Prewencja pierwotna i wtórna złamania szyjki kości udowej

• diagnostyczne u osoby z podejrzeniem złamania szyjki kości udowej
• omówić strategię leczenia złamania szyjki kości udowej i jej wpływ na przeżycie chorych
• omówić strategię zapobiegania ponownemu złamaniu szyjki kości udowej

Wprowadzenie

Osteoporoza jest powszechną chorobą cywilizacyjną. Jej najpoważniejszymi konsekwencjami są złamania biodra i kręgów. Ryzyko złamań wiąże się z procesem zaniku kostnego (osteoporozą) oraz upadkami. Wśród osób starszych podstawową przyczyną złamań są upadki, dlatego ocena stanu funkcjonalnego stanowi ważną część diagnostyki. Postępowanie terapeutyczne obejmuje modyfikację diety, wzrost aktywności fizycznej, prewencję upadków oraz farmakoterapię. Zawsze należy usunąć bariery architektoniczne w miejscu zamieszkania. Złamanie biodra to wskazanie do operacji w trybie nagłym, a efekt zależy od szybkiej pionizacji i aktywnej rehabilitacji.

Osteoporoza jako problem medyczny

Osteoporoza należy do grupy chorób cywilizacyjnych. ¹ Zgodnie z danymi badania epidemiologicznego RAC-OST-POL, w reprezentatywnej grupie 625 Polek w wieku ponad 55 lat (średni wiek 68 lat) rozpoznanie osteoporozy rozumianej jako stan występowania niskiej gęstości mineralnej szyjki kości udowej (T-score poniżej –2,5) postawiono u 9,4% badanych. ² To pokazuje, jak ważnym problemem medycznym i społecznym jest osteoporoza. Jest to choroba występująca częściej u kobiet, niemniej w szóstej dekadzie życia na jednego chorego mężczyznę przypada w przybliżeniu pięć lub sześć kobiet, a po 80 r.ż. ta proporcja wynosi około 1 do 2. Osteoporoza jest często nazywana cichym złodziejem kości, ponieważ zwykle nie ma jakichkolwiek wczesnych symptomów choroby i dopiero wystąpienie złamania wskazuje na obecność procesu zaniku kostnego. Częstość występowania osteoporozy oraz jej niemy klinicznie, bezobjawowy przebieg spowodował określenie jej jako cichej epidemii. Nieraz porównuje się ją do miażdżycy, ponieważ obie jednostki chorobowe mają podobny, podstępny przebieg, objawiają się dopiero w późnym stadium powikłaniami w postaci złamań (osteoporoza) lub zawałem mięśnia sercowego (miażdżyca).

Podstawowe czynniki sprzyjające występowaniu osteoporozy pierwotnej, związane z rozwojem cywilizacyjnym, to wydłużenie czasu życia oraz zmiany trybu życia (ograniczenie aktywności fizycznej, zmiana diety i stosowanie używek). Także wzrost czasu przeżycia w licznych chorobach przewlekłych przyczynia się do zwiększenia częstości występowania osteoporozy wtórnej. Również niektóre leki mogą powodować występowanie zaniku kostnego (glikortykosteroidy, leki przeciwdrgwkowe, antykoagulanty, inhibitory pompy protonowej i inne).

Zdrowotne oraz społeczne konsekwencje osteoporozy są poważne. Najważniejszym problemem są złamania, powstające w wyniku niewielkiego urazu, zwykle upadku z wysokości własnego ciała. Najczęstsze lokalizacje złamań dotyczą przedramienia, kręgów, kości ramiennej oraz nasady bliższej kości udowej, określa się je jako duże złamania osteoporotyczne. Konsekwencje złamań mogą być różne – od czasowego unieruchomienia aż po trwałe inwalidztwo. Najwięcej problemów stwarzają złamania kręgów i nasady bliższej kości udowej, które stanowią zagrożenie zgonem w wyniku powikłań dotyczących najczęściej układu krążenia.

Znaczenie medyczne złamań biodra pokazuje praca grupy polskich autorów, którzy wykazali, że w okresie od 2002 do 2010 r. nastąpił wzrost liczby złamań w tej lokalizacji o 20,7% dla kobiet i 57,6% dla mężczyzn. ³ Te dane pochodzą z powiatu Piekary Śląskie, niemniej można je ostrożnie ekstrapolować na całą populację Polek. Także w skali globalnej liczba złamań osteoporotycznych jest duża – w 1990 r. zanotowano 1,19 mln złamań końca bliższego kości udowej u kobiet oraz 0,463 mln u mężczyzn. Szacuje się, że w przybliżeniu 2/3 łącznej liczby złamań osteoporotycznych dotyczy kobiet. Pomimo że w ostatnich dekadach w niektórych rejonach globu obserwuje się stabilizację lub nawet zmniejszenie liczby nowych złamań, ich ogólna liczba jest nadal wysoka. Ważne dane wnosi także praca polskich autorów dokumentująca liczbę złamań kości udowej w skali całego kraju. ⁴

Znamy wiele definicji osteoporozy. Klasyczna definicja Albrighta, która mówi, że osteoporoza to stan, gdy jest „mniej kości w kości”, ⁵ celnie określa istotę rzeczy z morfologicznego punktu widzenia. W 1993 r. World Health Organization (WHO) zaproponowała definicję osteoporozy w oparciu o dane z pomiarów densytometrycznych. ⁶ Zastosowano wówczas dwa progi: T-score –1,0 oraz –2,5. Wartość T-score oznacza liczbę odchyleń standardowych od szczytowej wartości gęstości mineralnej kości (BMD – bone mineral density). Oznacza to, że wartość T-score pokazuje stan szkieletu niezależnie od wieku. Stan obniżonej BMD (osteopenii) występuje, gdy T-score znajduje się w granicach od –1,0 do –2,5, a dalsze obniżenie T-score upoważnia do rozpoznania osteoporozy. Dodatkowo, jeśli przy wartościach T-score poniżej –2,5 występują złamania o charakterze osteoporotycznym, mówimy o ciężkiej postaci osteoporozy. Ta definicja obejmuje kryterium diagnostyczne (wynik densytometrii końca bliższego kości udowej) oraz kliniczne w postaci złamań. Mimo uzasadnionych, logicznych podstaw tej definicji zbyt dużo wagi przywiązuje się do aspektu diagnostycznego, co powoduje, że ustalenie rozpoznania osteoporozy kojarzyło się zwykle tylko z obecnością T-score poniżej –2,5. Z tego powodu National Institute of Health (USA) zaproponował inną definicję, która nie ujmowała wartości densytometrycznych, a skupiała się na fakcie obniżonej wytrzymałości biomechanicznej tkanki kostnej. ⁷ Takie kryterium definiuje osteoporozę jako chorobę wiodącą do złamań, pomijając aspekt diagnostyczny. Typowym przykładem znaczenia takiego ujęcia problemu rozpoznania osteoporozy są złamania bliższego końca kości udowej. Dla pacjenta nie jest ważne, jaką ma masę kostną; liczą się cierpienia i konsekwencje tego złamania. Dodatkowo należy pamiętać o społecznym i ekonomicznym znaczeniu osteoporozy, w pierwszym rzędzie kosztów operacyjnego leczenia złamań biodra.

Zasady diagnostyki osteoporozy

Prawidłowy proces diagnozowania osteoporozy wymaga przeprowadzenia wieloetapowego postępowania. Schorzenie rozwija się stopniowo, jest wypadkową wielu czynników, dlatego nawet najcelniejsza definicja nie jest w stanie ująć wszystkich aspektów. Z punktu widzenia lekarza praktyka najważniejsza jest wiarygodna ocena rzeczywistego zagrożenia wystąpienia złamań u danego pacjenta.

Proces diagnostyczny powinien obejmować następujące elementy:

• wywiad (ocena występowania czynników ryzyka)
• badanie przedmiotowe
• stan funkcjonalny
• dietę
• aktywność fizyczną
• badania laboratoryjne
• badania radiologiczne
• badania densytometryczne.

Uwzględnienie wszystkich powyższych danych umożliwia ocenę stopnia zagrożenia złamaniami jako podsumowanie procesu diagnostycznego. W tym celu stosuje się ocenę bezwzględnego ryzyka lub prawdopodobieństwa złamań w ciągu najbliższych 10 lat.

Wywiad

Wywiad to wstępny etap, podczas którego zbieramy informacje o tzw. klinicznych czynnikach ryzyka osteoporozy (złamania w przeszłości, złamania kości udowej u rodziców, współistniejące choroby, stosowane leki, używki, upadki, wahania masy ciała w przeszłości). U kobiet ważne są dane dotyczące nieregularności czynności hormonalnej jajników (występowanie okresów amenorrhoea) oraz typu i wieku wystąpienia menopauzy. Szczególnie istotne jest wczesne wystąpienie menopauzy (przed 45 r.ż.) oraz menopauza chirurgiczna, ponieważ wtedy proces zaniku kostnego jest szybszy niż w przypadku menopauzy naturalnej. ⁸ Zawsze należy pytać o liczbę upadków w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Upadki są szczególnie istotne w podeszłym wieku; u 30% osób po 65 r.ż. zanotowano upadek w roku poprzedzającym badania, a w wieku powyżej 80 lat ten odsetek wzrastał do 40-50%. ⁹ W badaniu RAC-OST-POL upadki w roku poprzedzającym badania występowały u 34% badanych i stanowiły najczęściej występujący czynnik ryzyka złamania. ²

Badanie przedmiotowe

Znaczenie badania przedmiotowego jest niedoceniane. Koniecznie należy pacjenta zmierzyć i zważyć oraz obliczyć wartość indeksu masy ciała. Obniżenie wzrostu o 3-5 cm w stosunku do maksymalnego wzrostu w życiu jest okolicznością niepokojącą, szczególnie jeśli dotyczy osób w średnim wieku lub ma dużą dynamikę. Zawsze oceniamy stopień kifozy odcinka piersiowego kręgosłupa. Także niska wartość indeksu masy ciała sprzyja rozwojowi osteoporozy. W badaniu przedmiotowym warto zwrócić uwagę na ewentualny rozwój sarkopenii (zanik mięśni) przyczyniającej się do zwiększenia ryzyka upadków i złamań.

Stan funkcjonalny

Ważnym, niestety powszechnie pomijanym czynnikiem zwiększającym ryzyko występowania złamań, jest sprawność funkcjonalna, która w znacznym stopniu wpływa na ryzyko występowania upadków. Jest to szczególnie istotny aspekt u osób starszych, gdy upadki są częste, a w ich konsekwencji mamy do czynienia ze złamaniami końca bliższego kości udowej i kręgów. Stan funkcjonalny jest wypadkową sprawności motorycznej oraz sprawności intelektualnej. W skrajnych przypadkach spotyka się pacjentów zupełnie sprawnych fizycznie, ale z powodu np. zespołu otępiennego całkowicie zależnych od osób trzecich lub odwrotnie: osoby w pełni sprawne intelektualnie i całkowicie unieruchomione. Dopiero prawidłowe funkcjonowanie w obu tych obszarach może zniwelować zagrożenie upadkami i złamaniami.

Opracowano wiele testów oceniających stan funkcjonalny, ale ich stosowanie w praktyce nie jest łatwe; są czasochłonne, skomplikowane i raczej rzadko stosowane.

Stan funkcjonalny można ocenić za pomocą testu jakościowego, np. testu wstawania z fotela, lub skal jakości życia (ADL – activities of daily living, IADL – instrumental activities of daily living, skala Lawton). Łatwym do przeprowadzenia, godnym polecenia testem oceniającym sprawność jest test „wstań i idź” (SAG – stand up and go). ¹⁰ Wykonuje się go w następujący sposób: pacjent siada na krześle, następnie na polecenie wstaje i idzie wzdłuż zaznaczonej linii 3 m, po czym wraca na krzesło. Czas wykonania ćwiczenia nie powinien przekraczać 10-12 s. W badaniu RAC-OST-POL kobiety z przebytym złamaniem, jak również pacjentki, które w roku poprzedzającym badania doznały upadku, na wykonanie testu potrzebowały o ponad sekundę więcej niż kobiety bez złamań i upadków w wywiadzie. ¹¹

Pacjentki zagrożone złamaniem końca bliższego kości udowej wymagają szczególnie dokładnej diagnostyki i oceny stanu funkcjonalnego. Zaburzenia funkcjonalne są pochodnymi problemów dotyczących układu ruchu, narządu wzroku, funkcji ośrodkowego układu nerwowego czy schorzeń kardiologicznych. Z tych powodów zawsze warto rozważyć przeprowadzenie badania przez reumatologa, ortopedę, okulistę, neurologa lub kardiologa. Niejednokrotnie można podjąć skuteczne działania lecznicze, np. usunąć zaćmę, poprawić sprawność krążenia mózgowego czy wszczepić endoprotezę stawu kolanowego lub biodrowego. Jeśli nawet usunięcie przyczyny zaburzeń stanu funkcjonalnego nie będzie możliwe, pewne działania farmakologiczne lub niefarmakologiczne mogą poprawić sytuację wyjściową.

Dieta

Ocena diety jest zwykle pomijana, co wynika głównie z braku przygotowania merytorycznego. Istotna jest przede wszystkim odpowiednia podaż wapnia, białka, fosforanów i soli kuchennej. W badaniu RAC-OST-POL kobiety z przebytym złamaniem z dietą spożywały zaledwie 390 mg, a kobiety bez złamań 430 mg wapnia. ¹² Spożycie wapnia było istotnie mniejsze u kobiet ze złamaniami niż wśród kobiet bez złamań, ale w obu grupach daleko było do realizacji dobowego zapotrzebowania. Często obserwujemy niskie spożycie białka, co u osób starszych przyczynia się do rozwoju sarkopenii. Ważne są także fosforany, których spożywamy za dużo; zwykle zbyt duża jest również zawartość w diecie soli kuchennej. Nadmiar soli kuchennej oraz białka, a także fosforanów sprzyjają występowaniu zwiększonej kalciurii.

Aktywność fizyczna

Niezbędnym warunkiem utrzymania prawidłowego stanu kośćca człowieka jest aktywność fizyczna. Ma ona dwa podstawowe kierunki oddziaływania: zwiększa masę kostną oraz poprawia sprawność funkcjonalną. W przypadku osób starszych, zagrożonych występowaniem złamań biodra lub kręgów ćwiczenia fizyczne mają przede wszystkim poprawić sprawność fizyczną i w ten sposób przyczynić się do zmniejszenia liczby upadków. Istotne jest utrzymywanie stałej aktywności fizycznej.

Badania laboratoryjne

W codziennej praktyce lekarskiej badania laboratoryjne nie odgrywają zbyt dużej roli w procesie diagnostycznym osteoporozy inwolucyjnej. Stosuje się je przy podejrzeniu osteoporozy wtórnej lub w przypadku diagnostyki różnicowej. Często spotykamy niedobory witaminy D, najczęściej awitaminoza D występuje u osób w podeszłym wieku, dlatego zawsze należy wykonać badanie witaminy D. Na potrzebę wykonania tego badania wskazują bóle kostne mogące być wyrazem osteomalacji. W przypadku pacjenta w podeszłym wieku znaczenie witaminy D jest dwojakie. Niedobór witaminy D wraz z niską podażą wapnia sprzyja występowaniu wtórnej, starczej nadczynności przytarczyc, co nasila proces zaniku kostnego. Drugi mechanizm mediowany przez witaminę D dotyczy jej wpływu na funkcję mięśni szkieletowych. Niedobór witaminy D przyczynia się do pogorszenia funkcji mięśni szkieletowych, czego konsekwencją jest zwiększenie ryzyka upadków.

Badania radiologiczne

Badania radiologiczne ciągle pozostają ważną częścią diagnostyki osteoporozy i służą do wykrywania niemych klinicznie złamań kręgów oraz potwierdzenia innych złamań. Zawsze należy rozważyć wykonanie badania RTG przy niskiej wartości pomiaru densytometrycznego (z T-score poniżej –2,5) oraz dolegliwościach bólowych kręgosłupa. W pewnym stopniu badania RTG kręgosłupa może zastąpić metoda morfometrycznych pomiarów wysokości kręgów, co umożliwia oprogramowanie części aparatów densytometrycznych.

Badania densytometryczne

Densytometria kostna to podstawowa metoda badawcza wykorzystywana u pacjentów z osteoporozą. Osteoporoza to proces zaniku tkanki kostnej, densytometria jest jedyną nieinwazyjną metodą dostarczającą ilościowej informacji o stopniu zaawansowania choroby. Podstawowe miejsca badań to kręgosłup lędźwiowy i koniec bliższy kości udowej. Zwykle do 60 r.ż. wystarczające dane wnosi badanie kręgosłupa, gdyż w tym okresie życia zanik dotyczy przede wszystkim istoty gąbczastej obecnej w trzonach kręgowych. U osób w podeszłym wieku badamy głównie koniec bliższy kości udowej, ponieważ badanie to najlepiej ocenia ryzyko złamań w tej lokalizacji.

Warunkiem wiarygodności diagnostycznej densytometrii jest wykorzystywanie tej samej aparatury (jeden producent, jeden model aparatu, jedna pracownia). W celu wiarygodnej oceny zmian wyników densytometrycznych w czasie każda pracownia powinna obliczyć błąd powtarzalności dla badań każdego miejsca szkieletu. Zwykle wartość BMD różniąca się o 3% dla kręgosłupa i 5% dla szyjki kości udowej jest uznawana za istotnie różną od wyniku badania wyjściowego. Badanie BMD kręgosłupa wykonuje się w odstępach rocznych, ewentualnie dwuletnich, a badania końca bliższego kości udowej z nieco mniejszą częstotliwością, raczej nie częściej niż co 2-3 lata. Przy interpretacji wyników densytometrycznych należy pamiętać, że tylko badania szyjki kości udowej (femoral neck), całego biodra (total hip) oraz kręgosłupa upoważniają do rozpoznania osteoporozy.

Ryciny 1 i 2 przedstawiają wyniki badań densytometrycznych kręgosłupa i biodra.

Rycina 1. Wynik badania densytometrycznego bliższego końca kości udowej

Rycina 2. Wynik badania densytometrycznego kręgosłupa lędźwiowego

Ocena ryzyka złamań

Algorytmem najszerzej stosowanym, zalecanym przez WHO, jest algorytm FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool). ¹³ Jest on dostępny w formie kalkulatora on-line (http://www.shef.ac.uk/FRAX/). Istotne jest, że FRAX bierze pod uwagę estymowany czas życia, zatem ryzyko złamań jest wyrażone jako prawdopodobieństwo. U osób w podeszłym wieku to ryzyko jest bardzo duże, ale rzeczywiste prawdopodobieństwo się zmniejsza, gdyż pacjenci wcześniej umierają niż wystąpi złamanie. Algorytm FRAX w szacowaniu prawdopodobieństwa złamania uwzględnia następujące czynniki ryzyka: wiek, płeć, masę ciała, wzrost, przebyte uprzednio złamanie w okresie dorosłego życia, złamanie bliższego końca kości udowej u matki lub ojca w wywiadzie rodzinnym, palenie tytoniu, stosowanie glikokortykosteroidów systemowych, reumatoidalne zapalenie stawów, osteoporozę wtórną, spożycie alkoholu w ilości przekraczającej 3 jednostki dziennie (1 jednostka alkoholu to 10 ml czystego alkoholu, co odpowiada przykładowo 25 ml wódki, 75 ml wina lub 200 ml piwa) oraz wynik badania densytometrycznego szyjki kości udowej wyrażony wartością T-score. Wprowadzenie tych danych pozwala na obliczenie prawdopodobieństwa złamania osteoporotycznego wyrażonego w procentach w perspektywie 10-letniej, osobno dla złamania bliższego końca kości udowej oraz dla jakiegokolwiek złamania w jednej z lokalizacji uważanej za typową dla złamań nieurazowych (koniec bliższy kości udowej, ramię, dystalna część przedramienia, kręgi kręgosłupa). W odniesieniu do zagrożenia złamaniem biodra przyjęto próg 3%, jako wskazanie do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego. Oczywiście takie zalecenie musi być traktowane jako pomocnicza informacja wśród innych danych diagnostycznych. Szczególnie osoby starsze wymagają indywidualnego traktowania, terapia zawsze musi uwzględniać okoliczności zdrowotne i oczekiwania pacjenta.

Zasady postępowania zapobiegawczego i leczniczego

Postępowanie prewencyjne i lecznicze obejmuje wiele elementów. Modyfikacji musi ulec dieta, tak by zapewnić odpowiednią podaż wapnia (1000 mg wapnia elementarnego u osób dorosłych i 1300 mg u kobiet po menopauzie i osób w podeszłym wieku). Należy zadbać o ograniczenie podaży soli kuchennej i fosforanów, które zmniejszają wchłanianie wapnia, a także pamiętać o podaży białka. Niewłaściwa podaż białka zagraża wystąpieniem procesu zaniku mięśni (sarkopenii), który jest podstawowym elementem tzw. zespołu kruchości prowadzącego do upadków.

Kolejnym warunkiem powodzenia leczniczego jest stała aktywność fizyczna, kilka razy w ciągu tygodnia. Na kościec najlepiej oddziałują ćwiczenia typu obciążającego, np. spacer lub bieg. Zaleca się ćwiczenia o krótszym czasie trwania, ale bardziej intensywne, co szczególnie w grupie starszych pacjentów bywa trudne do uzyskania. Wskazane są także aerobik i taniec. Szczególnie godne polecenia są ćwiczenia tai-chi korzystnie wpływające na stan szkieletu kobiet po menopauzie. ¹⁴ Optymalna aktywność fizyczna powinna obejmować ćwiczenia 2-3 razy tygodniowo po 30-60 minut. Zlecając ćwiczenia fizyczne, zawsze musimy brać pod uwagę ogólny stan pacjenta i możliwości ich praktycznej realizacji. Czasem zbyt aktywne ćwiczenia mogą spowodować wręcz negatywne skutki i zniechęcić pacjenta do aktywności fizycznej. Zdarza się, że pacjent podczas ćwiczeń upadnie, co wywołuje tzw. zespół poupadkowy. Taki pacjent w samej aktywności fizycznej upatruje przyczynę upadku, co skutkuje całkowitym zaniechaniem prowadzenia ćwiczeń. Czasem warto wykorzystać pomoc psychologiczną w celu pokonania tych barier.

Powyższe działania mogą w pewnym stopniu poprawić stan funkcjonalny i zmniejszyć ryzyko upadków, niemniej bardzo ważny jest udział lekarzy różnych specjalności (neurologa, kardiologa, okulisty, reumatologa czy ortopedy) w celu usunięcia przyczyn upadków. Znaczenie upadków jako czynnika ryzyka złamań jest szczególnie istotne wśród osób starszych. Taką grupę tworzą pacjenci zagrożeni złamaniem biodra, dlatego zawsze należy starać się ograniczyć ryzyko upadków, stosując wszystkie dostępne metody.

Omawiając zasady postępowania leczniczego, dopiero na końcu należy wymienić stosowanie leków, gdyż ich znaczenie w podeszłym wieku jest mniejsze niż u osób młodszych. Podstawowe znaczenie mają bisfosfoniany stosowane doustnie (kwas alendronowy, kwas ibandronowy, kwas ryzedronowy), ale z powodów ewentualnych działań niepożądanych oraz reżimu ich stosowania trudnego do praktycznej realizacji zawsze warto pamiętać o bisfosfonianach stosowanych dożylnie (kwas ibandronowy i zoledronowy). Dużą skuteczność wykazuje także denosumab stosowany co 6 miesięcy podskórnie.

Bardzo istotną rolę odgrywa także witamina D jako czynnik wpływający na metabolizm kostny oraz funkcję mięśni szkieletowych. Ten ostatni aspekt ma szczególnie istotne znaczenie w kontekście zmniejszenia liczby upadków będących pochodną tzw. zespołu kruchości. Przed zleceniem witaminy D należy oznaczyć jej stężenie w surowicy; powinno się ono mieścić w granicach 30-80 ng/ml. 1000 j. (25 μg) zwiększa stężenie witaminy D o 6-7 ng/ml. U pacjentów w podeszłym wieku, gdy nerkowa aktywacja w pozycji 1 jest często zaburzona, korzystny efekt może dać alfakalcydol w dawce 0,5-1,0 μg/24 h.

Poza zmianą diety, wprowadzeniem aktywności fizycznej, usunięciem lub zminimalizowaniem przyczyn upadków oraz farmakoterapią w zapobieganiu złamaniom biodra bardzo istotne znaczenie ma odpowiednie przygotowanie miejsca zamieszkania. Należy zadbać o dobre oświetlenie, usunąć ruchome przedmioty (dywaniki, krzesła), zamontować poręcze. Upadkom sprzyja posiadanie zwierząt domowych, np. małych psów czy kotów. Osoby z problemami z poruszaniem się powinny stosować kule, laski lub balkoniki.

Odrębnym zagadnieniem są bariery architektoniczne spotykane poza miejscem zamieszkania. Wejście do sklepu, autobusu czy pociągu, pokonanie kilku schodów w parku mogą nastręczać wielkich problemów. Jest to obszar kompetencji samorządu terytorialnego, który powinien usuwać te bariery architektoniczne z naszych miast i osiedli.

Osobnego omówienia wymaga kwestia działań, jakie należy podjąć, gdy dojdzie do złamania biodra. Terapią z wyboru jest operacyjne zespolenie. Operacja powinna być przeprowadzona w możliwie najkrótszym czasie od złamania (optymalnie w pierwszej dobie). Leczenie zachowawcze związane z wielotygodniowym unieruchomieniem to ogromne ryzyko powikłań zakrzepowych, niewydolności krążenia lub zapalenia płuc.

Kolejnym warunkiem powodzenia leczniczego jest jak najszybsza pionizacja, najlepiej w pierwszej dobie po zabiegu. Dalsze sukcesy są związane z prowadzoną rehabilitacją i stopniowym uruchamianiem pacjenta, tak by w ciągu kilku miesięcy uzyskać wcześniejszą sprawność. Nie jest to łatwe, wymaga pokonania bólu przez pacjenta, uporu i wytrwałości. Istotną rolę odgrywa rehabilitant, który powinien umiejętnie przeprowadzić pacjenta przez trudny okres uruchomienia. Niestety, z różnych powodów (brak współpracy ze strony pacjenta, jego zły stan zdrowia związany z innymi chorobami, brak dostępności do rehabilitacji) połowa pacjentów nigdy nie wraca do pełnej sprawności.

Podsumowanie

Pacjent z osteoporozą powinien być poddany wieloetapowemu postępowaniu diagnostycznemu obejmującemu wywiad, badanie przedmiotowe, stan funkcjonalny, ocenę diety i aktywności fizycznej, badania laboratoryjne, radiologiczne oraz densytometryczne. Końcowy wniosek zmierza do oceny stopnia zagrożenia złamaniami. W przypadku pacjenta w podeszłym wieku najważniejsza jest ocena stanu funkcjonalnego i zagrożenia upadkami. Także postępowanie lecznicze zmierza w pierwszej kolejności do zmniejszenia ryzyka upadków, a stosowana farmakoterapia odgrywa mniejszą rolę. Szczególnej troski wymaga pacjent po złamaniu biodra; warunkiem powodzenia jest szybka interwencja chirurgiczna wraz z aktywną, długotrwałą rehabilitacją.