Leczymy poważnie chore kobiety w ciąży

kardiologiczne: noszą specjalne kamizelki na wypadek zatrzymania rytmu serca, po to żeby można było zastosować defibrylację natychmiast, także kobiety z wszczepionym stymulatorem serca, które potrzebują badania echo serca w ciąży, oraz z ciężkimi endokrynopatiami, u których konieczna jest stymulacja hormonalna w trakcie ciąży. Znajdują się tu też kobiety dializowane i z plazmaferezą z powodu niewydolności wątroby oraz pozostające na całkowitym żywieniu pozajelitowym, również w ciąży.

Medical Tribune: Oddział, którym pan kieruje, nie jest zwykłym oddziałem patologii ciąży, na jaki trafiają kobiety ze skracającą się szyjką macicy.

Prof. Filip Dąbrowski: Nasz zespół opiekuje się naprawdę poważnie chorymi kobietami w ciąży. Jest to możliwe dzięki doskonałej współpracy ze specjalistami z innych oddziałów. Nie ma dnia, żeby nie przekazano nam pacjentki ze zwężeniem moczowodów albo z kamicą nerkową w ciąży – z innych warszawskich szpitali, z całego Mazowsza, gdzie nie podejmują się leczenia tych pacjentek.

Od wielu lat obserwujemy intensywny rozwój całego szpitala oraz oddziału, którym kieruję od trzech lat. Szpital Bielański jest związany z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (CMKP), co sprzyja rozkwitowi klinik – zarówno naukowemu, jak i stricte medycznemu. Są tu wprowadzane nowe technologie. Od 2023 r. dzięki inwestycji Miasta St. Warszawy mamy najnowszy i najnowocześniejszy w Warszawie blok operacyjny, gdzie są dostępne wszystkie możliwe urządzenia: od kilku miesięcy mam możliwość i radość operować pacjentki przy użyciu najnowszego na świecie systemu robotycznego da Vinci, więc lepiej się nie da.

Cały czas przeżywamy fazę intensywnego rozwoju, co jest okupione bardzo ciężką codzienną pracą. Nasi lekarze nie tylko jeżdżą na kursy doszkalające, ale też sami je prowadzą, w Polsce i za granicą, m.in. w Wielkiej Brytanii. Organizujemy konferencje, na które przyjeżdżają do Warszawy lekarze z całego świata, żeby posłuchać o nowych możliwościach chirurgicznych, leczniczych. To jest wspaniałe doświadczenie móc w tym uczestniczyć, a zarazem wymaga ogromnej determinacji i zacięcia, pasji. Do takich działań nikogo się nie zmusi. Nasz zespół tworzą osoby, które pokazują, że chcą się rozwijać.

Prowadzimy pacjentki z wszelkimi rodzajami patologii ciąży. Tą częścią naszej działalności zawiaduje prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kosińska-Kaczyńska. Mamy poradnię ciąży mnogiej, a takie kobiety czasami wymagają natychmiastowej interwencji. Lekarze z naszego oddziału przyjeżdżają do szpitala o każdej porze: wieczorem, w nocy, w weekend i zawsze gdy zajdzie potrzeba. Jestem im za to bardzo wdzięczny. Na przykład po to, aby wykonać zabieg wewnątrzmaciczny ratujący życie bliźniaków, gdzie każda godzina ma znaczenie. Podam inny przykład: operacja wewnątrzmaciczna zamknięcia przepukliny rdzenia kręgowego trwa nawet 9 godzin. Dzięki zaangażowaniu dr. Roberta Biskupskiego przeprowadzamy ją laparoskopowo. Nigdzie indziej w Polsce nie wykonuje się tego zabiegu w taki sposób jak u nas – najbezpieczniejszy i najmniej inwazyjny dla płodu i matki, a zarazem najtrudniejszy dla lekarza. W tej kwestii współpracujemy z neurochirurgiem, który kontynuuje opiekę po urodzeniu dzieci. Dzięki operacji wewnątrzmacicznej dzieci z wymienioną wadą rodzą się z większą szansą na prawidłowy rozwój, na bycie sprawnymi. Lepiej jest je zoperować wewnątrzmacicznie niż dopiero po porodzie.

MT: Dlaczego?

F.D.: W przypadku przepukliny rdzenia kręgowego dochodzi do toksycznego wpływu płynu owodniowego na tkankę nerwową. Im dłużej trwa kontakt rdzenia kręgowego z płynem owodniowym, tym większe są u dziecka porażenia: zaburzenia oddawania moczu, chodzenia, czynności zwieraczy.

Operowane przez nas wewnątrzmacicznie dzieci obserwujemy po urodzeniu, jak ruszają nóżkami, jak się potem rozwijają. Dostajemy pocztówki od rodziców, zdjęcia bawiących się uśmiechniętych niemowlaków. Jest to niezwykle wzruszające. Ale żeby to było możliwe, nasz zespół jest gotowy zjawić się na sali operacyjnej w każdej chwili, będąc non stop pod telefonem. To naprawdę wymaga pasji.

MT: Ile osób jest w pana zespole?

F.D.: Pracuje w nim 20 lekarzy specjalistów i 15 rezydentów oraz pielęgniarki. Zespół jest spory, ale nie wszyscy pracują codziennie. Każdego dnia w szpitalu jest 7-8 specjalistów mających pod opieką oddział z 75 łóżkami, pełnowymiarowy szpitalny oddział ratunkowy (SOR), salę porodową, salę operacyjną, ginekologię jednego dnia i zabiegi prenatalne. Zatem pracy jest bardzo dużo.

Ogromny nacisk kładziemy na edukację rezydentów, żeby nie byli jedynie statystami, tylko aktywnie uczestniczyli przy procesie leczenia, uczyli się praktyki medycznej. Bo wtedy mogą faktycznie pomóc, mają poczucie, że ich praca ma sens, że się rozwijają. Dzięki temu dają dużo więcej od siebie. I potem radzą sobie lepiej, gdy są już specjalistami. Niestety w wielu miejscach okres rezydentury jest czasem straconym. Rezydent bywa traktowany jak dodatkowa sekretarka. Nie jest dopuszczany do podejmowania decyzji ani wykonywania procedur, a jego rozwój zaczyna się dopiero po specjalizacji.

Na naszym oddziale, odkąd przyszedłem tu 3 lata temu, diametralnie zmieniliśmy system kształcenia rezydentów na taki, by byli oni właśnie jak najbardziej zaangażowani. Wynosili stąd wiedzę, a wnosili na oddział wartość dodaną, czyli swoje zaangażowanie.

MT: Gdzie zdobywał pan szlify specjalistyczne?

F.D.: W Uniwersyteckim Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w szpitalu przy placu Starynkiewicza. Jestem wychowankiem prof. dr. hab. n. med. Mirosława Wielgosia. Bardzo cenię sobie ten czas i miejsce, gdzie miałem możliwość zdobywać doświadczenie w różnych dziedzinach ginekologii. W czasach gdy prof. Wielgoś kierował oddziałem na Starynkiewicza, zajmowano się tam zarówno leczeniem niepłodności, jak i operacjami ginekologicznymi oraz patologią ciąży. Były różne możliwości rozwoju. To było wspaniałe. Biorę przykład z mojego ówczesnego szefa i staram się swoje najlepsze doświadczenia odtworzyć tutaj, na Bielanach.

W Szpitalu Bielańskim mamy Poradnię Badań Prenatalnych, która działa zarówno rano, jak i po południu, gdzie wykonujemy amniopunkcje, kardiocentezy, transfuzje krwi, gdy płód i matka są w konflikcie serologicznym, a także pełną gamę badań genetycznych. Ta wielotorowość działań jest bardzo ważna w ginekologii.

MT: Proszę opowiedzieć o tzw. ciekawych przypadkach medycznych.

F.D.: Często jesteśmy szpitalem tzw. ostatniego ratunku dla kobiet. Na oddziale ginekologii operacyjnej mamy bardzo dużo pacjentek w ciąży ze stymulatorom serca albo po wymianie zastawki, po udarach, których inne szpitale boją się operować, ponieważ nie są w stanie zapewnić im bezpiecznego przebiegu zabiegu.

Kolejna duża grupa pacjentek to kobiety, które z powodu otyłości nie mogą być operowane gdzie indziej, bo np. standardowy stół operacyjny nie jest w stanie ich udźwignąć. Niedawno konsultowałem kobietę z Łodzi, która w szpitalu w swoim mieście nie zmieściła się do tuby w celu wykonania rezonansu magnetycznego. Pacjentka z największą masą ciała, którą operowałem w ubiegłym roku, ważyła 165 kg. To była chora z rakiem endometrium, jej wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) wynosił 64,5. Była po licznych operacjach klasycznych z powodu przetoki esiczo-pęcherzowej w przeszłości, czyli po dramatycznej operacji w zapaleniu ropnym w jamie brzusznej, z wieloma przepuklinami jelitowymi i w ścianie brzusznej. Zoperowałem ją całkowicie laparoskopowo przy użyciu robota da Vinci. W drugiej dobie wyszła do domu z usuniętym rakiem. W tym roku rekord należał do pacjentki o wadze 176 kg.

Bardzo często udaje nam się pomóc laparoskopowo lub robotycznie pacjentkom, które miały wcześniej liczne laparotomie (operacje z otwarciem powłok brzusznych) i mają wiele zrostów, a które nie mogą być operowane w innych szpitalach chociażby ze względu na ich otyłość, bo potem jest m.in. problem z gojeniem się rany. Na naszym oddziale zajmujemy się także takimi chorymi. Mamy bardzo sprawnie działający oddział rehabilitacji, który pomaga naszym pacjentkom stanąć na nogi po zabiegu. Trzy lata temu wprowadziłem na oddziale ideę prehabilitacji, czyli przygotowania pacjentki do rehabilitacji, wdrożenia odpowiedniej diety przed operacją, usprawnienia ruchowego.

Jedna z kobiet w ciąży została skierowana do nas przez Centrum Zdrowia Dziecka (CZD), ponieważ poprzednie dziecko urodziła z wrodzoną niewydolnością kory nadnerczy (WPN). Ta choroba powoduje zmianę płci płodu, tzn. że płody żeńskie rodzą się z wirylizacją (narządy rodne mają cechy męskie). Wspólnie z Kliniką Endokrynologii CZD będziemy się tą pacjentką opiekować, po to żeby jej następne dziecko przyszło na świat zdrowe. W toku są badania genetyczne tego płodu. Jeżeli się okaże, że wymaga on leczenia, to kobieta będzie poddana steroidoterapii w celu zablokowania zmian hormonalnych u płodu. Liczymy na to, że urodzi się zdrowe dziecko bez zmian anatomicznych narządów płciowych, co diametralnie wpłynie na jego rozwój, w tym w sferze psychicznej, a także na całą rodzinę. Mamy w tym doświadczenie. Prof. Katarzyna Kosińska-Kaczyńska, nadzorująca oddział patologii ciąży, z sukcesem prowadziła już takie pacjentki.

W 2023 r. udało się przywrócić program operacji wewnątrzmacicznych naprawy zastawek serca płodu, wykonaliśmy już kilkanaście takich zabiegów, wykorzystując nowy, nowoczesny sprzęt i umiejętności naszych lekarzy.

Staramy się pomagać wszystkim matkom i dzieciom jak tylko możemy. Ale muszę w tym miejscu zaznaczyć, że pomagamy pacjentkom także wtedy, gdy medycyna nie jest już skuteczna. Niewiele placówek w Polsce zapewnia taką kompleksową opiekę.

Nie mamy rejonizacji i każda pacjentka może wybrać dowolny szpital w Polsce na leczenie z powodu dowolnej choroby. Tylko równie dobrze wiemy, że o ile centralizacja świadczeń ma sens np. w onkologii w wysoce wyspecjalizowanych procedurach, o tyle w procedurach podstawowych, prostych do wykonania, nie ma to najmniejszego sensu. Podam przykład wspomnianej onkologii: leczenie operacyjne powinno być skoncentrowane w jednostkach, które specjalizują się w danej procedurze, w danej chorobie, wykonujących dużo takich operacji, np. raka endometrium albo jajnika, dzięki czemu mają doświadczenie, bieżące rozeznanie. Ale chemioterapia, która jest mocno ustandaryzowana, powinna być dostępna jak najbliżej domu pacjentki, żeby było jej jak najłatwiej się leczyć, żeby była z rodziną. I podobnie – terapia płodu powinna być jak najbardziej scentralizowana, a z kolei terminacja ciąży, która z medycznego punktu widzenia jest procedurą banalną, powinna być wykonywana wszędzie. Tymczasem transfuzje dopłodowe – zabieg wysoce specjalistyczny – w samej Warszawie jest wykonywany aż w pięciu szpitalach. Nie ma takiej potrzeby. Tylko nie ma też woli medyczno-politycznej, żeby podjąć decyzję: ty robisz transfuzje dopłodowe, ty prowadzisz ciąże bliźniacze, a ty naprawiasz zastawki serca płodu. W chorobach rzadkich wąska specjalizacja jest drogą do doskonałości.

MT: Kto powinien zarządzić, który szpital w czym ma się specjalizować?

F.D.: Zawsze najlepiej motywują pieniądze, więc taką moc ma Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Podam przykład tego, co NFZ zrobił w związku z operacjami robotycznymi w onkologii. Zdecydował, że zapłaci za operację robotyczną raka endometrium, jeżeli jeden lekarz wykona 50 operacji robotem w ciągu roku, czyli mniej więcej jedną tygodniowo. Jasne, że wielu lekarzy chciałoby przeprowadzać takie zabiegi, bawić się tą nową, wspaniałą zabawką, jaką jest robot. Tylko żeby coś dobrze wykonywać, trzeba to robić regularnie. Tygodniowo wykonujemy dwie operacje robotyczne i kilka klasycznych operacji onkologicznych. To nie jest bardzo dużo, ale na tyle dużo, że jestem z tym na bieżąco i w razie problemów wiem, jak zareagować. Gdybym taką operację wykonywał raz na miesiąc, to za każdym razem od nowa uczyłbym się obsługiwania maszyny. W omawianym przypadku NFZ mądrze postąpił, starając się centralizować wykonywanie operacji wysokospecjalistycznych.

Drugim krokiem powinno być to, żeby nie płacił szpitalom podstawowym za operacje onkologiczne.

Zawsze tłumaczę moim studentom: nie wystarczy, że wiesz, jak przeprowadzić daną operację, ale musisz umieć poradzić sobie z powikłaniami. Wiedzieć, co zrobić, jak ci nie wyjdzie. Jeżeli szpital wykonuje 4 lub choćby 10 operacji raka endometrium rocznie, to nie ma w tym doświadczenia: ani w opiece nad tymi pacjentkami, obserwacji, radioterapii, ani w dalszym leczeniu. Z powodu podejmowania jedynie kilku takich operacji onkologicznych w małych szpitalach mamy tak fatalne wyniki leczenia onkologicznego omawianego narządu.

NFZ powinien wprowadzić jeszcze dokładniejsze mechanizmy finansowania procedur zabiegowych.

MT: Być może powinno być tak, że NFZ płaci za całość wykonanej procedury: diagnostykę, leczenie operacyjne i uzupełniające. Za całość w pakiecie.

F.D.: To miałoby sens. Można i powinno się tego typu mechanizmy finansowania opracować, po to żeby to się spinało w całość opieki nad pacjentką. W Polsce szpitale albo ośrodki medyczne „wybierają sobie rodzynki z sernika”, wykonując procedury opłacalne, a te słabo płatne, w dodatku obciążające psychicznie – odrzucają. Odpowiednia wycena opieki kompleksowej motywowałaby szpitale do opieki całościowej.

Procedury wysokospecjalistyczne, jak wspomniałem, powinny być – kierując się dobrem pacjenta, czyli skutecznością leczenia – scentralizowane. Ośrodki lokalne powinny zajmować się diagnostyką, wykrywaniem choroby i kierowaniem pacjentek do właściwego miejsca. Po operacji kobieta wraca do swojego ośrodka na dalsze prowadzenie i monitorowanie. Nikt nikomu nie odbiera pacjentów. Chodzi o ich najwyższe dobro.

Przykładem takiego działania jest współpraca naszego oddziału z Warszawskim Instytutem Zdrowia Kobiety (WIZK) przy ul. Inflanckiej. Współpracujemy m.in. w zakresie diagnostyki i leczenia pacjentek z rakiem endometrium. Nie kupiliśmy dwóch robotów chirurgicznych. Postanowiliśmy, że robot będzie funkcjonował na Bielanach, bo dzięki temu mogą z niego korzystać nie tylko ginekolodzy, ale także urolodzy, chirurdzy, a w przyszłości być może również laryngolodzy. Dzięki wspólnym konsylium onkologicznym pacjentki diagnozowane na Inflanckiej są kierowane do nas na operację robotyczną, po czym wracają pod opiekę swojego lekarza w WIZK. Dzięki temu dostają to, co najlepsze. Nie ma podziału między naszymi placówkami, dzięki czemu pacjentka z Inflanckiej nie musi mieć operacji otwartej lub laparoskopowej, bo nie ma tam dostępu do robota da Vinci.

Taka płynna współpraca jest wspaniała, pozbawiona zaborczości bądź kastowości, co w przeszłości miało miejsce w ośrodkach medycznych. Mamy wspólny cel: jak najlepiej pomóc kobietom. Mam nadzieję, że myślenie i działanie w takim duchu rozwinie się wśród lekarzy.

MT: Dlaczego wciąż pojedyncze pacjentki onkologiczne są operowane w szpitalach powiatowych, gdzie podobne operacje są wykonywane zaledwie, jak pan wspomniał, 4 razy w roku?

F.D.: Z powodu ambicji lekarzy i chęci uzyskania dla szpitala dobrego zarobku z pieniędzy z NFZ za wysoko wycenianą procedurę. Wielu chce być Robertem Lewandowskim, który strzela bramkę, ale tak być nie powinno. W medycynie najlepsze rezultaty uzyskuje się, pracując zespołowo, mając na uwadze dobro pacjenta, a nie realizację własnych ambicji. Na tę bramkę pracuje cały zespół, liczy się celne podanie, a strzelec trafiający gola jest najmniej ważny. Bez całego zespołu sam nic by nie zdziałał. Takie myślenie musi zapanować wśród lekarzy, a wtedy nasze pacjentki będą miały największy zysk. Nierzadko chodzi o życie.

MT: Sukcesem pana oddziału jest także działający od 3 lat program opieki nad chorą onkologicznie. Proszę się nim pochwalić.

F.D.: Udało nam się w stu procentach zrealizować założenia karty DILO – szybkiej ścieżki diagnostyki i leczenia onkologicznego. Oznacza to, że pacjentka, która trafia do nas z rozpoznaniem raka endometrium, szyjki macicy, sromu bądź podejrzeniem raka jajnika, w ciągu 3 tygodni przechodzi całą ścieżkę diagnostyczną: ma wykonany rezonans, tomografię, echo serca (jeśli potrzeba), konsultacje wielospecjalistyczne. Bierze udział w konsylium, gdzie na żywo spotyka się z ginekologiem-onkologiem, z onkologiem klinicznym (chemioterapeutą), radioterapeutą, radiologiem, podczas którego omawiane są wszystkie wyniki badań i przedstawiane możliwości leczenia. Od pierwszego kontaktu chorej ze szpitalem do momentu operacji nie mija więcej niż 3 tygodnie. Kiedy słyszę, że pacjentki z rozpoznaniem raka endometrium czekają po 3-4 miesiące tylko na tomografię lub rezonans, albo czekają rok na operację, to pęka mi serce.

Jestem więc bardzo dumny, że udało się taki program u nas wdrożyć. Wszystko jest precyzyjnie zorganizowane, m.in. dzięki świetnej pani koordynator opieki onkologicznej, która pilnuje terminów i jest w stałym kontakcie z pacjentkami, co zapewnia płynność leczenia najpilniej potrzebujących: chorych onkologicznie.

Nasze pacjentki mają rehabilitację zaraz po operacji, a po wyjściu ze szpitala trafiają do naszego Zakładu Rehabilitacji, gdzie się im pomaga przywrócić sprawność. Jest u nas dietetyk, poradnia stomijna, bo np. w raku jajnika niejednokrotnie wykonujemy resekcje jelitowe. Pacjentki wymagają wiedzy o sposobie odżywiania po zespoleniu jelitowym albo po wyłonieniu stomii. Nasza pani psycholog wspiera rozmową pacjentki w potrzebie, onkologiczne, z terminacjami ciąży.

Udało się więc stworzyć naszemu zespołowi miejsce, gdzie kobieta dostaje kompleksową pomoc, co nadal nie jest takie częste.

Nasz zespół tworzą nie tylko wspaniali specjaliści, ale jednocześnie tacy, którzy się lubią i sobie pomagają.

MT: Pana marzenie to?

F.D.: Dalszy rozwój oddziału z zachowaniem trzonu perinatologicznego i operacyjnego, po to żebyśmy mogli pomagać jeszcze większej liczbie chorych. I oczywiście wykształcenie samodzielnych lekarzy, którzy będą fachowo i z empatią pomagać kolejnym pokoleniom pacjentek.

Zdjęcia: Oddział Ginekologiczno-Położniczy w Szpitalu Bielańskim w Warszawie, archiwum prywatne