Tworzymy cyrulików, którzy mają załatwiać jeden problem

prezes-elekt Towarzystwa Internistów Polskich, także jest internistą i nefrologiem.

MT: Media donoszą o zamykaniu kolejnych oddziałów internistycznych z powodu braku specjalistów. Niedobór lekarzy to największy problem tych oddziałów. Jak go rozwiązać?

J.R.: Dyrektorzy dzwonią do mnie nieustannie, błagając wręcz o natychmiastowe znalezienie jakichkolwiek lekarzy dla utrzymania ciągłości pracy oddziałów. Nie tylko w szpitalach powiatowych, ale niestety także w dużych szpitalach wojewódzkich, a nawet klinikach, które w szyldzie mają choroby wewnętrzne, brakuje lekarzy.

Problem narasta od kilku lat. Czynnikiem, który go zapoczątkował, była reforma wprowadzająca nowego specjalistę – lekarza rodzinnego – oraz szybką ścieżkę uzyskania tej specjalizacji. Lekarze chorób wewnętrznych czy pediatrzy po odbyciu takiego skróconego szkolenia stawali się lekarzami rodzinnymi. To spowodowało nagłe zmniejszenie liczby internistów.

Kolejnym czynnikiem było wprowadzenie jednostopniowych specjalizacji szczegółowych. Wcześniej, żeby zostać specjalistą w wąskiej dziedzinie, trzeba było najpierw uzyskać specjalizację z chorób wewnętrznych. Dopiero potem można było otworzyć specjalizację szczegółową. W tej chwili nie jest to wymagane. Mamy specjalizacje bezpośrednie, jednostopniowe. Namnożyło się ich mnóstwo, często zawężonych do leczenia tylko jednej choroby. Mamy więc specjalistów wyłącznie od nadciśnienia tętniczego lub cukrzycy.

Oprócz tego, że powoduje to odpływ specjalistów chorób wewnętrznych, ma jeszcze inne konsekwencje. Akredytację do szkolenia specjalistycznego ma wiele oddziałów, co ma ułatwić szkolenie. Jaki jest efekt? Znam pracownie hemodynamiczne, z których lekarz nie wychodzi przez pięć lat. Po tym czasie zostaje kardiologiem, choć nigdy na oczy nie widział pacjenta internistycznego, a nawet kardiologicznego.

Tak jest niestety w wielu różnych specjalnościach. Kiedyś szkolenie internisty było dłuższe – najpierw lekarz zdobywał jedynkę, potem dwójkę. Następnie można było wybrać podspecjalizację, a tak naprawdę umiejętność. Oczywiście nie chcę obrażać kolegów specjalistów, ale jakim możemy być specjalistą, gdy nie potrafimy spojrzeć na pacjenta całościowo, a widzimy tylko jeden narząd?

MT: Jakie zmiany pan profesor rekomenduje?

J.R.: Ponieważ obecna sytuacja narastała przez wiele lat, nie łudźmy się, że jakimś zaklęciem nagle ją odczarujemy. To będzie długotrwały proces.

Co zrobić? To, co powiem, będzie niepopularne. Jeśli małe oddziały powiatowe borykają się z problemami kadrowymi, które zagrażają procesowi diagnostyczno-terapeutycznemu, to moim zdaniem nie ma innego wyjścia jak konsolidacja tych oddziałów bądź przekształcenie najmniej wydolnych w oddziały opieki długoterminowej lub leczenia paliatywnego.

Jednym z problemów oddziałów szpitalnych jest nadmierne obciążenie pacjentami, którzy nie wymagają specjalistycznej diagnostyki lub leczenia, tylko opieki i pielęgnacji. Zmorą oddziałów internistycznych, od powiatowych po kliniki, są hospitalizacje „socjalne”. Zaliczam do nich pacjentów leżących, wymagających pielęgnacji, karmienia, także samotnych, których nie ma gdzie wypisać. O tym nasze środowisko głośno mówi od pewnego czasu. Zakłady opiekuńczo-lecznicze lub opieki długoterminowej będą nie tylko tańszym pomysłem, ale przede wszystkim odciążą nas i sprawią, że będziemy mogli skupić się na tych pacjentach, których rzeczywiście możemy diagnozować i leczyć.

MT: Czy interna to dobra specjalizacja dla młodych lekarzy? Najpopularniejsze wśród nich są obecnie specjalizacje, które gwarantują niezależną pracę w prywatnych gabinetach z dala od NFZ.

J.R.: Interna to specjalizacja trudna, wymagająca i czasochłonna. Natomiast daje niesamowitą satysfakcję. To jedyna specjalizacja przekrojowa, łącząca wiedzę o wszystkich układach i narządach. Nie boję się powiedzieć, że nie istnieje specjalizacja, która nie wymaga wiedzy internistycznej. Dlatego kształcenie specjalistyczne w wąskich dziedzinach, pozbawione wiedzy internistycznej, cofa nas i odhumanizowuje. Tworzymy cyrulików, którzy mają załatwiać jeden problem. Stąd nagminne obarczanie internistów zamawianymi konsultacjami, często w sprawach błahych, z którymi każdy lekarz powinien sobie radzić.

Młodzi lekarze wybierają specjalizacje, które zapewnią im godziwe życie i zarobek. Czy interna im to oferuje? Uważam, że każdy internista może prowadzić własną praktykę i być niezależnym. Czasem droga do tego będzie dłuższa, ale też większe zadowolenie. Musimy najpierw udowodnić pacjentom, że zasługujemy na miano prawdziwego lekarza, wtedy będą nas wybierać.

MT: W październiku lekarze będą wypowiadać klauzule opt-out. Liczbę godzin ograniczać mają także lekarze na umowach cywilno-prawnych. Czy oddziałom chorób wewnętrznych grozi paraliż?

J.R.: Całe środowisko lekarskie popiera postulaty rezydentów, ale trzeba pamiętać, że na przykład w województwie zachodniopomorskim dominują umowy cywilno-prawne, podczas gdy na wschodzie kraju umowy o pracę. Trudno mi sobie wyobrazić, że młodzi lekarze, którzy tyrają w różnych miejscach, nagle zrezygnują z tych dodatkowych dochodów. Przecież pozwalają im one związać koniec z końcem, utrzymać rodzinę, spłacać kredyty itp. Nie będę wracał już do powtarzanych truizmów, które tak denerwują młodych lekarzy: ja w waszym wieku... Ale niestety, często to prawda. Mam wrażenie, że poprzednie pokolenia lekarzy wkładały więcej trudu w swoje kształcenie i droga ich kariery była trudniejsza. Czy tak powinno być nadal? Nie wiem. Gdyby jednak protest udało się przeprowadzić, to paraliż oddziałów jest pewny. Ich działalność opiera się na ekstensywnej pracy lekarzy. Wręcz nie znam miejsca, gdzie praca lekarzy ograniczona jest do 48 godzin tygodniowo.

MT: Czy nie obawia się pan ogromnego problemu, jakim może się stać niezadowolenie pacjentów podczas protestu? To narastający problem.

J.R.: O niezadowoleniu pacjentów mówi się od lat. Ale przypominam, że zawód lekarza jest wciąż zawodem zaufania publicznego i większość społeczeństwa ciągle ma do nas zaufanie. Pacjenci rozumieją, że problemy nie wynikają ze złej woli lekarzy, ale błędnej organizacji i niskich nakładów finansowych. Część lekarzy się starzeje, a młodzi wyjeżdżają za granicę w poszukiwaniu godnych warunków pracy. Stąd też brak lekarzy w małych miejscowościach i wydłużające się kolejki.

Agresja jednak ogniskuje się na tej osobie, która jest najbliżej. A jest nią lekarz. Jednak z agresją jest tak, że zaraz po wybuchu przychodzi refleksja. Wierzę, że zmusi ona pacjenta do przemyśleń, że wina jest gdzie indziej. Lekarze są przemęczeni, przepracowani, więc także nie zawsze utrzymają nerwy na wodzy. My wszyscy – mówię do rezydentów – rozumiemy i popieramy wasze postulaty. W tej chwili nie widzę innej drogi ratunku jak z jednej strony wzrost nakładów na ochronę zdrowia, a z drugiej otwieranie naszego zawodu. Szkolimy coraz więcej lekarzy. Powstaje coraz więcej wydziałów lekarskich w mniejszych ośrodkach na uczelniach niemedycznych, jak Zielona Góra, Kielce czy Rzeszów. Wielu to krytykuje, ale ja uważam, że obecnie nie mamy innego wyjścia.

MT: Co najbardziej poprawiłoby sytuację na oddziałach interny?

J.R.: Wracam do punktu wyjścia, czyli wzrostu nakładów na ochronę zdrowia. Rozumiem, że wiele środków jest źle lokowanych, marnowanych. Ale to nie może usprawiedliwać tego, że wciąż mamy jedne z najniższych nakładów w UE. Pacjenci się starzeją, a wraz z wiekiem rośnie tzw. współchorobowość. Na internie nie ma pacjentów, którzy trafiają z jednym tylko schorzeniem. Nawet jeśli skierowanie od lekarza rodzinnego czy zespołu ratowniczego wskazuje tylko jedną chorobę, to w trakcie diagnostyki okazuje się, że schorzeń jest kilka i trzeba się nimi zająć. Choroby nakładają się i nie da się zająć jedną bez zajmowania się inną. Dlatego wśród naszych postulatów jest zmiana wyceny i uwzględnienie współchorobowości. Nie można płacić za jedną jednostkę chorobową, skoro musimy leczyć wszystkie.

MT: Czy NFZ i MZ są otwarte na taką dyskusję? Jest nadzieja dla ordynatorów?

J.R.: Po kilku tygodniach pełnienia funkcji trudno mi powiedzieć, czy takie zmiany są planowane, ale na pewno jednym z moich celów jest zwrócenie uwagi na problem współchorobowości i wycen.

MT: Jakie jeszcze stawia sobie pan wyzwania jako konsultant krajowy?

J.R.: Kiedy objąłem funkcję konsultanta, wielu kolegów dzwoniło do mnie, apelując: „Ratuj choroby wewnętrzne”, „Ratuj internę”. To pokazuje, że w środowisku panuje przekonanie, że nasza dziedzina podupadła. Moim celem będzie jej reanimacja. Ale skoro interna umierała wiele lat, nie można liczyć, że sytuacja nagle się zmieni. Musimy działać na kilku płaszczyznach. Zwiększyć nakłady na ochronę zdrowia, zachęcać młodych kolegów do podejmowania specjalizacji w dziedzinie chorób wewnętrznych, odciążyć oddziały chorób wewnętrznych z działalności pielęgnacyjnej, utworzyć oddziały szpitalno-opiekuńcze.

Trzeba też pomyśleć, w jaki sposób wrócić do specjalizacji sprzed reformy, abyśmy najpierw uzyskiwali specjalizację z chorób wewnętrznych, a następnie specjalizację lub umiejętność szczegółową. Wiem, że są w MZ przymiarki do wprowadzenia egzaminu państwowego po module z chorób wewnętrznych. Dopiero potem byłby drugi moduł z właściwej specjalizacji. Moim postulatem jest, aby egzamin państwowy po module chorób wewnętrznych dawał uprawnienia zbliżone do tych, które kiedyś dawał tytuł internisty, aby lekarz mógł pracować na oddziale lub w ambulatorium chorób wewnętrznych. Konieczne byłoby też uznanie interny za specjalizację deficytową i gratyfikacje finansowe dla lekarzy, którzy ją podejmują i następnie wykonują.

Poprawę sytuacji na oddziałach przyniosłoby też zwiększenie nakładów na ambulatorium. To lekarze rodzinni powinni prowadzić podstawową diagnostykę i leczenie swoich pacjentów, a także zapewniać im całodobową opiekę. Natomiast poradnie i oddziały specjalistyczne powinny zajmować się tymi procedurami, których nie można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych POZ.

Kolejny problem to nadmierne obciążenie lekarzy wszechobecną biurokracją i papierologią. Jej zmniejszenie także spowoduje odciążenie interny i innych specjalizacji.

MT: Młodzi lekarze toczą walkę o ujawnianie pytań egzaminacyjnych z LEK, LDEK i PES. Mają rację?

J.R.: Uważam, że po egzaminie pytania powinny być upublicznione, aby każdy miał możliwość zapoznania się z nimi, spokojnej analizy, a także – co za tym idzie – do odwołania. Ponadto ujawnianie pytań wspomaga proces dydaktyczny i naukę. Lekarze poznają, jakie problemy są poruszane, jak są definiowane i jak przebiega egzamin testowy. Natomiast pomysł będący w projektach MZ, czyli ujawnianie 70 proc. pytań, które dopiero będą na egzaminie, jest moim zdaniem błędny. Egzaminy, zarówno LEK, jak i PES, powinny sprawdzać rzetelną wiedzę lekarza, a o to trudno, gdy zna on pytania. Chyba że oddzielimy część testową od ustnej i przesuniemy ciężar weryfikacji na zespół egzaminacyjny, który oceni rzeczywistą wiedzę lekarza.

MT: Mówi się, że interna to królowa medycyny. Nadal są chętni do jej uprawiania?

J.R.: Internie trzeba poświęcić życie, ale warto. Żadna inna specjalizacja nie daje takich szerokich horyzontów. Czy młodzi lekarze są chętni? To zależy kto i jak ich szkoli. W naszej Klinice Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych PUM w Szczecinie na brak rezydentów nie narzekamy. Klinika jest wręcz oblegana przez młodych lekarzy, którzy chcą się kształcić.

Moim marzeniem jest, aby szkolić ich nie tylko w klinikach, ale też na oddziałach wewnętrznych dużych szpitali powiatowych. A tam niestety chętnych jest coraz mniej. Z jednej strony z powodu niechęci personelu, a z drugiej, jeśli rezydenci mają spędzić pięć lat na wypełnianiu papierów na internie, to wolą iść do kliniki, gdzie od początku będą traktowani poważnie, jak lekarze, i gdzie stosunek uczeń-mistrz przypomina ten, jaki był u zarania medycyny. Mają tam poczucie, że uczą się prawdziwego rzemiosła lekarskiego rozumianego jako sztuka.■