Oznajmił pacjentowi, że musi wrócić do szpitala powiatowego na badanie troponiny, gdyż „nie podobają mu się te uniesienia”. Stwierdził, że w warunkach wiejskiego ośrodka zdrowia wykonanie takiego badania jest niemożliwe i mija się z celem – trzeba pobrać krew i wieźć ją do laboratorium do miasta, lepiej więc, żeby pacjent sam pojechał i tam został zbadany.

Wystawił skierowanie do szpitala.

Nagle wszyscy zrobili się milsi

Pacjent wrócił do domu, zjadł obiad, po drodze wstąpił jeszcze do pracy powiedzieć, że dziś nie przyjdzie, bo musi jechać do szpitala. Po kilku godzinach zjawił się na SOR-ze, w rejestracji pokazał skierowanie, opowiedział pielęgniarce o dolegliwościach i dotychczasowym leczeniu. Gdy przyszedł lekarz, wykonano badanie EKG, pobrano krew do badań i polecono pacjentowi leżeć i czekać.

W tym czasie lekarz SOR-u skonsultował wyniki z kolegą z oddziału wewnętrznego. Po mniej więcej 40 minutach pacjent usłyszał fragmenty rozmowy telefonicznej lekarza SOR-u z lekarzem oddziału kardiologicznego szpitala wojewódzkiego. Z treści rozmowy wynikało, że podejrzewano zapalenie mięśnia sercowego i że wynik badania EKG został przesłany do oceny na tym oddziale. Po chwili lekarz przyszedł do pacjenta i w trakcie rozmowy telefonicznej zapytał, czy zgodzi się na zabieg koronarografii. Zgodził się. W ocenie pacjenta od tego momentu „nagle wszyscy zrobili się dla niego bardzo mili, kazali mu leżeć i czekać na karetkę”, która przyjechała po kilkunastu minutach i na sygnale zawiozła go do szpitala wojewódzkiego.

Okazało się, że w EKG widoczne jest uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach I, aVL, V4-V6, a stężenie troponiny wynosi 2590 µg/l (norma: < 0,014). Na oddziale kardiologii nie obserwowano ewolucji zmian w zapisie EKG, stężenie troponiny wynosiło 2929 µg/l, a w kolejnym badaniu 2604 µg/l. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono niewielkiego stopnia, odcinkowe zaburzenia kurczliwości lewej komory, z zachowaną funkcją skurczową, frakcja wyrzutowa wynosiła 55 proc. W koronarografii nie stwierdzono zmian, poza prawą tętnicą wieńcową, w której opisano anomalię wrodzoną – „odejście pozaopuszkowe w części tubularnej (powyżej lewej zatoki wieńcowej?), podejrzenie przebiegu między aortą i tętnicą płucną”.

Rozpoznano zawał serca ściany bocznej typu II, pacjent leczony był zachowawczo, bez nawrotów dolegliwości. W badaniu holterowskim stwierdzono zapis w granicach normy, bez złożonej arytmii komorowej. Po czterech dniach został wypisany do domu z zaleceniem dalszej diagnostyki w ramach poradni kardiologicznej. Po mniej więcej miesiącu pacjent został poddany wczesnej rehabilitacji kardiologicznej, w EKG stwierdzono wówczas przetrwałe uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach I, II, aVL, V4-V6 oraz ujemne załamki T w V4-V5. Istnienie anomalii tętnic wieńcowych potwierdzono w badaniu angio-TK.

Niezwykłe lekceważenie

Finalnie mężczyzna był konsultowany w klinice kardiologii uniwersyteckiego szpitala klinicznego, gdzie nie stwierdzono wskazań do interwencji kardiochirurgicznej. W trakcie pobytu na oddziale rehabilitacji kardiologicznej usłyszał od lekarzy, że miał szczęście, że przeżył, bo w trakcie wizyt w szpitalu powiatowym nie podejmowano wobec niego żadnych działań w celu ustalenia, co mu dolega i że „niepojętym jest, że lekarze mogą w ten sposób lekceważyć stan pacjenta”. W tej sytuacji mężczyzna postanowił złożyć do prokuratury zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa z art. 160 § 2 i 3, tj. nieumyślnego narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia i ciężkiego uszczerbku na zdrowiu przez osobę, na której ciąży obowiązek opieki nad osobą narażoną.

Odnosząc się do tezy postawionej na wstępie – w myśleniu lekarzy zadziałał stereotyp, który można streścić stwierdzeniem: „młody człowiek nie ma miażdżycy tętnic wieńcowych, więc nie może mieć zawału mięśnia sercowego”. Błąd takiego uogólnienia dobitnie pokazuje niniejsza sprawa: mimo młodego wieku mężczyzna przebył zawał serca, ponieważ miał wrodzoną anomalię tętnic wieńcowych. Anomalie takie są zjawiskiem dość rzadkim (dotyczą około 1 proc. populacji ogólnej), ale statystycznie rzecz ujmując, pacjent z takim schorzeniem w końcu MUSI się kiedyś pojawić u lekarza. Mimo wiedzy, że bywają takie przypadki, gdy zjawi się młody pacjent z typowymi bólami stenokardialnymi, pierwszą i najczęściej jedyną myślą lekarza są „zaburzenia nerwicowe” albo „nerwoból międzyżebrowy”. Tymczasem w praktyce mojego macierzystego zakładu medycyny sądowej najmłodszy wiekiem przypadek śmiertelnego, kolejnego już zawału mięśnia sercowego dotyczył dwuletniego dziecka…

Ocena postępowania

1. Postępowanie pierwszego lekarza z SOR-u należy określić jako typowe „odbicie” pacjenta do innego podmiotu – co bowiem miałaby zmienić w stanie i w sposobie postępowania z pacjentem wizyta „na wieczorynce”? Tylko tyle, że w tym dniu już na SOR nie wrócił! Nie wiadomo również, dlaczego badanie troponiny miałoby trwać „aż do wieczora”.

2. Lekarz nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej w ogóle nie zawracał sobie głowy wykonaniem badania EKG. Z góry uznał, że tak młoda osoba nie ma miażdżycy, a więc nie może mieć zawału. Sam też ustalił przyczynę dolegliwości – „zbytnie przejmowanie się” pacjenta, mimo że ten w wywiadzie nic takiego nie zgłaszał!

Nie wiadomo też, po co tracił czas na osłuchiwanie pacjenta – niezależnie od wyników badania i tak nie zmieniłby swojej oceny, a tym samym nie zmodyfikowałby niewłaściwego postępowania. Pacjent miał również pecha, że w trakcie kolejnej wizyty na dyżurze był ten sam lekarz.

Lekarz powinien zastanowić się nad faktem, że w dość krótkim czasie ta sama osoba drugi raz szuka pomocy medycznej. Zadziałał tu mechanizm psychologiczny „brnięcia w błąd” – skoro już raz podjął decyzję, że pacjent nie wymaga skierowania do szpitala, to drugi raz świadomie lub podświadomie dążył do potwierdzenia prawidłowości wcześniejszego postępowania.

3. Od wątpliwości nie był również wolny lekarz POZ, mimo że znał dane z wywiadu i trzymał w ręku wynik badania EKG zdecydowanie wskazujący na świeży zawał mięśnia sercowego u młodego mężczyzny. Świadczy o tym jego postępowanie: zarzuty wobec pielęgniarki, że wynik jest fałszywy z powodu źle podłączonych elektrod EKG, sprawdzanie śladów przyssawek na skórze pacjenta i polecenie powtórzenia badania. Co rzadkie, większym rozsądkiem wykazała się kolejka pod gabinetem – EKG wykonano bowiem w odpowiedzi na sugestię oczekujących, a nie po decyzji personelu medycznego!

Podobnie zachowywał się lekarz na SOR-ze, który znając objawy kliniczne, mając już w ręce trzy zbieżne wyniki EKG (dwa z przychodni POZ i jeden z SOR-u) oraz znamiennie podwyższony wynik troponiny, nadal im nie dowierzał, konsultował się z kolegą z oddziału wewnętrznego oraz z lekarzem z oddziału kardiologii szpitala wojewódzkiego, zanim skierował pacjenta na ten oddział.

✶ ✶ ✶

W podsumowaniu trudno sformułować jakąś myśl przewodnią, mimo narzucającej się: Pomyśl o zawale u młodego!

Nie mam jednak złudzeń, że mimo opisywania i nagłaśniania tego rodzaju przypadków podobne sytuacje nadal będą się zdarzać. Taka jest bowiem siła oddziaływania stereotypu…