Arytmie u ciężarnych

• rozpoznać przypadki arytmii u ciężarnej niewymagające dalszej diagnostyki i leczenia
• rozpoznać przypadki arytmii u ciężarnej wymagające dalszej diagnostyki i leczenia
• przedstawić strategie leczenia arytmii u kobiety w czasie ciąży, porodu i połogu
• przedstawić leki stosowane w arytmii i ich ryzyko dla płodu
• rozpoznać przypadki arytmii u ciężarnej wymagające pilnego skierowania jej do szpitala

Wprowadzenie

W organizmie kobiety w ciąży dochodzi do wielu fizjologicznych zmian adaptacyjnych, które dotyczą również układu krążenia. ^{1, 2} Jest to jednocześnie okres wzmożonego zainteresowania zdrowiem ciężarnej – przez nią samą, jej rodzinę oraz opiekujących się nią lekarzy. Dokładny mechanizm działania ciąży jako czynnika arytmogennego nie jest znany. Prawdopodobnie za ten efekt odpowiada kombinacja zmian hemodynamicznych, hormonalnych oraz dotyczących układu autonomicznego. ^{1, 2}

Zmiany w układzie krążenia

Już od 8 tygodnia ciąży obserwuje się stopniowe zwiększenie objętości krwi krążącej. Według różnych autorów ok. 25-34 Hbd osiąga ona 40-50% wartości wyjściowej. ^{1, 2} Zwiększenie objętości krwi krążącej oraz częstości rytmu serca o ok. 10-20 uderzeń/min odpowiada za zwiększenie rzutu minutowego o ok. 2 l/min pod koniec III trymestru. ^{1, 2} Na skutek zmian objętościowych dochodzi do powiększenia serca i rozciągnięcia miocytów, a tym samym do aktywacji wrażliwych na rozciąganie kanałów jonowych, oraz zwiększenia wydzielania przedsionkowego peptydu natriuretycznego, tlenku azotu, prostaglandyn i relaksyny. ¹ Powstawanie niskooporowej przetoki maciczno-łożyskowej prowadzi do obniżenia oporu obwodowego i zmniejszenia ciśnienia rozkurczowego. Ucisk rosnącej macicy na żyłę główną dolną skutkuje z kolei zmniejszeniem obciążenia wstępnego. ¹ W badaniach na zwierzętach i pojedynczych opisach przypadków kobiet ciężarnych wykazano proarytmogenne działanie estradiolu i progesteronu. ^{2, 3, 4} Udowodniono, że estrogeny zwiększają liczbę receptorów adrenergicznych w miokardium. Powodują wzrost ich wrażliwości na endogenne katecholaminy, których poziom również zwiększa się w ciąży. ^{1, 3} Zmiany zachodzące w układzie krążenia ciężarnej przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Zmiany w układzie krążenia w ciąży^1,4

Badanie ciężarnej z arytmią

Zmiany zachodzące w układzie krążenia sprzyjają arytmii. Kołatanie serca jest najczęstszą przyczyną zgłaszania się ciężarnych na konsultację kardiologiczną. Z uwagi na większą częstość rytmu serca podczas ciąży wiele kobiet odczuwa tę zmianę jako nieprzyjemne uczucie szybkiego bicia serca. Wywołuje to niepokój i często jest przyczyną zgłoszenia się do lekarza. ² Po przeprowadzeniu dokładnego wywiadu, badania lekarskiego i ewentualnie badań dodatkowych (EKG, EKG Holtera) niejednokrotnie okazuje się, że pacjentka nie wymaga dalszego postępowania medycznego. Dlatego niezbędne jest omówienie przyczyn odczuwanych dolegliwości oraz wyjaśnienie ich fizjologicznego i łagodnego charakteru.

W badaniu podmiotowym lekarz powinien zwrócić uwagę na istniejące przed ciążą choroby serca u pacjentki i w jej rodzinie, przyjmowane leki oraz choroby towarzyszące, np. nadczynność tarczycy, która często przebiega z zaburzeniami rytmu serca. Ważne są również objawy towarzyszące – ból w klatce piersiowej, duszność, zawroty głowy, omdlenie. Mogą one świadczyć o stopniu ciężkości arytmii oraz ułatwić podejmowanie decyzji terapeutycznych. Częstotliwość napadów kołatania serca, okoliczności ich występowania i ustępowania (przerywane farmakologicznie czy ustępujące samoistnie) to kolejne informacje, których dostarcza rzetelnie przeprowadzony wywiad.

Badanie przedmiotowe również może ujawnić nieprawidłowości, będące objawami chorób leżących u podłoża arytmii, np. nadczynności tarczycy (aksamitna, nadmiernie ucieplona skóra), zatorowości płucnej na tle zakrzepicy żylnej (niesymetryczny, bolesny obrzęk podudzia, tachypnoe) lub wad serca (szmery nad sercem).

W badaniach laboratoryjnych należy uwzględnić morfologię krwi (obecność niedokrwistości), zaburzenia jonowe i ewentualnie testy tarczycowe jako badania pomocne w identyfikacji potencjalnej przyczyny zaburzeń rytmu.

Badaniem, które trzeba wykonać w następnej kolejności, nieodzownym w diagnostyce arytmii, jest EKG. Zmiany zachodzące w organizmie ciężarnej skutkują odmiennościami w zapisie elektrokardiograficznym i echokardiografii. ⁵ Powiększająca się macica powoduje bardziej poziome ułożenie serca na przeponie, co obserwujemy jako przesunięcie osi elektrycznej w stronę lewą. ⁵ Ponadto mogą się pojawiać niewielkie załamki Q i odwrócenie załamka P w odprowadzeniu III, a także zwiększenie wysokości załamka R w odprowadzeniach V1-V2. ⁵

Jeżeli prawdopodobna jest arytmia, a dotychczasowe badania nie pozwoliły na jednoznaczną diagnozę, powinniśmy zalecić 24-godzinne EKG metodą Holtera. Badanie to jest obligatoryjne u pacjentek z istniejącą organiczną chorobą serca (operowanych wcześniej z powodu wad wrodzonych, zwłaszcza jeżeli w badaniu echokardiograficznym wykazano obecność resztkowych wad), chorych z nabytymi wadami serca, nadciśnieniem płucnym lub kardiomiopatią, a także u ciężarnych z tzw. kanałopatiami (zespół długiego QT, zespół Brugadów). Ta grupa kobiet jest najbardziej narażona na groźne dla życia arytmie podczas ciąży.

Do oceny anatomii jam serca oraz zastawek konieczne jest badanie echokardiograficzne. Uwidacznia ono pewne odmienności charakterystyczne dla ciąży. U większości kobiet dochodzi do powiększenia jam serca, z poprawą funkcji skurczowej lewej komory i zwiększeniem objętości późnoskurczowej i późnorozkurczowej. ^{6, 7} U wielu obserwowano niewielką ilość płynu w osierdziu, a także powiększenie wymiaru pierścienia zastawki trójdzielnej, z pojawieniem się nowej lub powiększeniem już istniejącej niedomykalności. ^{6, 7}

Zaburzenia rytmu i ich leczenie u ciężarnej

Zaburzenia rytmu serca mogą pojawić się w ciąży po raz pierwszy, ale może również dochodzić do nasilenia lub ponownego wystąpienia wcześniej obserwowanej arytmii. Częstą postacią zaburzeń rytmu serca u ciężarnych są przedwczesne pobudzenia nadkomorowe i komorowe. ^{8, 10} Zwykle bezobjawowe i niewymagające leczenia, dostrzegane jedynie przez ginekologa w trakcie badania ultrasonograficznego płodu, są powodem kierowania pacjentki na konsultację kardiologiczną. Jeżeli występują objawy i arytmia jest źle tolerowana przez kobietę, a także jeżeli dodatkowych pobudzeń jest na tyle dużo w ciągu doby, że powodują okresowe zaburzenia przepływu maciczno-łożyskowego, należy rozważyć leczenie kardioselektywnym β-adrenolitykiem, najlepiej po I trymestrze ciąży. ^{8, 9} Gdy nie ma zadowalającej poprawy i/lub nasilenia objawów oraz wielu jednoogniskowych pobudzeń komorowych, po zakończeniu ciąży można wykonać ablację ogniska arytmogennego. ^{8, 9}

Nadkomorowe zaburzenia rytmu

Najczęstszą arytmią u ciężarnych są częstoskurcze nadkomorowe (SVT – supraventricular tachycardia), a z nich nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT – atrioventricular nodal reciprocating tachycardia). ^{9, 10} Szacuje się, że u ok. 20% pacjentek z rozpoznanym przed ciążą częstoskurczem nadkomorowym podczas ciąży dojdzie do zaostrzenienia objawów. ¹⁰ SVT u kobiet bez organicznej choroby serca zwykle jest dobrze tolerowany, ale u pacjentek z wrodzonymi wadami serca, zwłaszcza z wadą resztkową, może skutkować znacznym upośledzeniem przepływu w naczyniach łożyska. Postępowanie w napadzie częstoskurczu u ciężarnej nie różni się od ogólnie przyjętych wytycznych. ⁹ W pierwszej kolejności należy zastosować manewry zwiększające napięcie nerwu błędnego (próba Valsalvy, zanurzenie twarzy w zimnej wodzie), a w razie ich nieskuteczności podać dożylnie adenozynę. To lek z wyboru – bezpieczny w ciąży. ^{9, 11} Kolejnym lekiem, który można zastosować do przerwania SVT, gdy nie ma efektu dotychczasowego leczenia, jest metoprolol. Lekiem trzeciego rzutu jest werapamil, należy jednak pamiętać o ryzyku obniżenia wartości ciśnienia tętniczego. ¹¹ Jeżeli częstość napadów arytmii oraz ich przebieg są źle tolerowane, powinno się rozważyć leczenie profilaktyczne z zastosowaniem kardioselektywnych β-adrenolityków (metoprolol) i digoksyny, a w następnej kolejności sotalolu, flekainidu lub propafenonu. ^{9, 11} U pacjentek z zespołem Wolffa-Parkinsona-White’a (WPW) należy unikać leków blokujących węzeł przedsionkowo-komorowy. Przy nieskuteczności leczenia farmakologicznego i niestabilności hemodynamicznej należy zastosować kardiowersję elektryczną. ¹¹

Najskuteczniejszym leczeniem częstoskurczów nadkomorowych z udziałem dodatkowej drogi przewodzenia jest ablacja. Dlatego u pacjentek, u których rozpoznano arytmię, należy zastosować leczenie zabiegowe przed planowaną ciążą. W wyjątkowych przypadkach takie leczenie jest również możliwe w ciąży. ⁹

Przedsionkowy częstoskurcz ogniskowy, rzadko obserwowany w ciąży, jest arytmią trudną do leczenia z powodu częstego współistnienia organicznych chorób serca oraz oporności, zarówno na leczenie farmakologiczne, jak i kardiowersję elektryczną. W takim przypadku należy poprzestać na lekach zapewniających kontrolę rytmu (β-adrenolityki i/lub naparstnica). W leczeniu profilaktycznym można rozważyć propafenon lub sotalol. ⁹

Migotanie i trzepotanie przedsionków to arytmie rzadko występujące w ciąży u pacjentek bez organicznej choroby serca. Postępowanie w przypadku tych zaburzeń, dotyczące przywracania rytmu zatokowego, jest takie samo jak u kobiet niebędących w ciąży. ^{9, 12} W leczeniu zapobiegającym nawrotom arytmii można rozważyć sotalol lub propafenon, a do kontroli rytmu β-adrenolityki i digoksynę. Nie zaleca się jedynie amiodaronu z uwagi na jego teratogenne działanie. ⁹ Zasady profilaktyki przeciwzakrzepowej nie odbiegają od ogólnie obowiązujących, a wskazania do jej wdrożenia opierają się na tych samych skalach oceny ryzyka (CHA₂DS₂VAC_S, HASBLED). ⁹ Pewne różnice w postępowaniu dotyczą rodzaju leczenia przeciwzakrzepowego, które zależy od zaawansowania ciąży. Antagoniści witaminy K to leki zalecane od II trymestru. Warfarynę można rozważyć również w I trymestrze, o ile dawka konieczna do uzyskania terapeutycznego INR nie przekracza 5 mg. W I trymestrze i w ostatnim miesiącu ciąży zalecane są podskórne wstrzyknięcia heparyny drobnocząsteczkowej w dawkach terapeutycznych dostosowanych do masy ciała sprzed ciąży. ^{9, 11, 12}

Komorowe zaburzenia rytmu u kobiet z organiczną chorobą serca

Częstoskurcz komorowy i migotanie komór zdarzają się sporadycznie w ciąży – szacuje się, że u ok. 2/100 tys. przyjętych do szpitala ciężarnych, najczęściej z organiczną chorobą serca lub wywiadem częstoskurczu komorowego przed ciążą. ⁸ Ryzyko nawrotu arytmii u tych pacjentek jest wysokie i wynosi ok. 27%. ⁸ Kobiety z wrodzonymi złożonymi wadami serca powinny pozostawać pod opieką interdyscyplinarnego zespołu złożonego z ginekologa-położnika, kardiologa i ewentualnie anestezjologa przez cały okres ciąży i porodu. Ryzyko wystąpienia groźnych dla życia arytmii wynosi w tej grupie ok. 4,5-15,9 na 1000 ciąż. ^{8, 13} Pacjentki z rozpoznanymi przed ciążą lub podczas ciąży kardiomiopatiami (kardiomiopatia przerostowa, kardiomiopatia rozstrzeniowa, arytmogenna dysplazja prawej komory) również powinny być poddawane częstszej kontroli. Jeżeli natomiast u kobiety dotychczas zdrowej, bez strukturalnej choroby serca, w ostatnim miesiącu ciąży lub po porodzie pojawiają się objawy niewydolności serca, należy podejrzewać kardiomiopatię połogową, w przebiegu której również mogą występować częstoskurcze komorowe. ¹⁴ Prawdopodobieństwo kardiomiopatii połogowej w kolejnej ciąży jest duże. ¹⁴ Ostre zespoły wieńcowe powikłane obecnością groźnych arytmii komorowych podczas ciąży występują niezwykle rzadko i dotyczą raczej kobiet >40 r.ż. ¹⁵

Leczenie częstoskurczu komorowego u ciężarnej powinno być dostosowane do okresu ciąży, stanu hemodynamicznego oraz choroby podstawowej. ^{9, 11} W sytuacjach nagłych, gdy podczas arytmii dochodzi do zaburzeń hemodynamicznych, wskazane jest wykonanie kardiowersji elektrycznej – bezpiecznej w każdym okresie ciąży. ^{9, 11} Jeżeli stan pacjentki jest stabilny, należy podjąć próbę kardiowersji farmakologicznej z użyciem lidokainy. Amiodaron może być zastosowany tylko w sytuacji zagrożenia życia matki, jeżeli inne metody terapeutyczne zawiodły. W leczeniu przewlekłym zastosowanie znalazły β-adrenolityki, a gdy nie są skuteczne – sotalol. ^{9, 11}

Komorowe zaburzenia rytmu u kobiet bez organicznej choroby serca

U ciężarnych bez strukturalnej choroby serca najczęściej obserwujemy hemodynamicznie stabilny, idiopatyczny częstoskurcz komorowy z drogi odpływu prawej komory. ⁹ Arytmia ta charakteryzuje się dobrym rokowaniem i dobrą reakcją na leczenie β-adrenolitykiem. ¹⁰ Gdy β-adrenolityk nie jest skuteczny, można stosować sotalol, a po zakończeniu ciąży ablację ogniska arytmogennego. W pojedynczych przypadkach, jeżeli arytmia jest uporczywa, nie reaguje na leczenie farmakologiczne i powoduje zaburzenia hemodynamiczne, można wykonać ablację podczas ciąży. ^{8, 10} Częstoskurcz komorowy w grupie pacjentek bez strukturalnej choroby serca może dotyczyć osób z tzw. kanałopatiami (zespół długiego QT, zespół Brugadów). Udowodniono, że u kobiet z rozpoznaniem postawionym przed ciążą stosowanie β-adrenolityków przez cały jej okres przynosi korzyści w prewencji nagłego zgonu sercowego. ¹⁶ Niestety częstoskurcz komorowy obserwowany u niektórych ciężarnych może być pierwszym objawem choroby. Wykazano, że większe niebezpieczeństwo przy zespole długiego QT stanowi okres poporodowy niż ciąża. ¹⁶ Należy o tym pamiętać w dobie coraz szybszego wypisywania pacjentek do domu, nawet po porodach operacyjnych.

Leczenie farmakologiczne poszczególnych arytmii omówiono pokrótce powyżej. Obecnie z przyczyn etycznych nie prowadzi się dużych randomizowanych badań z użyciem leków antyarytmicznych u ciężarnych. Ich potencjalny niekorzystny wpływ na płód stanowi problem terapeutyczny dla opiekujących się kobietą lekarzy. Ryzyko i korzyści leczenia należy zawsze rozpatrywać indywidualnie dla każdej pacjentki, uwzględniając zaawansowanie ciąży, obecność organicznej choroby serca, tolerancję objawów oraz dobrostan płodu. Charakterystykę leków antyarytmicznych w związku z ciążą i laktacją przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Bezpieczeństwo leków antyarytmicznych najczęściej stosowanych w ciąży¹¹

Leczenie zabiegowe zaburzeń rytmu u ciężarnych

Niekiedy w czasie ciąży konieczne jest wykonanie ablacji ogniska arytmogennego. Oczywiście ze względu na potencjalne narażenie płodu na promieniowanie jonizujące postępowanie takie jest zarezerwowane wyłącznie dla przypadków arytmii opornych na leczenie farmakologiczne i źle tolerowanych. Optymalnym okresem do wykonania ablacji jest II trymestr. ^{9, 10} Zabieg powinien być wykonany w doświadczonym ośrodku z wykorzystaniem systemów mapowania echo i/lub elektroanatomicznego. Szacowaną dawkę promieniowania pochłanianą przez matkę i płód podczas ablacji przedstawiono w tabeli 3 (dla porównania wraz z dawkami dla innych zabiegów interwencyjnych). 

Tabela 3. Szacowane dawki promieniowania poszczególnych diagnostycznych i interwencyjnych procedur radiologicznych⁹

Zagadnienie arytmii u ciężarnych dotyczy również pacjentek z implantowanym wcześniej kardiowerterem-defibrylatorem (ICD – implantable cardioverter-defibrillator). Przebyta implantacja ICD nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę, a ryzyko wystąpienia groźnych arytmii w ciąży nie jest związane z przebytym zabiegiem, ale zależy od choroby podstawowej. ⁹ Możliwe jest również bezpieczne (z użyciem minimalnej dawki promieniowania jonizującego lub z monitorowaniem echokardiograficznym, bez użycia promieniowania) przeprowadzenie implantacji ICD w ciąży, jeżeli obserwuje się zagrażające życiu matki arytmie. ^{17, 18}

Bradyarytmie i bloki przedsionkowo-komorowe w czasie ciąży

Bradykardia zatokowa oraz bloki przedsionkowo-komorowe rzadko występują podczas ciąży, zwłaszcza u kobiet bez strukturalnej choroby serca. ^{9, 19} Okresowo może dochodzić do zwolnienia czynności serca z towarzyszącym obniżeniem ciśnienia tętniczego. Dzieje się to z powodu ucisku powiększonej macicy na żyłę główną dolną. ^{9, 19} Należy wówczas zalecić pacjentce przyjęcie pozycji leżącej na lewym boku. Odruchowa bradykardia zatokowa może również występować podczas porodu. W bloku I stopnia z reguły nie dochodzi w ciąży do progresji zaburzeń przewodzenia; blok II stopnia dotyczy raczej kobiet z wrodzonymi wadami serca, po operacjach naprawczych. ^{9, 19} Wśród pacjentek z blokiem całkowitym można wyróżnić grupę z implantowanym wcześniej stymulatorem serca; kobiety, u których blok stwierdzano przed ciążą, ale z uwagi na brak objawów lub intermitujący charakter zaburzeń, nie implantowano dotychczas stymulatora; oraz grupę, w której zaburzenia przewodzenia wystąpiły po raz pierwszy podczas ciąży. ^{19, 20} Pacjentki z implantowanym wcześniej stymulatorem serca mają dobre rokowanie i nie wymagają szczególnego postępowania, wykraczającego poza standardową, dotychczasową opiekę kardiologiczną i położniczą. ^{19, 20} Na podstawie dostępnych opisów niewielkich grup chorych wykazano, że u kobiet z blokiem całkowitym, bez strukturalnej choroby serca, które nie mają objawów, standardowe zabezpieczenie stymulacją stałą lub czasową na okres porodu nie jest bezwzględnie konieczne. ^{19, 20} Należy rozpatrywać indywidualnie każdą sytuację kliniczną. W przypadku objawowej, powodującej niestabilność hemodynamiczną bradykardii można bezpiecznie przeprowadzić zabieg implantacji stymulatora przy zastosowaniu minimalnej dawki promieniowania jonizującego. ^{19, 20} Gdy to konieczne, można również zastosować zabezpieczenie elektrodą do czasowej stymulacji na okres porodu.

Podsumowanie

Częstość występowania zaburzeń rytmu jest większa u ciężarnych, niż w porównywalnej wiekiem populacji kobiet niebędących w ciąży. Większość obserwowanych arytmii ma charakter łagodny, a te groźne dla życia towarzyszą zwykle istniejącej wcześniej organicznej chorobie serca i anatomicznemu podłożu arytmii. Ze względu na przechodzenie większości leków antyarytmicznych przez barierę łożyskową, potencjalny wpływ toksyczny na płód i brak wiarygodnych randomizowanych badań, ich stosowanie powinno być w miarę możliwości wdrażane od II trymestru ciąży i ograniczone jedynie do przypadków, w których napady występują często, są źle tolerowane lub powodują hemodynamiczną niestabilność. W przypadku konieczności leczenia zabiegowego (ablacja, implantacja ICD) należy dążyć do jego przeprowadzenia przed zajściem w ciążę lub odroczyć je do okresu po jej rozwiązaniu, ewentualnie wykonać w II trymestrze ciąży. Decyzje co do strategii leczenia, sposobu prowadzenia ciąży i porodu powinny być podejmowane indywidualnie dla każdej pacjentki, a w sytuacjach wysokiego ryzyka, przez wielodyscyplinarny zespół specjalistów złożony z kardiologa, ginekologa-położnika i anestezjologa.