Egzamin z medycyny

Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowywania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

I. 32-letnia pacjentka zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu wzrostu częstości i nasilenia napadowych bólów głowy. Napady bólu występowały u niej od 16. r.ż. z częstością raz na 2-3 miesiące. Od kilku miesięcy napady pojawiają się 2-3 razy w miesiącu i są silniejsze. Nasilenie dolegliwości chora łączy z rozpoczęciem stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Bóle obejmują zwykle połowę głowy (raz lewą, a raz prawą), mają charakter pulsujący i największe nasilenie w okolicy skroniowej. Towarzyszą im nadwrażliwość na dźwięki i światło, nudności, wymioty. Bóle ustępują samoistnie po kilkunastu godzinach, często po zaśnięciu. Wcześniej napad bólu można było przerwać dostępnym bez recepty lekiem przeciwbólowym. Obecnie jednak leki te są nieskuteczne. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego.   1. W celu poprawy kontroli częstości napadów bólu pacjentce należy w pierwszej kolejności zalecić:

A. Werapamil

B. Zmianę formy antykoncepcji

C. Dihydroergotaminę w kroplach

D. Psychoterapię

E. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

 

2. W celu szybkiego ustąpienia napadu bólu najlepiej zalecić doraźne stosowanie:

A. Paracetamolu w dużej dawce

B. Słabego opioidu (np. tramadol)

C. Zimnych okładów na skroń

D. Niesteroidowych leków przeciwzapalnych w dużej dawce

E. Leku z grupy tryptanów

KOMENTARZ:

Bóle głowy u tej pacjentki mają charakter typowo migrenowy i rozpoznanie nie powinno budzić wątpliwości. Ponieważ nasilenie dolegliwości łączy się z rozpoczęciem doustnej antykoncepcji, w pierwszej kolejności należy zalecić zmianę formy antykoncepcji, najlepiej na metody mechaniczne. Obecnie stosowane niskodawkowe dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne rzadziej nasilają migrenę niż stosowane dawniej, ale nie są takiego działania pozbawione. Jeśli odstawienie środków hormonalnych nie przyniesie oczekiwanego skutku, należy rozważyć profilaktyczne leczenie farmakologiczne. Nie ma jednoznacznych rekomendacji dotyczących wyboru leków w takiej terapii. Często zalecany jest werapamil. Najlepiej, aby takie leczenie było prowadzone pod kierunkiem neurologa. Psychoterapia może być pomocna jedynie w przypadku, gdy z bólami głowy współistnieją zaburzenia psychiczne.

U tej pacjentki leki niesteroidowe i paracetamol są nieskuteczne, zwiększanie ich dawki raczej nie przyniesie oczekiwanego skutku, a grozi tzw. efektem z odbicia (występowanie bólu głowy przy braku leku w organizmie). Ze względu na profil działań niepożądanych raczej nie zaleca się opioidów w leczeniu migreny. Można stosować małe dawki słabych opioidów w skojarzeniu z NLPZ. Za najskuteczniejsze leki zwalczające napady migreny, bo usuwające ból już po ok. 30 min, uważa się tryptany. Można je stosować doustnie, a w przypadku słabej skuteczności także w formie wykonywanych samodzielnie przez pacjenta wstrzyknięć.

 

II. U 79-letniego pacjenta z niedowładem lewostronnym po przebytym rok temu udarze niedokrwiennym stwierdzono w badaniu EKG metodą Holtera napadowe migotanie przedsionków, a w echokardiografii dysfunkcję lewej komory (EF 34%). Pacjent przyjmuje peryndopryl, indapamid (nadciśnienie tętnicze), statynę (hipercholesterolemia), kwas acetylosalicylowy w dawce 150 mg/24 h (profilaktyka wtórna udaru). Nie ma cukrzycy, chorób wątroby i nerek, nie przebył poważnych krwawień ani choroby wrzodowej. Mieszka z córką, która jest pielęgniarką.

 

1. Dalsza profilaktyka udaru powinna polegać na:

A. Utrzymaniu dotychczasowego leczenia

B. Zwiększeniu dawki kwasu acetylosalicylowego do 300 mg

C. Zmianie kwasu acetylosalicylowego na klopidogrel

D. Dołączeniu klopidogrelu do terapii kwasem acetylosalicylowym

E. Zmianie kwasu acetylosalicylowego na doustny lek przeciwzakrzepowy

KOMENTARZ:

Rozpoznanie migotania przedsionków powinno skłaniać do powtórnej oceny ryzyka udaru. Do oceny ryzyka powikłań zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków służy opracowana przez European Society of Cardiology (ESC) skala CHA₂DS₂-VASc, w której po 2 punkty przyznaje się za wiek >75. r.ż. i przebyty udar mózgu, a po 1 punkcie za niewydolność serca z EF <40%, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, przebyty zawał mięśnia sercowego lub miażdżycę naczyń obwodowych, wiek 65-74 lata oraz płeć żeńską. Pacjent uzyskuje w tej skali 6 punktów, czyli roczne ryzyko udaru wynosi u niego 9,8%. ESC zaleca terapię doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, gdy pacjent z migotaniem przedsionków uzyskuje 2 punkty lub więcej (o ile nie ma przeciwwskazań). Ryzyko krwawień podczas takiego leczenia jest u tego pacjenta umiarkowanie podwyższone ze względu na wiek i nadciśnienie tętnicze. Korzyści z terapii doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi wydają się jednak przewyższać ryzyko; NNT dla antagonistów witaminy K w profilaktyce wtórnej udaru niedokrwiennego wynosi 12, a dla kwasu acetylosalicylowego 40. Fakt, że pacjent mieszka z córką, która jest pielęgniarką, rokuje właściwą kontrolę INR. Optymalnym wyborem u tego pacjenta jest więc zmiana kwasu acetylosalicylowego na doustny lek przeciwzakrzepowy.

 

III. 43-letni pacjent, z zawodu kierowca, zgłasza występujący od 3 dni ból w okolicy lędźwiowej, promieniujący wzdłuż tylnej powierzchni lewego uda do dołu podkolanowego. Neguje występowanie niedowładów oraz zaburzeń zwieraczy. W badaniu przedmiotowym stwierdzono zniesienie lordozy lędźwiowej, zwiększone napięcie mięśni przykręgosłupowych w odcinku lędźwiowym, dodatni objaw Lasegue’a po stronie lewej (nasilenie bólu i odruchowe zgięcie w stawie kolanowym podczas biernego unoszenia wyprostowanej kończyny dolnej). Poza tym bez odchyleń od stanu prawidłowego.

 

1. Postępowanie u tego pacjenta powinno polegać na:

A. Zaleceniu pilnej konsultacji neurologicznej

B. Skierowaniu chorego na oddział neurologiczny

C. Skierowaniu chorego na oddział neurochirurgiczny

D. Zaleceniu leków przeciwbólowych i rozluźniających mięśnie w warunkach ambulatoryjnych

E. Zaleceniu badania MRI odcinka lędźwiowego kręgosłupa

KOMENTARZ:

Objawy występujące u pacjenta to typowy obraz rwy kulszowej. Bóle okolicy lędźwiowej kręgosłupa występują okresowo u bardzo wielu osób. W większości przypadków są niegroźne, ustępują w ciągu kilku, kilkunastu dni samoistnie lub po zastosowaniu leków przeciwbólowych i nie pozostawiają trwałych następstw. Często przyczyną tych dolegliwości są zmiany zwyrodnieniowe (stawów kręgosłupa lub krążka międzykręgowego), a nie przepuklina jądra miażdżystego. W początkowym okresie stosuje się więc leczenie zachowawcze i nie prowadzi specjalistycznej diagnostyki, o ile nie wystąpią objawy alarmowe, do których należą niedowłady (np. opadanie stopy) i zaburzenia zwieraczy. Te ostatnie mogą świadczyć o centralnej przepuklinie jądra miażdżystego i są wskazaniem do pilnej interwencji neurochirurgicznej. W leczeniu zachowawczym stosuje się NLPZ lub paracetamol. Ze względu na odruchowy wzrost napięcia mięśni przykręgosłupowych, nasilający ból w mechanizmie błędnego koła warto dołączyć miorelaksant (np. tolperyzon, tetrazepam). Diagnostykę przyczyny bólów krzyża należy wdrożyć, jeśli dolegliwości nie ustąpią w ciągu miesiąca. Zapobieganie nawrotom bólu polega na ćwiczeniach wzmacniających mięśnie grzbietu i brzucha.

 

IV. 70-letni pacjent skarży się na bardzo silne, piekące bóle w prawym boku, które wystąpiły w przebiegu półpaśca tej okolicy i utrzymują się od 6 miesięcy, pomimo ustąpienia zmian skórnych. Bóle nasilają się przy lekkim dotyku (przeczulica). Stosowane dotychczas leki przeciwbólowe (paracetamol z tramadolem) tylko nieznacznie zmniejszają dolegliwości. Pacjent jest ponadto leczony z powodu niewydolności serca.

 

1. W zwalczaniu bólu u tego pacjenta w pierwszej kolejności należy zastosować:

A. Tramadol w zwiększonej dawce

B. Silne opioidy, np. fentanyl w systemie przezskórnym

C. Trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny, np. amitryptylinę

D. Lek przeciwpadaczkowy, np. gabapentynę, pregabalinę

E. Preparat witaminy B₁ domięśniowo

KOMENTARZ:

W przewlekłych bólach neuropatycznych, do których należy neuralgia popółpaścowa, klasyczne leki przeciwbólowe są mało skuteczne. Jako terapię I rzutu wszystkie wytyczne zalecają leki przeciwdepresyjne lub przeciwpadaczkowe. Skuteczność trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych w leczeniu bólów neuropatycznych jest dobrze udokumentowana, ale u tego pacjenta, ze względu na współistnienie niewydolności serca, leki te są przeciwwskazane (działają kardiotoksycznie). W pierwszej kolejności należy więc zastosować lek przeciwpadaczkowy. Najlepiej udokumentowaną skuteczność w tym wskazaniu mają gabapentyna i pregabalina, przy czym tę drugą cechuje korzystniejszy profil działań niepożądanych. W nasilonych bólach neuropatycznych można stosować silne opioidy, ale ze względu na profil działań niepożądanych nie w pierwszym rzucie. Preparaty witaminy B₁ nie mają udokumentowanego wpływu na neuralgię popółpaścową, ale bywają tradycyjnie stosowane w tym wskazaniu.

 

V. Do lekarza zgłosił się 56-letni pacjent, który od 3 tygodni był leczony zachowawczo z powodu nieswoistych bólów krzyża. Poprzedniego wieczoru ból nagle ustąpił, ale w nocy chory oddał mimowolnie mocz i podaje, że mimowolny wyciek moczu utrzymuje się cały czas. 1. Postępowanie u tego pacjenta powinno polegać na:

A. Zaleceniu konsultacji neurologicznej

B. Skierowaniu chorego na oddział neurologiczny

C. Skierowaniu chorego na oddział neurochirurgiczny

D. Skierowaniu chorego na oddział urologiczny

E. Zleceniu badania MRI odcinka lędźwiowego kręgosłupa

KOMENTARZ:

Nagłe wystąpienie nietrzymania moczu u pacjenta z bólem kręgosłupa świadczy o centralnej przepuklinie lub wypadnięciu jądra miażdżystego do kanału kręgowego. Jest to wskazanie do pilnej interwencji neurochirurgicznej, której szybkie przeprowadzenie rokuje powrót prawidłowej czynności zwieraczy. Diagnostykę obrazową potwierdzającą rozpoznanie kliniczne należy przeprowadzić w szpitalu.

 

VI. 60-letni pacjent, z zawodu elektryk, zgłosił się do lekarza z powodu narastającego od kilku lat drżenia prawej kończyny górnej. Drżenie nasila się przy wykonywaniu takich czynności, jak trzymanie śrubokręta czy kubka z napojem, a zmniejsza w spoczynku i przy podparciu kończyny. Objawy te utrudniają choremu wykonywanie pracy zawodowej. Pacjent neguje nadużywanie alkoholu, występowanie sztywności mięśniowej, utrudnień w chodzeniu, zaburzeń równowagi, niepokoju i lęku. Jego mimika jest żywa, postawa wyprostowana, nie ma zaburzeń chodu. Drżenie nie występuje w spoczynku, ale pojawia się w obu kończynach górnych po wyciągnięciu ich przed siebie (w prawej jest bardziej nasilone). Poza tym w badaniu przedmiotowym nie wykryto odchyleń od stanu prawidłowego.

 

1. Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest:

A. Choroba Parkinsona w początkowym stadium

B. Drżenie samoistne

C. Wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba

D. Nerwica

E. Encefalopatia alkoholowa

 

2. W leczeniu drżenia u pacjenta w pierwszej kolejności należy zastosować:

A. Lewodopę

B. Amantadynę

C. Propranolol

D. Klorazepan

E. Psychoterapię

KOMENTARZ:

W wywiadzie i badaniu przedmiotowym nic nie przemawia za encefalopatią alkoholową, nerwicą oraz chorobą Creutzfeldta-Jakoba (w Polsce nie było potwierdzonego przypadku tej ostatniej). Drżenie może być pierwszym objawem choroby Parkinsona. Drżenie w chorobie Parkinsona występuje jednak głównie w spoczynku, a podczas wykonywania czynności zmniejsza się lub ustępuje. Pacjent nie ma też innych objawów parkinsonizmu. Drżenie nasilające się przy wykonywaniu czynności jest charakterystyczne dla choroby zwanej drżeniem samoistnym (tremor essentialis). W jej przebiegu nie występują inne objawy neurologiczne. Schorzenie zwykle pojawia się u osób ok. 60. r.ż., w jego powstawaniu istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne. Leczenie drżenia samoistnego jest objawowe i często mało skuteczne. Z wymienionych leków można zastosować propranolol w dawce 120-320 mg/24 h. Stosowanie leków przeciwparkinsonowskich (lewodopa, amantadyna) nie ma uzasadnienia, ponieważ nawet w chorobie Parkinsona nie wpływają one na drżenie, a jedynie na spowolnienie ruchowe. Wobec braku zaburzeń emocjonalnych stosowanie leków przeciwlękowych i psychoterapii nie ma uzasadnienia.

VII. 72-letnia pacjentka jest hospitalizowana od 5 dni z powodu niedokrwiennego udaru mózgu (potwierdzonego w TK) ze znacznego stopnia niedowładem prawostronnym i afazją. Lekarz dyżurny w czasie wieczornego obchodu stwierdził ciśnienie tętnicze 210/110 mmHg.

 

1. U tej pacjentki należy:

A. Obniżyć ciśnienie <180/100

B. Obniżyć ciśnienie <160/100

C. Obniżyć ciśnienie <140/90

D. Obniżyć ciśnienie <120/80

E. Nie podejmować działań obniżających ciśnienie

KOMENTARZ:

Według aktualnych wytycznych międzynarodowych u pacjentów z udarem niedokrwiennym nie należy obniżać ciśnienia tętniczego, jeśli nie przekracza ono 220/120 mmHg. Wzrost ciśnienia w udarze niedokrwiennym ma charakter kompensacyjny i ogranicza strefę niedokrwienia przez utrzymanie zadowalającego przepływu w strefie niedokrwienia względnego (tzw. strefa półcienia). Farmakologiczne obniżanie ciśnienia tętniczego może poszerzyć strefę niedokrwienia i nasilić neurologiczne objawy ubytkowe. Wyjątkiem od zasady nieobniżania ciśnienia są pacjenci z ciężką niewydolnością serca, tętniakiem aorty, encefalopatią nadciśnieniową.

 

VIII. 51-letnia pacjentka zgłosiła się do przychodni z powodu narastającego od kilku miesięcy bólu głowy. Ból zlokalizowany jest w okolicy potylicznej, nasila się w godzinach porannych i w pozycji leżącej. Od 2 tygodni porannemu nasileniu bólu towarzyszą nudności, pojawiło się też „zamglone widzenie”. W przedmiotowym badaniu internistycznym nie stwierdzono istotnych odchyleń od stanu prawidłowego.

 

1. Postępowanie u tej pacjentki powinno polegać na:

A. Zaleceniu leków przeciwbólowych i przeciwwymiotnych

B. Skierowaniu chorej do poradni neurologicznej

C. Skierowaniu chorej do poradni okulistycznej

D. Skierowaniu chorej na oddział neurologiczny

E. Zleceniu TK głowy w trybie planowym

KOMENTARZ:

Obraz kliniczny budzi podejrzenie objawowego bólu głowy w przebiegu choroby ośrodkowego układu nerwowego. Przemawiają za tym: ciągły (a nie napadowy) charakter bólu głowy i nasilanie się bólu w godzinach porannych i w pozycji leżącej. Dołączenie się nudności sugeruje wzrost ciśnienia śródczaszkowego, a zaburzenia widzenia proces toczący się w płatach potylicznych lub na podstawie mózgu. Chora wymaga diagnostyki neurologicznej, którą najlepiej przeprowadzić w szpitalu. Z badań obrazowych, ze względu na możliwość zajęcia tylnego dołu czaszki, lepiej przeprowadzić badanie MRI niż TK.

 

IX. 67-letnia pacjentka zgłosiła się do przychodni z powodu pulsującego bólu w lewej okolicy skroniowej, nasilającego się przy dotyku. Ból stopniowo narastał od ok. 2 tygodni. Wcześniej okresowo występowały napadowe bóle głowy z lokalizacją w okolicy skroniowej, ale według słów pacjentki miały inny charakter – były tępe, nie nasilały się przy dotyku. Ponadto od kilku miesięcy chora czuje się osłabiona, występują bóle mięśniowe w obrębie szyi i obręczy barkowej.

 

1. Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie u tej pacjentki to:

A. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

B. Neuralgia nerwu trójdzielnego

C. Stan migrenowy

D. Ból głowy typu napięciowego

E. Choroba Takayasu

 

2. Leczenie u tej pacjentki powinno polegać na podaniu:

A. Metotreksatu

B. Glikokortykosteroidów

C. Karbamazepiny

D. Leku z grupy tryptanów

E. Niesteroidowego leku przeciwzapalnego

KOMENTARZ:

Już na podstawie podanych informacji można zgodnie z kryteriami American College of Rheumatology rozpoznać zapalenie tętnicy skroniowej, będące najczęstszą postacią kliniczną olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic. Do kryteriów tych należą:

• początek choroby po 50. r.ż.
• bóle głowy o innym niż wcześniej charakterze lub lokalizacji
• tkliwość tętnicy skroniowej lub osłabienie na niej tętna niezwiązane z miażdżycą naczyń szyjnych
• OB >50 mm/h
• stwierdzenie w biopsji tętnicy skroniowej nacieku z przewagą limfocytów i makrofagów, zwykle z wielojądrzastymi komórkami olbrzymimi.

 

Do rozpoznania wystarcza spełnienie 3 z 5 wymienionych kryteriów. W przypadkach wątpliwych rozstrzyga wynik biopsji tętnicy skroniowej. Podobne objawy kliniczne może dawać choroba Takayasu, ale rozpoczyna się ona przed 40. r.ż. Inne rozpoznania można wykluczyć już na podstawie wywiadu. W leczeniu olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic należy jak najszybciej wdrożyć glikokortykosteroidy. Opóźnienie leczenia grozi zaburzeniami widzenia ze ślepotą włącznie oraz udarem niedokrwiennym.

 

X. 45-letnia pacjentka została zakwalifikowana do zabiegu usunięcia mięśniaków macicy. Od kilkunastu lat leczy się z powodu padaczki z uogólnionymi napadami toniczno-klonicznymi. Przyjmuje kwas walproinowy w dawce 1500 mg/24 h. Napady występują 1-2 razy w roku.

 

1. Przed planowanym zabiegiem należy koniecznie:

A. Oznaczyć stężenie kwasu walproinowego we krwi

B. Oznaczyć parametry hemostazy

C. Oznaczyć aktywność aminotransferaz

D. Zbadać stężenie TSH

E. Wykonać badanie EEG

KOMENTARZ:

Kwas walproinowy może hamować syntezę białek w wątrobie, w tym czynników krzepnięcia. Parametry hemostazy należy kontrolować okresowo podczas leczenia i zawsze przed zabiegiem operacyjnym. Kontrola padaczki u tej pacjentki jest zadowalająca, nie ma więc bezwzględnej konieczności oceny stężenia leku we krwi. Fakt leczenia padaczki kwasem walproinowym nie stanowi wskazań do wykonania innych wymienionych badań przed planowanym zabiegiem.