Gruźlica – czy rzeczywiście choroba z przeszłości?

sytuację wymagającą skierowania chorego do ośrodka leczenia gruźlicy

Epidemiologia gruźlicy na świecie i w Polsce

Według szacunków World Health Organization (WHO) z 2012 r. na gruźlicę zachorowało 8,6 mln osób na świecie. Najwyższe współczynniki zapadalności na gruźlicę występują w Afryce Subsaharyjskiej, gdzie duży odsetek populacji jest zakażony HIV. U 450 000 chorych na świecie wykryto gruźlicę wielolekooporną (MDR-TB – multidrug resistant tuberculosis), wywołaną przez prątki oporne na izoniazyd i ryfampicynę – dwa najsilniejsze leki przeciwprątkowe. Aż 1,3 mln osób zmarło z powodu gruźlicy.

W Polsce w 2013 r. zarejestrowano 7250 przypadków gruźlicy. Było to 292 przypadki zachorowań mniej niż w roku poprzednim i 2243 mniej niż w 2004 r. Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci w 2013 r. wyniosła 18,8/100 000 i była niższa o 4,1% w porównaniu z rokiem 2012 (19,6) i o 24,5% w porównaniu z rokiem 2004 (24,9). U 4825 pacjentów (66,5%) gruźlicę potwierdzono w badaniach bakteriologicznych. Zapadalność na gruźlicę w Polsce jest wciąż wyższa niż średnia w krajach Unii Europejskiej oraz w Norwegii i Islandii (współczynnik 13,5/100 000 ludności – dane dla 2012 r.), niemniej Polska zaliczana jest do krajów o niskiej zapadalności (czyli <20/100 000).

Gruźlica płuc stanowiła 94,3% wszystkich zachorowań na gruźlicę (było 6835 przypadków gruźlicy płuc). Wyłącznie gruźlicę pozapłucną miało 415 chorych, 5,7% wszystkich przypadków.

W Polsce największa zapadalność na gruźlicę występuje u osób w starszym wieku. Najwyższy współczynnik zapadalności (33,7/100 000) stwierdzono u osób w wieku ≥65 lat. W 2013 r. współczynnik zapadalności w grupie dzieci wyniósł 2/100 000, w grupie młodzieży w wieku od 15 do 19 lat – 5,2/100 000. Największy odsetek chorych na gruźlicę (44,7% ogółu) stanowiły osoby w wieku od 45 do 64 lat.

Podobnie jak w poprzednich latach, w 2013 r. zapadalność na gruźlicę w grupie mężczyzn była wyższa niż u kobiet (26,8 vs 11,4/100 000); największa różnica zapadalności w grupach płci występowała u osób w wieku 55-59 lat – 55,5 vs 13,3/100 000.

Przypadki gruźlicy u cudzoziemców stanowiły jedynie 0,7% wszystkich zachorowań, co różni Polskę od wielu krajów UE; np. w 2012 r. w Szwecji blisko 90% chorych na gruźlicę stanowili imigranci. Także zachorowania na gruźlicę w grupie osób zakażonych HIV były w Polsce nieliczne. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w 2013 r. gruźlica była chorobą wskaźnikową u 35 pacjentów zakażonych HIV lub chorych na AIDS.

Wśród chorych zarejestrowanych w 2013 r. u 40 stwierdzono gruźlicę wielolekooporną (MDR-TB) (w tym u 8 cudzoziemców), a u 106 wykazano oporność wyłącznie na izoniazyd. Pacjenci ci stanowili odpowiednio 0,8% i 2,2% wszystkich chorych na gruźlicę potwierdzoną bakteriologicznie. Polska należy do krajów o małym rozpowszechnieniu oporności prątków na leki. ^{1, 2, 3}

Ogólne informacje o gruźlicy

Gruźlica jest chorobą zakaźną, wywołaną przez Mycobacterium tuberculosis complex, grupę prątków złożoną z 8 gatunków, w tym z Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti i M. canetti. Gruźlica może wystąpić w każdym narządzie; najczęstszą postacią choroby jest gruźlica płuc.

Do zakażenia prątkami gruźlicy dochodzi drogą kropelkową. Źródło zakażenia stanowią prątkujący chorzy na gruźlicę miąższu płuc, oskrzeli, tchawicy i krtani. Duże zagrożenie dla osób z otoczenia stanowią chorzy ze zmianami jamistymi w płucach. Najwięcej prątków wydobywa się z dróg oddechowych w czasie kaszlu. W celu identyfikacji osób z otoczenia chorego na gruźlicę, które mogły zostać przez niego zakażone, wyznacza się okres zakaźności tego chorego, sprawdzając, jak długo kaszlał przed wykryciem gruźlicy.

U 90% osób zakażonych prątkiem gruźlicy zakażenie pozostaje w fazie utajenia i nigdy nie rozwija się do aktywnej postaci choroby. Jedynym świadectwem wskazującym na to, że w organizmie tych osób mogą znajdować się prątki gruźlicy, jest dodatni wynik testu immunologicznego – próby tuberkulinowej i testu opartego na pomiarze interferonu γ w próbce krwi (IGRA – interferon γ release assay).

Na gruźlicę zapada 10% osób zakażonych, najczęściej niedługo po zakażeniu. Ponad połowa tych osób, u których dochodzi w jakimś momencie do rozwoju gruźlicy, choruje w ciągu roku, nawet już po 6 tygodniach od zakażenia. Duże ryzyko zachorowania utrzymuje się przez pierwsze dwa lata od zakażenia i stopniowo spada, niemniej do reaktywacji gruźlicy dojść może nawet po bardzo długim, kilkudziesięcioletnim okresie latencji zakażenia. ^{4, 5}

Najważniejszym działaniem w walce z gruźlicą jest szybkie jej wykrywanie i prawidłowe leczenie chorych. Opóźnienie w rozpoznawaniu gruźlicy naraża chorego na ciężkie powikłania, a społeczność na groźbę zakażenia prątkiem gruźlicy. Zagrożeniem szczególnie poważnym jest gruźlica wielolekooporna. Wyniki leczenia MDR-TB często są złe, chorzy długo prątkują, stanowiąc w tym czasie źródło zakażenia.

Przyczyny zwłoki w rozpoznawaniu gruźlicy są różne, wśród nich można wymienić:

• nieszukanie opieki medycznej przez chorych, którzy często wywodzą się ze środowisk o niskim statusie społecznym
• utrudniony dostęp do tej opieki, który może wynikać z braku uregulowań dotyczących gruźlicy, co sprawia, że chory z podejrzeniem gruźlicy płuc nie ma pierwszeństwa w dostępie do opieki specjalistycznej
• zapominanie przez lekarzy o gruźlicy podczas diagnozowania chorego.^6,7
  
  
  

Na podstawie naturalnej historii gruźlicę dzieli się na pierwotną, występującą w ciągu kilku miesięcy po zakażeniu, i popierwotną. W krajach o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy pierwotna postać choroby występuje najczęściej u dzieci, w krajach o niskiej zapadalności zdarza się nawet u osób w podeszłym wieku. Gruźlica popierwotna jest wynikiem reaktywacji wcześniejszego zakażenia lub rzadziej reinfekcji nowym szczepem prątków. Gruźlica pozapłucna jest w większości przypadków konsekwencją rozsiewu krwiopochodnego prątków, do którego dochodzi wkrótce po zakażeniu.

Objawy gruźlicy

Gruźlica ma zwykle przebieg podostry. U pacjentów w immunosupresji zdarza się gwałtowny przebieg choroby o obrazie klinicznym sepsy lub nagłego, ciężkiego zapalenia płuc. Szybkie rozpoznanie gruźlicy decyduje wówczas o losach chorego.

Najczęstszym objawem gruźlicy płuc u dorosłych, obecnym u większości chorych, jest kaszel – suchy lub z wykrztuszaniem plwociny. Zdarzyć się mogą krwioplucia i masywne, zagrażające życiu krwotoki płucne. W wielu przypadkach chorzy szukają pomocy medycznej po kilku tygodniach lub nawet miesiącach nasilającego się kaszlu. Kaszel wyprzedza zwykle inne objawy: zmniejszenie masy ciała, gorączkę, zazwyczaj najwyższą wieczorem, nocne poty. Gorączka występuje u połowy chorych na gruźlicę płuc. Zanika szybko, po kilku dniach leczenia.

Ważne jest, by brać pod uwagę, że osoby zgłaszające się do lekarza z powodu kaszlu trwającego dwa tygodnie lub dłużej mogą chorować na gruźlicę. Jeśli nie można wiarygodnie wyjaśnić przyczyny kaszlu, należy rozpocząć badania ukierunkowane na gruźlicę. Takie postępowanie jest zgodne ze standardami opracowanymi w 2012 r. dla krajów Unii Europejskiej i standardami do użytku globalnego z 2014 r. (ISTC – International Standards for Tuberculosis Care). Kaszel występuje w wielu powszechnych chorobach dróg oddechowych, powszechniejszych niż gruźlica, takich jak ostre zakażenia i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), zawsze jednak trzeba pamiętać o gruźlicy.

Nie wszyscy chorzy na gruźlicę płuc kaszlą; u 25% ten objaw choroby nie występuje. Przypadki gruźlicy kryją się także w grupie chorych, którzy gorączkują i mają nocne poty, bez innych objawów. Chory na gruźlicę, który szuka pomocy medycznej z powodu gorączki, przychodzi do lekarza zazwyczaj dopiero po 3 tygodniach występowania tego objawu (od 3 do 90 dni od początku gorączki). Jeśli jest to osoba z zaburzeniami odporności, to działania diagnostyczne ukierunkowane na gruźlicę trzeba podjąć niezwłocznie. Taki chory zagrożony jest gruźlicą rozsianą, wielonarządową.

Objawy gruźlicy innych narządów nie są specyficzne dla tej choroby i wskazują na nieokreślony proces zapalny lub rozrostowy. Gruźlica pozapłucna może być przyczyną przewlekłej gorączki, dla której nie ma innego wyjaśnienia. ^{8, 9, 10, 11, 12}

Grupy ryzyka i czynniki ryzyka zachorowania na gruźlicę

Wykrywanie przypadków gruźlicy bywa efektywniejsze, gdy wiemy, w jakich grupach społecznych gruźlica występuje częściej niż w całej populacji, i gdy znamy czynniki zwiększające ryzyko przejścia utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy w aktywną chorobę.

Grupą ryzyka są m.in. imigranci z krajów o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy, bezdomni, więźniowie i osoby, które w przeszłości przebywały w więzieniu, a także pracownicy ochrony zdrowia i osoby tych zawodów, w których może dojść do kontaktu z chorym na gruźlicę (strażnicy więzienni, pracownicy ośrodków dla azylantów i schronisk dla bezdomnych). Najbardziej zagrożone są osoby, które miały kontakt z prątkującym chorym na gruźlicę w ciągu ostatnich dwóch lat (tab. 1).

Tabela 1. Grupy ze zwiększonym ryzykiem gruźlicy i poszczególne czynniki ryzyka reaktywacji gruźlicy^4,5,13

Duże ryzyko reaktywacji gruźlicy, od 20 do blisko 40 razy większe niż pozostali, mają osoby zakażone HIV. Leczenie antyretrowirusowe zmniejszyło o 80% zapadalność na gruźlicę wśród osób zakażonych HIV, jednak zapadalność w tej grupie jest zawsze większa niż w całej populacji.

Na całym świecie przybywa chorych na cukrzycę. W 2035 r. ich liczba ma sięgnąć 600 mln. Epidemia cukrzycy może wpłynąć na globalną sytuację epidemiologiczną gruźlicy, ponieważ w grupie chorych na cukrzycę ryzyko przejścia utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy w chorobę aktywną jest przeciętnie trzy razy większe niż u pozostałych osób. Chorzy, u których cukrzyca nie jest dobrze kontrolowana, mogą mieć nawet osiem razy większe ryzyko gruźlicy w porównaniu z całą populacją.

Ryzyko gruźlicy wzrasta u osób spożywających duże ilości alkoholu. U osób pijących więcej niż 40 g alkoholu (czystego po przeliczeniu) na dzień lub z powikłaniami alkoholizmu występuje trzykrotnie większe ryzyko zachorowania niż w całej populacji.

Palacze papierosów mają od 2 do 3 razy większe ryzyko gruźlicy niż osoby niepalące. Ryzyko zachorowania na gruźlicę wzrasta z liczbą wypalanych papierosów, z latami palenia i dodatkowo, jeśli współwystępuje POChP. Dym papierosowy zaburza miejscową odpowiedź immunologiczną płuc, co prowadzi do szybszego namnażania prątków gruźlicy i większej destrukcji miąższu płucnego. Chorzy na gruźlicę palący intensywnie papierosy mają więcej jam w płucach; jamy są bardziej rozległe.

Także w Polsce upowszechnia się terapia lekami biologicznymi o działaniu przeciwzapalnym, która zwielokrotnia ryzyko reaktywacji gruźlicy. Zwiększa się liczba osób poddanych immunosupresji, w tym tak silnej, jaką stosuje się po przeszczepieniach narządów.

Inne czynniki ryzyka zachorowania na gruźlicę po zakażeniu to przewlekła niewydolność nerek, pylica krzemowa, stan po gastrektomii, białaczki i chłoniaki, raki w obrębie głowy i szyi, rak płuca (tab. 1). ^{8, 9, 10, 13, 14, 15, 16}

Aktywne poszukiwanie gruźlicy w grupach ryzyka i u osób z czynnikami ryzyka

Wobec osób, u których ryzyko zachorowania na gruźlicę jest bardzo duże, zaleca się aktywne poszukiwanie gruźlicy i wykrywanie utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy.

Nie ma pełnej zgodności ekspertów, u kogo należy wykonywać tak ukierunkowane badania przesiewowe: zdjęcie klatki piersiowej, testy wykrywające zakażenie latentne. Bez wątpienia są to osoby mające niedawno kontakt z chorym prątkującym i osoby z medycznymi czynnikami ryzyka reaktywacji gruźlicy (zakażeni HIV, kandydaci do leczenia biologicznego np. w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby Leśniowskiego-Crohna, łuszczycy, chorzy oczekujący na przeszczepienie narządu). ^{4, 5, 14, 15}

Rola badania radiologicznego klatki piersiowej w rozpoznawaniu gruźlicy

W każdym przypadku podejrzenia gruźlicy płuc należy wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. Niepowikłana gruźlica pierwotna ujawnia się w badaniu radiologicznym powiększeniem węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia oraz niewielkim zacienieniem w płucu, które występuje najczęściej pojedynczo, zazwyczaj po prawej stronie w środkowym polu płucnym. Obecny może być płyn w jamie opłucnej. W gruźlicy popierwotnej zmiany umiejscawiają się zwykle w tylnych segmentach górnych płatów i w segmentach szczytowych płatów dolnych płuc (ryc. 1 A, B). Są to często obustronne, zlewające się, plamiste zacienienia, guzki i zagęszczenia smugowate. Zacienienia mogą obejmować wszystkie pola płucne.

Rycina 1 (A). RTG klatki piersiowej (AP i boczne). Nieregularne i okrągławe obszary zagęszczeń miąższowych, rozległe w płacie górnym oraz w segmencie szczytowym płata dolnego płuca prawego (dzięki uprzejmości dr Iwony Bestry, Zakład Radiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc)

U osób zakażonych HIV, z liczbą komórek CD4+ mniejszą niż 200/ml, oraz w innych grupach chorych z ciężkimi zaburzeniami odporności gruźlica przybiera w badaniu radiologicznym postać gruźlicy pierwotnej, z powiększeniem węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia oraz rozsiewem prosowatym. ^{4, 17}

Badanie radiologiczne nie rozstrzyga o rozpoznaniu gruźlicy, jednak chory, u którego wykryto naciek z jamą, powinien być jak najszybciej kierowany do szpitala, ponieważ wymaga izolacji z powodu zakaźności, jeśli ma gruźlicę.

Badania mikrobiologiczne i ich znaczenie w diagnostyce gruźlicy

Nie można potwierdzić rozpoznania gruźlicy bez badań mikrobiologicznych materiałów pobranych z miejsc objętych procesem chorobowym. W celu wykrycia prątków i ich identyfikacji wykonuje się bakterioskopię, badania molekularne i posiewy, ponadto testy wykrywające lekooporność.

Przy podejrzeniu gruźlicy płuc należy pobrać od chorego co najmniej dwie próbki plwociny. W Polsce i w wielu krajach postępowaniem standardowym jest badanie plwociny uzyskanej w kolejnych dniach. W przypadku, w którym chory nie wykrztusza plwociny, zaleca się nebulizację 3% roztworem chlorku sodu lub bronchoskopię i płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL – bronchoalveolar lavage). Jako pierwsze wykonuje się badanie bakterioskopowe. Lekarz powinien poznać wynik bakterioskopii plwociny jak najszybciej, idealnie w ciągu jednego dnia, aby zapewnić izolację chorego, jeśli wynik jest dodatni. Dodatni wynik bakterioskopii stwierdza się zwykle u chorych z rozległymi zmianami w płucach, gdy w 1 ml plwociny znajduje się co najmniej 10 000 drobnoustrojów. Dodatni wynik badania bakterioskopowego wskazuje na gruźlicę, ale jej nie potwierdza, ponieważ uwidocznione prątki nie muszą być prątkami gruźlicy. Tak samo wyglądają pod mikroskopem prątki niegruźlicze, atypowe. W wielu laboratoriach dostępne są badania molekularne, które pozwalają ustalić, czy wykryte prątki należą do M. tuberculosis complex. Badania molekularne dają też możliwość wykrycia RNA lub DNA prątków w materiałach, gdzie są one nieliczne i nie uwidaczniają się w bakterioskopii.

Należy tu zaznaczyć, że samo tylko wykrycie RNA i DNA prątków z grupy M. tuberculosis complex u osoby, która nie ma objawów i zmian w badaniach obrazowych wskazujących na gruźlicę i u której wyniki pozostałych badań mikrobiologicznych, tzn. bakterioskopii i posiewu, są ujemne, nie stanowi bezwzględnego wskazania do rozpoznania aktywnej gruźlicy i leczenia.

Bardzo ważnym badaniem jest posiew pobranego materiału, ponieważ dodatni wynik posiewu przesądza o rozpoznaniu gruźlicy w sposób definitywny. Standardem są obecnie posiewy na podłożach płynnych w zautomatyzowanych systemach. Wynik takiego posiewu jest dodatni, gdy w 1 ml plwociny znajduje się co najmniej 100 prątków.

We wszystkich przypadkach gruźlicy potwierdzonych metodą hodowli wymagany jest test lekowrażliwości na główne leki przeciwprątkowe.

We współczesnym świecie zasadniczym celem w walce z gruźlicą jest zahamowanie szerzenia się MDR-TB. Zgodnie ze standardami dla krajów Unii Europejskiej, u chorych z czynnikami ryzyka MDR-TB należy wykonać test molekularny, który może szybko wykryć oporność na ryfampicynę lub na ryfampicynę i izoniazyd. Takie nowe systemy do szybkiego identyfikowania chorych z MDR-TB, w tym Xpert MTB/RIF rekomendowany przez WHO, dostępne są także w części laboratoriów w Polsce. Ryzyko, że gruźlica jest wywołana przez prątki oporne na leki dotyczy chorych, którzy już w przeszłości byli leczeni z powodu gruźlicy, także imigrantów z krajów o dużym rozpowszechnieniu MDR-TB (największe: Indie, Chiny, Rosja, Filipiny, Pakistan).

Xpert MTB/RIF wykrywa w ciągu dwóch godzin materiał genetyczny prątków gruźlicy bezpośrednio w badanym materiale klinicznym i jednocześnie wykrywa mutację związaną z opornością prątków na ryfampicynę. Test ma dużą czułość i zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania u chorych z ujemnym wynikiem bakterioskopii plwociny (czułość 68%), w przypadkach gruźlicy pozapłucnej i u dzieci. Starsze systemy przeznaczone do bezpośredniego wykrywania M. tuberculosis complex w materiale klinicznym mają niższą czułość, szczególnie w badaniu plwociny z ujemnym wynikiem bakterioskopii lub materiałów pozapłucnych. Co najważniejsze, nie wykrywają lekooporności. ^{4, 8, 9, 10, 11}

Postępowanie w przypadkach gruźlicy z ujemnymi wynikami badań mikrobiologicznych

Wykrycie prątków kwasoopornych w plwocinie i wykazanie w badaniu molekularnym, że są to prątki z grupy M. tuberculosis complex, upewnia nas szybko, że chory ma gruźlicę płuc. Diagnostyka jest znacznie trudniejsza, gdy u chorego z podejrzeniem gruźlicy wynik bakterioskopii plwociny jest ujemny i gdy nie wykazano, że jest tam materiał genetyczny M. tuberculosis complex. Nie czekając na posiew, którego wynik zresztą także może być ujemny, należy wykonać wówczas dodatkowe badania, które rozpoznanie gruźlicy uwiarygodnią. Rozpoznawanie gruźlicy tylko na podstawie zmian w badaniu radiologicznym płuc, które – jak wspomniano – nie są specyficzne, powinno być sytuacją wyjątkową. ^{8, 10, 11}

Znaczenie tomografii komputerowej w diagnostyce gruźlicy płuc

Pomocna w takich niejednoznacznych przypadkach jest tomografia komputerowa (TK). Badanie wykrywa małe zmiany miąższowe, drobne jamy, powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia charakterystyczne dla gruźlicy pierwotnej, niewielkie zmiany opłucnowe. Wymienione wyżej zjawiska, stwierdzane u osoby z podejrzeniem gruźlicy, zwiększają prawdopodobieństwo takiego rozpoznania.

Niektóre zmiany spotykane u chorych na gruźlicę można dobrze uwidocznić metodą tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości (TKWR). Są to np. guzki o przypadkowej dystrybucji, świadectwo rozsiewu krwiopochodnego, oraz guzki zlokalizowane w środkowej części zrazika. Guzki środkowej części zrazika i linijne zacienienia układające się w literę Y i V tworzą razem obraz pączkującego drzewa (tree-in-bud-appearance) (ryc. 2 A, B). Pączkujące drzewo nie jest patognomoniczne dla gruźlicy, świadczy jedynie o aktywnym procesie zapalnym w oskrzelikach, występuje np. w mikobakteriozach, w mukowiscydozie. ^{17, 18}

Rycina 2 (A, B). Tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości (TKWR) płuc. W płucu prawym, głównie w płacie górnym, masywne zlewające się zagęszczenia miąższowe, niektóre z rozpadem (1), inne z bronchogramem powietrznym (2). Drobne guzki centralnej części zrazika, przyjmujące obraz pączkującego drzewa (tree in bud) (3). Gruźlica płuc z radiologicznymi objawami wskazującymi na aktywność procesu (dzięki uprzejmości dr Iwony Bestry, Zakład Radiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc)

Inne badania przydatne w rozpoznawaniu gruźlicy

Szansę na uzyskanie materiału klinicznego, który pozwoli na potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy, daje bronchoskopia z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym i biopsją przezoskrzelową z miejsca zmian chorobowych. Wykazanie w materiale tkankowym ziarniniaków zbudowanych z komórek nabłonkowatych i olbrzymich, zwykle z kwasochłonną martwicą, wskazuje na gruźlicę. Trzeba jednak pamiętać, że podobne zmiany występują w innych chorobach. ^{4, 8, 11}

U chorych, u których nie udało się wykryć prątków gruźlicy i u których starannie wykluczono inne przyczyny zmian w płucach, przydatne mogą być testy IGRA lub próba tuberkulinowa (PT). W takich przypadkach dodatni wynik IGRA lub PT jest argumentem za rozpoznaniem gruźlicy. Pozostaje jednak niepewność, czy chory nie jest po prostu zakażony prątkiem gruźlicy, a zmiany w badaniu radiologicznym płuc mają inną etiologię. Dodatni wynik PT sprawia jeszcze inne problemy interpretacyjne, omówione w dalszej części artykułu. ^{4, 5}

Testy wykrywające utajone zakażenie prątkiem gruźlicy

Próbę tuberkulinową wykonuje się, wprowadzając śródskórnie w zewnętrzną część przedramienia badanej osoby oczyszczoną tuberkulinę, zawierającą >200 białek wydzielanych przez M. tuberculosis podczas wzrostu w hodowli. Są tam białka specyficzne dla M. tuberculosis i białka spotykane we wszystkich prątkach rodzaju Mycobacterium, łącznie z prątkami BCG (atenuowane prątki M. bovis). Interpretując wynik PT, nie wiemy, czy jest dodatni dlatego, że badana osoba jest zakażona prątkiem gruźlicy, czy dlatego, że była narażona na prątki niegruźlicze lub została w przeszłości zaszczepiona szczepionką BCG.

Testy IGRA są, podobnie jak próba tuberkulinowa, przeznaczone głównie do wykrywania utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy. Pierwszy z dostępnych na rynku testów IGRA (QuantiFERON-TB Gold i QuantiFERON-TB Gold In Tube, Cellestis Ltd, Carnegie Australia) opiera się na metodzie ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). W teście tego typu mierzone jest stężenie IFN-γ wydzielanego ex vivo, po inkubacji pełnej krwi z białkami o takiej samej strukturze jak białka wytwarzane w warunkach naturalnych przez M. tuberculosis. Te białka to ESAT 6 i CFP 10 (QuantiFERON-TB Gold In Tube ma dodatkowo białko TB7.7), wysoce specyficzne dla prątków gruźlicy, które nie występują w większości prątków niegruźliczych.

W drugim z testów IGRA (T-SPOT.TB, Oxford Immunotec, Abingdon, UK) zlicza się komórki wydzielające IFN-γ, po inkubacji komórek jednojądrzastych z krwi obwodowej z wymienionymi wyżej białkami.

Testy IGRA mają istotną przewagę nad PT – wcześniejsze szczepienie BCG nie ma wpływu na ich wynik. Wiele badań wykazało ponadto większą czułość IGRA w stanach immunosupresji. Wadą IGRA, podobnie jak PT, jest fakt, że dają wynik dodatni zarówno u osób zdrowych, jedynie z utajonym zakażeniem prątkiem gruźlicy, jak i u chorych na gruźlicę. Testy IGRA, podobnie jak PT, nie odróżniają świeżego zakażenia, z największym ryzykiem przejścia w gruźlicę aktywną, od zakażenia, do którego doszło przed laty. Testy IGRA nie są przydatne do monitorowania skuteczności leczenia przeciwprątkowego. ^{4, 5}

Czy można rozpoznać gruźlicę bez potwierdzenia bakteriologicznego?

Zgodnie ze standardami, w sytuacji gdy nie udało się uzyskać potwierdzenia bakteriologicznego, możliwe jest rozpoznanie gruźlicy jedynie na podstawie kryteriów klinicznych.

U osób w immunosupresji i u ciężko chorych decyzję o leczeniu należy podejmować szybko, nie czekając na wyniki badań. Algorytm rozpoznawania gruźlicy przedstawiono na rycinie 3. ^{4, 9, 11}

Rycina 3. Algorytm rozpoznawania gruźlicy^4,9,11
*Jeśli występuje ryzyko MDR-TB, wskazany jest test molekularny wykrywający szybko oporność na ryfampicynę lub na ryfampicynę i izoniazyd
**Badania dodatkowe pomocne w decyzji o rozpoznaniu gruźlicy: tomografia komputerowa, badanie histologiczne wycinka pobranego w czasie bronchoskopii, próba tuberkulinowa/IGRA;
BAL – płukanie oskrzelowo- -pęcherzykowe; MDR-TB – gruźlica wielolekooporna;
IGRA – test oparty na pomiarze interferonu γ w próbce krwi

Leczenie gruźlicy

Wszyscy chorzy na gruźlicę, włączając zakażonych HIV, którzy nigdy wcześniej nie byli leczeni i nie występują u nich czynniki ryzyka MDR-TB, powinni rozpocząć standardowe leczenie przeciwprątkowe. Śmiertelność w nieleczonej popierwotnej gruźlicy płuc przekracza 60%, dlatego leczenie chorych jest konieczne. Leki I rzutu, do których należy izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid i etambutol, są najważniejszymi lekami przeciwprątkowymi, skutecznymi i dobrze tolerowanymi. Standardowe leczenie gruźlicy płuc i gruźlicy pozapłucnej trwa 6 miesięcy i polega na przyjmowaniu przez dwa pierwsze miesiące czterech leków: ryfampicyny, izoniazydu, pirazynamidu i etambutolu, a przez kolejne cztery miesiące dwóch leków: izoniazydu i ryfampicyny. W przypadku wykrycia lekooporności prątków odpowiednio modyfikuje się leczenie.

Niepodanie któregoś z głównych leków, izoniazydu, ryfampicyny lub pirazynamidu, związane jest z koniecznością przedłużenia terapii. Na przykład całkowite leczenie chorego, który nie przyjmował pirazynamidu z powodu hepatotoksyczności, powinno trwać 9 miesięcy. Chorzy na MDR-TB dostają leki II rzutu, znacznie słabsze niż leki główne, dlatego ich terapia musi trwać co najmniej 20 miesięcy. Ważnym zadaniem lekarzy opiekujących się chorymi na gruźlicę jest przeciwdziałanie przerywaniu leczenia. Pomóc w tym mogą służby sanitarno-epidemiologiczne. ^{3, 4, 8, 9, 10}

Chorzy na gruźlicę, u których wykryto HIV, powinni rozpocząć terapię antyretrowirusową już w trakcie leczenia przeciwprątkowego. WHO zaleca, by podanie leków antyretrowirusowych nastąpiło w ciągu 8 tygodni od początku leczenia przeciwprątkowego – u chorych z liczbą komórek CD4+ <50/ml w ciągu 2 tygodni. Po podaniu leków antyretrowirusowych następuje poprawa stanu immunologicznego chorych, co może prowadzić do zapalnego zespołu rekonstrukcji immunologicznej (IRIS – immune reconstitution inflammatory syndrome). Istotą IRIS w przypadku gruźlicy jest nasilona reakcja zapalna w odpowiedzi na antygeny prątków, która prowadzi do progresji zmian gruźliczych w płucach i innych narządach, np. do powiększania się gruźliczaków mózgu. Gwałtowność reakcji może zagrażać życiu chorego. ^{4, 9}

Omówienie niektórych postaci gruźlicy pozapłucnej

Gruźlica pozapłucna może zajmować każdy z narządów: serce, wątrobę, śledzionę, oczy, przewód pokarmowy, kręgosłup i inne. U części chorych gruźlica pozapłucna współwystępuje z gruźlicą płuc. Zdarzyć się mogą, zwykle u osób z zaburzeniami odporności, jednoczesne zmiany wielonarządowe. Groźną postacią gruźlicy pozapłucnej jest gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Ta postać choroby związana jest już we wczesnym okresie z dużą śmiertelnością. Dochodzi bowiem do zapalenia i do zmian zakrzepowych w naczyniach mózgowych, a w konsekwencji do udarów i zmian niedokrwiennych mózgu. Groźne są też gruźliczaki mózgu, które wywołują objawy związane z obecnością nieprawidłowej masy. Trwałym powikłaniem gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowym jest wodogłowie. Przy podejrzeniu gruźliczej etiologii zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zaleca się, zgodnie z międzynarodowymi standardami, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego przy użyciu Xpert MTB/RIF.

Gruźlicze zapalenie osierdzia, które może przebiegać gwałtownie, kończy się zgonem w 40% przypadków, często z powodu ostrej tamponady serca. Przewlekłe zapalenie prowadzi do zaciskającego zapalenia osierdzia i niewydolności serca. Gruźlica układu moczowego ujawnić się może po 20 latach i później od zakażenia prątkiem gruźlicy. Należy brać pod uwagę gruźlicę jako przyczynę zwężenia moczowodu i wodonercza. Gruźlicze zapalenie jelit bywa mylone z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Gruźlica kości przedstawia się jako zlokalizowane zapalenie kości. ^{4, 11, 19}

Trwałe następstwa gruźlicy płuc

Pozostałością gruźlicy płuc może być włóknienie miąższu płucnego, czasami o dużej rozległości. Zdarza się też, że mimo wyleczenia gruźlicy w płucach pozostają na stałe jamy. W jamach tworzą się grzybniaki, zagrażające krwotokami płucnymi. Trwałym następstwem gruźlicy są gruźliczaki, naśladujące w badaniach obrazowych proces nowotworowy płuc. Powikłaniem gruźliczego zapalenia opłucnej może być przewlekły ropniak i przetoka oskrzelowo-opłucnowa. ¹⁹

Postępowanie wobec osób z kontaktu z chorym na gruźlicę płuc

Każdy przypadek gruźlicy należy zgłosić do terenowej stacji sanitarno-epidemiologicznej. Osoby, które miały styczność z chorym na gruźlicę w okresie prątkowania, obejmowane są nadzorem epidemiologicznym i podlegają działaniom diagnostycznym ukierunkowanym na wykrycie aktywnej gruźlicy lub zakażenia prątkami gruźliczymi. Jeśli zaistnieje taka konieczność, podlegają profilaktycznemu stosowaniu leków przeciwprątkowych (Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, Dz.U. z 2013 r. poz. 947 oraz 2014 poz. 619). Największe zagrożenie szybkim rozwojem gruźlicy po zakażeniu występuje u dzieci do lat 5, u osób zakażonych HIV lub z innymi zaburzeniami odporności. Wymienione osoby wymagają szybkich działań diagnostycznych, niezwłocznie po zidentyfikowaniu chorego, który stanowił dla swojego otoczenia źródło zakażenia. ^{4, 5}

Zmniejszanie transmisji zakażenia prątkiem gruźlicy

Pacjenci przyjęci do szpitala, u których z powodu objawów i zmian w badaniu radiologicznym można podejrzewać gruźlicę płuc, powinni być poddani izolacji oddechowej. Personel opiekujący się chorym powinien stosować maski z filtrami HEPA. Chorzy z dodatnim wynikiem bakterioskopii wymagają izolacji do czasu uzyskania ujemnego wyniku badania. Optymalnym miejscem izolacji chorych na gruźlicę wielolekooporną są sale z wentylacją z ujemnym ciśnieniem. ^{4, 7}

Chorzy hospitalizowani z powodu wstępnego rozpoznania pozaszpitalnego zapalenia płuc mogą w rzeczywistości mieć gruźlicę. Szczególnej uwagi wymagają, jak wykazano w międzynarodowym badaniu, chorzy, u których występują nocne poty, krwioplucie, spadek masy ciała, zmiany w płatach górnych płuc. Tacy chorzy, do czasu wyjaśnienia, powinni być poddani izolacji.

W takich niejasnych przypadkach, wybierając antybiotyki do leczenia domniemanego zapalenia płuc, trzeba mieć na uwadze, że fluorochinolony działają przeciwprątkowo. Mogą przez to wpływać ujemnie na czułość badań mikrobiologicznych ukierunkowanych na gruźlicę i zmniejszać objawy, co w rezultacie opóźnia rozpoznanie. ²⁰