Podążamy od niewiadomej do niewiadomej

którzy przeszli zakażenie koronawirusem, nie mają już objawów klinicznych, a testy genetyczne dwukrotnie przyniosły ujemny wynik, można uznać za wyleczonych. Okazuje się, że u części jest możliwa ponowna ekspresja materiału genetycznego wirusa w wydzielinach dróg oddechowych i uzyskanie dodatniego wyniku testu. Opisano około 100 przypadków pacjentów z Korei Południowej, którzy po wypisaniu ze szpitala albo wrócili z objawami COVID-19, albo przynajmniej stwierdzono u nich obecność wirusa w testach.

Kolejnym faktem jest to, że część osób, które po przejściu COVID-19 wyzdrowiały, może wykazywać w organizmie bardzo niskie miana przeciwciał przeciwko koronawirusowi. Zatem czy i kiedy możliwa jest reinfekcja? Niestety, choć ozdrowieńców jest już wielu, nie do końca można powiedzieć, jak długo są oni odporni na ponowne zakażenie SARS-CoV-2. W praktyce ma to ogromne znaczenie. Wydawało się nam, że osoby, które zachorowały lub przeszły zakażenie bezobjawowo, będą mogły bezpiecznie wrócić do pracy. W tej chwili nie możemy tego jednoznacznie potwierdzić.

MT: Czy ta nowa wiedza zmusza do zrewidowania dotychczasowych zaleceń?

M.G.: Na razie są to wstępne doniesienia, niektóre z tych publikacji nie przeszły jeszcze recenzji. Na ich podstawie nie zmienia się rekomendacji.

Natomiast moje obserwacje potwierdzają te hipotezy. Mieliśmy na oddziale 23-letniego pacjenta, którego w dobrym stanie wypisaliśmy do domu po dwóch testach ujemnych, po czym po tygodniu wrócił z objawami typowo covidowego zapalenia płuc. Jak wyjaśnić ten przypadek? Testy mogły być fałszywie ujemne, ponieważ żaden test, nawet bardzo dobry, nie jest w stu procentach czuły. Inna możliwość to błąd ludzki, czyli nieprawidłowe pobranie materiału. Można też interpretować to tak, że wirus okresowo przestał się wydzielać do nabłonka górnych dróg oddechowych, ale pozostał w formie latentnej w innych obszarach organizmu. Komórki receptorowe dla wirusa znajdują się nie tylko w tkance płucnej, ale także w sercu, nerkach, jelitach.

W Chinach badano lekarzy, którzy mieli słabo nasilone objawy zakażenia. Lekarze ci po uzyskaniu w dwóch testach wyników ujemnych nadal byli badani, co było wyjątkowe na początku epidemii. Okazało się, że mimo wcześniejszych ujemnych wyników testów wykrywających materiał genetyczny wirusa, po dwóch-trzech dniach znowu mieli wyniki dodatnie, a potem znowu ujemne.

MT: Jaka była tego przyczyna?

M.G.: Nie wiemy. Prawdopodobnie nawet jeśli wirus już nie zakaża, fragmenty jego materiału genetycznego mogą ciągle pozostawać w komórkach. Wtedy nie mamy do czynienia z reaktywacją wirusa, tylko z obecnością fragmentów jego materiału genetycznego w wymazach, aczkolwiek pacjent nie jest już zakaźny.

Ciągle za mało przeprowadzono badań klinicznych ozdrowieńców, więc te zagadnienia trzeba dalej eksplorować. W tej chwili priorytetem jest, aby system ochrony zdrowia był wydolny i aby pacjentów skutecznie leczyć. Pozostałe kwestie schodzą na nieco dalszy plan.

MT: Na jakie pytania nauka jeszcze musi odpowiedzieć?

M.G.: Nie wiemy na przykład, jak zakażenie wpływa na płody. Wydaje się, że skoro wirus nie jest obecny w płynie owodniowym, to nie dochodzi do transmisji z matki na dziecko. Są jednak pojedyncze doniesienia, że noworodki urodzone przez kobiety, które zakaziły się w ciąży, mogą wykazywać materiał genetyczny wirusa, mogą też chorować. Pojedyncze doniesienie nie jest jednak dowodem, konieczne są dalsze badania.

Jak mówiłam, niektóre zakażone osoby nie wytwarzają przeciwciał w wysokim mianie. Ale jest także kłopot z tymi, którzy przeciwciała wytwarzają, ponieważ nie potrafimy jeszcze powiedzieć, jak długo się one u nich utrzymują, gdyż epidemia trwa dopiero około sześciu miesięcy. Chcielibyśmy, aby odporność po zakażeniu trwała przynajmniej kilkanaście miesięcy, jak w przypadku niektórych sezonowych zakażeń koronawirusowych, a nawet kilka lat, jak w przypadku SARS czy MERS.

Nie wiemy też, jaką rolę odgrywa utrzymywanie się wirusa w kale. U co trzeciego zakażonego wirus jest obecny w stolcu już od piątego dnia i utrzymuje się około miesiąca. Czy i jaką rolę odgrywa w dalszej transmisji? Czy osoby, które opuściły szpital, mogą zakażać tą drogą domowników? Aerozol, który powstaje podczas spłukiwania wody w toalecie, unosi się przez godzinę. Nie wiemy, czy może być zakaźny. To też wymaga badań.

MT: Trwają poszukiwania leków i szczepionki. Z którymi pracami należy wiązać największe nadzieje?

M.G.: Jeśli chodzi o leki, prace nie są prowadzone w kierunku opracowania profilaktyki pomagającej uniknąć zakażenia, ale terapii łagodzącej objawy u chorych, aby nie dopuścić do ciężkiej niewydolności oddechowej i zgonu.

Takie leki nie zmniejszą jednak liczby osób zakażonych. Dlatego kluczowe jest powstanie szczepionki. Jak wiadomo, epidemia skończy się, gdy ok. 60-80 proc. społeczeństwa nabierze odporności. Taką odporność możemy uzyskać poprzez zachorowanie albo szczepiąc populację.

Podczas innych epidemii, szczególnie gorączki krwotocznej ebola, usprawniono procedury dla szczepionek, by mogły one powstać szybciej. Kiedyś mówiło się o minimum dwóch latach potrzebnych do zarejestrowania szczepionki, teraz podaje się, że będzie to minimum rok. To nie znaczy, że od razu kiedy zostanie wyprodukowana, podamy ją miliardom ludzi. Należy ją sprawdzić – początkowo na zwierzętach, potem na ochotnikach – czy jest bezpieczna, czy po pewnym czasie nie pojawią się działania niepożądane, w tym zgony. Trzeba też zbadać, jaka dawka jest skuteczna. Na pewno rządy państw ani WHO nie zdecydują się udostępnić szczepionki, jeśli co do jej bezpieczeństwa i skuteczności nie będzie pewności.

MT: Koronawirus mutuje. Walka z nim będzie przypominała walkę z grypą?

M.G.: Wirusy mutują bez przerwy, nawet w jednym organizmie może być kilka odmian. Zmienna jest szczególnie ta grupa wirusów, do której należy SARS-CoV-2. Ten wirus jest dość aktywny, szybko replikuje, dochodzi wtedy do częstych błędów. Tworzy się wiele kopii potomnych. Te kopie, które umożliwiają zakażanie kolejnych osób, zostają przekazane dalej. Jeśli powstaje mutacja, która uniemożliwia zakażanie, wtedy wirus ginie.

Ważne jest, czy dana mutacja wytworzy cechy, które spowodują, że wirus będzie miał inny, lepszy sposób transmisji i większą zakaźność. Na razie z obserwacji nie wynika, by nowe mutacje, które powstały, w znaczący sposób wpływały na rozwój epidemii.

Czy szczepionka będzie musiała być przygotowywana co roku? Nie wiemy. Nie mieliśmy doświadczeń ze szczepionkami na SARS, MERS i inne koronawirusy. Nie jesteśmy w stanie przewidzieć, czy szczepionka będzie mogła być stosowana przez cały okres walki z wirusem, czy będzie ulegała corocznej modyfikacji, a nawet czy w ogóle wyprodukujemy szczepionkę, która w znaczącym stopniu spowolni epidemię.

MT: Czy szczepionka ma szansę całkowicie wyeliminować COVID-19?

M.G.: Całkowite wyeliminowanie choroby nie jest takie proste. Dotychczas udało się nam to tylko raz – zwalczyliśmy ospę prawdziwą. W przypadku polio na razie się to nie udało, choć jesteśmy blisko celu. Wciąż jednak mamy pojedyncze ogniska zakażeń, co pokazuje, jak trudno jest wyeliminować chorobę zakaźną poprzez szczepienia. Głównie dlatego, że kraje mają różne systemy ochrony zdrowia, różne możliwości finansowe i kadrowe oraz przekonania na temat szczepień. Nie chodzi tylko o ruchy antyszczepionkowe, ale są kraje takie jak na przykład Afganistan czy Pakistan, gdzie przeszkodą jest postawa rządzących. Nawet jeśli w krajach wysoko rozwiniętych wprowadzimy szczepienia na szeroką skalę, to szybkie wyprodukowanie odpowiedniej ilości szczepionki i jej sprawna dystrybucja do milionów obywateli będzie trudnym przedsięwzięciem logistycznym. Ponadto nie można zaszczepić całej populacji. Są na przykład osoby z medycznymi przeciwwskazaniami do szczepień. Nawet w kraju o wysokim stopniu realizacji szczepień musimy się liczyć z tym, że – na jakimś etapie trwania epidemii – pojawi się zakażony turysta z regionu o słabym dostępie do szczepień. Mogą powstać wówczas nowe ogniska zakażeń wśród grup, które z różnych powodów nie zostały zaszczepione.

Dlatego nie sądzę, aby w najbliższym czasie szczepionka przeciwko SARS-CoV-2 doprowadziła do całkowitego wyeliminowania wirusa na świecie.

MT: Każda epidemia kiedyś się kończy. Czy tak będzie z SARS-CoV-2?

M.G.: Epidemia wygasa, gdy podstawowa liczba odtwarzania R jest mniejsza niż 1. W przypadku SARS-CoV-2 jedna osoba zakażała na początku epidemii 2-3 osoby, obecnie w wielu krajach R wynosi poniżej 1.

Czy stanie się tak, że zakazi się 60-80 proc. obywateli i epidemia zacznie się ograniczać? Testuje to Szwecja, gdzie epidemia nie jest intensywnie tłumiona za pomocą powszechnie uznanych metod prewencji. Czy wygaszanie epidemii będzie trwało miesiące, czy lata, zależy od wielu czynników, takich jak gęstość zaludnienia danego kraju, struktura wieku, liczba kontaktów między ludźmi, w tym kontaktów międzypokoleniowych. A także w dużej mierze od działań prewencyjnych podjętych przez rząd.

Jednak wydaje się, że na świecie epidemia nie wygaśnie szybko, ze względu na kontynent afrykański, na który dotarła później, ale z którego będą możliwe dalsze transmisje, nawet długo po wygaszeniu ognisk na innych kontynentach.

Prognozuję, że wcześniej powstanie jednak szczepionka. Choć nie tak szybko przeciętny Kowalski będzie mógł pójść do apteki i ją kupić. Najpierw musimy ją przetestować, potem zgodnie z prawem wprowadzić na rynek. W pierwszej kolejności szczepić będą kraje, w których ona powstanie, zapewne USA, Anglia, Francja, Niemcy, Chiny, bo tam prace są najbardziej zaawansowane.

Na początku zostaną zaszczepione osoby z pierwszej linii frontu, czyli personel medyczny. W drugiej kolejności osoby starsze i z wielochorobowością. Dopiero trzeci etap dystrybucji to powszechny dostęp.

MT: Czy te osoby z personelu, które już przebyły zakażenie, będą mogły bez obaw walczyć na pierwszej linii frontu bez ryzykowania zdrowia?

M.G.: Na początku epidemii uważaliśmy, że w przypadku koronawirusa będziemy mieć do czynienia z typową sytuacją, z jaką mamy do czynienia w chorobach zakaźnych. Z danych płynących z Chin wynikało, że po 7-10 dniach od zakażenia organizm wytwarza przeciwciała. Zatem spodziewaliśmy się, że osoba, która przeszła zakażenie będzie, przynajmniej na jakiś czas, odporna.

Wydawało nam się, że jeśli nawet personel nie jest cyklicznie testowany na obecność wirusa w górnych drogach oddechowych, to będziemy testować go pod kątem serologicznym i osoby, które przebyły zakażenie, będą mogły po wyzdrowieniu pracować na pierwszej linii frontu. Ale pojawiły się znaki zapytania. Nie wiemy, jak długo ozdrowieńcy mają odporność na reinfekcję. Ponadto musimy dysponować wiarygodnymi testami, które są wysoce czułe oraz swoiste i w sposób właściwy wykrywają obecność przeciwciał. Testy szybkie, kasetkowe, mogą się mylić o wiele bardziej niż stosowane od początku trwania epidemii testy genetyczne. Może być tak, że ktoś przebył zakażenie, lecz ma ujemny wynik testu serologicznego. Możliwa jest też sytuacja odwrotna: osoba nie była zakażona, a test wykazuje, że zakażenie ma już za sobą. Dlatego z wielką ostrożnością podchodzimy do testów kasetkowych.

Z kolei testy molekularne mają zastosowanie tylko w ściśle określonym czasie zakażenia, mniej więcej przez tydzień od wystąpienia objawów w przypadkach słabo i średnio nasilonych i od ósmego do dwudziestego dnia w przypadkach pełnoobjawowych. Dają wynik ujemny np. dwa miesiące po zakażeniu.

MT: Czyli badania serologiczne całej populacji nie mają sensu?

M.G.: Mają sens, jeżeli użyte będą właściwe narzędzia pomiarowe. Podobną sytuację mieliśmy przed laty, gdy zaczynała się epidemia HIV i pojawiały się na rynku wygodne testy domowe, dające wynik w kilka minut. Byłam sceptyczna, bo ich wiarygodność nie wydawała się dobrze udokumentowana. Testy trafiły jednak do aptek. Zdarzało się, że błędnie wykazywały, że dana osoba nie jest zakażona. W konsekwencji taki człowiek mógł zakażać kolejne osoby. Było nawet pojedyncze doniesienie o osobie, która otrzymała wynik fałszywie dodatni, nie poradziła sobie z tą informacją psychicznie i próbowała odebrać sobie życie. To pokazuje, jak trudno jest wyjaśnić pacjentowi, że wynik, który otrzymał, może być błędny, ponieważ wykonany jest testem niskiej jakości. Pod naciskiem wielu organizacji testy te zostały w końcu wycofane.

W badaniach serologicznych populacji oznaczenia poziomu przeciwciał przeciwko SARS-CoV-2 powinny być przeprowadzane na nowoczesnych platformach analitycznych. Mam tu na myśli np. przesiewowe testy jakościowe, wykrywające łącznie przeciwciała IgM i IgG. Z kolei ilościowe oznaczenie przeciwciał anty-SARS-CoV-2 w klasie IgG być może będzie miało znaczenie w ocenie odporności na powtórne zakażenie.

MT: Czy pani zmieniła coś w swoich codziennych zachowaniach pod wpływem epidemii?

M.G.: Zasady zakładania rękawic, masek i okularów od lat stosuję w pracy z pacjentami wysoko zakaźnymi, to już mój nawyk. Natomiast musiałam zacząć się pilnować, aby stosować je restrykcyjnie nie tylko w pracy, ale też w życiu prywatnym i w przestrzeni publicznej. Najtrudniej ciągle pamiętać o tym, że wirus utrzymuje się na różnych powierzchniach i np. z dużą ostrożnością podchodzić do wszystkiego, co przynosimy do domu, na przykład do zakupów, a także przesyłek czy listów. Stale trzeba kontrolować, czego się dotyka. Należy mieć strategię zarówno wychodząc z domu, jak i po powrocie – we właściwej kolejności zdejmować środki ochronne, utylizować je, a także odpowiednio dezynfekować przyniesione produkty. Mam w lodówce osobną półkę na te, których nie mogłam zdezynfekować. Tam muszą odczekać trzy doby, zanim bezpiecznie ich użyję.