Multiforum Stany Nagłe Medycyna Ratunkowa 2023

każdej z sesji w trakcie dyskusji.

− Wszystkie cztery sesje łączyła wspólna idea: jak ratować naszych pacjentów najskuteczniej. Oprócz wiedzy i umiejętności stricte medycznych niezbędnych w ratownictwie są jeszcze niuanse, które pomagają zapewnić jak najlepszą pomoc poszkodowanym i zwiększają szanse ich przeżycia. Na przykład w zespole resuscytacyjnym niezwykle istotna jest komunikacja pomiędzy jego członkami. To jest team, który musi współgrać. Każdy ma w nim swoją rolę do odegrania, ale dopiero suma działań wszystkich członków zespołu daje efekt, o który nam chodzi – uratowanie pacjenta. Nawet najlepsi ratownicy, jeżeli nie będą wykonywać swoich czynności we współpracy z pozostałymi osobami z zespołu, nie dadzą rady ocalić człowiekowi życia – zwraca uwagę dr n. o zdr. Jan Stachurski, kierownik merytoryczny multiforum.

Pacjent otyły

Jedną z trudniejszych sytuacji jest ratowanie osób otyłych. – Pacjenci ważący 150-200 kg nie są dzisiaj rzadkością, są wciąż mobilni, poruszają się samodzielnie. Ale zdarzają się i tacy, których waga sięga 300 kg. Ludzie z wagą powyżej 200-250 kg mają bardzo ograniczoną możliwość poruszania się albo są wręcz stale leżący. Ci chorzy wymagają szczególnej uwagi. Pacjent ważący powyżej 250 kg jest wyzwaniem, chociażby w momencie gdy trzeba go przenieść. W takich sytuacjach zespoły ratownictwa medycznego (ZRM) wspomaga niejednokrotnie straż pożarna – zauważa dr n. med. Jacek Wawrzynek ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, który wygłosił wykład „Wentylacja medyczna w warunkach ZRM”. Nosze w ambulansie mają również ograniczenia, większość z nich umożliwia przeniesienie pacjentów ważących do 200-230 kg. Ze względu na rosnącą liczbę ludzi z otyłością olbrzymią coraz popularniejsze stają się tzw. karetki bariatryczne. Wzywając zespół ratunkowy do pacjenta otyłego, warto zapytać dyspozytora o dostęp do tego typu ambulansu.

− Wentylacja pacjentów otyłych w ramach pierwszej pomocy nie różni się pod względem częstotliwości i objętości od wentylacji pacjenta z wagą przeciętną. Natomiast podczas ratowania osoby otyłej występują pewne problemy techniczne utrudniające wykonywanie omawianej procedury ratowniczej. Najczęściej taki pacjent ma krótką szyję, występuje u niego wiotkość struktur krtani i wtedy zwykłe jej udrożnienie, nawet z użyciem przyrządów, bywa trudniejsze. Przez to, że masa szyi jest większa, zarówno udrożnienie manualne, jak i wentylacja samym workiem są u nich trudniejsze. Ponadto budowa części twarzowej czaszki też jest u nich inna, twarz jest bardziej nalana, dlatego dopilnowanie szczelności przy przyłożeniu maski twarzowej wymaga większego skupienia i uwagi – tłumaczy dr Wawrzynek.

Podczas kongresu poruszono tematy ważne dla ratownictwa medycznego, czyli dla ratowników, ale również dla pielęgniarek, lekarzy pracujących w zespołach ratownictwa medycznego oraz na szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR), a także przedstawiono informacje przydatne dla pracowników medycznych, m.in. w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ).

Możemy założyć, że w każdej przychodni POZ może się zdarzyć, że pacjent niespodziewanie traci przytomność. Co należy zrobić w oczekiwaniu na przyjazd pogotowia? − Jeżeli człowiek traci przytomność nagle i nie wiemy, co było tego przyczyną, to priorytetem jest ustalenie, czy nie nastąpiło zatrzymanie krążenia. W tym celu sprawdzamy, czy ta osoba jest przytomna. Trzeba nią potrząsnąć, zawołać i sprawdzić, czy reaguje. Jeżeli nie, to następnym krokiem jest udrożnienie dróg oddechowych w pozycji leżącej na plecach. Odchylamy głowę do tyłu i unosimy żuchwę do góry. Sprawdzamy, czy pacjent oddycha. Mówimy o sytuacji w POZ, kiedy nie spodziewamy się urazowego zatrzymania krążenia. Jeżeli człowiek oddycha, to możemy założyć, że ma tętno, aczkolwiek należy je zbadać, najlepiej jednocześnie z oddechem – przypomina dr n. med. Grzegorz Cebula, prof. UMCM, Centrum Innowacyjnej Edukacji Medycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie, prof. UJ, członek Polskiej Rady Resuscytacji, autor wykładu „ALS przedszpitalny w myśl wytycznych” [ALS − advanced life suport; zaawansowane zabiegi resuscytacyjne].

W oczekiwaniu na przyjazd zespołu ratownictwa warto pacjentowi założyć dostęp donaczyniowy, co ułatwi później podanie odpowiednich leków. Należy zbadać go ogólnie, ustalić, co mogło być przyczyną utraty przytomności. Jeżeli było to omdlenie − wkrótce ustąpi. Jeśli jednak nie ustępuje, najpewniej z pacjentem dzieje się coś poważniejszego. Przypomnijmy, że jedną z przyczyn utraty przytomności jest hipoglikemia i jeśli faktycznie do niej doszło, to należy podać dożylnie roztwór glukozy − kontynuuje prof. Cebula.

W sytuacji odwrotnej, gdy dana osoba nie oddycha i nastąpiło zatrzymanie krążenia, wówczas, czekając na pogotowie, trzeba natychmiast podjąć reanimację, stosując uciski klatki piersiowej oraz wentylację za pomocą worka samorozprężalnego z maską. Warto co jakiś czas przypomnieć sobie, jak używać worka, bo z czasem zwyczajnie zapominamy, jak się z nim obchodzić. Coraz częściej poradnie POZ są wyposażone w nadgłośniowe elementy do udrożniania dróg oddechowych. Nie chodzi o proste rurki ustno-gardłowe, ale o maski krtaniowe oraz maski krtaniowe typu I-GEL. Wymienione urządzenia lekarz POZ może, jeśli potrafi, wykorzystać w sytuacji, kiedy niezbędne jest wspomaganie lub zastąpienie oddechów pacjenta. To zdecydowanie poprawi jakość możliwej w danym momencie wentylacji i udrożnienia dróg oddechowych.

Resuscytacja w warunkach pozaszpitalnych

Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC − European Resuscitation Council) są tworzone przez panel ekspercki na podstawie analizy wyników badań naukowych. Wytyczne ERC przenosi się bezpośrednio na warunki polskie, Polska Rada Resuscytacji (PRR) tłumaczy je i udostępnia na swojej stronie internetowej.

− Jeśli chodzi o skuteczną resuscytację w warunkach pozaszpitalnych, np. w POZ, to są trzy rzeczy absolutnie kluczowe, żeby pacjent miał dużą szansę przeżycia. Po pierwsze − stwierdzenie, że doszło do zatrzymania krążenia i na tym etapie należy jak najszybciej wezwać pomoc. Ponadto świadomość tego, że aby pacjent przeżył, konieczne jest wysokiej jakości uciskanie klatki piersiowej i wentylacja 100% tlenem. Skuteczna wentylacja to taka, gdy klatka piersiowa unosi się i opada. I wreszcie, jeżeli w placówce POZ jest defibrylator, należy go użyć, nie czekając na przyjazd karetki. Wiemy z badań, że im szybciej pacjenta zdefibrylujemy, tym są większe szanse na to, że defibrylacja zadziała i pacjent przeżyje – podkreśla prof. Cebula.

Warto przypomnieć, że zespół ratownictwa, który przyjeżdża do nagłego zdarzenia w poradni, to nie jest zespół transportowy. ZRM nie potrzebuje skierowania, żeby zawieźć pacjenta na SOR, natomiast nie realizuje transportów niepilnych. To znaczy że jeśli do poradni zgłosi się chory, który wymaga interwencji szpitalnej, ale nie jest on w stanie zagrożenia zdrowia bądź życia, to zadaniem ZRM nie będzie udzielanie pomocy temu pacjentowi ani przewożenie go. Każdy POZ musi mieć umowę z transportem sanitarnym na przewożenie swoich pacjentów w trybie niepilnym.

− Oczywiście w stanach nagłych, tzn. gdy dzieje się coś niespodziewanego i niepokojącego, np. wystąpił u pacjenta ból w klatce piersiowej, faktyczne zaburzenie rytmu serca, objawy udarowe, odwodnienie, utrata przytomności bądź obrażenia ciała uniemożliwiające samodzielne poruszanie się, to po wezwaniu zespołu ratownictwa, w oczekiwaniu na karetkę należy pacjenta zbadać i leczyć (podstawowe parametry, wdrożyć postępowanie przeciwbólowe). W przypadku chorych internistycznych dobrze by było, żeby zespół dostał klarowną informację (np. od lekarza w POZ), na co dana osoba przewlekle choruje, jakie leki przyjmuje. Chodzi o sprawną organizację dokumentacji. Warto nawet skopiować kartotekę, ostatni wypis ze szpitala, wydrukować z systemu listę leków, które zażywa − to znacząco usprawni przepływ informacji i pomoże lekarzom w szpitalu, do którego chory zostanie przewieziony – dodaje dr Wawrzynek.

Farmakokinetyka leków w stanach nagłych

− W medycynie stanów nagłych niezwykle ważne jest, by każdy lekarz pamiętał, że jest to szczególny czas w życiu pacjenta, ponieważ w tym momencie bardzo istotnie zmienia się farmakokinetyka leków. Trzeba je bardzo dokładnie dobierać. Należy pamiętać o tych pacjentach, u których zdarzenia, często z zagrożeniem życia, nakładają się na już istniejące zaburzenia, co dotyczy zwłaszcza chorych senioralnych, z wielochorobowością, ze źle kontrolowanymi chorobami (np. nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, cukrzyca typu 2) – podkreśla dr hab. n. med. Jarosław Woroń, prof. CMUJ, z Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Dr Woroń przypomina o 5 prostych zasadach stosowania leków: 1) indywidualizacja w stosunku do danego pacjenta, 2) kontekstowość – oceniamy całego pacjenta, nie tylko pod kątem choroby albo urazu, które stały się podstawą danego problemu (pacjent z wielochorobowością to pacjent wielowątkowy), 3) optymalizacja − stosujemy te leki, które są najbardziej odpowiednie w danym wskazaniu dla konkretnej osoby, 4) pamiętamy o ryzyku interakcji, działań niepożądanych, co również uwzględniamy w sposób zindywidualizowany, 5) właściwe dawkowanie – to bardzo istotna sprawa, ponieważ w populacji polskiej jest coraz więcej pacjentów z nadwagą i otyłością, które powodują istotne czynniki ryzyka wystąpienia powikłań, m.in. wynikających również z nieprawidłowego dawkowania. Nieodpowiednie dawkowanie to przede wszystkim zbyt mała dawka u tych pacjentów, którzy mają dodatkowe objętości dystrybucji leków, co sprawia, że nie będą u nich działały tak jak u osób z przeciętną wagą reprezentowanych w populacji czy u opisanych w charakterystyce produktu leczniczego.

− Pamiętajmy też, że dwa leki, nawet te zawierające taką samą substancję czynną, nie muszą być identycznie tolerowane przez dwie różne osoby, ponieważ działania niepożądane mogą wywoływać zarówno substancje czynne, jak i pomocnicze. Substancje pomocnicze mogą również powodować to, że pacjent nie będzie tolerował danego leczenia lub sprawić, że wystąpią u niego objawy nadwrażliwości – dodaje dr Woroń.

Ekspert przypomina ponadto, że hydroksyzyna to lek, dla którego wydano komunikat bezpieczeństwa, co jest związane ze specyficznym profilem jej działań niepożądanych. Najczęściej niestety jest podawana tym pacjentom, w przypadku których stosunek korzyści do ryzyka wystąpienia działań niepożądanych jest nieakceptowalny. Dotyczy to w szczególności osób z populacji senioralnej i przyjmujących równocześnie leki mogące wydłużać odstęp QT, czyli w skojarzeniu z hydroksyzyną mogą powodować ryzyko zaburzeń rytmu serca.

− Pamiętajmy o tym, że nagłe zgony sercowe wiążą się również z ryzykiem generowanym przez nieprawidłową farmakoterapię. Nieprawidłową nie dlatego, że ona jest zła, tylko że u tego właśnie pacjenta nie przyniesie oczekiwanych korzyści – i w tym miejscu wracamy do indywidualizacji, czyli konieczności brania pod uwagę pacjenta jako całości: jego choroby i wszystkich przyjmowanych przez niego leków oraz sposobu jego leczenia – podsumowuje dr Woroń.

Ryzyko nagłego zgonu przedszpitalnego i błędy prawne

W sytuacji nagłego zgonu w warunkach przedszpitalnych nawet wstępne ustalenie jego przyczyny może sprawić wiele trudności. Przykłady przedstawiła podczas kongresu dr hab. n. med. Aleksandra Borowska-Solonynko, specjalistka medycyny sądowej z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, podczas swojego wykładu „Zgon przedszpitalny – najważniejsze pułapki”. Najczęściej dochodzi do błędnego zakwalifikowania zgonu gwałtownego (spowodowanego działaniem szeroko rozumianego czynnika zewnętrznego) jako zgonu chorobowego, bowiem nawet w przypadku zgonów w następstwie np. upadku z wysokości, postrzału (szczególnie postrzału w usta), porażenia prądem albo uduszenia gwałtownego ślady i obrażenia na ciele mogą być słabo widoczne. Zdarzają się także pomyłki w drugą stronę, tj. sytuacje, w których zgon chorobowy zostaje błędnie zakwalifikowany jako urazowy. Ma to najczęściej miejsce, gdy na zwłokach występują zmiany pośmiertne przypominające obrażenia lub obecne są obrażenia, do których doszło pośmiertnie, np. w wyniku działalności zwierząt. O ile wydaje się, że ten rodzaj pomyłki nie powoduje negatywnych skutków, bo zwykle w takich przypadkach sekcja zwłok pozwala na wykluczenie zgonu gwałtownego, to jednak zdarza się, że konsekwencje bywają istotne.

− Dobrym przykładem jest przypadek młodej kobiety wzywającej pogotowie z powodu porodu, do którego doszło niespodziewanie w domu. Lekarz, który przyjechał w zespole ratowniczym, stwierdził, że dziecko było martwe, ale z uwagi na (jego zdaniem) patologiczną ruchomość kości czaszki wysunął podejrzenie zabójstwa. Skutkiem tego było natychmiastowe aresztowanie kobiety (przypomnijmy, że tuż po porodzie). Sekcja zwłok dziecka odbyła się trzy dni później i wykazała bez cienia wątpliwości, że dziecko zmarło wewnątrzmacicznie, a nadmierna ruchomość kości czaszki była wynikiem typowych zmian pośmiertnych zachodzących w przypadku zgonu wewnątrzmacicznego – maceracji. Kobieta była więc niewinna, a pobyt w areszcie był dla niej dodatkową traumą po urodzeniu martwego dziecka – opowiada dr hab. n. med. Borowska-Solonynko.

W jaki sposób zmniejszyć prawdopodobieństwo popełnienia błędu podczas oceny przyczyny nagłego zgonu? O czym należy przypomnieć lekarzom i na co zwrócić uwagę? − Najważniejsze są: dokładne obejrzenie całych zwłok, ocena naturalnych otworów ciała, zwrócenie szczególnej uwagi na obecność wybroczyn krwawych (wiśniowych punkcików) w spojówkach i błonach śluzowych (często spotykanych w przypadkach uduszeń gwałtownych), zbadanie palpacyjne całych zwłok pod kątem występowania trzeszczenia powłok (jako ewentualnych skutków obrażeń układu oddechowego) i patologicznej ruchomości kośćca. Należy jednak pamiętać o zmianach i obrażeniach pośmiertnych, aby nie pomylić ich ze skutkami urazu zażyciowego – wymienia dr hab. n. med. Borowska-Solonynko.

Z kolei dr hab. n. praw. Radosław Tymiński, ekspert w dziedzinie prawa medycznego i farmaceutycznego, przypomniał o najczęściej popełnianych błędach medycznych oraz opowiedział o tym, jak ich unikać. Specjalista bardzo mocno podkreślił, że pacjentów ze stanami nagłymi, których nie ma możliwości zdiagnozowania na miejscu zdarzenia, należy koniecznie przewieźć na SOR. Zalecenie to poparł przykładem mężczyzny z bólem w klatce piersiowej, do którego wezwano pogotowie do domu. Na podstawie badania EKG wykonanego na miejscu nie stwierdzono ostrego zawału mięśnia sercowego, zastosowano więc leczenie takie jak przy infekcji górnych dróg oddechowych i pozostawiono go w domu. Mężczyzna zmarł kilka godzin później. W rzeczywistości miał ostry zespół wieńcowy. Błędna diagnoza okazała się tragiczna w skutkach. Na miejscu zdarzenia nie udało się niestety lepiej zdiagnozować tego pacjenta. Prawnik podkreślił, jak ważne jest dla medyków ich bezpieczeństwo, także prawne, oraz że warto uczyć się również na cudzych błędach, m.in. podczas takich spotkań jak Multiforum Stany Nagłe.

− Ból w klatce piersiowej może być spowodowany nie tylko koincydencją działania leków i żeby wyjaśnić faktyczną jego przyczynę, należy chorego przewieźć do szpitala, gdzie jest możliwe wykonanie pełnej diagnostyki (badania krwi), która wskaże właściwą przyczynę problemu – komentuje dr Stachurski.

Trudne sytuacje przedszpitalne

W ostatniej sesji poświęconej bardzo trudnym przypadkom przedszpitalnym prof. dr hab. n. med. Joanna Jędrzejczak, prof. Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Epileptologii, omówiła postępowanie w stanie padaczkowym. Jest ono dużym wyzwaniem jeśli chodzi o pomoc pacjentowi, ponieważ wraz z upływem czasu niedotlenione komórki nerwowe umierają. W takim nagłym zdarzeniu szybka pomoc medyczna jest kluczowa, trzeba tylko trafnie zdecydować, kiedy zacząć leczyć pacjenta i w jaki sposób.

Podczas tej samej sesji mówiono także o tym, jak radzić sobie z kardiowersją przedszpitalną i jak się do tego przygotować. Ponadto zwrócono uwagę na pacjentów z ostrą zatorowością płucną, którzy są w Polsce niedodiagnozowani. Ostrą zatorowość płucną zbyt rzadko się rozpoznaje, a jest to poważny stan nagły, z powodu którego ludzie umierają, podczas gdy stanowi ona jedną z odwracalnych przyczyn zaburzeń krążenia i można ją leczyć. Warunek: trzeba ją właściwie rozpoznać.

− W takich spotkaniach jak Multiforum Stany Nagłe online bezapelacyjnie warto brać udział. Wszystkie cztery zaprezentowane sesje dały ciekawy ogląd i przybliżyły najnowszą wiedzę na temat tego, jak działać w stanach nagłych w ramach medycyny ratunkowej. Udział w nim ponad 300 osób i liczne zadawane pytania po każdej z sesji potwierdziły, że są to wydarzenia potrzebne, nie tylko ratownikom medycznym, ale także lekarzom innych specjalności, pielęgniarkom i innym pracownikom medycznym, w tym z POZ – podsumowuje dr Stachurski.

Zdjęcia: archiwum prywatne/Medical Tribune