Diagnostyka i leczenie zaparć u młodych osób

różnicową w kierunku zaparć u młodych osób

• przedstawić strategię postępowania terapeutycznego w przypadku zaparć u młodych osób

Jeszcze kilkanaście lat temu na oddziale internistycznym czy zakaźnym przewlekłe zaparcia u ludzi młodych, w przeciwieństwie do biegunek, zasadniczo stanowiły marginalny problem. Okazuje się jednak, że zaburzenia te coraz częściej występują u osób z tej grupy wiekowej. Prawidłowa częstość wypróżnień u zdrowego człowieka jest zróżnicowana i waha się między 3 dziennie a 3 w tygodniu. Jako zaparcie zwykle określa się zbyt małą częstotliwość oddawania stolca (≤2 razy w tygodniu) lub utrudnienie defekacji związane ze stolcami twardymi, oddawanymi z wysiłkiem, brakiem odruchu defekacyjnego lub uczuciem niepełnego wypróżnienia. Zaparcie ciężkie to ≤2 wypróżnienia w miesiącu. ¹ Nieco dokładniej zaparcia zdefiniowano w III Kryteriach Rzymskich z 2006 r. Zasady rozpoznawania zaparcia przewlekłego według tych kryteriów przedstawiono w tabeli 1. ^{2, 3}

Przewlekłe zaparcia są częstą dolegliwością, dotyczą przede wszystkim dorosłych, u których częstotliwość ich występowania wzrasta wraz z wiekiem. Zaparcia stwierdza się aż u 20-30% osób po 60 r.ż., częściej u kobiet niż mężczyzn. Drugą grupą wiekową, w której częstotliwość występowania zaparć jest duża, są dzieci między 2 a 4 r.ż., u których prawie zawsze mają one charakter czynnościowy. ⁴ W niniejszym opracowaniu omówimy problem zaparć w populacji młodych dorosłych, dla której jest on mniej typowy. Za „młodych dorosłych” (lub często równoważnie: „starszą młodzież”) na potrzeby opracowań medycznych zwykle uznaje się osoby pomiędzy 15 a 29 r.ż.

W badaniu ankietowym przeprowadzonym w Brazylii, w São José dos Campos wśród uczniów pięciu szkół w wieku 10-18 lat kryteria rozpoznania przewlekłych zaparć zawarte w III Kryteriach Rzymskich spełniało aż 18,2% badanej młodzieży, przy czym w grupie >14 r.ż. zaznaczała się typowa przewaga płci żeńskiej. ⁵

Etiologia

Ze względu na mechanizm zaparcia są konsekwencją upośledzonego pasażu treści jelitowej w jelicie grubym lub nadmiernego oporu w trakcie jego wydalania. Biorąc pod uwagę etiopatogenezę zaparć, możemy je ogólnie podzielić na czynnościowe oraz organiczne – wtórne do anomalii anatomicznych, stanów chorobowych lub czynników jatrogennych. Oczywiście należy odróżnić zaparcia ostre od przewlekłych. Diagnostyka i leczenie ostrych zaparć jest często domeną chirurgów, natomiast w artykule zostanie omówiony problem zaparć przewlekłych.

We wszystkich grupach wiekowych, a zwłaszcza wśród osób młodych, zdecydowanie dominują zaparcia czynnościowe. W żadnym wypadku nie można jednak zapominać, że zaparcie może być istotnym rewelatorem, nierzadko jedynym, poważnych chorób organicznych (tab. 2).

Tabela 2. Etiologia zaparć przewlekłych (wg 1 pozycji piśmiennictwa)

Zaparcia idiopatyczne	Zaparcia czynnościowe Zaparcia ze zwolnionym pasażem (inercja okrężnicy) Dyssynergia dna miednicy
Wady anatomiczne	Zdwojenie jelita
Zespół jelita nadwrażliwego	Postać z zaparciem
Schorzenia okrężnicy	Uchyłkowatość Nowotwory Zapalenia i zwężenia pozapalne Przepuklina Skręt jelita
Schorzenia odbytnicy	Wypadanie odbytnicy Uchyłkowatość odbytnicy Nowotwory
Schorzenia odbytu	Szczelina odbytu Zwężenie odbytu Guzki krwawnicze Rak odbytu
Schorzenia w obrębie miednicy mniejszej	Guz jajnika Guz macicy Endometrioza
Zaburzenia metaboliczne	Cukrzyca Mocznica Porfiria Hiperkalcemia Hipokaliemia Hipermagnezemia
Zaburzenia endokrynologiczne	Niedoczynność przysadki mózgowej Niedoczynność tarczycy Guz chromochłonny Nadczynność przytarczyc
Choroby ośrodkowego układu nerwowego	Zmiany naczyniopochodne Uszkodzenia pourazowe mózgu i rdzenia kręgowego Stwardnienie rozsiane Choroba Parkinsona Guzy nowotworowe rdzenia kręgowego Otępienie
Choroby obwodowego układu nerwowego	Choroba Hirschsprunga Choroba Chagasa Neuropatie, m.in. cukrzycowa Zespół ogona końskiego Rzekoma niedrożność jelit
Układowe choroby tkanki łącznej	Twardzina układowa Dermatomyositis
Zaburzenia psychiczne	Jadłowstręt psychiczny Depresja Zaburzenia osobowości Uzależnienie od niektórych środków psychoaktywnych
Leki	Cholinolityczne, przeciwparkinsonowskie, przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, opioidy, diuretyki, przeciwbólowe, znieczulające, niektóre przeciwnadciśnieniowe, β-adrenolityki, antagoniści wapnia, antagoniści receptora 5-HT3, preparaty żelaza, wapnia, glinu, cholestyramina, hormonalne środki antykoncepcyjne
Ciąża

Idiopatyczne przyczyny zaparć

Zaparcia czynnościowe

Najczęściej ustalanym rozpoznaniem u pacjentów skarżących się na zaparcia (ok. 90%), i to bez względu na wiek, są zaparcia idiopatyczne czynnościowe. Niemniej ta postać zaburzenia dominuje u ludzi młodszych. Za najważniejszą przyczynę zaparć czynnościowych uznaje się spowolnienie motoryki jelita grubego związane ze stylem życia, zwłaszcza nieprawidłowym odżywianiem się (dieta uboga w błonnik oraz niedostateczna podaż płynów) i brakiem aktywności fizycznej, oraz prawdopodobnie czynniki psychogenne, obciążenia rodzinne.

Nieprawidłowe odżywianie oraz brak aktywności fizycznej są charakterystyczne dla współczesnego stylu życia. Nawyki związane z siedzącym trybem życia („pokolenie internetu”) oraz nie w pełni zbilansowaną dietą (fast food) dotyczą w coraz większym stopniu również dzieci i młodzieży, co może tłumaczyć zaskakująco dużą – i stale rosnącą – częstość zaparć czynnościowych w tej grupie osób. Te same czynniki warunkują również coraz powszechniejszy wśród młodzieży problem nadwagi i otyłości, jednak jak dotychczas nie dowiedziono istotnego związku zwiększonej masy ciała z występowaniem zaparć czynnościowych.

W etiologii zaparć czynnościowych istotny udział mają również czynniki psychogenne. Celowe hamowanie defekacji, jeżeli utrzymuje się przez dłuższy czas, może doprowadzić do zaparć nawykowych. W mechanizmie tym kluczową rolę odgrywa przedłużone rozciąganie bańki odbytnicy przez zalegające masy kałowe, prowadzące do obniżenia progu jej wrażliwości na ten bodziec, naturalnie wyzwalający odruch defekacji. Jeśli taka sytuacja powtarza się regularnie, dochodzi do utrwalenia niskiej reaktywności odbytnicy i w rezultacie do przewlekłych zaparć czynnościowych. Udział zaburzeń psychologicznych i emocjonalnych w etiologii przewlekłych zaparć jest powszechnie uznawany, choć nie w pełni poparty badaniami. Interesującą próbę zbadania tego problemu podjęli badacze chińscy. Przeprowadzili w grupie osób dorosłych (niestety, badaniem objęto tylko 35 osób) cierpiących na przewlekłe, idiopatyczne zaparcia testy psychologiczne. W porównaniu z grupą osób zdrowych u pacjentów z zaparciami przewlekłymi stwierdzono istotnie częstszą obecność predyspozycji do występowania objawów depresji, lęku i zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. ⁶ Jest to zgodne z własnymi obserwacjami wskazującymi, że różnorodne problemy psychologiczne i emocjonalne przekładają się na zaburzenia w oddawaniu stolca – zarówno biegunki, jak i zaparcia. Jest to zwłaszcza widoczne w okresie dorastania i wczesnej dorosłości, a więc w wieku, który zwykle jest bogaty w intensywne przeżywanie emocji; ostatnio szczególnie w tej grupie wiekowej dochodzą do tego problemy egzystencjalne, jak znalezienie pracy oraz lęk przed jej utratą. Innym częstym problemem w tej populacji jest nadużywanie substancji psychoaktywnych, które u części osób (głównie tych stosujących opiaty) objawia się przewlekłymi zaparciami. Brak jest natomiast szerszych danych wskazujących jednoznacznie na wpływ czynników dziedzicznych na występowanie zaparć czynnościowych. W nielicznych badaniach nad przyczynami zaparć idiopatycznych u pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym w tym kierunku wykazano różnice w częstości występowania i przebiegu zaparć przewlekłych u osób z wywiadem rodzinnym obciążonym tym zaburzeniem w porównaniu z grupą osób zdrowych (m.in. wcześniejszy początek dolegliwości i cięższy ich przebieg). ⁷

Zaparcia czynnościowe

Przewlekłe zaparcia mogą być jedynym objawem klinicznym zespołu jelita nadwrażliwego. Zespół ten można jednak rozpoznać dopiero po wykluczeniu chorób organicznych.

 

Inercja okrężnicy

Zdecydowanie rzadszą, ale również spotykaną w młodym wieku, postacią zaparcia idiopatycznego jest tzw. inercja okrężnicy. Ten typ zaparcia rozpoznaje się zwykle u dzieci oraz u młodych kobiet i u jego podłoża leży zwolniony pasaż jelitowy. Etiopatogeneza tej postaci zaparć idiopatycznych nie została dotąd w pełni wyjaśniona. Sugeruje się zmniejszenie liczby komórek Cajala w ścianie jelita jako przyczynę zaburzeń nerwowo-mięśniowych okrężnicy. ^{1, 8, 9, 10} W innych hipotezach bierze się pod uwagę degenerację elementów układu nerwowo-mięśniowego jelita, złą koordynację aktywności błony mięśniowej esicy i prostnicy, zaburzenia równowagi układów cholinergicznego i adrenergicznego czy też nieprawidłowe stężenia neurotransmiterów jelitowych, głównie wazoaktywnego peptydu jelitowego, substancji P i tlenku azotu. ^{8, 11}

 

Dyssynergia dna miednicy

Trzecia postać zaparć idiopatycznych – dyssynergia dna miednicy, zwana czasem zespołem spastycznego dna miednicy – wiąże się z brakiem rozluźnienia lub paradoksalnym skurczem mięśni dna miednicy podczas defekacji. To zaburzenie jest jednak typowe dla osób starszych, zwłaszcza kobiet. ^{1, 8}

Zespół jelita nadwrażliwego

Przewlekłe zaparcia mogą być też jedynym objawem klinicznym zespołu jelita nadwrażliwego. To rozpoznanie zawsze należy brać pod uwagę w diagnostyce zaburzeń gastroenterologicznych u osób między 30 a 40 r.ż., zwłaszcza u kobiet, u których częstość występowania tego zespołu jest dwukrotnie wyższa niż u mężczyzn. Niemniej coraz częściej zaburzenie to obserwuje się u pacjentów młodszych. Zespół jelita nadwrażliwego jest chorobą przewlekłą, o nie do końca wyjaśnionej etiologii, w której do różnorakich dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (biegunki, zaparcia, wzdęcia, bóle brzucha) prowadzą zaburzenia czynności motorycznej i wydzielniczej jelit, ściśle powiązane z zaburzeniami czucia trzewnego, oraz nadmierna reakcja układu nerwowego na stres, co wpływa na nieprawidłową regulację pracy jelit przez układ nerwowy. Udział ośrodkowego układu nerwowego w patogenezie zespołu jelita nadwrażliwego nie jest jednoznacznie ustalony, uwiarygodnia go fakt współwystępowania u większości pacjentów (70-90%) zaburzeń osobowości i nastroju (depresja) oraz zaburzeń lękowych. ¹² Trzecim czynnikiem branym pod uwagę w etiologii zespołu jelita nadwrażliwego jest przebycie zapalenia jelit o etiologii zakaźnej, po którym niekiedy obserwuje się tzw. poinfekcyjny zespół jelita nadwrażliwego. Ma on zwykle postać biegunkową. W zespole jelita nadwrażliwego z dominującymi w obrazie klinicznym zaparciami zmniejszona jest częstość wypróżnień, stolec bywa twardy, jest oddawany ze znacznym wysiłkiem, z częstym uczuciem niepełnego wypróżnienia. Zaparcia zazwyczaj występują naprzemiennie z biegunkami, co jest charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej. Na właściwe rozpoznanie mogą też naprowadzić typowe bóle brzucha – nasilające się po posiłkach, a ustępujące po wypróżnieniu, zlokalizowane często (choć nie zawsze) w podbrzuszu, o charakterze kłującym lub kurczowym, zwykle silne, jednak niepowodujące wybudzeń w nocy. Według III Kryteriów Rzymskich, aby rozpoznać zespół jelita nadwrażliwego, należy stwierdzić w ciągu co najmniej 3 miesięcy występowanie przez co najmniej 3 dni w miesiącu bólów brzucha i przynajmniej 2 z następujących objawów: 1) poprawa po wypróżnieniu, 2) wystąpienie bólu związane ze zmianą częstości wypróżnień lub 3) ze zmianą wyglądu stolca. Błędem jest ustalenie rozpoznania zespołu jelita nadwrażliwego bez głębszej diagnostyki, zwłaszcza jeżeli dolegliwościom towarzyszą objawy ogólne (utrata masy ciała, gorączka), nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym lub chory w wywiadzie zgłasza rodzinne obciążenie chorobami nowotworowymi. U każdego pacjenta z podejrzeniem zespołu jelita nadwrażliwego przed ustaleniem ostatecznego rozpoznania należy wykonać przynajmniej podstawowe badania laboratoryjne krwi i moczu, wskazane jest też przeprowadzenie badania na obecność krwi w stolcu. U niektórych pacjentów należy poszerzyć diagnostykę o badanie endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego (kolonoskopię); przydatne mogą się okazać badania bakteriologiczne i parazytologiczne stolca. Dopiero po wykluczeniu chorób organicznych można rozpoznać zespół jelita nadwrażliwego.

Organiczne przyczyny zaparć

Organiczne przyczyny zaparć przedstawiono w tabeli 2. Anatomiczne zmiany okrężnicy jako przyczyna przewlekłych zaparć nie są typowe dla populacji osób młodych. Przed 30 r.ż. rak jelita grubego występuje rzadko (choć w przypadku osób z czynnikami ryzyka, np. obciążonych genetycznie, wykluczenie tego rozpoznania jest nieodzowne), natomiast właściwe dla tego wieku łagodne gruczolaki i polipy nienowotworowe zwykle nie objawiają się zaparciami.

Schorzenia zlokalizowane w okolicy odbytu i odbytnicy (guzki krwawnicze, szczelina i ropień odbytu) mogą się stać przyczyną zaparć nawykowych w mechanizmie utrwalenia odruchu celowego wstrzymywania defekacji, której w tych chorobach nierzadko towarzyszą silne dolegliwości bólowe. Zmiany miejscowe odbytu i odbytnicy mogą wystąpić w każdym wieku, a ich wstępna diagnostyka wymaga zbadania okolic anorektalnych poprzez oglądanie i badanie per rectum; warto też zapytać pacjenta o preferencje seksualne.

Przy problemie zaparć należy wspomnieć o chorobie Hirschsprunga. Nie jest to typowy problem diagnostyczny młodzieży i dorosłych, gdyż zwykle chorobę rozpoznaje się we wczesnym dzieciństwie, w ogromnej większości przypadków w okresie noworodkowym. Postępy terapii zdecydowanie poprawiły przeżywalność i jakość życia dzieci dotkniętych tą chorobą, w związku z czym zwiększyła się liczba pacjentów dorosłych pozostających pod obserwacją lekarską po leczeniu, którzy nierzadko wymagają opieki z powodu powikłań terapii. Choroba Hirschsprunga jest schorzeniem uwarunkowanym genetycznie, dziedziczonym wielogenowo, występuje niezbyt często (u rasy białej 1,5:10 000 urodzeń, najczęściej wśród Azjatów – niemal 3:10 000), głównie u chłopców (4:1). Istotą choroby jest wrodzony brak śródściennych zwojów nerwowych w odcinku dalszym okrężnicy, co skutkuje zwężeniem tego fragmentu jelita i następowym poszerzeniem odcinka bliższego. Standardowe leczenie chirurgiczne polega na resekcji zwężonego odcinka jelita i zespoleniu esicy z pozostałym fragmentem okrężnicy. Zabieg wykonuje się przeważnie wkrótce po ustaleniu rozpoznania, we wczesnym dzieciństwie. Za pomocą różnych technik operacyjnych dąży się do przywrócenia pełnej sprawności dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Obecnie standardowo leczenie odbywa się jednoetapowo. Przewlekłymi powikłaniami leczenia operacyjnego mogą być przetrwałe zaburzenia defekacji (zarówno zaparcia, jak i nietrzymanie stolca) występujące z częstotliwością zależną od zastosowanej techniki operacyjnej. Ostatnio pojawiły się doniesienia o nietypowej postaci choroby Hirschsprunga rozpoznawanej u pacjentów dorosłych, diagnozowanych dotychczas z powodu ciężkich zaparć. ^{13, 14}

Diagnostyka

Diagnostyka jak zawsze powinna być planowana indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta, przebiegu schorzenia i oceny ryzyka wystąpienia choroby organicznej, a jej celem powinno być jak najszybsze wykluczenie przyczyny organicznej obserwowanych zaparć. Podstawowa diagnostyka powinna obejmować dokładny wywiad, także dotyczący stosowanych leków i używek, badanie przedmiotowe, bez pominięcia badania okolicy odbytu, oraz rutynowe badania morfologiczne i biochemiczne krwi. W zależności od podejrzeń klinicznych można zastosować diagnostykę poszerzoną o:

• kolonoskopię, która pozwala na uwidocznienie zmian anatomicznych okrężnicy i pobranie wycinków; biopsję niezmienionej błony śluzowej jelita grubego zaleca się w razie niejasnego obrazu klinicznego przy podejrzeniu choroby Hirschsprunga – brak śródściennych zwojów nerwowych i dodatni wynik barwienia na obecność cholinoesterazy potwierdza rozpoznanie
• badanie RTG jelita grubego z użyciem kontrastu (wlew doodbytniczy, czasem z podwójnym kontrastem) – coraz rzadziej już dziś stosowana technika, niemal zupełnie wyparta przez endoskopię i tomografię komputerową; przydatna natomiast w diagnostyce choroby Hirschsprunga – typowy obraz (zwężenia końcowego odcinka jelita grubego przy równoczesnym poszerzeniu odcinka bliższego) pozwala na ustalenie rozpoznania bez konieczności użycia technik inwazyjnych
• badanie RTG pasażu jelitowego – przydatne w diagnostyce zaparć idiopatycznych; ocena czasu pasażu przez przewód pokarmowy odbywa się najczęściej poprzez podanie pacjentowi doustnie niewielkich znaczników, a następnie wykonanie przeglądowego zdjęcia RTG jamy brzusznej po 120 godzinach i określenie liczby oraz rozmieszczenia pozostałych w jelicie znaczników; wydłużony pasaż jelitowy rozpoznaje się, gdy na zdjęciu obecnych jest co najmniej 5 z przyjętych 24 znaczników, rozmieszczonych mniej więcej równomiernie wzdłuż przebiegu okrężnicy; jeżeli znaczniki gromadzą się w okolicy odbytnicy, wynik badania przemawia za dyssynergią dna miednicy
• manometrię odbytu i odbytnicy – pozwala na ocenę prawidłowości funkcjonowania zwieraczy podczas aktu defekacji; paradoksalny wzrost napięcia zwieracza zewnętrznego odbytu podczas defekacji przemawia za rozpoznaniem dyssynergii dna miednicy, podobne zjawisko można zaobserwować w chorobie Hirschsprunga
• defekografię – badanie radiologiczne aktu defekacji z użyciem gęstej papki barytowej wprowadzanej do odbytnicy; może służyć jako badanie pomocnicze przy podejrzeniu dyssynergii dna miednicy, gdy wynik badania manometrycznego jest niejednoznaczny.

 

W przypadkach niejasnych klinicznie należy rozważyć dodatkowe badania i konsultacje, np. badanie ginekologiczne u kobiet, diagnostykę endokrynologiczną, neurologiczną, konsultację psychiatry lub psychologa.

Leczenie

Po wykluczeniu odwracalnych, farmakologicznych i organicznych przyczyn zaparć lub w przypadku niemożności ich usunięcia stosuje się wieloaspektowe leczenie objawowe. Przed jego rozpoczęciem czasem niezbędne jest uprzednie „odblokowanie” jelit, czyli ewakuacja mas kałowych zalegających w dolnym odcinku przewodu pokarmowego, np. przez zastosowanie wlewek doodbytniczych.

W większości przypadków zaparć czynnościowych w pierwszej kolejności należy zalecić modyfikację stylu życia poprzez prowadzenie regularnej aktywności fizycznej i zmianę dotychczasowej diety, która powinna być bogatobłonnikowa (tab. 3).

Tabela 3. Dieta bogatobłonnikowa (wg 4 pozycji piśmiennictwa)

	Produkty wskazane	Produkty przeciwwskazane
Pieczywo	Czerstwe, razowe, żytnie, pełnoziarniste, graham, pieczywo chrupkie	Świeże, jasne pieczywo pszenne, pieczywo cukiernicze
Mąka	Z niskiego przemiału – żytnia i razowa	Wysokiego przemiału, biała
Kasze	Gruboziarniste (jaglana, gryczana, jęczmienna), ryż brązowy, otręby, płatki kukurydziane, jęczmienne, owsiane, makaron z mąki razowej, musli	Manna, ryż biały, płatki i kleiki ryżowe, makaron z mąki białej
Mięso, ryby, wędliny	Chude mięso i drób (gotowane lub duszone), chude wędliny, chude ryby (dorsz, szczupak, sandacz, pstrąg, lin)	Tłuste mięsa i wędliny, pasztety, podroby, gęsi, kaczki, tłuste ryby (makrela, śledź, łosoś, tuńczyk, sardynki)
Nabiał	Mleko niskotłuszczowe, jogurty, kefiry, sery białe	Śmietana
Owoce	Wszystkie gatunki, zwłaszcza drobnopestkowe (truskawki, poziomki, agrest, winogrona), także owoce suszone i przetwory owocowe	Czarne jagody, porzeczka
Warzywa	Sałata, buraki, pomidory, marchew, szpinak, szczaw, seler	Wzdymające: groch, fasola, bób, kapusta, brukselka, kalafior, świeże ogórki
Słodycze	Cukier, miód, cukierki owocowe	Czekolada, ciastka, chałwa
Przyprawy	Sól, cynamon, zielenina, majeranek, pestki słonecznika i dyni	Przyprawy ostre w większych ilościach
Napoje	Odpowiednia dzienna podaż płynów, w tym: woda mineralna bez gazu lub z małą ilością gazu, kompoty, soki, herbatki owocowe	Mocna herbata, kawa, kakao, alkohol

Dieta ta jest jednak przeciwwskazana przy rozpoznaniu dyssynergii dna miednicy oraz występowaniu megacolon, ponieważ niekorzystnie wpływa na zwiększenie objętości stolca. Błonnik pokarmowy nasila fermentację jelitową oraz wydatnie zwiększa ilość wody w dystalnym odcinku okrężnicy, co ułatwia defekację. Zalecane jest przyjmowanie dziennie 20-30 g błonnika, rozłożonych na 5 posiłków, co można osiągnąć poprzez spożywanie w ciągu doby ok. 500 g świeżych owoców i warzyw lub kilku łyżek stołowych (4-5) otrąb pszennych. Stosować można także włóknik rozpuszczalny w wodzie, przez niektórych uznawany za środek skuteczniejszy – najpopularniejsze są preparaty z nasion babki płesznika (Plantago psyllium). Oczywiście niezbędne jest też regularne przyjmowanie odpowiednich ilości płynów (≥3 l/24 h).

Niestety, duża zawartość błonnika w diecie może powodować u niektórych pacjentów działania niepożądane wynikające z nadmiernej fermentacji jelitowej, np. dokuczliwe wzdęcia, uczucie kruczenia i „przelewania” oraz dyskomfortu w jamie brzusznej; dolegliwości te rzadko są na tyle uciążliwe, że skłaniają pacjenta do przerwania leczenia dietetycznego. Przedłużone stosowanie diety wzbogaconej w błonnik pokarmowy, zwłaszcza nadmierna ilość spożywanych otrąb pszennych, może też skutkować niedoborami cynku, magnezu, żelaza i fosforu ze względu na zmniejszone ich wchłanianie w jelicie. W związku z tym ostatnio znaczenie diety opartej na produktach zawierających dużą ilość błonnika i na dużej ilości płynów w leczeniu zaparć czynnościowych jest dyskutowane i wręcz podważane. ^{15, 16} Niemniej według oficjalnych wytycznych jest to nadal podstawowa metoda leczenia zaparć czynnościowych. ^{1, 17}

Podstawą regulacji rytmu wypróżnień jest przestrzeganie codziennych, o stałych porach prób spokojnego (bez nasilonego parcia) oddawania stolca. Utrwala to nawyk codziennych wypróżnień oraz przeciwdziała zaleganiu mas kałowych w odbytnicy. Natomiast techniki terapii behawioralnej typu biofeedback mają zastosowanie głównie w rozpoznanej defekacji dyssynergicznej.

Leczenie farmakologiczne ustala się indywidualnie, na podstawie rozpoznanego mechanizmu zaparcia, preferencji pacjenta oraz jego reakcji na poszczególne leki. Grupy leków różnią się mechanizmem działania, a ich skuteczność jest zmienna, zależy od indywidualnej wrażliwości chorego. Należy nadmienić, że przewlekłe, niekontrolowane stosowanie leków przeczyszczających może utrudnić właściwą diagnostykę oraz paradoksalnie nasilić problem, prowadząc do trwałego przyzwyczajenia organizmu do wywoływania wypróżnień. Podstawowe grupy leków przeczyszczających przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Podstawowe grupy leków przeczyszczających

Zmiękczające masy kałowe	Dokuzynian sodu
	Parafina ciekła
Kontaktowe	Bisakodyl
	Antranoidy
Zwiększające objętość stolca	Nasiona babki płesznika (łac. Plantago psyllium)
	Siemię lniane
Osmotyczne	Laktuloza
	Makrogole
	Glicerol (czopki)
	Fosforany (wlewki)
	Hydroksywęglan i siarczan magnezu

Środki zmiękczające masy kałowe mają zróżnicowany mechanizm działania. Stosowany doustnie lub doodbytniczo dokuzynian sodu jest substancją powierzchniowo czynną, tworzącą wodno-lipidową emulsję na powierzchni stolca. Jego wadą są dość częste działania niepożądane pod postacią biegunek, nudności i bólów brzucha. Podawana doustnie płynna parafina zmniejsza absorpcję wody i elektrolitów w jelicie. Przewlekłe jej stosowanie może doprowadzić do uszkodzenia błony śluzowej jelita i zaburzeń wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.

Kontaktowe środki przeczyszczające działają w okrężnicy, pobudzając jej ścianę do zwiększonej sekrecji śluzu oraz zmniejszając wchłanianie wody i elektrolitów. Oprócz bisakodylu i antranoidów syntetycznych taki sam mechanizm działania wykazują preparaty roślinne – liście i owoce senesu, kora kruszyny. Leki te charakteryzują się dość szybkim działaniem (efekt po 6-12 godzinach) i są zwykle dość dobrze tolerowane. Wadą ich jest wywoływanie przyzwyczajenia do pobudzania wypróżnień, wobec czego nie zaleca się ich przewlekłego stosowania. Ponadto u niektórych chorych ich działanie jest zbyt gwałtowne i dość często powodują kurczowe bóle brzucha. Leki roślinne stosowane są w oparciu o wieloletnią tradycję. Skuteczność leków syntetycznych została udowodniona w trakcie badań klinicznych. Obie grupy leków są przeciwwskazane w zaparciu dyssynergicznym.

Preparaty zwiększające objętość stolca zawierają włóknik, który pod wpływem wody pęcznieje; mechanizm działania jest podobny do błonnika naturalnie zawartego w diecie. Leki tej grupy wywierają efekt terapeutyczny po ok. 12 godzinach i utrzymuje się on do 72 godzin. Często jednak działanie leku jest odczuwane przez pacjentów dopiero po kilku dniach stosowania; w przypadku nieskuteczności zaleca się modyfikację dawek nie częściej niż co tydzień. Z tej grupy leków w sprzedaży dostępne są preparaty zawierające nasiona babki płesznika (Plantago psyllium), niestety, mogą one wywoływać działania niepożądane pod postacią wzdęć i dyskomfortu w jamie brzusznej, a także reakcje uczuleniowe. Skuteczność lecznicza preparatów zwiększających objętość stolca jest także ostatnio podawana w wątpliwość. ¹⁶ Podobnie jak środki kontaktowe nie powinny być one stosowane przy zaparciach dyssynergicznych.

Preparaty osmotycznie czynne zwiększają ilość wody w jelicie na drodze osmozy. Do tej grupy zaliczamy leki z grupy dwucukrów syntetycznych, pochodne glikolu polietylenowego (makrogole) oraz sole magnezu. Laktuloza i laktytol charakteryzują się działaniem opóźnionym (początek 24-48 godzin po przyjęciu). Pojawiające się po przyjęciu leku wzdęcia, biegunka i bóle brzucha zwykle świadczą o zbyt dużej dawce. Makrogole są jednymi z nielicznych środków przeczyszczających o udowodnionej skuteczności. ¹⁶ Poważne działania niepożądane są rzadkie, a efekty działania występują dość późno (24-48 godzin po zastosowaniu). Sole magnezu charakteryzują się działaniem bardzo szybkim (6-8 godzin), natomiast ich skuteczność nie została udowodniona.

Oprócz typowych środków przeczyszczających w farmakoterapii zaparć coraz częściej uwzględnia się stosowanie w leczeniu wspomagającym probiotyków, a także agonistów receptorów serotoninowych (cyzapryd). Rola tych ostatnich jest jednak dyskusyjna zarówno ze względu na niejednoznaczną skuteczność działania, jak i na ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych.

Wlewki doodbytnicze z soli fizjologicznej z dodatkiem fosforanów, laktulozy lub glicerolu działają miejscowo w sposób natychmiastowy. Powinny być stosowane jedynie okresowo, w celu doraźnego odbarczenia bańki odbytnicy.

Ważnym elementem leczenia przewlekłych zaparć, zwłaszcza w przypadku rozpoznania zespołu jelita nadwrażliwego, jest opieka psychologiczna oraz dobry kontakt lekarza z pacjentem. Wyjaśnienie specyfiki choroby, jej przebiegu i celowości podejmowanych działań terapeutycznych łagodzi lęk u pacjentów, którzy bywają często skoncentrowani na swoich objawach. Ponadto ważna jest identyfikacja ewentualnego związku objawów somatycznych z sytuacjami stresowymi, w przypadku którego najwłaściwszym postępowaniem jest wsparcie psychologiczne, bez niepotrzebnego nadużywania farmakoterapii. Aspekt ten odgrywa szczególną rolę właśnie u ludzi młodych, często za silnie i nieadekwatnie reagujących na sytuacje stresowe. Dobry kontakt z lekarzem może wpływać na poprawę samopoczucia pacjenta i zwiększać skuteczność leczenia. ¹⁸

Rzadko stosowaną metodą, zalecaną jedynie w przypadku ciężkiej inercji okrężnicy, niereagującej na leczenie zachowawcze, jest resekcja jelita grubego. Jest to metoda ostateczna, jednak zastosowana w uzasadnionych przypadkach skuteczna w zakresie redukcji objawów i poprawy jakości życia.

Przewlekłe zaparcia u ludzi młodych są często lekceważonym problemem klinicznym (trzeba o to zapytać pacjenta!). Zwrócenie uwagi na to zaburzenie podczas rutynowego wywiadu lekarskiego jest ważne nie tylko ze względu na zachowanie czujności diagnostycznej w aspekcie chorób organicznych, ale także z uwagi na fakt, że taka dolegliwość może istotnie wpływać na jakość życia młodego człowieka. Tym bardziej że w większości przypadków zarówno diagnostyka, jak i terapia leżą w kompetencjach lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.