Objawowe leczenie duszności u chorych na raka płuc

• badania monitorujące duszność u chorego z rakiem płuca
• rozpoznać sytuacje wymagające konsultacji innych specjalistów

Wprowadzenie

Duszność jest subiektywną dolegliwością odczuwaną jako nadmierny, nieproporcjonalny do wykonywanej pracy wysiłek oddechowy (praca oddechowa). Mimo że duszność jest jednym z najważniejszych i najbardziej niepokojących objawów podmiotowych, nie dysponujemy w pełni obiektywnymi metodami oceny jej nasilenia. Należy podkreślić brak ścisłej korelacji pomiędzy uczuciem duszności a czynnością układu oddechowego mierzoną wskaźnikami spirometrycznymi i gazometrycznymi. Co prawda u większości pacjentów z dusznością stwierdza się nieprawidłowości w zakresie badań czynnościowych płuc lub wskaźników wymiany gazowej, jednak nie dotyczy to wszystkich chorych. Na duszność mogą się skarżyć także chorzy, u których wyniki badania spirometrycznego i gazometrycznego są prawidłowe. Duszność jest częstym objawem chorób nowotworowych. Ponad 70% pacjentów z tymi chorobami odczuwa duszność w czasie ostatnich 6 miesięcy życia. ¹  Uczucie duszności jest jednym z najważniejszych czynników wpływających na jakość życia w tym okresie. ² W szczególności dotyczy to chorych na raka płuc.

Przyczyny duszności u pacjentów z chorobą nowotworową

Uczucie duszności powstaje w czuciowych ośrodkach kory mózgowej, które integrują informacje pochodzące z ośrodków oddechowych rdzenia przedłużonego, ruchowych ośrodków kory oraz licznych mechanoreceptorów i chemoreceptorów rozmieszczonych w drogach oddechowych, miąższu płuc i ścianie klatki piersiowej. ³ W chorobach nowotworowych duszność koreluje wyraźnie z zajęciem śródpiersia,4 gdzie wymienione receptory występują w największej liczbie. Przyczyny duszności u chorych na raka płuca mogą być bardzo zróżnicowane. Duszność może wykazywać bezpośredni lub pośredni związek z nowotworem, może zależeć od stosowanego leczenia lub też nie wynikać z choroby nowotworowej, ale z chorób współistniejących. ⁴ Najważniejsze przyczyny duszności u chorych na raka płuc przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Przyczyny duszności u chorych na raka płuc⁴

Duszność spowodowana mechanizmami i/lub chorobami wymienionymi w tabeli 1 może cechować się różnym nasileniem i dynamiką. Może mieć charakter nagły, stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia i wymagać natychmiastowej interwencji. Jako przykłady takich sytuacji można wymienić zator płucny czy też migrację protezy tchawiczej lub oskrzelowej powodującą niedrożność centralnych dróg oddechowych. W innych przypadkach duszność może mieć charakter podostry lub przewlekły. Bardzo częstą przyczyną przewlekłej duszności u chorych z rakiem płuc jest zespół wyniszczenia nowotworowego i/lub niedokrwistość. Duszność spowodowana tymi przyczynami nie wiąże się z takim zagrożeniem życia jak np. ostra duszność w przebiegu zatoru płuc, jednak częstość jej występowania nakazuje zwrócenie na nią uwagi i podjęcie odpowiednich działań zapobiegawczych i leczniczych.

U części chorych na raka płuc duszność nie ma bezpośredniego ani pośredniego związku z chorobą nowotworową. W tym kontekście należy szczególnie podkreślić rolę przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) jako przyczyny duszności. Ze względu na wspólny czynnik etiologiczny raka płuca i POChP, jakim jest ekspozycja na dym tytoniowy, obie te choroby często ze sobą współistnieją. Wyniki przekrojowych badań wykazały, że 40-70% chorych na raka płuc choruje także na POChP. ^{5, 6} Fakt, iż obie choroby występują u osób w podobnym wieku oraz mają podobne objawy (kaszel, duszność), może utrudniać i opóźniać rozpoznanie raka płuc. Dlatego u wszystkich palących chorych z przewlekłą dusznością o nieustalonej przyczynie należy przede wszystkim wykluczyć raka płuc. Inną przyczyną duszności u chorych na raka płuc może być nieprawidłowe leczenie współistniejących chorób, np. stosowanie nieadekwatnych dawek glikokortykosteroidów u pacjentów z astmą. ⁷

Metody oceny nasilenia duszności

Przeprowadzenie ilościowej oceny nasilenia duszności przed leczeniem i po jego zastosowaniu ma ważne znaczenie dla oceny jego skuteczności. ⁸ Opracowano kilka różnych skal nasilenia duszności, które znajdują praktyczne zastosowanie. Wybór skali zależy od doświadczenia i preferencji lekarza prowadzącego. Do najczęściej stosowanych należą:

• zmodyfikowana skala Borga
• skala Visual Analog Scale (VAS)
• skala Medical Research Council (MRC)
• skala Cancer Dyspnea Scale (CDS).

Zmodyfikowana skala Borga

To prosta skala zawierająca się w granicach od 0 do 10 punktów, w której do poszczególnych stopni nasilenia duszności zostały przypisane odpowiednie przymiotniki opisujące odczuwaną przez chorego duszność. ⁹

 

Skala VAS

Jej podstawę stanowi pozioma linia o długości 10 cm, na której punkt 0 oznacza brak duszności, a punkt 10 – najsilniejszą wyobrażalną duszność. Pomiary duszności w skali VAS cechują się powtarzalnością. Stwierdzono także, że podczas wysiłku u chorych ze stabilną postacią POChP nasilenie duszności mierzone w skali VAS koreluje z nasileniem tego objawu mierzonego w skali Borga. ¹⁰

 

Zmodyfikowana skala MRC

Jest stosunkowo prosta w użyciu i chętnie stosowana do oceny duszności. Przedstawiono ją w tabeli 2.

Skala wyróżnia 5 stopni nasilenia duszności, które są określane na podstawie czynności, które wywołują duszność. ¹¹

Skala CDS

Jest odmianą skali Likerta. Jej podstawę stanowi kwestionariusz zawierający 12 pytań (tab. 3), które dotyczą trzech różnych domen (doznań) odgrywających rolę w odczuwaniu duszności. Odpowiedź na każde pytanie jest punktowana liczbą od 1 do 5, najlepiej opisującą częstość i nasilenie danego objawu w ciągu ostatnich kilku dni. Wzór odpowiedzi i przypisanych im liczbom punktów jest następujący: nigdy – 1 pkt, rzadko – 2 pkt, czasem – 3 pkt, często – 4 pkt, bardzo często – 5 pkt. Końcowa ocena jest dość złożona, ponieważ obejmuje zarówno całkowitą ocenę nasilenia duszności, jak i nasilenie różnych doznań składających się na duszność (uczucie wysiłku, niepokoju, dyskomfortu). ¹²

Leczenie duszności u chorych na raka płuc

U każdego chorego na raka płuc, który odczuwa duszność, należy w pierwszej kolejności przeprowadzić odpowiednie postępowanie diagnostyczne mające na celu wyjaśnienie jej mechanizmu. Należy przy tym pamiętać, że nierzadko duszność jest spowodowana kilkoma różnymi mechanizmami. Jeśli ma ona bezpośredni związek z rakiem płuc, to zaawansowanie nowotworu (w odniesieniu do cechy T [wielkość guza], N [zajęcie węzłów chłonnych] lub M [przerzuty odległe]) jest najczęściej tak duże, że podjęcie leczenia radykalnego nie jest możliwe. W tej sytuacji najważniejsze znaczenie w zwalczaniu lub łagodzeniu duszności odgrywa leczenie objawowe. Chociaż metody takiego postępowania cechują się znacznym zróżnicowaniem, to jednak można wśród nich wyróżnić dwie główne kategorie – metody swoiste i metody nieswoiste.

Metody swoiste charakteryzują się wyraźnym ukierunkowaniem na mechanizm duszności, a ich istotę stanowi leczenie przyczyny duszności. Do takich sposobów leczenia należy np.:

• miejscowe usunięcie guza ze światła tchawicy (udrożnienie tchawicy)
• implantacja protez tchawiczych i oskrzelowych
• terapeutyczna toracenteza
• pleurodeza.
  
  

Metody nieswoiste ograniczają się do leczenia samego uczucia duszności, bez ukierunkowania na jej przyczynę. Obejmują zarówno farmakoterapię, jak i leczenie niefarmakologiczne.

W dalszej części artykułu zostaną omówione wybrane swoiste (ukierunkowane na przyczynę) i nieswoiste metody leczenia duszności u chorych na raka płuc. Nie należy także zapominać, że u wielu chorych przyczyna duszności może być tylko pośrednio związana z rakiem płuc lub wynikać z zastosowanego leczenia. W tych przypadkach kluczowe znaczenie ma ustalenie przyczyny duszności i podjęcie odpowiedniego leczenia przyczynowego (np. zatoru płucnego czy też zapalenia płuc stanowiącego powikłanie leczenia chemicznego).

Możliwości swoistego (ukierunkowanego przyczynowo) leczenia duszności u chorych na raka płuc

Leczenie duszności wtórnej do zaburzeń drożności tchawicy i dużych oskrzeli

Obturacja dróg oddechowych stanowi jedną z najważniejszych przyczyn duszności. W odróżnieniu od uogólnionej obturacji oskrzeli spotykanej w takich chorobach, jak astma i POChP, rak płuca wywołuje miejscową obturację dróg oddechowych. Stopień upośledzenia przepływu powietrza (a w konsekwencji także uczucie duszności) zależy od nasilenia tej obturacji oraz jej lokalizacji. Ponieważ sumaryczne pole przekroju poprzecznego dolnych dróg oddechowych jest najmniejsze w tchawicy i zwiększa się w kierunku obwodowym, miejscowa obturacja oskrzeli zlokalizowana obwodowo nie wpływa istotnie na sumaryczną wielkość oporu dla przepływu powietrza w drogach oddechowych. W przeciwieństwie do tego zaburzenia drożności tchawicy oraz w mniejszym stopniu także oskrzeli płatowych bardzo istotnie zwiększają opór dla przepływu powietrza. Przy założeniu, że przepływ powietrza ma charakter laminarny, zwężenie światła tchawicy o 50% skutkuje aż 16-krotnym zwiększeniem oporu dla przepływającego powietrza. W rzeczywistości ten przyrost jest jeszcze większy, ponieważ przepływ powietrza zbliża się bardziej do przepływu turbulentnego niż laminarnego. W związku z tym u wszystkich chorych na raka płuca, u których przyczyną duszności jest nowotworowe zwężenie tchawicy, podstawę leczenia stanowią metody poprawiające drożność zwężonego odcinka dróg oddechowych. Wśród nich największe znaczenie mają różne techniki bronchoskopowe, np.:

• mechaniczne usunięcie fragmentów guza
• usunięcie zwężenia z zastosowaniem lasera lub koagulacji argonowej
• protezowanie dróg oddechowych
• krioterapia
• terapia fotodynamiczna (PDT – photodynamic therapy)
• brachyterapia.
  
  

Ponadto możliwe jest napromienianie wiązką zewnętrzną, które dzięki zmniejszeniu masy guza może przyczynić się do poprawy drożności dróg oddechowych.

Każda z wymienionych powyżej metod ma swoje zalety i ograniczenia. Ich szczegółowe omówienie przekracza ramy niniejszego opracowania. Należy jednak zaznaczyć, że uzyskanie odpowiedniego efektu terapeutycznego jest w znacznym stopniu uwarunkowane doborem odpowiedniej metody. Decydujące znaczenie w tym względzie mają: 1) doświadczenia i możliwości ośrodka, 2) charakter i długość zwężenia, 3) czas do osiągnięcia efektu terapeutycznego.

Metody, których istota polega na bronchoskopowej resekcji mas nowotworowych ze światła tchawicy, mogą być stosowane tylko w przypadkach wewnątrzoskrzelowego rozrostu guza. Nie mają one natomiast zastosowania przy zwężeniu dróg oddechowych wywołanego uciskiem przez guz lub powiększone węzły chłonne śródpiersia.

Nie mniej ważne znaczenie ma czas do uzyskania efektu terapeutycznego. W przypadku szybko narastającej duszności efekt leczenia powinien być natychmiastowy. U chorych z przewlekłą i wolno narastającą dusznością efekt terapeutyczny może być nieco późniejszy. W tabeli 4 przedstawiono różne metody lecznicze oraz ich zastosowanie w zależności od charakteru zwężenia i okresu do uzyskania efektu terapeutycznego.

Tabela 4. Zastosowanie różnych endoskopowych metod leczenia duszności wywołanej upośledzeniem drożności dróg oddechowych w zależności od charakteru zmian w drogach oddechowych

Chociaż niektóre zabiegi można przeprowadzić za pomocą bronchofiberoskopu, to jednak w większości ośrodków preferuje się stosowanie bronchoskopów sztywnych. W przypadku zabiegów o charakterze terapeutycznym cechują się one zaletami, których nie mają bronchofiberoskopy i wideobronchofiberoskopy. Nierzadko podczas zabiegu wykorzystuje się zarówno bronchoskopy sztywne, jak i wideobronchofiberoskopy.

Wśród metod pozwalających uzyskać niemal natychmiastowy efekt terapeutyczny największe znaczenie mają mechaniczne usunięcie guza i poszerzenie światła dróg oddechowych za pomocą sztywnego bronchoskopu oraz zniszczenie (i waporyzacja) fragmentów nowotworu poprzez zastosowanie światła lasera lub koagulacji elektrycznej. Wyniki otrzymane za pomocą lasera i koagulacji elektrycznej są zbliżone. ¹³ Metody te wykorzystują efekt termiczny działania wiązki światła lub prądu elektrycznego. Ze względu na podobny efekt terapeutyczny, podobne wskazania i przeciwwskazania obie metody mogą być stosowane zamiennie. Ważną zaletą koagulacji elektrycznej jest znacznie niższy koszt aparatury niezbędnej do przeprowadzenia zabiegu.

Spośród innych metod leczenia nowotworowych zwężeń dróg oddechowych na uwagę zasługuje krioterapia. Stosowane od niedawna sondy umożliwiające skuteczniejsze zamrożenie i usunięcie większych fragmentów tkankowych pozwalają na uzyskanie natychmiastowego efektu terapeutycznego. Chociaż skuteczność wyżej wymienionych metod jest wysoka, to jednak efekt ich stosowania jest z reguły nietrwały. ¹⁴ Zależy to od ponownego rozrostu nowotworu do światła dróg oddechowych. Dlatego ważną rolę w leczeniu (i zapobieganiu) duszności spowodowanej nowotworowym zwężeniem dróg oddechowych odgrywa protezowanie tchawicy i dużych oskrzeli. Zabiegi protezowania dróg oddechowych są stosowane zarówno u chorych z wewnątrzoskrzelowym rozrostem guza, jak i u pacjentów ze zwężeniem dróg oddechowych wywołanym uciskiem. W tym pierwszym przypadku wszczepienie protezy (stentu) jest zwykle poprzedzone udrożnieniem dróg oddechowych za pomocą lasera lub koagulacji elektrycznej. Zadaniem stentu jest zapobieganie restenozie wywołanej ponownym miejscowym rozrostem nowotworu. W przypadku stosowania stentów u chorych ze zwężeniem wywołanym uciskiem lub zewnątrzoskrzelowym rozrostem guza ich wszczepienie poprzedza się poszerzeniem światła dróg oddechowych za pomocą sztywnego bronchoskopu o odpowiednio dużej średnicy lub też balonów ciśnieniowych. Dostępnych jest wiele różnych rodzajów stentów różniących się materiałem, z którego są wykonane, budową oraz techniką implantacji. Najważniejsze znaczenie w leczeniu nowotworowych zwężeń dróg oddechowych mają stenty sylikonowe i powlekane, samorozprężalne stenty metalowe. Nie ma przekonywających dowodów świadczących o przewadze stentów sylikonowych nad powlekanymi stentami metalowymi w leczeniu nowotworowych zwężeń dróg oddechowych. ¹⁵

Należy pamiętać, że w świetle każdego stentu może gromadzić się wydzielina i upośledzać jego drożność, co może powodować nawrót duszności. Do rzadszych powikłań należy powstanie ziarniny upośledzającej drożność stentu i jego przemieszczenie się. Z tego względu w wielu ośrodkach chorzy z protezą w drogach oddechowych są poddawani rutynowej kontroli bronchoskopowej. Matsuo i wsp. wykazali jednak, że w grupie chorych bez nowych objawów oddechowych odsetek pacjentów, u których dzięki takiemu postępowaniu wykryto powikłania, jest bardzo niski. ¹⁶ Kontrolne badanie bronchoskopowe jest konieczne w wypadku pojawienia się nowych objawów ze strony dróg oddechowych.

Poprawę drożności dróg oddechowych można także uzyskać dzięki zastosowaniu napromieniania guza. Można w tym celu stosować zarówno radioterapię wiązką zewnętrzną, jak i brachyterapię. Efekty obu tych metod leczniczych są opóźnione, co sprawia, że nie znajdują one zastosowania w leczeniu ostrej duszności wywołanej nowotworowym zwężeniem centralnych dróg oddechowych. ¹⁷

 

Leczenie duszności wynikającej z obecności płynu w opłucnej

Rak płuca jest najczęstszą przyczyną nowotworowego wysięku w opłucnej. Chociaż mechanizmy gromadzenia się płynu w opłucnej u chorych na raka płuca mogą być różne, to jednak w praktyce pojawienie się jednostronnego wysięku w opłucnej niemal zawsze świadczy o jej nowotworowym zajęciu (cecha T4). Płyn w jamie opłucnej powoduje restrykcyjny typ zaburzeń wentylacji i objawia się dusznością. Jej nasilenie zależy od objętości płynu oraz od wyjściowego stanu czynnościowego układu oddechowego i układu krążenia. Niewielka ilość płynu może nie dawać żadnych objawów klinicznych, podczas gdy duża ilość zwykle powoduje duszność wysiłkową lub nawet spoczynkową. Podstawę leczenia duszności wtórnej do obecności płynu w opłucnej stanowią zabiegi ukierunkowane na usunięcie płynu oraz przeciwdziałanie jego nawrotom. Niestety, systemowe leczenie choroby nowotworowej (radio- i chemioterapia) jedynie w wyjątkowych przypadkach pozwala uzyskać kontrolę nad objętością płynu w opłucnej. W związku z tym u większości chorych konieczne jest stosowanie innych metod leczenia. Należą do nich:

• terapeutyczna punkcja opłucnej (toracenteza)
• drenaż opłucnej
• pleurodeza chemiczna
• zespolenie (shunt) opłucnowo-otrzewnowe.
  
  

Warunkiem podjęcia leczenia płynu w opłucnej jest występowanie związanych z nim objawów, a w szczególności duszności. Chorzy, u których płyn nie wywołuje wyraźnych objawów klinicznych, nie wymagają takiej terapii.

Najczęściej stosowaną i najprostszą metodą leczenia duszności u chorego z płynem w opłucnej jest terapeutyczna toracenteza. Objętość jednorazowo ewakuowanego płynu zależy od indywidualnej tolerancji zabiegu, ale ze względu na ryzyko porozprężeniowego obrzęku płuc zwykle zaleca się, aby nie przekraczała 1500 ml. Ustąpienie duszności po punkcji opłucnej potwierdza związek tego objawu z obecnością płynu. Niestety, u większości chorych ustąpienie duszności jest tylko czasowe. Tempo jej narastania zależy od szybkości ponownego gromadzenia się wysięku w opłucnej. U chorych z krótkim przewidywanym okresem przeżycia (<3 miesięcy), długim okresem do ponownego pojawienia się duszności (>1 miesiąca) i pacjentów w złym stanie ogólnym powtarzane terapeutyczne punkcje opłucnej mogą stanowić jedyną linię leczenia duszności wtórnej do obecności płynu w opłucnej. Ze względu na niekorzystne konsekwencje leczenia powtarzanymi punkcjami opłucnej u wszystkich chorych w stosunkowo dobrym stanie ogólnym i z dłuższym przewidywanym okresem przeżycia zaleca się rozważenie innych metod terapii i zapobiegania nawrotom wysięku w opłucnej. Wśród nich najważniejsze znaczenie ma pleurodeza (obliteracja opłucnej). Istotą zabiegu jest wytworzenie zrostu pomiędzy opłucną trzewną i opłucną ścienną, który eliminując jamę opłucnej, zapobiega gromadzeniu się płynu. Warunkiem kwalifikacji chorego do pleurodezy jest wykazanie, że duszność w bezpośredni sposób zależy od obecności płynu (dowodzi tego ustąpienie duszności po terapeutycznej punkcji opłucnej), oraz możliwość całkowitego rozprężenia płuca po ewakuacji płynu. Tylko wtedy możliwe jest bezpośrednie przyleganie blaszek opłucnej warunkujące powstanie zrostu. U chorych z nowotworowym wysiękiem w opłucnej pleurodezę wykonuje się niemal wyłącznie z wykorzystaniem doopłucnowo stosowanych środków chemicznych (pleurodeza chemiczna). Największą skutecznością i bezpieczeństwem cechują się talk i jodopowidon. Inne substancje chemiczne wykorzystywane do pleurodezy chemicznej to np. doksycyklina i bleomycyna. Talk stosuje się w postaci pudru rozpylanego podczas wideotorakoskopii lub w postaci zawiesiny podawanej przez dren wprowadzony do opłucnej. Pozostałe leki podaje się niemal wyłącznie przez dren opłucnowy. Dren utrzymuje się przez 2-4 doby po zabiegu. Skuteczność pleurodezy w zapobieganiu nawrotom nowotworowego wysięku w opłucnej ocenia się na 70-95%. ^{18, 19} Stwierdzono, że pleurodeza ma jedynie minimalny i nieistotny klinicznie wpływ na czynność układu oddechowego mierzoną za pomocą oceny dystrybucji gazów w płucach, statycznych pomiarów spirometrycznych, testów wysiłkowych i badań gazometrycznych. Wyniki długoletnich obserwacji prowadzonych u chorych, którzy przebyli pleurodezę z powodów innych niż nowotworowy wysięk w opłucnej, wykazały jedynie nieistotne klinicznie zmniejszenie całkowitej pojemności płuc (TLC – total lungs capacity) (89% wartości należnej TLC w grupie chorych po pleurodezie vs. 96% w grupie kontrolnej 96%). ²⁰

U chorych, u których nie można uzyskać rozprężenia płuca (przeciwwskazanie do pleurodezy), należy rozważyć leczenie za pomocą stałego tunelowanego cewnika opłucnowego. Zaletą metody jest krótki czas pobytu w szpitalu konieczny do wprowadzenia cewnika. Do wad tej metody należą: stała utrata bogatobiałkowego płynu, dyskomfort związany z obecnością cewnika i konieczność obsługi układu drenującego przez pacjenta lub jego rodzinę. Zaobserwowano, że po 2-6 tygodniach utrzymywania cewnika u ponad połowy pacjentów może dojść do spontanicznej pleurodezy umożliwiającej nawet usunięcie cewnika.

Zespolenie opłucnowo-otrzewnowe jest wyjątkowo rzadko stosowane w leczeniu nowotworowego wysięku w opłucnej. Jego istotą jest połączenie jamy opłucnej z jamą otrzewnej za pomocą podskórnie zlokalizowanych cewników zawierających układ przepompowujący płyn z opłucnej do otrzewnej. Urządzenie jest stosunkowo zawodne i wymaga stałej obsługi przez pacjenta.

Podsumowując omówienie metod leczenia duszności wtórnej do nowotworowego wysięku w opłucnej, należy podkreślić, że oprócz uwarunkowań medycznych wybór metody leczniczej powinien uwzględniać preferencje i oczekiwania pacjenta. W związku z tym każdy chory przed kwalifikacją do leczenia powinien zostać dokładnie poinformowany o zaletach i wadach poszczególnych metod.

Leczenie duszności związanej z zespołem żyły głównej górnej

Przyczyną zespołu żyły głównej górnej (ZŻGG) jest przewlekły ucisk, naciek i/lub zakrzepica żyły głównej górnej (ŻGG). Niemal 85% przypadków zespołu rozwija się u pacjentów z chorobami nowotworowymi, w tym przede wszystkim z rakiem płuca. Niedrobnokomórkowy i drobnokomórkowy rak płuca są odpowiedzialne za odpowiednio 50% i 25% wszystkich przypadków. ²¹ Do rzadszych przyczyn należą inne choroby nowotworowe, np. chłoniaki nieziarnicze (10%), oraz zakrzepica związana ze stosowaniem procedur wewnątrznaczyniowych, takich jak cewnikowanie żył centralnych czy wszczepianie kardiostymulatorów. ²²

Głównym objawem ZŻGG jest duszność. Na całość zespołu składają się także inne objawy zastoju żylnego w obrębie nadprzeponowej części ciała: poszerzenie żył na powierzchni klatki piersiowej, obrzęk twarzy i kończyn górnych, kaszel, trudności w przełykaniu i ból w klatce piersiowej.

Złotym standardem w rozpoznaniu i lokalizacji zaburzeń przepływu w ŻGG jest flebografia konwencjonalna. ² 3 Obecnie badanie to jest jednak wykonywane rzadko, m.in. dlatego, że najczęściej nie pozwala na jednoznaczne ustalenie przyczyny zaburzeń przepływu. Znacznie powszechniej wykorzystywaną i mniej inwazyjną metodą jest tomografia komputerowa z kontrastem, która pozwala na ocenę samego naczynia, jak również przylegających struktur anatomicznych, co niemal zawsze umożliwia rozpoznanie przyczyn niedrożności ŻGG. W przypadkach, gdy ZŻGG nie stanowi zagrożenia dla życia, leczenie zależy od typu histologicznego guza i stopnia zaawansowania. Najczęściej jest to chemio- i/lub radioterapia. W przypadku nasilonych lub szybko rozwijających się objawów (m.in. duszności) należy rozważyć zastosowanie protez wewnątrznaczyniowych. W stanach zagrażających życiu, przebiegających z niewydolnością oddechową, obrzękiem mózgu lub depresją ośrodkowego układu nerwowego, wskazana jest ratunkowa radioterapia i protezowanie żyły głównej górnej. Radioterapia poprzedzona implantacją protezy wewnątrznaczyniowej jest leczeniem pierwszego wyboru u chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuc. Zaletą wewnątrznaczyniowych stentów jest szybki efekt terapeutyczny oraz możliwość ich zastosowania bez względu na wynik badania histopatologicznego. Protezowanie ŻGG cechuje się wysoką skutecznością (u 95% pacjentów udaje się uzyskać poprawę) oraz niskim wskaźnikiem nawrotów (ok. 11%). ²⁴

Stosowanie glikokortykosteroidów znajduje uzasadnienie jedynie w wypadku niektórych nowotworów (np. chłoniaków) oraz w zapobieganiu obrzękowi krtani podczas radioterapii. W innych przypadkach ich zlecanie nie jest wskazane.

Leczenie duszności wtórnej do rozsiewu nowotworowego drogą naczyń chłonnych (lymphangiosis carcinomatosa)

Lymphangiosis carcinomatosa jest to wewnątrzpłucny rozsiew nowotworowy drogą naczyń chłonnych. Taką postać rozsiewu nowotworowego obserwuje się najczęściej u chorych na raka sutka, płuc, gruczołu krokowego i przewodu pokarmowego. Zajęcie przebiegających w przestrzeniach śródmiąższowych płuc naczyń chłonnych zwykle cechuje się nasiloną dusznością, a często także zaburzeniami wymiany gazowej. Podstawę leczenia stanowi leczenie systemowe swoiste dla poszczególnych nowotworów. U części chorych skuteczna jest terapia glikokortykosteroidami, np. prednizonem w dawce 60 do 100 mg/24 h. W przypadku zmniejszenia duszności należy kontynuować leczenie najniższą skuteczną dawką, ²⁵ przy braku poprawy po tygodniu stosowanie glikokortykosteroidów należy przerwać.

Nieswoiste metody leczenia duszności u chorych na raka płuc

Nieswoiste, farmakologiczne i niefarmakologiczne, metody leczenia duszności znajdują zastosowanie zarówno u chorych, u których podjęto swoiste sposoby leczenia, jak i u licznych pacjentów, u których nie można takich metod wdrożyć.

Opioidy

Opioidy, a w szczególności morfina, są lekami pierwszego wyboru w leczeniu duszności w chorobie nowotworowej. Poprzez wpływ na receptory opioidowe w ośrodkowym układzie nerwowym morfina zmniejsza napęd oddechowy, reakcję na hiperkapnię oraz korową percepcję duszności. Działanie na obwodowe receptory opioidowe w drzewie oskrzelowym zmniejsza wydzielanie śluzu, hamuje odruch kaszlu, a według najnowszych doniesień prawdopodobnie również moduluje procesy zapalne oraz gojenie poprzez wpływ na komórki neuroendokrynne płuc. ²⁶ Morfina zmniejsza uczucie lęku, a także przynosi bardzo korzystny efekt u pacjentów, u których duszność wiąże się z odczuciami bólowymi, na przykład spowodowanymi naciekiem nowotworowym ścian klatki piersiowej. Choć przyjmowanie opioidów może wiązać się z ryzykiem poważnych działań niepożądanych, to jednak nie ma danych świadczących o tym, że stosowanie leków z tej grupy do leczenia duszności mogłoby skutkować skróceniem okresu przeżycia. Przeciwnie, uważa się, że dzięki redukcji stresu psychicznego oraz obciążenia fizycznego (praca oddechowa) odpowiednie stosowanie opioidów może korzystnie wpływać na okres przeżycia. ²⁷

Nie ma ujednoliconych zaleceń dotyczących dawkowania, sposobu podawania oraz rodzaju opioidu stosowanego w leczeniu duszności u chorych na raka płuc. Najczęściej zalecanym lekiem jest morfina. Na wzór schematów leczenia przeciwbólowego próbuje się także wykorzystywać inne leki – w zależności od nasilenia objawu. Przykład leczenia o stopniowo zwiększającej się intensywności przedstawiono w tabeli 5.

Tabela 5. Dawkowanie opioidów w leczeniu duszności³⁵

Wybór drogi podania zależy od stanu pacjenta. U chorych wcześniej nieprzyjmujących opioidów leczenie powinno się rozpoczynać od 2,5-5,0 mg morfiny podawanej doustnie w postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu. Lek należy stosować doraźnie lub – jeśli zapotrzebowanie jest większe niż 2 dawki w ciągu doby – regularnie. U chorych leczonych z powodu bólu innymi opioidami (np. tramadolem) zaleca się zamianę dotychczas stosowanego leku na morfinę. Pacjenci, u których nie można zastosować leczenia doustnego, powinni otrzymywać lek w postaci iniekcji podskórnych.

Stosunkowo nową metodą jest podawanie opioidów drogą wziewną w nebulizacji. Ze względu na łatwość stosowania, szybkie lokalne działanie i mniejszą ilość działań niepożądanych jest to atrakcyjna alternatywa dla drogi parenteralnej i doustnej w ostrych napadach duszności. Dane na temat ich skuteczności w badaniach naukowych są jednak sprzeczne. Obecnie nie ma wystarczających dowodów uzasadniających rekomendowanie rutynowego stosowania opioidów drogą wziewną. ²⁷

 

Benzodiazepiny

Bardzo ważnym czynnikiem nasilającym duszność i pogarszającym jakość życia chorych na raka płuc jest lęk. Poprzez farmakologiczne zmniejszenie uczucia lęku, np. za pomocą midazolamu, pośrednio obniża się również odczucie duszności. Benzodiazepiny stosowane są najczęściej w przypadku paniki oddechowej oraz w okresie umierania (w połączeniu z morfiną). ²⁸

Należy pamiętać, że podczas pozajelitowego stosowania morfiny i benzodiazepin powinien być zapewniony szybki dostęp do naloksonu i flumazenilu.

Tlenoterapia

Sama hipoksemia nie wywołuje uczucia duszności, powoduje ją pośrednio, poprzez zwiększenie wentylacji minutowej. Tlenoterapia znajduje uzasadnienie u tych chorych, u których duszność przebiega z hipoksemią. Tlen może być stosowany przez cewniki donosowe lub za pomocą maski. Stężenie tlenu w mieszaninie gazów wdechowych powinno być tak dobrane, aby zapewnić wysycenie krwi tlenem (mierzone za pomocą pulsoksymetru) wyższe niż 90-92%. U pacjentów bez hipoksemii podobną skuteczność do tlenoterapii ma podawanie powietrza, np. poprzez podmuch powietrza z wiatraka na twarz pacjenta.

Helioks

Helioks to mieszanina helu i tlenu w różnych proporcjach (np. helioks 28 = 28% tlenu i 72% helu). Hel ma znacznie mniejszą gęstość niż azot, główny składnik powietrza. Dzięki temu zmniejsza turbulentność przepływu, poprawia wentylację pęcherzykową, redukuje wysiłek oddechowy i przeciwdziała hiperinflacji. Główną barierą dla stosowania takich mieszanek w przewlekłej terapii jest koszt.

Opublikowano wyniki jednego porównawczego badania przeprowadzonego z randomizacją, w którym u chorych z dusznością w przebiegu raka płuca stosowano helioks 28, powietrze wzbogacone tlenem (28%) i powietrze atmosferyczne. ²⁹ Wyniki wskazują na większą skuteczność mieszanki tlenu z helem w redukcji wysiłku i uczucia duszności zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku. W badaniu brało udział jedynie 12 pacjentów, więc jego wyniki wymagają potwierdzenia. W praktyce klinicznej helioks pozostaje zarezerwowany dla pacjentów, u których zawiodły wszystkie inne metody leczenia, oraz dla badań naukowych.

Nieinwazyjne wspomaganie wentylacji

Nieinwazyjne wspomaganie wentylacji w leczeniu paliatywnym u chorych z dusznością wywołaną nowotworem budzi wiele kontrowersji. Dotychczas opublikowano wyniki tylko jednego badania przeprowadzonego z randomizacją, w którym porównano nieinwazyjną wentylację z tlenoterapią. Wskazują one na mniejsze zużycie morfiny i redukcję duszności mierzonej w zmodyfikowanej skali Borga w grupie leczonej za pomocą nieinwazyjnej wentylacji. ³⁰ Pojawiły się jednak głosy krytyki, czy stosowanie tej metody nie wydłuża procesu umierania u pacjentów w terminalnej fazie choroby. ³¹ Autorzy pracy podkreślają jednak, że nie bez znaczenia jest czas, w którym pacjenci z mniejszym dyskomfortem oddechowym przed śmiercią mogli pożegnać się z bliskimi i podjąć ostatnie ważne decyzje. ³¹ Ograniczeniem dla szerszego stosowania tej metody jest brak odpowiedniego wyposażenia. ³² Zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji w grupie pacjentów z rakiem płuca wymaga dalszych, bardziej szczegółowych badań, aby metoda ta mogła być rekomendowana do szerszego wykorzystania.

Wsparcie psychologiczne, edukacja pacjenta i rodziny oraz inne interwencje

Duszność jest odczuciem subiektywnym, w związku z czym jej percepcja może być modyfikowana poprzez oddziaływania psychologiczne. Pomoc psychologa, nauka technik relaksacyjnych czy wizualizacyjnych mogą przyczynić się do zmniejszenia uczucia lęku poprzedzającego duszność. Dużą wagę przywiązuje się również do edukacji pacjentów i ich rodzin: objaśniania natury dolegliwości, z której wynika duszność, czy nauki rozpoznawania czynników pogarszających duszność, takich jak zwiększony wysiłek. Takie działania edukacyjne pozwalają na unikanie tych czynników lub podanie leków działających objawowo na 30-45 min przed pojawieniem się lub przewidywanym nasileniem duszności.

W unikaniu nadmiernego wysiłku pomocna może być instalacja w miejscu zamieszkania pacjenta sprzętów ułatwiających poruszanie się po domu, a zwłaszcza w obrębie łazienki, np. specjalnych uchwytów, dostosowanie mieszkania do potrzeb osoby poruszającej się na wózku inwalidzkim, korzystanie z przenośnych źródeł tlenu. ³³ Znaczenie rehabilitacji oddechowej i treningu fizycznego w raku płuca nie jest wystarczająco zbadane, jednak metody te są zalecane jako obiecujący element wielokierunkowej terapii duszności. ³⁴

Podsumowanie

Duszność u chorych na raka płuca może być spowodowana różnymi mechanizmami. Kluczowe znaczenie dla prawidłowego leczenia ma właściwe rozpoznanie przyczyny duszności. W każdym przypadku, gdy to możliwe, należy dążyć do podjęcia swoistego, przyczynowo ukierunkowanego leczenia duszności. Nie mniej ważną rolę w jej terapii odgrywają nieswoiste metody farmakologiczne i niefarmakologiczne. Spośród nich największe znaczenie mają leki opioidowe. Należy pamiętać, że przyczyną duszności u chorych na raka płuc mogą być choroby współistniejące i/lub powikłania leczenia przeciwnowotworowego.