Spis treści

Nadczynność tarczycy w Polsce powodują najczęściej choroba Gravesa-Basedowa i wole guzkowe nadczynne. Dostępne są trzy metody terapii: leki przeciwtarczycowe, izotop 131 I oraz leczenie operacyjne. Leczenie nadczynności zależy od jej przyczyny, współistniejących schorzeń oraz preferencji chorego.

Wprowadzenie

Nadczynność tarczycy to zespół objawów klinicznych wywołanych przez nadmierne wytwarzanie hormonów tarczycy. Pojęciem szerszym jest tyreotoksykoza, czyli zespół objawów wynikających

z nadmiernych stężeń hormonów tarczycy we krwi, niezależnie od źródła i przyczyny ich nadmiaru. Powodem tyreotoksykozy oprócz nadczynności tarczycy mogą być podostre zapalenie tarczycy, polekowe zapalenia związane z destrukcją miąższu tarczycy (obserwowane np. w przebiegu leczenia interferonem, amiodaronem), wole jajnikowe, przerzuty zróżnicowanego raka tarczycy czy nadmierna podaż hormonów tarczycy w postaci leku. W krajach o wysokiej podaży jodu dla populacji, np. w USA, najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy jest choroba Gravesa-Basedowa. 1, 2 W Polsce ze względu na wieloletni okres niedoboru jodu nadczynność tarczycy powodowana jest jednakowo często przez chorobę Gravesa-Basedowa i przez wole guzkowe.

W obu schorzeniach nasilenie nadczynności może być różne – od postaci subklinicznych definiowanych jako stan niskiego stężenia TSH przy prawidłowych stężeniach hormonów tarczycowych aż do klinicznie jawnej nadczynności, charakteryzującej się dużymi stężeniami hormonów tarczycowych we krwi.

Wole guzkowe to choroba postępująca – do znacznego nasilenia nadczynności tarczycy może dojść zwłaszcza po zwiększeniu podaży jodu. Natomiast ok. 30% przypadków choroby Gravesa-Basedowa ustępuje samoistnie nawet bez leczenia farmakologicznego. 3

Konsekwencje kliniczne nadczynności tarczycy

Nadmiar hormonów tarczycy działa na różne narządy w ustroju, powoduje nasilenie procesów termogenezy, przyspieszenie podstawowej przemiany materii. Bardzo istotne są zmiany w układzie krążenia – pojawiające się zaburzenia rytmu serca, zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, zaostrzenie niewydolności krążenia czy niewydolności wieńcowej stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów. Ponadto nieleczona nadczynność tarczycy może powodować chudnięcie, osłabienie siły mięśniowej, drżenia, osteoporozę, objawy ze strony układu nerwowego z zaburzeniami sfery psychicznej włącznie. 4, 5 Nasilenie objawów klinicznych zależy nie tylko od stężenia hormonów tarczycy, ale także od wieku pacjenta i chorób współistniejących. 6

Ocena nasilenia nadczynności tarczycy

Przygotowując plan leczenia, w pierwszej kolejności należy ocenić nasilenie nadczynności tarczycy. U starszych pacjentów konieczna jest wnikliwa ocena kardiologiczna charakteryzująca wydolność układu krążenia, obecność zaburzeń rytmu czy wydolność przepływu wieńcowego. U chorych z objawami z układu krążenia oprócz leków przeciwtarczycowych niezbędne jest leczenie niewydolności krążenia, niewydolności wieńcowej czy arytmii. U pacjentów z migotaniem przedsionków nieodzowna może być terapia przeciwkrzepliwa. Leczenie ciężkiej nadczynności tarczycy trzeba podjąć bezzwłocznie, jeszcze zanim przeprowadzi się pełną diagnostykę umożliwiającą ustalenie przyczyny nadczynności.

Biochemiczne potwierdzenie nadczynności tarczycy

Jeśli kliniczne podejrzenie nadczynności tarczycy jest mocne, należy jednocześnie oznaczyć TSH, FT4 i T3 lub FT3. Obniżone stężenie TSH jest najczulszym wskaźnikiem nadmiaru hormonów tarczycy i najwcześniej uchwytnym odchyleniem w badaniach biochemicznych. 7 Prawidłowe lub podwyższone stężenie TSH u chorych z nadczynnością tarczycy może dotyczyć rzadkich guzów przysadki wydzielających TSH lub wynikać z obecności przeciwciał heterofilnych zakłócających oznaczenia lub zażywanej przez pacjenta biotyny. Przy podejrzeniu przeciwciał heterofilnych wykonuje się oznaczenia w seryjnych rozcieńczeniach surowicy lub innym testem, natomiast odstawienie biotyny i powtórzenie badania po 2 dniach przerwy jest zalecane przy podejrzeniu oddziaływania biotyny na uzyskane wyniki. 8 Oznaczanie wolnych hormonów tarczycy pozwala uniknąć wpływu zaburzeń białkowych. W praktyce klinicznej ugruntowane miejsce mają testy do oznaczeń FT4, natomiast testy do oznaczeń FT3 nie są tak szeroko zaakceptowane i nie mają przewagi nad oznaczeniami całkowitej T3.

Rozpoznanie przyczyny nadczynności tarczycy

Ustalenie przyczyny nadczynności tarczycy pozwala na prawidłowe zaplanowanie leczenia. U chorych z umiarkowaną czy łagodną nadczynnością nie trzeba natychmiast włączać leków przeciwtarczycowych. Kilka dni zwłoki przeznaczonych na pełną diagnostykę nie stanowi dla nich zagrożenia, a pozwala na wybór optymalnej formy terapii. Już badanie przedmiotowe dostarcza istotnych informacji o przyczynie nadczynności – wole z wyraźnie wzmożonym przepływem naczyniowym, obrzęk przedgoleniowy, orbitopatia przemawiają za chorobą Gravesa-Basedowa. W większości przypadków do pełnego rozpoznania konieczne są dodatkowe badania – USG tarczycy z oceną echogeniczności miąższu, przepływu naczyniowego, zmian ogniskowych (ich wielkości i charakteru); badanie scyntygraficzne tarczycy z oceną jodochwytności oraz badanie przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH. Dostępne są dwa rodzaje testów: wykrywające zarówno przeciwciała stymulujące, jak i hamujące – TRAb (thyrotropin receptor antibodies) oraz oznaczające wyłącznie przeciwciała stymulujące – TSI (thyroid stimulating immunoglobulines).

Leczenie choroby Gravesa-Basedowa

Nadczynność tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa wynika z wytwarzania przez układ immunologiczny przeciwciał stymulujących tyreocyty do produkcji i uwalniania do krwi nadmiaru hormonów tarczycy. Leczenie farmakologiczne ma na celu łagodzenie objawów klinicznych i blokowanie wytwarzania hormonów do czasu osiągnięcia remisji immunologicznej. Porównanie stanu pacjentów nieleczonych farmakologicznie z tymi, którzy takie leczenie otrzymali, wskazuje na pewne działanie immunosupresyjne leków, o czym świadczy wyższy odsetek remisji u leczonych. 9 U części chorych po 6-12 miesiącach dochodzi do zaprzestania wytwarzania przeciwciał i powrotu do zdrowia. U niektórych mimo upływu czasu nie wygasa powstawanie przeciwciał i konieczne jest leczenie radykalne lub w wybranych przypadkach przewlekłe stosowanie leków przeciwtarczycowych.

W leczeniu nadczynności tarczycy spowodowanej chorobą Gravesa-Basedowa dysponujemy trzema formami terapii: lekami przeciwtarczycowymi, 131 I oraz leczeniem operacyjnym. Po ustaleniu rozpoznania należy przedyskutować z pacjentem możliwe metody leczenia, ich zalety i konsekwencje dokonanego wyboru (w tym spowodowanie niedoczynności tarczycy wymagającej dożywotniej substytucji hormonalnej po leczeniu operacyjnym lub 131 I), a także istniejącego ryzyka nasilenia orbitopatii przy wyborze 131 I.

Sytuacje kliniczne skłaniające do wyboru leczenia za pomocą 131 I

Leczenie izotopem 131 I rekomendowane jest, jeśli kobieta planuje ciążę (będzie to możliwe po kilku miesiącach od ustąpienia nadczynności i wyrównaniu funkcji tarczycy). Tę formę leczenia trzeba także rozważyć w pierwszej kolejności u pacjentów z innymi schorzeniami zwiększającymi ryzyko operacyjne lub u tych, którzy w przeszłości przebyli już operację tarczycy albo teleradioterapię szyi. O leczeniu 131 I należy pomyśleć, jeśli chory nie toleruje leków przeciwtarczycowych lub jeśli mimo ich stosowania doszło do nawrotu nadczynności.

Sytuacje kliniczne skłaniające do wyboru leczenia za pomocą leków przeciwtarczycowych

Leczenie farmakologiczne to leczenie z wyboru u chorych (zwłaszcza u kobiet) z niewielkim nasileniem nadczynności, jeśli rozmiary tarczycy nie są zbyt duże, a stężenie przeciwciał przeciwreceptorowych jest niewielkie. Leki przeciwtarczycowe są także preferowaną formą terapii nadczynności tarczycy podczas ciąży w tych przypadkach, w których leczenie jest konieczne.

Leczenie farmakologiczne jest akceptowane jako przewlekłe u chorych z innymi poważnymi schorzeniami i ograniczoną oczekiwaną długością życia, a także z umiarkowaną i ciężką orbitopatią lub jeśli są istotne przeciwwskazania do operacji i nie ma zgody albo warunków na terapię 131 I.

Sytuacje kliniczne skłaniające do wyboru leczenia chirurgicznego

Leczenie chirurgiczne jest preferowane, jeśli:

  • kobieta planuje ciążę w okresie krótszym niż 6 miesięcy
  • tarczyca powoduje objawy uciskowe i jej objętość przekracza 80 ml
  • stwierdzana niska jodochwytność nie gwarantuje powodzenia terapii izotopowej.


Na leczenie operacyjne należy zdecydować się zawsze, jeśli są dodatkowe wskazania do zabiegu, jak podejrzenie choroby nowotworowej, współistniejąca nadczynność przytarczyc, a także u chorych z umiarkowaną i ciężką orbitopatią.

Przeciwwskazania do poszczególnych metod leczenia

Leczenie za pomocą 131 I

Bezwzględne przeciwwskazania to trwająca lub planowana w okresie krótszym niż 6 miesięcy ciąża, okres laktacji, podejrzenie lub obecność zmiany nowotworowej w tarczycy. Leczenie za pomocą 131 I pociąga za sobą konieczność przestrzegania określonych zaleceń ochrony radiologicznej; brak zgody lub możliwości stosowania się do nich stanowi przeciwwskazanie do terapii izotopowej.

Leczenie lekami przeciwtarczycowymi

Bezwzględne przeciwwskazanie dotyczy chorych, którzy przyjmowali wcześniej te leki i wystąpiły u nich poważne działania niepożądane (agranulocytoza, toksyczne uszkodzenie wątroby, zapalenie naczyń).

Leczenie chirurgiczne

Przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego są choroby współistniejące, zwłaszcza układu sercowo-naczyniowego lub płuc. Zabieg jest także przeciwwskazany, jeśli oczekiwany okres życia chorego nie jest długi, np. w krańcowym stadium chorób nowotworowych. Jeżeli zachodzi bezwzględna konieczność leczenia operacyjnego kobiet w ciąży, optymalny do tego celu jest drugi trymestr. Należy jednak pamiętać, że nawet w tym okresie nie jest to w pełni bezpieczne i może przyczynić się do zwiększenia ryzyka przedwczesnego porodu. 10 Operacja tarczycy wiąże się z ryzykiem niedoczynności przytarczyc i porażenia fałdu głosowego. Liczba powikłań zależy od zakresu operacji i doświadczenia chirurga.

Leczenie lekami przeciwtarczycowymi

Terapia lekami przeciwtarczycowymi może stanowić pierwszy etap przygotowujący do leczenia 131 I czy operacyjnego lub być samodzielną formą leczenia. Przed włączeniem leku należy wykonać badanie morfologii krwi z oceną liczby granulocytów oraz oznaczyć aktywność transaminaz. U pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa często obserwuje się mniejszą liczbę leukocytów we krwi, ale wartości granulocytów <1000/mm 3 są przeciwwskazaniem do terapii lekami przeciwtarczycowymi. W tej grupie chorych aktywność transaminaz jest dość często podwyższona, jednak wartości przekraczające 5-krotnie górne wartości referencyjne są także przeciwwskazaniem do podjęcia leczenia. 11

Dostępne są dwa leki – tiamazol i propylotiouracyl. W większości przypadków lekiem z wyboru jest tiamazol ze względu na korzystniejszy profil bezpieczeństwa. Propylotiouracyl może powodować ciężkie uszkodzenie wątroby i z tego powodu wskazania do jego stosowania są mocno ograniczone. Zalecany jest do leczenia: nadczynności tarczycy w pierwszym trymestrze ciąży (rzadziej wady płodu niż tiamazol), przełomu tarczycowego (hamuje konwersję T4 do T3) i jako lek drugiego wyboru przy łagodnych działaniach niepożądanych tiamazolu. Przed rozpoczęciem terapii należy poinformować chorego o możliwych działaniach niepożądanych leku, zwłaszcza o ryzyku agranulocytozy mogącej objawić się gorączką, bólem gardła czy zapaleniem jamy ustnej oraz hepatotoksyczności objawiającej się bólem brzucha, ciemnym zabarwieniem moczu czy odbarwionym stolcem. Wymienione objawy powinny skłonić chorego do odstawienia leku i pilnego zgłoszenia się do lekarza.

Dawkowanie leków zależy od nasilenia nadczynności tarczycy, wielkości wola. Zbyt małe dawki mogą być nieskuteczne lub znacznie wydłużać czas do osiągnięcia poprawy klinicznej, natomiast duże zwykle częściej powodują działania niepożądane. Obowiązuje zasada wyższych dawek na początku leczenia i stopniowej ich redukcji wraz z uzyskiwaną poprawą stanu chorego. Tiamazol stosowany jest w dawce 5-60 mg jednorazowo lub 2 razy na dobę. Propylotiouracyl ze względu na krótszy okres półtrwania musi być podawany częściej, 2-3 razy na dobę po 50-150 mg. Łagodne działania niepożądane leków przeciwtarczycowych w postaci wysypki skórnej zdarzają się dość często: u 6% pacjentów leczonych tiamazolem i 3% leczonych propylotiouracylem. 12 W większości przypadków wystarcza zmniejszenie dawki czy dołączenie leku przeciwhistaminowego; nie ma potrzeby przerywania leczenia. Inne działania niepożądane to bóle mięśni i stawów, nudności, wymioty, zaburzenia smaku, wzrost aktywności aminotransferaz, przejściowa granulocytopenia lub małopłytkowość. U większości pacjentów wymagają one zmniejszenia dawki lub zmiany leku przeciwtarczycowego na lek z innej grupy. Ciężkie powikłania w postaci agranulocytozy, toksycznego uszkodzenia wątroby czy zapalenia naczyń zdarzają się rzadko. Agranulocytoza występuje z częstością 0,1-0,27%, częściej przy propylotiouracylu i przy wyższych dawkach. Najczęściej pojawia się w ciągu pierwszych 60 dni przyjmowania leków, ale może także wystąpić później, nawet przy powtórnej terapii. Agranulocytoza stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji. W większości przypadków odstawienie leku, podanie steroidów, czynników stymulujących wzrost granulocytów i właściwe leczenie współistniejących zakażeń pozwalają na powrót do zdrowia. Śmiertelność chorych z agranulocytozą sięga 4%. 13, 14

Hepatotoksyczność jest drugim poważnym działaniem niepożądanym leków przeciwtarczycowych. Występuje u ok. 0,03% leczonych. 14 Obserwowano uszkodzenia cholestatyczne i wątrobowokomórkowe. Najcięższe przypadki piorunującego uszkodzenia wątroby prowadzącego do zgonu opisano po propylotiouracylu. Szczególnie podatne na uszkodzenia wątroby są dzieci. 15

Zapalenie naczyń związane z wytwarzaniem przeciwciał ANCA jest kolejnym ciężkim działaniem niepożądanym. Pojawia się zwykle przy długotrwałym leczeniu, częściej po propylotiouracylu i u dzieci. W większości przypadków odstawienie leków powoduje ustąpienie zapalenia naczyń; niekiedy konieczne jest leczenie immunosupresyjne. Chorzy, u których wystąpiły ciężkie działania niepożądane, nie powinni nigdy więcej przyjmować leków przeciwtarczycowych. Należy ich skierować na leczenie 131 I lub chirurgiczne.

Monitorowanie leczenia farmakologicznego

Należy monitorować FT4 i T3, pamiętając, że stężenie TSH normalizuje się zdecydowanie później. Pierwsza ocena powinna się odbyć po 2-6 tygodniach. Po uzyskaniu normalizacji stężenia hormonów tarczycowych trzeba zmniejszyć dawkę leków o 30-50% i ponownie ocenić stężenia hormonów po 4-6 tygodniach. Jeśli stan eutyreozy utrzymuje się przy niewielkich dawkach leków, badania można powtarzać co 2-3 miesiące. 11 Leczenie farmakologiczne powinno trwać 12-18 miesięcy. Badanie morfologii czy transaminaz nie jest rekomendowane jako postępowanie rutynowe; dotyczy tylko chorych, u których na podstawie zgłaszanych dolegliwości pojawia się podejrzenie agranulocytozy czy toksyczności wątrobowej. 11 Przed zakończeniem terapii należy ocenić stężenie przeciwciał przeciwreceptorowych. Ryzyko nawrotu choroby sięga 80-100% u tych pacjentów będących w eutyreozie po zakończonym leczeniu farmakologicznym, u których na koniec leczenia stwierdza się podwyższone stężenie przeciwciał. Ryzyko to bywa zdecydowanie mniejsze (20-30%), jeśli stężenie przeciwciał jest niskie. Zatem u chorych z przetrwałym podwyższonym stężeniem przeciwciał zaleca się kontynuację leczenia farmakologicznego do czasu remisji immunologicznej lub skierowanie ich na leczenie 131 I bądź operacyjne. Podobnie jeśli po pełnym okresie leczenia farmakologicznego nie utrzymuje się stan eutyreozy, należy skierować chorego na leczenie 131 I lub operacyjne. W niektórych przypadkach można także rozważyć przewlekłą terapię małymi dawkami leków przeciwtarczycowych. Chorzy, u których leczenie farmakologiczne zakończyło się powrotem prawidłowej czynności tarczycy i remisją immunologiczną, powinni podlegać okresowej kontroli. Badanie TSH należy wykonywać początkowo co kilka, a następnie co 6-12 miesięcy, aby w momencie nawrotu choroby szybko go rozpoznać. Nawrót nadczynności tarczycy po leczeniu farmakologicznym stanowi wskazanie do leczenia 131 I lub operacyjnego. 11

Leczenie 131 I

Terapia izotopem 131 I stosowana od ponad 70 lat jest bezpieczna i dobrze tolerowana. W pierwszych tygodniach po leczeniu może dojść do przejściowego nasilenia nadczynności tarczycy i z tego powodu należy rozważyć przygotowanie do terapii lekami przeciwtarczycowymi i β-adrenolitykami. Uzyskanie wstępnej eutyreozy jest wskazane szczególnie u ludzi starszych ze współistniejącymi schorzeniami układu krążenia. Jeśli chory otrzymuje leki przeciwtarczycowe, należy je odstawić na 2-3 dni przed terapią; można do nich wrócić po 3-7 dniach i stopniowo odstawiać po osiągnięciu eutyreozy. Leczenia 131 I nie można prowadzić u kobiet w ciąży – konieczne jest wcześniejsze wykonanie testu ciążowego. Każdy chory otrzymuje na piśmie informacje o zasadach ochrony radiologicznej, zapoznaje się z nią i zobowiązuje się do przestrzegania zaleceń. Większość terapii w Polsce przeprowadza się ambulatoryjnie. Obowiązujące przepisy dopuszczają stosowanie do 800 Mbq 131 I w warunkach ambulatoryjnych. Stosowanie izotopu o wyższych aktywnościach wymaga hospitalizacji na oddziałach przystosowanych do leczenia izotopowego. Leczenie 131 I pociąga za sobą niewielkie ryzyko progresji lub wywołania orbitopatii. 16 W przypadku łagodnej orbitopatii po terapii izotopowej zaleca się doustne podawanie steroidów przez 6-12 tygodni. Chorzy po leczeniu 131 I powinni podlegać okresowej kontroli pod kątem niedoczynności tarczycy, a jeśli ona wystąpi, konieczne jest dożywotnie leczenie substytucyjne preparatami lewotyroksyny.

Leczenie operacyjne

Jeśli zostanie podjęta decyzja o leczeniu operacyjnym, chory musi być do niego przygotowany. Po pierwsze konieczne jest osiągnięcie wyrównania hormonalnego. Leki przeciwtarczycowe podaje się do dnia operacji, natomiast β-adrenolityki odstawia się stopniowo po niej. Na 7-10 dni przed operacją podaje się jodek potasu w postaci płynu Lugola 3 razy po 5-7 kropli. Podanie jodu ma na celu zmniejszenie krwawienia podczas zabiegu. Ostatnie obserwacje wskazują na korzyści z przedoperacyjnego podania węglanu wapnia i witaminy D3; takie postępowanie zmniejsza ciężkość pooperacyjnej hipokalcemii. 17 Operację powinien wykonać chirurg z dużym doświadczeniem w chirurgii tarczycy. Zakres zabiegu to całkowite lub prawie całkowite wycięcie tego narządu. Subtotalna operacja może skutkować nawrotem nadczynności. Po jej wykonaniu należy oznaczyć stężenie wapnia, a w przypadku rozpoznania niedoczynności przytarczyc rozpocząć suplementację preparatami wapnia i aktywnym metabolitem witaminy D3. Leczenie substytucyjne trzeba początkowo prowadzić tak, żeby utrzymywać stężenie wapnia w zakresie dolnych wartości referencyjnych, co umożliwia szybszy powrót do prawidłowego funkcjonowania pozostałych przytarczyc. Zaraz po operacji należy rozpocząć leczenie substytucyjne preparatami lewotyroksyny, które musi być prowadzone przez całe życie.

Leczenie wola guzkowego nadczynnego

Chorzy z wolem guzkowym nadczynnym powinni być leczeni 131 I lub operacyjnie. Przewlekła terapia lekami przeciwtarczycowymi jest akceptowalna tylko w nielicznych przypadkach: jeśli pacjent nie wyraża zgody na operację lub leczenie 131 I, jeśli prognozowany okres życia nie jest długi, a chory dobrze toleruje leki.

Sytuacje kliniczne skłaniające do wyboru leczenia za pomocą 131 I

Leczenie 131 I preferowane jest u starszych pacjentów ze współistniejącymi schorzeniami zwiększającymi ryzyko operacyjne, jeśli do nawrotu choroby doszło po wcześniejszej operacji subtotalnej tarczycy, jeśli rozmiary wola nie są zbyt duże, a wychwyt jodu gwarantuje skuteczność terapii.

Sytuacje kliniczne skłaniające do wyboru leczenia chirurgicznego

Leczenie chirurgiczne wola guzkowego zalecane jest dla chorych z dużymi rozmiarami wola (>80 g) z towarzyszącymi objawami uciskowymi, z wolem zamostkowym, przy współistniejących innych schorzeniach będących wskazaniem do operacji (np. podejrzenie raka tarczycy czy obecność pierwotnej nadczynności przytarczyc). Leczenie operacyjne preferowane jest także, jeśli konieczne jest szybkie uzyskanie eutyreozy, a także jeśli wychwyt jodu nie gwarantuje powodzenia terapii izotopowej.

Leczenie 131 I wola guzkowego nadczynnego

Chorzy z niewielkim nasileniem nadczynności tarczycy przed podaniem radioaktywnego jodu nie muszą otrzymywać leków przeciwtarczycowych. Takie przygotowanie bywa natomiast konieczne przy ciężkim nasileniu objawów, zwłaszcza u starszych pacjentów ze schorzeniami współistniejącymi. Wstępne leczenie farmakologiczne nie powinno doprowadzić do wyraźnego zwiększenia TSH, gdyż zwiększa to wychwyt izotopu przez zdrową część tarczycy i nasila ryzyko jej niedoczynności. Jeśli decydujemy się na przygotowanie w postaci leków przeciwtarczycowych, to preparaty te należy odstawić na kilka dni przed leczeniem izotopowym; można do nich powrócić po 3-7 dniach i stopniowo odstawiać je wraz z uzyskiwaniem eutyreozy. Chorzy po leczeniu izotopowym wymagają okresowej oceny czynności tarczycy. Po 24 latach od leczenia ponad 60% z nich będzie miało niedoczynność tarczycy. 18

Leczenie operacyjne wola guzkowego nadczynnego

Leczenie operacyjne tarczycy powinien przeprowadzić doświadczony chirurg. Zakres operacji to całkowite wycięcie tarczycy w przypadku wola wieloguzkowego, natomiast przy pojedynczym guzie nadczynnym operacja płata z guzem lub tylko cieśni, jeśli tam zlokalizowany jest guz. Przed operacją chorzy powinni otrzymać leki przeciwtarczycowe i w razie potrzeby także β-adrenolityki, aby osiągnąć wyrównanie hormonalne. Leki przeciwtarczycowe są odstawiane w momencie operacji, natomiast β-adrenolityki należy odstawiać stopniowo po niej. Ocena stężenia wapnia i ewentualne leczenie pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc wygląda tak, jak opisano to w leczeniu choroby Gravesa-Basedowa. Pooperacyjna terapia preparatami LT4 zależy od zakresu operacji – konieczna jest zawsze, jeśli wykonano całkowite wycięcie tarczycy, natomiast po wycięciu jednego płata lub cieśni decyzję podejmuje się po 4-6 tygodniach od operacji na podstawie wyniku oznaczenia TSH.

Subkliniczna nadczynność tarczycy

Subkliniczna nadczynność tarczycy to stan obniżonego stężenia TSH, któremu towarzyszą prawidłowe stężenia hormonów tarczycowych. Decyzja o konieczności leczenia zależy od istniejących objawów, stężenia TSH, wieku pacjentów i chorób współistniejących. Wykazano, że subkliniczna nadczynność bywa przyczyną zwiększonej śmiertelności z powodów sercowo-naczyniowych. Ryzyko było najwyższe u ludzi starszych i przy niższym stężeniu TSH. 19

Subkliniczna nadczynność tarczycy zwiększa ryzyko migotania przedsionków i udaru mózgu – ryzyko to jest najwyższe u ludzi starszych i przy niższym stężeniu TSH. 20 Wiele badań wskazuje na obniżanie się gęstości mineralnej kości u kobiet po menopauzie z subkliniczną nadczynnością tarczycy. Powyższe obserwacje pozwoliły na utworzenie zaleceń postępowania w przypadku subklinicznej nadczynności tarczycy zależnie od wieku chorych, stężenia TSH i współistniejących schorzeń. Przy stężeniu TSH <0,1 mj./l zaleca się terapię u wszystkich chorych z objawami nadczynności, ≥65 r.ż. ze współistniejącymi chorobami układu krążenia, z osteoporozą oraz u kobiet po menopauzie, jeśli nie podlegają terapii estrogenowej lub terapii bisfosfonianami. Leczenie można natomiast rozważyć przy TSH <0,1 mj./l mimo braku wymienionych cech. Podobnie można je wziąć pod uwagę przy TSH niższym od dolnych wartości referencyjnych, ale ≥0,1 mj./l przy wieku ≥65 lat, jeśli są objawy nadczynności lub współistnieją choroby układu krążenia bądź osteoporoza. Jeśli stwierdza się TSH poniżej dolnej wartości referencyjnej, ale ≥0,1 mj./l dla chorych <65 lat przy braku objawów i chorób współistniejących, można pozostawić pacjentów pod obserwacją lub rozważyć leczenie.

Zasady leczenia chorych z subkliniczną nadczynnością tarczycy zależą od przyczyn nadczynności i są takie same jak w przypadku leczenia choroby pełnoobjawowej. 11

Leczenie nadczynności tarczycy podczas ciąży

Podejmując decyzje o leczeniu nadczynności tarczycy w czasie ciąży, należy ustalić, czy jest ona spowodowana chorobą Gravesa-Basedowa, wolem guzkowym nadczynnym czy też jest to tyreotoksykoza ciężarnych. W wątpliwych przypadkach rozstrzygające może być oznaczenie przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH. Tyreotoksykoza ciężarnych w większości przypadków ustępuje samoistnie w drugim trymestrze ciąży i nie wymaga leczenia. Jeśli konieczne jest leczenie farmakologiczne, to w pierwszym trymestrze ciąży preferowany jest propylotiouracyl, natomiast w drugim i trzecim tiamazol. Terapię należy prowadzić możliwie najniższymi dawkami leków, tak aby stężenia hormonów tarczycy pozostawały w górnych wartościach referencyjnych dla kobiet ciężarnych lub nieco powyżej, natomiast stężenie TSH nieco poniżej wartości referencyjnych. Obowiązują częsta kontrola stężenia hormonów i modyfikacja dawek leków. U ciężarnych z chorobą Gravesa-Basedowa, także tych leczonych przed ciążą izotopem 131 I, między 18 a 22 tygodniem ciąży trzeba oznaczyć stężenie przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH i jeśli jest ono duże (ponad 3-krotnie wyższe niż górna wartość referencyjna testu), wdraża się procedury oceny płodowej, a następnie noworodkowej nadczynności tarczycy. 21 Leczenie za pomocą 131 I podczas ciąży jest przeciwwskazane, podobnie leczenie operacyjne, które tylko w wyjątkowych wskazaniach można brać pod uwagę w drugim trymestrze ciąży.

Podsumowanie

Leczenie nadczynności tarczycy zależy od jej przyczyny. Dostępne są trzy metody: leczenie farmakologiczne, za pomocą izotopu 131 I oraz operacyjne. Przed podjęciem decyzji należy omówić z chorym zalety i wady stosowanych metod, ryzyko powikłań oraz przewlekłe konsekwencje wybranej terapii. Lekiem pierwszego wyboru jest tiamazol. Wyjątek stanowi leczenie ciężarnej w pierwszym trymestrze ciąży – wtedy zalecany jest propylotiouracyl. Leczenie farmakologiczne jako docelowe może być prowadzone w chorobie Gravesa-Basedowa oraz rzadko przewlekle w wolu guzkowym nadczynnym, jeśli istnieją istotne przeciwwskazania do operacji czy leczenia 131 I. Chorzy z nadczynnością tarczycy oraz wolem guzkowym wymagają leczenia operacyjnego lub 131 I. U niektórych z nich wskazane jest podanie leków przeciwtarczycowych i/lub β-adrenolityku jako przygotowanie do radykalnych metod terapii. Wykonywanie operacji przez lekarza doświadczonego w chirurgii tarczycy zmniejsza ryzyko powikłań operacyjnych. Szczególnej troski w trakcie leczenia nadczynności tarczycy wymagają kobiety w ciąży.

Najistotniejsze zmiany w podejściu do diagnostyki i leczenia nadczynności tarczycy, które pojawiły się w rekomendacjach Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego z 2016 r., to wskazanie przeciwciał przeciwreceptorowych oraz USG jako badania istotnego do ustalenia jej przyczyny. Kolejną zmianą jest wykorzystanie oznaczeń przeciwciał przeciwreceptorowych przy podejmowaniu decyzji o zakończeniu terapii lekami przeciwtarczycowymi w chorobie Gravesa-Basedowa. W nowych zaleceniach częściej akceptuje się przewlekłe leczenie niewielkimi dawkami leków przeciwtarczycowych w wybranych grupach pacjentów. Kolejna istotna nowość w podejściu do leczenia to wskazanie na konieczność suplementacji wapnia i witaminy 25OHD3 lub w niektórych przypadkach kalcytriolu przed leczeniem operacyjnym jako postępowania zmniejszającego ryzyko pooperacyjnej hipokalcemii.

Abstract

Standards of treatment in hyperthyroidism

The most common causes of hyperthyroidism in Poland are Graves' disease and nodular thyroid disease. Three treatment options are available, namely antithyroid drugs, radioiodine therapy and surgical treatment. The treating physician and patient should discuss each of these treatment options, including the logistics, benefits, expected speed of recovery, drawbacks and potential side effects. Treatment of hyperthyroidism depends on its cause. The final decision depends on the patient’s personal preferences.

Pharmacological treatment as a target treatment may be used in Graves' disease and long-term continuous treatment with antithyroid drugs may be considered in selected cases of nodular goitre especially if there are significant contraindications to surgery or radioiodine treatment. Patients with toxic nodular goitre require surgery or radioiodine treatment. If the decision is taken to commence treatment with antithyroid drugs the first-line drug is thiamazole. The treatment of pregnant women in the first trimester of pregnancy is an exception as propylthiouracil is recommended for these patients.

The most important changes in the approach to diagnosis and treatment of hyperthyroidism which appeared in the 2016 recommendations of the American Thyroid Association comprise the use of anti-receptor antibody testing and ultrasound examination as useful for determining the cause of hyperthyroidism and the use of TSH receptor antibody determinations in the decision to withdraw antithyroid drug therapy in Graves-Basedow disease. A new approach is wider acceptance of chronic treatment with low doses of antithyroid drugs in selected groups of patients and acknowledgement of the crucial importance of the patient's preferences when choosing a therapy. Another important novelty in the therapeutic approach is a recommendation of calcium supplementation and administration of 25OHD3 or, in some cases, 1,25OHD3 before surgery to reduce the risk of postoperative hypocalcaemia.

Piśmiennictwo
  1. 1. Laurberg P, Pedersen KM, Vestergaard H, Sigurdsson G. High incidence of multinodular toxic goitre in the elderly population in a low iodine intake area vs. High incidence of Graves’ disease in the young in a high iodine intake area: comparative surveys of thyrotoxicosis epidemiology in East-Jutland Denmark and Iceland. J Intern Med 1991;229:415-20.
  2. 2. Abraham-Nordling M, Bystrom K, Torring O, et al. Incidence of hyperthyroidism in Sweden. Eur J Endocrinol 2011;165:899-905.
  3. 3. Codaccioni JL, Orgiazzi J, Blanc P, et al. Lasting remissions in patients treated for Graves’ hyperthyroidism with propranolol alone: a pattern of spontaneous evolution of the disease. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:656-62.
  4. 4. Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:263-77.
  5. 5. Hall P, Lundell G, Holm LE. Mortality in patients treated for hyperthyroidism with iodine-131. Acta Endocrinol (Copenh) 1993;128:230-4.
  6. 6. Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, et al. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of symptoms and signs: a large cross-sectional study. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2715-26.
  7. 7. Spencer CA, LoPresti JS, Patel A, et al. Applications of a new chemiluminometric thyrotropin assay to subnormal measurement. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:453-60.
  8. 8. Barbesino G. Misdiagnosis of Graves’ Disease with apparent severe hyperthyroidism in a patient taking biotin megadoses. Thyroid 2016;26:860-3.
  9. 9. Abraham P, Avenell A, McGeoch SC, et al. Antithyroid drug regimen for treating Graves’ hyperthyroidism. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD003420.
  10. 10. Kuy S, Roman SA, Desai R, et al. Outcomes following thyroid and parathyroid surgery in pregnant women. Arch Surg 2009;144:399-406.
  11. 11. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis Thyroid 2016;26(10):1343-1421.
  12. 12. Sundaresh V, Brito JP, Wang Z, et al. Comparative effectiveness of therapies for Graves’ hyperthyroidism: a systematic review and network meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:3671-7.
  13. 13. Nakamura H, Miyauchi A, Miyawaki N, et al. Analysis of 754 cases of antithyroid drug-induced agranulocytosis over 30 years in Japan. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:4776-83.
  14. 14. Andersen SL, Olsen J, Laurberg P. Antithyroid drug side effects in the population and in pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:1606-14.
  15. 15. Rivkees SA, Szarfman A. Dissimilar hepatotoxicity profiles of propylthiouracil and methimazole in children. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:3260-7.
  16. 16. Tra¨isk F, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, et al. Thyroid Study Group of TT 96 Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment for Graves’ hyperthyroidism with antithyroid drugs or iodine-131. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3700-7.
  17. 17. Oltmann SC, Brekke AV, Schneider DF, et al. Preventing postoperative hypocalcemia in patients with Graves disease: a prospective study. Ann Surg Oncol 2015;22:952-8.
  18. 18. Holm LE, Lundell G, Israelsson A, et al. Incidence of hypothyroidism occurring long after iodine-131 therapy for hyperthyroidism. J Nucl Med 1982;23:103-7.
  19. 19. Gencer B, Collet TH, Virgini V, et al. Thyroid Studies Collaboration. Subclinical thyroid dysfunction and the risk of heart failure events: an individual participant data analysis from 6 prospective cohorts. Circulation 2012;126:1040-9.
  20. 20. Selmer C, Olesen JB, Hansen ML, et al. The spectrum of thyroid disease and risk of new onset atrial fibrillation: a large population cohort study. BMJ 2012;345:e7895.
  21. 21. Polak M, Le Gac I, Vuillard E, et al. Fetal and neonatal thyroid function in relation to maternal Graves’ disease. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18:289-302.

Pierwszy artykuł:

Słowo wstępne

dr hab. n. med. Aldona Kowalska
dr hab. n. med. Aldona Kowalska
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych