Rozpoznawanie i leczenie zapaleń płuc – stanowisko NICE 2014

Przeglądając piśmiennictwo, można sięgnąć również do wytycznych Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków z 2010 r., ² wytycznych British Thoracic Society (BTS) z 2009 r., ³ konsensusu Infectious Diseases Society of America (IDSA) oraz American Thoracic Society (ATS) z 2007 r. ⁴ czy wspólnego stanowiska European Respiratory Society (ERS) oraz European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) z 2005 r. ⁵ Na początku 2015 r. na stronie BTS pojawił się dokument zawierający komentarze i oficjalne stanowisko Grupy Roboczej Zapaleń Płuc. ⁶ Wytyczne NICE oraz komentarz Grupy Roboczej BTS to zatem dwie najnowsze pozycje omawiające problemy diagnostyki i leczenia pozaszpitalnych (CAP – community acquired pneumonia) oraz wewnątrzszpitalnych zapaleń płuc (HAP – hospital acquired pneumonia) i chociażby z tego powodu warto omówić najistotniejsze zagadnienia w nich poruszone. W opracowaniu NICE zawarto 27 rekomendacji, z czego 23 odnoszą się bezpośrednio do CAP, 3 poświęcone są wewnątrzszpitalnym zapaleniom płuc, a 1 dotyczy zakażeń dolnych dróg oddechowych, w tym również CAP.

Epidemiologia

Dane na temat zapadalności na zapalenie płuc nie zmieniły się istotnie i w krajach rozwiniętych ocenia się ją na 5-12 przypadków na 1000 osób. ^{7, 8} Zapadalność na zapalenia płuc zwiększa się istotnie wraz z wiekiem i wśród osób >65 r.ż. szacuje się ją na 25-44/1000 osób/rok, co jest wartością około 4-krotnie wyższą niż w młodszych grupach wiekowych. Odsetek ten zwiększa się do 33-114/1000/rok u osób przebywających na stałe w domach opieki. ⁹ Częstość hospitalizacji z powodu zapaleń płuc różni się w poszczególnych krajach, co zależy nie tylko od wykładników medycznych, lecz także od systemu ochrony zdrowia.

W Wielkiej Brytanii CAP jest rozpoznawane u 5-12% chorych zgłaszających się do lekarzy ogólnych z objawami sugerującymi zakażenie dolnych dróg oddechowych, z tej grupy 22-42% jest hospitalizowanych. ¹ Dla porównania: w Stanach Zjednoczonych do szpitala przyjmuje się 15-59% osób, ² a w Finlandii około 40%. ⁸

Rozpoznanie

Zgodnie z dokumentem NICE, kliniczne rozpoznanie pozaszpitalnego zapalenia płuc ustalane jest przez lekarza ogólnego na podstawie objawów klinicznych zakażenia dolnych dróg oddechowych. Do wysunięcia podejrzenia CAP nie jest niezbędne posiadanie wyniku RTG klatki piersiowej. Na CAP mogą wskazywać nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym sugerujące występowanie zmian ogniskowych w płucach, ciężkość choroby lub obecność innych czynników. ¹ Rozpoznanie zapalenia płuc może zostać potwierdzone badaniem radiologicznym klatki piersiowej dokumentującym występowanie nowych zagęszczeń w płucach, które nie są wywołane współistnieniem innych chorób. Autorzy NICE zakażenie dolnych dróg oddechowych definiują jako ostrą chorobę (o czasie trwania ≤21 dni), przebiegającą zazwyczaj z kaszlem jako głównym objawem, któremu towarzyszy przynajmniej jeden objaw lub dolegliwość związana z dolnymi drogami oddechowymi (gorączka, odkrztuszanie, duszność, świstanie, dyskomfort lub ból w klatce piersiowej) niedająca się wytłumaczyć współistnieniem innych chorób (takich jak zapalenie zatok przynosowych lub astma). Do zakażeń dolnych dróg oddechowych zaliczono zapalenie płuc, ostre zapalenie oskrzeli oraz zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Z praktycznego punktu widzenia ten fragment dotyczący rozpoznania jest niezmiernie istotny, pozwala bowiem, w opinii ekspertów NICE, w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej rozpoznać pozaszpitalne zapalenie płuc bez wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej. Zbliżony pogląd prezentuje BTS w swoich wytycznych z 2009 r., ³ jest to jednak stanowisko bardziej precyzyjne i mówi o tym, że wykonywanie RTG klatki piersiowej u chorych z podejrzeniem CAP nie jest niezbędne, chyba że:

• istnieją wątpliwości co do rozpoznania zapalenia płuc, a wykonanie badania radiologicznego jest jednym z elementów diagnostyki różnicowej i ma znaczenie dla wyboru metody postępowania
• skuteczność leczenia chorego z podejrzeniem zapalenia płuc nie jest zadowalająca
• pacjent należy do grupy ryzyka współistnienia innych chorób układu oddechowego, na przykład raka płuca.
  
  

Należy zaznaczyć, że w innych wytycznych wykonanie RTG klatki piersiowej traktowane jest raczej jako obligatoryjny element rozpoznania CAP. Taki punkt widzenia prezentują wytyczne IDSA/ATS ⁴ i ERS/ESCMID. ⁵ Również w polskich wytycznych zalecenie wykonywania RTG klatki piersiowej zostało ujęte w postaci rekomendacji: ²

• Rekomendacja 1: Objawy kliniczne ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych przy niestwierdzeniu tachykardii >100/min, tachypnoë >24/min, temperatury >38°C i ogniskowych zmian osłuchowych nad płucami pozwalają na rozpoznanie ostrego zapalenia oskrzeli bez konieczności wykonywania badania radiologicznego klatki piersiowej i zastosowania antybiotyku. Rekomendacja nie dotyczy osób >75 r.ż. ze względu na odmienny przebieg kliniczny choroby i słabiej wyrażone objawy. Zapalenie płuc nie może być rozpoznawane jedynie na podstawie badania klinicznego, gdyż objawy przedmiotowe i podmiotowe nie są wystarczająco swoiste.
• Rekomendacja 2: Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest metodą z wyboru dla ustalenia rozpoznania zapalenia płuc u dorosłych. Wskazaniem do wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej w różnicowaniu ostrego zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc jest wystąpienie objawów zakażenia dolnych dróg oddechowych oraz stwierdzenie co najmniej jednego z następujących zaburzeń: tachykardii >100/min, tachypnoë >24/min, temperatury ciała >38°C lub ogniskowych zmian osłuchowych nad płucami. Rozpoznawanie zapalenia płuc i wdrażanie leczenia antybiotykiem bez potwierdzenia diagnozy w obrazie radiologicznym niepotrzebnie naraża pacjenta na wystąpienie działań niepożądanych stosowanych leków i przyczynia się do narastania lekooporności.
  
  

Eksperci NICE zajmują bardziej zdecydowane stanowisko w punkcie dotyczącym wykonywania RTG klatki piersiowej u chorych hospitalizowanych z powodu CAP. W części dotyczącej algorytmu postępowania pojawia się wyraźne stwierdzenie, że u chorych wymagających hospitalizacji z powodu CAP badania radiologiczne oraz zestaw innych najbardziej niezbędnych badań diagnostycznych powinny zostać wykonane w czasie pierwszych 4 godzin od przyjęcia, w tych samych ramach czasowych należy również rozpocząć leczenie. ¹ Jest to stanowisko zgodne z opinią BTS przedstawioną w wytycznych z 2009 r. ³ Zależność pomiędzy opóźnieniem rozpoczęcia terapii a śmiertelnością z powodu zapalenia płuc obserwowana była już wcześniej w dużych badaniach retrospektywnych. ^{10, 11}

Badania laboratoryjne

Opieka ambulatoryjna

Jeżeli u chorego zgłaszającego się z objawami zakażenia dolnych dróg oddechowych po badaniu klinicznym nie ustalono rozpoznania zapalenia płuc, a istnieją wątpliwości dotyczące konieczności zastosowania antybiotyku, eksperci NICE zalecają rozważenie oznaczenia stężenia białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) i uzależnienie decyzji o antybiotykoterapii od wyniku badania (dotyczy to chorych z cechami zakażenia dolnych dróg oddechowych, u których nie rozpoznano zapalenia płuc): ¹

• jeżeli stężenie CRP jest <20 mg/l, nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotykoterapii
• jeżeli stężenie CRP zawiera się w przedziale 20-100 mg/l, zaleca się opóźnione zastosowanie antybiotyku, to znaczy rozpoczęcie antybiotykoterapii w przypadku nasilenia dolegliwości
• zdecydowanie należy zastosować antybiotyk, jeżeli stężenie CRP wynosi >100 mg/l.
  
  

W wytycznych NICE nie ma innych zaleceń dotyczących konieczności wykonywania dodatkowych badań u chorych leczonych w warunkach ambulatoryjnych. Autorzy wytycznych BTS również uważają, że u większości pacjentów leczonych w warunkach ambulatoryjnych wykonywanie dodatkowych badań nie jest konieczne, wspominają jednak o przydatności pomiaru wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru (saturacja przezskórna – SpO₂) jako o najprostszej metodzie oceny utlenowania krwi. ^{3, 6}

Chorzy wymagający hospitalizacji

W wytycznych NICE znajduje się, przedstawiona już wcześniej, ogólna uwaga dotycząca konieczności wykonania badania radiologicznego oraz innych badań w okresie 4 godzin od przyjęcia chorego do szpitala. Autorzy nie zawarli jednak listy podstawowych badań laboratoryjnych, które powinny zostać wykonane u chorych z podejrzeniem CAP. Lista takich badań została natomiast ujęta w wytycznych BTS i obejmuje: ^{3, 6}

• zgodnie z tym, co napisano wcześniej, w celu ustalenia rozpoznania – badanie radiologiczne klatki piersiowej
• oznaczenie stężenia mocznika oraz elektrolitów w celu oceny ciężkości zapalenia płuc
• zbadanie stężenia CRP
• oznaczenie liczby krwinek białych (morfologia krwi obwodowej)
• ocenę czynności wątroby
• pomiar SpO₂ lub, jeżeli istnieją do tego wskazania, badanie gazometryczne krwi tętniczej.
  
  

Pomiar stężenia mocznika jest jednym z elementów oceny ryzyka zgonu w przebiegu zapalenia płuc z wykorzystaniem skali CURB65, o której więcej w dalszej części artykułu. Za czynnik niekorzystny uważa się zwiększenie stężenia azotu mocznika >7 mmol/l (20 mg%), co odpowiada stężeniu mocznika >42,9 mg%. Stężenie sodu i również stężenie mocznika w surowicy wykorzystywane jest do wyliczenia wskaźnika opracowanego przez Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT), który pozwala na oszacowanie ryzyka zgonu z powodu zapalenia płuc i wybór najodpowiedniejszego miejsca leczenia – w warunkach ambulatoryjnych lub w szpitalu. ¹²

Co prawda oznaczenie stężenia CRP nie pozwala na różnicowanie przyczyn zapalenia płuc, ² ale przez autorów brytyjskich zalecane jest jako badanie stosowane do potwierdzenia rozpoznania i jako badanie wyjściowe – wymagające oceny po zastosowaniu leczenia przeciwbakteryjnego. Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na brak wzmianki o możliwości zastosowania innych wykładników stanu zapalnego, na przykład prokalcytoniny. Wyniki badań prowadzonych w ostatnich latach sugerują, że oznaczenie stężenia prokalcytoniny może znaleźć zastosowanie w próbach różnicowania pomiędzy typową etiologią zapalenia płuc i zapaleniem wywoływanym przez florę atypową. Część autorów uważa również, że zastosowanie antybiotykoterapii modyfikowanej na podstawie analizy zmian stężenia prokalcytoniny pozwala skrócić czas takiego leczenia, zmniejszyć liczbę działań niepożądanych antybiotyków i, co więcej, pozostaje bez wpływu na śmiertelność oraz czas hospitalizacji. ^{13, 14} Z wcześniejszych badań wiadomo, że zwiększenie liczby krwinek białych >15 tys./mm ³ sugeruje zakażenie bakteryjne (szczególnie pneumokokowe), ale mniejsza ich liczba takiej etiologii nie wyklucza. ¹⁵ Zwiększenie liczby krwinek białych do >20 tys./mm ³ lub obniżenie do <4 tys./mm ³ jest również wykorzystywane jako wykładnik ciężkości zapalenia płuc. ³

Badania mikrobiologiczne

Warunki ambulatoryjne

Eksperci NICE nie zalecają rutynowego wykonywania badań mikrobiologicznych u chorych leczonych w warunkach ambulatoryjnych. Podobne stanowisko prezentuje BTS, ale w dokumencie opublikowanym w 2009 r. podano sytuacje, w których należy jednak rozważyć wskazania do badań bakteriologicznych w tej grupie pacjentów: ^{3, 6}

• u chorych niereagujących na wstępną, empiryczną antybiotykoterapię
• badanie w kierunku zakażenia przez M. tuberculosis powinno być przeprowadzone u chorych zgłaszających przewlekły produktywny kaszel, szczególnie wtedy, jeżeli towarzyszą mu: uczucie osłabienia, utrata masy ciała, nocne poty lub gdy u chorego współistnieją czynniki ryzyka gruźlicy
• w okresie zwiększonej częstości występowania zakażeń wywołanych przez Legionella lub Mycoplasma należy rozważyć oznaczenie antygenów bakterii w moczu lub badanie techniką reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) materiału pobranego z górnych lub dolnych dróg oddechowych.
  
  

Eksperci Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków ² również nie zalecają rutynowego wykonywania badań bakteriologicznych u chorych na CAP, którzy nie wymagają hospitalizacji. Badania mikrobiologiczne, przede wszystkim posiew plwociny, można rozważyć w sytuacji występowania czynników ryzyka zakażenia drobnoustrojem wielolekoopornym lub przy podejrzeniu zakażenia drobnoustrojem innym niż najczęściej spotykane. Za takim ostrożnym podejściem do wykonywania badań mikrobiologicznych w warunkach ambulatoryjnych przemawiają przede wszystkim względy techniczne (próbka powinna być poddana badaniu w czasie 2 godzin od pobrania, co w warunkach ambulatoryjnych może być trudne do przeprowadzenia) oraz dane z piśmiennictwa, z których wynika, że jedynie w kilku procentach zapaleń płuc niewymagających hospitalizacji na podstawie wyników badań bakteriologicznych plwociny lub posiewów krwi udaje się zidentyfikować czynnik etiologiczny.

Chorzy wymagający hospitalizacji

Zgodnie z wytycznymi NICE rutynowe wykonywanie badań bakteriologicznych u chorych na łagodne zapalenie płuc nie jest zalecane. W przypadkach o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu zaleca się:

• posiew plwociny i posiew krwi
• rozważenie oznaczenia antygenów Streptococcus oraz Legionella w moczu.
  
  

Autorzy wytycznych BTS ^{3, 6} podkreślają znaczenie wykonania badań bakteriologicznych przed rozpoczęciem antybiotykoterapii. Badanie plwociny lub materiału pobranego z dolnych dróg oddechowych powinno być wykonane u każdego chorego na ciężkie zapalenie płuc oraz w przypadku niepowodzenia wstępnego leczenia empirycznego. Badanie próbki plwociny powinno obejmować nie tylko wykonanie posiewu, lecz także mikroskopową ocenę preparatu zabarwionego metodą Grama, co może dostarczyć bardzo cennych informacji o czynniku etiologicznym. Umożliwia bowiem różnicowanie pomiędzy florą Gram(+) (przykładem może być Streptococcus pneumoniae) oraz Gram(–) (przykładowo Haemophilus influenzae). W wytycznych BTS stwierdzenie o rozważeniu wskazań do oznaczenia antygenów Streptococcus w moczu w dokumencie NICE zostało zastąpione opinią, że badanie obecności antygenów Streptococcus w moczu powinno być wykonane u każdego chorego z umiarkowaną lub ciężką postacią CAP. Niezmiernie istotne jest również stwierdzenie zawarte w wytycznych BTS, że wszystkie szpitale przyjmujące chorych na CAP powinny dysponować możliwością oznaczenia antygenów Streptococcus w moczu.

Według wytycznych BTS ^{3, 6} badania w kierunku zakażenia Legionella powinny być wykonywane w każdym przypadku ciężkiego zapalenia płuc, należy je również rozważyć w przypadkach o umiarkowanym przebiegu. U chorych na ciężką postać CAP należy rozważyć posiew materiału uzyskanego z dróg oddechowych. Ze względu na konieczność zastosowania innych podłoży hodowlanych na skierowaniu do pracowni bakteriologii należy wówczas zamieścić informacje o podejrzeniu zakażenia Legionella. W każdym przypadku pobierania materiału do badań bakteriologicznych drogą inwazyjną (np. podczas bronchoskopii) konieczne jest również wykonanie posiewu w kierunku zakażenia Legionella. W razie stwierdzenia obecności antygenu Legionella w moczu wskazane jest również badanie bakteriologiczne plwociny w celu uzyskania materiału do identyfikacji szczepu oraz badań epidemiologicznych. Podobnie jak w przypadku dostępności metod oznaczania antygenów pneumokoka każdy szpital zajmujący się leczeniem chorych na zapalenie płuc powinien mieć możliwość oznaczania antygenów Legionella w moczu.

Badania w przypadku podejrzenia zakażenia Chlamydophila pneumoniae oraz Mycoplasma pneumoniae

Autorzy zaleceń NICE w swoim dokumencie nie zawarli wskazówek dotyczących postępowania w przypadku zakażeń wywołanych przez Chlamydophila pneumoniae oraz Mycoplasma pneumoniae. Istotne informacje na ten temat można znaleźć natomiast w opracowaniu BTS. ^{3, 6}

W przypadku zakażeń wywołanych przez Chlamydophila pneumoniae zalecane jest poszukiwanie antygenu lub materiału genetycznego metodą PCR w materiale pobranym z dróg oddechowych (to wskazanie dotyczy chorych na ciężkie zapalenie płuc). ^{6, 16} Dla pewnego rozpoznania zakażenia na podstawie wyników badań serologicznych konieczne jest wykonanie oznaczenia w dwóch próbkach w odstępie 2-3 tygodni, co znacznie utrudnia wykorzystanie tych metod w diagnostyce ostrych zakażeń. ^{2, 4}

U chorych z podejrzeniem zakażenia wywołanego Mycoplasma pneumoniae zalecane jest poszukiwanie materiału genetycznego metodą PCR w plwocinie lub wymazach z gardła. Mimo dostępności wielu metod serologicznych ich wyniki należy traktować z dużą ostrożnością ze względu na zmienną czułość oraz niezadowalającą powtarzalność. ²

Ocena ciężkości zapalenia płuc

Ocena w warunkach ambulatoryjnych

Po rozpoznaniu zapalenia płuc w warunkach ambulatoryjnych należy dokonać oceny ryzyka zgonu i podjąć decyzję o miejscu dalszej opieki, to znaczy rozstrzygnąć, czy chory może być leczony w warunkach domowych, czy w celu dalszej oceny i leczenia powinien zostać skierowany do szpitala. Eksperci NICE proponują, aby w tym celu wykorzystać skalę CRB65, opracowaną w 2003 r. ¹⁷ Akronim CRB65 pochodzi od ocenianych parametrów: C (confusion) – splątanie, zaburzenia świadomości; R (respiratory rate) – zwiększenie częstości oddychania ≥30/min; B (blood pressure) – obniżenie ciśnienia tętniczego: skurczowego <90 mmHg, rozkurczowego ≤60 mmHg; 65 – wiek pacjenta ≥65 lat. Wartość 0 dla danego parametru oznacza, że pacjent nie spełnia danego kryterium. W ten sposób wartość punktowa skali CRB65 zawiera się w przedziale 0-4. Na podstawie liczby uzyskanych punktów chorzy na CAP mogą zostać podzieleni na 3 grupy ryzyka zgonu z powodu zapalenia płuc: ¹

• 0 pkt: niewielkie ryzyko zgonu (<1%)
• 1-2 pkt: pośrednie ryzyko zgonu (1-10%)
• 3-4 pkt: duże ryzyko zgonu (>10%).
  
  

W przypadku chorych zakwalifikowanych do grupy niewielkiego ryzyka zgonu można rozważyć dalsze leczenie w warunkach ambulatoryjnych. U pozostałych chorych, szczególnie tych otrzymujących ≥2 punkty, należy rozważyć dalszą ocenę i ewentualnie leczenie w warunkach szpitalnych.

Autorzy BTS zwracają dodatkowo uwagę na kilka zagadnień i podkreślają ich znaczenie:

• podstawową rolę w ocenie ciężkości zapalenia płuc odgrywa ocena kliniczna
• w ocenie ciężkości zapalenia płuc konieczne jest uwzględnienie nie tylko występowania oraz stopnia wyrównania lub aktywności współistniejących chorób przewlekłych, lecz także warunków socjalnych chorego
• chorzy zakwalifikowani do grupy dużego ryzyka zgonu z powodu zapalenia płuc (liczba punktów w skali CRB65 ≥3) wymagają pilnego przyjęcia do szpitala
• podejmując decyzję o leczeniu w warunkach ambulatoryjnych, w każdym przypadku należy wziąć pod uwagę warunki socjalne oraz oczekiwania chorego.

Ocena w warunkach szpitalnych

Zalecaną metodą do oceny w warunkach szpitalnych, co nie jest jednoznaczne z hospitalizacją, jest wykorzystanie skali CURB65, która od skali CRB65 różni się jednym dodatkowym punktem: U (urea) – zwiększenie stężenia azotu mocznika >7 mmol/l (20 mg%), co odpowiada stężeniu mocznika >42,9 mg%. Na podstawie liczby punktów w skali CURB65, ze względu na ryzyko zgonu, chorych można podzielić na 3 grupy: ¹

• 0-1 pkt: niewielkie ryzyko zgonu (<3%)
• 2 pkt: pośrednie ryzyko zgonu (3-15%)
• 3-5 pkt: duże ryzyko zgonu (>15%).
  
  

W grupie chorych z liczbą punktów 0-1 można rozważyć dalsze leczenie ambulatoryjne. Pacjenci z liczbą punktów ≥2 powinni być leczeni w warunkach szpitalnych. U chorych z liczbą punktów ≥3 należy rozważyć leczenie na oddziale intensywnej terapii.

W zakresie oceny ryzyka zgonu w warunkach szpitalnych wytyczne NICE ¹ oraz uaktualnione w 2015 r. wytyczne BTS ⁶ nie różnią się istotnie między sobą.

Autorzy wytycznych Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków ² w celu klasyfikacji chorych do odpowiednich kategorii ryzyka zgonu proponują zastosowanie systemu punktowego opracowanego przez PORT ¹² (tab. 1, 2).

Tabela 1. System punktowy Pneumonia Patient Outcomes Research Team do oceny kategorii ryzyka zgonu w przebiegu pozaszpitalnego zapalenia płuc

Tabela 2. Kategorie ryzyka zgonu z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc i sugerowane miejsce leczenia

Leczenie

Łagodne zapalenie płuc

Amoksycylina według ekspertów NICE jest lekiem podstawowym, który powinien zostać zastosowany w łagodnym zapaleniu płuc. W przypadku uczulenia na penicylinę należy rozważyć zastosowanie makrolidu (według autorów wytycznych BTS – klarytromycyny) lub tetracykliny (BTS zaleca w takiej sytuacji podanie doksycykliny). U chorych na łagodne zapalenie płuc antybiotykoterapia powinna trwać 5 dni, wydłużenie czasu jej trwania można rozważyć w przypadku braku oczekiwanej poprawy po 3 dniach leczenia. Pacjentom leczonym w warunkach ambulatoryjnych należy zalecić ponowne zgłoszenie się do lekarza, jeżeli w czasie 3 dni dolegliwości nie zaczną ustępować, lub wcześniej – w razie ich nasilenia. W przypadku chorych na łagodne zapalenie płuc, leczonych ambulatoryjnie nie zaleca się stosowania fluorochinolonów, nie powinno się również przyjmować jednocześnie dwóch antybiotyków.

U chorych na łagodne zapalenie płuc wymagających hospitalizacji (NICE nie prezentuje zaleceń dla tej grupy chorych) BTS zaleca amoksycylinę podawaną doustnie. Jeżeli zastosowanie antybiotyku doustnie jest niemożliwe, należy podać dożylnie ampicylinę, penicylinę benzylową lub klarytromycynę.

Umiarkowanie ciężkie lub ciężkie zapalenie płuc

NICE w takiej sytuacji zaleca wydłużenie czasu trwania antybiotykoterapii do 7-10 dni. U chorych z rozpoznaniem umiarkowanie ciężkiego zapalenia płuc należy rozważyć wskazania do zastosowania amoksycyliny i makrolidu. U chorych na ciężkie zapalenie płuc należy rozważyć zastosowanie antybiotyku β-laktamowego z inhibitorem β-laktamazy oraz makrolidu.

W opinii autorów wytycznych BTS większość chorych wymagających hospitalizacji z powodu umiarkowanie ciężkiego CAP może być leczona drogą doustną z zastosowaniem amoksycyliny i makrolidu. Jeżeli zastosowanie antybiotyku doustnie jest niemożliwe, należy podać dożylnie ampicylinę lub penicylinę benzylową oraz klarytromycynę. W przypadku chorych nietolerujących penicyliny i makrolidów można zastosować doustnie doksycyklinę lub jeden z fluorochinolonów – lewofloksacynę lub moksyfloksacynę. W razie nietolerancji penicyliny i braku możliwości podania leków doustnie należy rozważyć zastosowanie cefalosporyny II generacji (np. cefuroksymu) lub III generacji (np. ceftriaksonu lub cefotaksymu) w skojarzeniu z klarytromycyną.

Chorzy na ciężkie zapalenie płuc powinni otrzymywać antybiotyki dożylne. Preferowane połączenie to amoksycylina z kwasem klawulanowym w połączeniu z klarytromycyną. W przypadku uczulenia na penicylinę zamiast amoksycyliny z kwasem klawulanowym można zastosować cefalosporynę II generacji (np. cefuroksym) lub III generacji (np. ceftriakson lub cefotaksym) w połączeniu z klarytromycyną.

W zależności od oceny klinicznej czas antybiotykoterapii ciężkiego zapalenia płuc może zostać wydłużony do 14-21 dni, przykładem takiej sytuacji mogą być zakażenia wywołane przez Staphylococcus aureus lub pałeczki jelitowe Gram(–).