Nietypowe zmiany skórne u chorego z atopowym zapaleniem skóry

an­dro­ge­no­we­go. Za­ob­ser­wo­wa­no po­nad­to si­no­fio­le­to­we guz­ki na twa­rzy i w oko­li­cy bio­der oraz licz­ne czer­wo­ne na­cie­ki, czę­ścio­wo o złusz­cza­ją­cej się po­wierzch­ni, w oko­li­cy most­ko­wej, na koń­czy­nach gór­nych i dol­nych. Pa­cjent zgło­sił, że swę­dzą­ce, nie­ty­po­we zmia­ny skór­ne po­ja­wia­ły się stop­nio­wo, po­cząt­ko­wo głów­nie na osło­nię­tych oko­li­cach cia­ła. W ba­da­niach do­dat­ko­wych za­no­to­wa­no pod­wyż­szo­ne stę­że­nie IgE, β­-mi­kro­glo­bu­li­ny oraz zwięk­szo­ną ak­tyw­ność LDH. W ba­da­niu USG uwi­docz­nio­no licz­ne hi­po­echo­gen­ne, bo­ga­to una­czy­nio­ne wę­zły chłon­ne oko­li­cy pa­chwi­no­wej po pra­wej stro­nie. W wy­cin­ku po­bra­nym ze zmian na­cie­ko­wych z po­ślad­ka stwier­dzo­no na­si­lo­ną akan­to­zę i papillomatozę ze słabiej zaznaczonymi hi­per­- i pa­ra­ke­ra­to­zą. W skó­rze wła­ści­wej ob­ser­wo­wa­no roz­pro­szo­ny na­ciek lim­fo­cy­tar­ny z nie­wiel­ką ilo­ścią gra­nu­lo­cy­tów obo­jęt­no­chłon­nych. Wi­docz­ne by­ły po­je­dyn­cze mi­kro­rop­nie Pau­trie­ra. W ba­da­niu im­mu­no­hi­sto­che­micz­nym wy­ka­za­no eks­pre­sję an­ty­ge­nów cha­rak­te­ry­stycz­nych dla lim­fo­cy­tów T z prze­wa­gą eks­pre­sji CD4 nad CD8 (prze­wa­ga lim­fo­cy­tów T po­moc­ni­czych).

Py­ta­nia (mo­że być kil­ka pra­wi­dło­wych od­po­wie­dzi):

1. W przed­sta­wia­nym przy­pad­ku na­le­ży roz­po­znać:

a) Współ­ist­nie­nie ato­po­we­go za­pa­le­nia skó­ry (AZS) z ma­sto­cy­to­zą skór­ną

b) Współ­ist­nie­nie AZS z sar­ko­ido­zą

c) Współ­ist­nie­nie AZS z ziar­ni­nia­kiem grzy­bia­stym

d) Współ­ist­nie­nie AZS z łusz­czy­cą zwy­kłą

2. Ma­sto­cy­to­za:

a) To cho­ro­ba zwią­za­na z gro­ma­dze­niem się w tkan­kach ko­mó­rek tucz­nych, któ­re w wy­ni­ku de­gra­nu­la­cji uwal­nia­ją m.in. hi­sta­mi­nę, he­pa­ry­nę, tryp­ta­zę i czyn­ni­ki che­mo­tak­tycz­ne dla eozy­no­fi­lów

b) Bar­dzo czę­sto współ­ist­nie­je z ato­po­wym za­pa­le­niem skó­ry

c) Naj­czę­ściej wy­stę­pu­je w po­sta­ci ukła­do­wej

d) Cha­rak­te­ry­zu­je się su­cho­ścią skó­ry i li­che­ni­fi­ka­cją (jak w przed­sta­wia­nym przy­pad­ku)

3. W opi­sy­wa­nym przy­pad­ku na­le­ży roz­po­znać współ­ist­nie­nie AZS z sar­ko­ido­zą, po­nie­waż:

a) Ob­raz hi­sto­pa­to­lo­gicz­ny zmia­ny na­cie­ko­wej jest cha­rak­te­ry­stycz­ny dla sar­ko­ido­zy

b) Sar­ko­ido­za bar­dzo czę­sto współ­ist­nie­je z AZS

c) Zwięk­szo­ne stę­że­nie IgE, β­-mi­kro­glo­bu­li­ny i ak­tyw­ność LDH to mar­ke­ry po­twier­dza­ją­ce roz­po­zna­nie sar­ko­ido­zy

d) Nie ma żad­nych prze­sła­nek kli­nicz­nych, któ­re wska­zy­wa­ły­by na ta­kie roz­po­zna­nie

Rycina 1. Rozległe zmiany wypryskowe na tułowiu

4. Ziar­ni­niak grzy­bia­sty:

a) Bar­dzo czę­sto współ­ist­nie­je z AZS

b) Mo­że współ­ist­nieć z AZS, jed­nak nie stwier­dza się sta­ty­stycz­nie istot­nej ko­re­la­cji mię­dzy wy­stę­po­wa­niem tych dwóch jed­no­stek cho­ro­bo­wych

c) Ni­gdy do­tąd nie opi­sa­no współ­ist­nie­nia ziar­ni­nia­ka grzy­bia­ste­go z AZS

d) Czę­sto współ­ist­nie­je z wy­pry­skiem kon­tak­to­wym

Ry­ci­na 2. Licz­ne zmia­ny wy­pry­sko­we na ple­cach i w oko­li­cy krzy­żo­wo­-lę­dź­wio­wej; wi­docz­ne rów­nież po­je­dyn­cze si­no­fio­le­to­we na­cie­ki w oko­li­cy bio­der i po­ślad­ków

5. W przed­sta­wia­nym przy­pad­ku po­twier­dze­niem współ­ist­nie­nia AZS z ziar­ni­nia­kiem grzy­bia­stym jest:

a) Cha­rak­te­ry­stycz­ny ob­raz hi­sto­pa­to­lo­gicz­ny

b) Cha­rak­te­ry­stycz­ny ob­raz zmian skór­nych

c) Zwięk­szo­ne stę­że­nie IgE, β­-mi­kro­glo­bu­li­ny i ak­tyw­ność LDH

d) Wy­nik ba­da­nia USG wę­złów chłon­nych

6. Zwięk­szo­ne stę­że­nie IgE w su­ro­wi­cy mo­że wy­stę­po­wać w prze­bie­gu:

a) AZS

b) Ziar­ni­nia­ka grzy­bia­ste­go

c) Łusz­czy­cy zwy­kłej

d) Sar­ko­ido­zy

7. Si­no­fio­le­to­we guz­ki na twa­rzy, swę­dzą­ce czer­wo­na­we na­cie­ki o czę­ścio­wo złusz­cza­ją­cej się po­wierzch­ni, zlo­ka­li­zo­wa­ne w oko­li­cy most­ko­wej i na koń­czy­nach to:

a) Ob­raz su­ge­ru­ją­cy roz­po­zna­nie łusz­czy­cy zwy­kłej

b) Ob­raz kli­nicz­ny cha­rak­te­ry­stycz­ny dla sar­ko­ido­zy

c) Ob­raz cha­rak­te­ry­stycz­ny dla ma­sto­cy­to­zy

d) Ob­raz kli­nicz­ny su­ge­ru­ją­cy roz­po­zna­nie ziar­ni­nia­ka grzy­bia­ste­go

Ry­ci­na 3. Zmia­ny wy­pry­sko­po­dob­ne w le­wym zgię­ciu łok­cio­wym

8. Po­wyż­szy opis przy­pad­ku wska­zu­je na współ­ist­nie­nie AZS z łusz­czy­cą zwy­kłą ze wzglę­du na:

a) Czę­ste współ­ist­nie­nie obu scho­rzeń

b) Zwięk­sze­nie stę­że­nia IgE, β­-mi­kro­glo­bu­li­ny i ak­tyw­no­ści LDH

c) Ty­po­wą lo­ka­li­za­cję zmian skór­nych dla łusz­czy­cy

d) Nie ma pod­staw do usta­le­nia ta­kie­go roz­po­zna­nia

Ry­ci­na 4. W skó­rze wła­ści­wej wi­docz­ny na­ciek lim­fo­cy­tar­ny; w ba­da­niu im­mu­no­hi­sto­che­micz­nym uwi­docz­nio­no eks­pre­sję ko­mó­rek CD45RO+; wi­docz­ny mi­kro­ro­pień Pau­trie­ra (pow. × 100)

9. Le­cze­niem z wy­bo­ru u przed­sta­wia­ne­go pa­cjen­ta jest:

a) Te­ra­pia PU­VA i ma­ści ste­ro­ido­we

b) Cy­klo­spo­ry­na w daw­ce 300 mg/24 h przez 3 mie­sią­ce

c) Pred­ni­zon w daw­ce 30 mg/24 h przez 3 mie­sią­ce

d) Ta­kro­li­mus w ma­ści

10. Obec­ność mi­kro­rop­ni Pau­trie­ra w ob­ra­zie hi­sto­pa­to­lo­gicz­nym mo­że su­ge­ro­wać roz­po­zna­nie:

a) Ma­sto­cy­to­zy

b) Łusz­czy­cy zwy­kłej

c) Ziar­ni­nia­ka grzy­bia­ste­go

d) Sar­ko­ido­zy