Pokrzywka

definicją ostra pokrzywka trwa do 6 tygodni, a przewlekła >6 tygodni. ^{1, 2} Pokrzywki mogą być spontaniczne (o wieloczynnikowym podłożu) i fizykalne, indukowane czynnikami fizycznymi. Można się również spotkać ze specjalnymi typami pokrzywek (np. cholinergiczna, kontaktowa; tab. 1).

Tabela 1. Klasyfikacja pokrzywek¹

Epidemiologia i wpływ na życie pacjentów

Ostra pokrzywka co najmniej raz w życiu wystąpiła u niemal 25% dorosłych, pokrzywka przewlekła – jedynie u ok. 3%, a w populacji dziecięcej częstość pokrzywki waha się od 2,1% do 6,7%, z czego przewlekła pojawia się tylko u 0,1-0,3% populacji. ³ Z badania „Epidemiologia pokrzywki w Polsce (EPP)” wynika, że w Polsce u osób między 15 a 74 r.ż. pokrzywka wystąpiła u 11,2%, przy czym przewlekła jedynie u 0,6% (ostra u 10,6%). Chorobę częściej rozpoznawano u kobiet niż u mężczyzn (13,0% vs 9,3%), jednakowo często u mieszkańców miast i wsi (11,1% vs 11,2%). ⁴ Z ostatnich badań niemieckich wynika, że pokrzywka obserwowana jest najczęściej u niemowląt i dzieci przedszkolnych. Skumulowana częstość jej występowania u dzieci w wieku do 10 lat wynosiła w tych badaniach aż 14,5% u chłopców i 16,2% u dziewcząt. ⁵ Na ogół mamy do czynienia z ostrą pokrzywką – ponad 95% przypadków to jednorazowy ostry epizod, często prowokowany przez infekcję lub z nią związany. ⁶ Choć ten rodzaj pokrzywki jest częstszy, to większy problem i uciążliwość dla pacjentów stanowi pokrzywka przewlekła.

Pokrzywka przewlekła to nie tylko choroba skóry. Ma ona bowiem negatywny wpływ na wiele aspektów życia pacjentów. Zmienne i nieprzewidywalne epizody bąbli i obrzęków niekorzystnie wpływają na relacje społeczne oraz są przyczyną absencji w pracy i szkole. Nocny świąd prowadzi do bezsenności i zmęczenia w ciągu dnia, co powoduje zmniejszenie produktywności (prezenteizm). ⁷ Dodatkowo pokrzywka przewlekła jest wysoce zmiennym schorzeniem. Nasilenie objawów może się diametralnie zmienić z dnia na dzień. Ta niestałość objawów oraz niepewność ich pojawienia się i znikania negatywnie wpływają na postrzeganie choroby. Przewlekła i nieprzewidywalna natura objawów często zmusza pacjentów do poszukiwania pomocy medycznej. Według badania EPP 67,4% porad udzielają lekarze rodzinni, 27,9% – dermatolodzy, a 21,9% – alergolodzy. Należy jednak podkreślić, że tylko 34,6% osób z pokrzywką zgłasza się do lekarza.

Pokrzywka, zwłaszcza przewlekła, wpływa na jakość życia (QoL – quality of life) w zbliżonym stopniu jak zaawansowana choroba niedokrwienna serca, większym niż choroby alergiczne dróg oddechowych (astma, alergiczny nieżyt nosa) oraz podobnie jak inne choroby skóry (łuszczyca, trądzik i atopowe zapalenie skóry). ⁸ Powyższe spostrzeżenia potwierdziły duże przekrojowe badania obejmujące 176 000 dorosłych osób, przeprowadzone w pięciu krajach Unii Europejskiej (Francja, Niemcy, Włochy, Wielka Brytania i Hiszpania). Stwierdzono, że przewlekła pokrzywka występowała u 0,5% populacji dorosłych, co daje 1 osobę na 200. U tych pacjentów pokrzywka powodowała znaczne pogorszenie stanu zdrowia i jakości życia, nierzadko prowadzące do zaburzeń depresyjnych i lękowych, oraz zaburzenia snu. ⁷

Tabela 2. Przyczyny pokrzywki⁹

Choć patomechanizm pokrzywki nie jest do końca wyjaśniony, to wydaje się, że podstawową rolę odgrywa aktywacja komórek tucznych i bazofilów. Sygnał do aktywacji komórek tucznych również pozostaje niejasny; wygląda na to, że jest wieloczynnikowy i różnorodny. Aktywację może wyzwalać wiele czynników w mechanizmie immunologicznym (IgE-zależnym bądź IgE-niezależnym) oraz nieimmunologicznym (tab. 2). ⁹ Aktywacja mastocytów i bazofilów wywołuje ich degranulację i uwolnienie mediatorów prozapalnych. Histamina i inne mediatory, jak np. czynnik aktywujący płytki krwi (PAF – platelet activating factor), prostaglandyny, neuropeptydy i cytokiny, powodują drażnienie nerwów czuciowych (świąd), rozszerzenie naczyń krwionośnych i wysięk (obrzęk) oraz mobilizację komórek uczestniczących w procesie zapalnym. ^{10, 11} Wiele dowodów świadczy o tym, że jedną z najczęstszych przyczyn ostrych pokrzywek są zakażenia górnych dróg oddechowych, ale dostrzeżono również związek z infekcjami przewodu pokarmowego i dróg moczowych. Wśród wirusów na ogół dotyczy to: adenowirusów, enterowirusów, rotawirusów, RSV (respiratory syncytial virus), wirusów Epsteina-Barr oraz cytomegalowirusów. Zbieżna jest sezonowość równoczesnego nasilenia tych infekcji i przypadków ostrej pokrzywki. Wyzwalaczami reakcji pokrzywkowych mogą być również streptokoki, bakterie Mycoplasma pneumoniae oraz infekcje pasożytnicze (Blastocystis hominis, Plasmodium falciparum i Anisakis simplex). Druga główna grupa czynników to leki, zwłaszcza antybiotyki i niesteroidowe leki przeciwzapalne, które są szczególnie często przepisywane dzieciom, zwłaszcza w okresie infekcji. Wymaga to wówczas zmiany preparatu lub jego odstawienia. Ostatnio podkreśla się jednak, że rola uczulenia na leki w wywoływaniu pokrzywki bywa przeceniana. Najnowsze badania pokazują bowiem, że ponad 90% dzieci dobrze toleruje leki uznawane wcześniej za wyzwalające pokrzywkę.

Mimo że ostra pokrzywka jest głównym objawem klinicznym alergii pokarmowej w reakcji IgE-zależnej (jajka, mleko, soja, orzeszki ziemne, pszenica, ryby, owoce morza i orzechy), to alergeny pokarmowe jako przyczynę ostrej pokrzywki udokumentowano w <7% wszystkich przypadków.

Objawy kliniczne

Typowy bąbel pokrzywkowy charakteryzuje się uniesieniem (obrzękiem górnej części warstwy siateczkowej oraz brodawkowatej) w centrum zmiany, otoczonym rumieniem (różowym lub jasnoczerwonym). Zmiana jest dobrze odgraniczona i dość twarda. Bąble mają od kilku milimetrów do kilku centymetrów wielkości. Towarzyszy im nasilony świąd, rzadziej pieczenie. Czasami występuje jedynie świąd, bez wyraźnych bąbli. Zmiany pojawiają się zazwyczaj w ciągu kilku minut, szybko znikają (maks. w ciągu 24 godz.) i nie pozostawiają śladów.

Pokrzywce może towarzyszyć obrzęk naczynioruchowy (w polskich badaniach w 34,8%), który ma nagły początek, ustępuje zwykle do 72 godz. i może mu towarzyszyć uczucie bólu lub świądu.

Zmiana obejmuje skórę właściwą i tkankę podskórną (czasami błonę podśluzową).

Do oceny nasilenia choroby i jej oddziaływania na życie używa się skali UAS7 (urticaria activity score 7) rekomendowanej przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI – European Academy of Allergy and Clinical Immunology). ^{1, 12} UAS7 bazuje na objawach pokrzywki (bąbli i świądu), które ocenia sam pacjent w ciągu 24 godz. przez 7 dni (tab. 3). Na podstawie wyniku (sumy punktów z 7 dni) możemy dobierać odpowiednie leczenie, monitorować przebieg choroby, jak również oceniać jakość życia. Dodatkowo dla kompleksowej oceny jakości życia pacjenta z pokrzywką zalecane są specyficzne kwestionariusze (takie jak CU-Q2oL – kwestionariusz jakości życia pacjenta z pokrzywką przewlekłą), które w znacznym stopniu pomagają klinicyście w prowadzeniu chorego z przewlekłą pokrzywką. ^{13, 14} Ma to duże znaczenie, gdyż objawy i epizody ich nasilenia występują często w porze, gdy dostęp do lekarza jest utrudniony. To powoduje, że w wielu przypadkach lekarz nie może zobaczyć objawów i polega na opisie choroby przekazanym przez pacjenta lub zdjęciach. Jednocześnie świąd lub ból są objawami subiektywnymi, co dodatkowo utrudnia ocenę kliniczną. ¹⁵

Tabela 3. Skala oceny nasilenia pokrzywki (UAS7 – urticaria activity score 7)^1,12

Diagnostyka

Diagnostyka pokrzywki opiera się na badaniu podmiotowym (wywiadach) i przedmiotowym. Diagnozując, zwłaszcza pokrzywkę przewlekłą, należy zadać pacjentowi pytania dotyczące: czasu, częstości i długości utrzymywania się objawów. Istotne są: zmienność nasilenia w ciągu dnia, kształt, rozmiar i lokalizacja bąbli oraz ewentualne równoczesne występowanie obrzęku i innych objawów towarzyszących (świąd, ból). Nie można również zapomnieć o wywiadzie rodzinnym (występowanie pokrzywki i innych cech atopii u członków rodziny) i współwystępujących chorobach alergicznych czy infekcji. W identyfikacji czynnika wyzwalającego ogromnie ważne jest ustalenie związku objawów z działaniem czynników fizycznych lub wysiłkiem, stosowaniem leków (niesteroidowe leki przeciwzapalne [NLPZ], iniekcje, szczepienia, preparaty hormonalne, środki przeczyszczające, czopki, krople do oczu i uszu, środki medycyny alternatywnej) i spożytym pokarmem. Czasami pokrzywka bywa związana z rodzajem wykonywanej pracy oraz hobby, z pojawieniem się lub zanikaniem objawów w weekend, w czasie urlopu bądź podróży zagranicznej. Znaczenie mogą mieć ponadto: wszczepienie implantów chirurgicznych, reakcje na użądlenia owadów, a także korelacja objawów z fazami cyklu miesięcznego oraz czynnikami stresowymi.

Stwierdzenie w badaniu przedmiotowym typowych zmian pokrzywkowych nie nastręcza problemów. W przypadku pokrzywki przewlekłej natomiast dokładne badanie przedmiotowe powinno obejmować: wykonanie testu na obecność dermografizmu, zbadanie gruczołu tarczowego (powiększenie sugeruje proces autoimmunologiczny lub zaburzenia hormonalne), zbadanie węzłów chłonnych i/lub narządów miąższowych (powiększenie sugeruje zespół limfo- lub mieloproliferacyjny), diagnostykę zaburzeń dotyczących: stawów, nerek, OUN, skóry lub błon śluzowych (nasuwające podejrzenie układowych chorób tkanki łącznej).

Tabela 4. Zalecane badania dodatkowe w diagnostyce pokrzywek

W przypadku ostrej pokrzywki (najczęstszej) nie są wskazane żadne badania dodatkowe, nawet jako badania uzupełniające. U pacjentów, u których podejrzewana jest nadwrażliwość natychmiastowa typu I (atopia), można wykonać punktowe testy skórne lub badanie swoistych IgE w surowicy w celu wykrycia czynnika uczulającego. Może to pomóc w profilaktyce kolejnych epizodów pokrzywki lub innych chorób atopowych. Pokrzywki fizykalne wymagają wykonania testów fizycznych, a ich rodzaj zależy od podejrzewanego czynnika sprawczego. Większość z nich jest prosta do przeprowadzenia i da się je wykonać nawet ambulatoryjnie (tab. 4). Rozpoznanie pokrzywki z reguły nie nastręcza wielu problemów, ale z ustaleniem jej przyczyn jest wręcz odwrotnie. Wielokrotnie objawy wywołuje jednoczesne działanie kilku niezależnych czynników (fizykalnych, alergenów itp.). W takich przypadkach żadne testy nie wykażą przyczyny. Jedynie dokładny wywiad i jego analiza mogą zasugerować czynniki etiologiczne (tab. 5). ¹⁶

Tabela 5. Różnicowanie przyczyn pokrzywek w zależności od wywiadu i badania przedmiotowego⁹

W diagnostyce różnicowej pokrzywki niezmiernie ważne jest szybkie rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego postępowania, zwłaszcza przy pokrzywce w przebiegu reakcji anafilaktycznej. W takiej sytuacji objawom skórnym towarzyszą symptomy z układu krążenia, dróg oddechowych lub układu nerwowego. W rozpoznaniu pomocne mogą być kryteria rozpoznania wstrząsu anafilaktycznego, które powinny być powszechnie znane (tab. 6). Przy podejrzeniu reakcji anafilaktycznej należy natychmiast rozpocząć odpowiednie działanie (epinefryna!). ¹⁷ Pokrzywka powinna być również różnicowana z innymi chorobami skóry (tab. 7). ⁹

Tabela 6. Kryteria rozpoznania wstrząsu anafilaktycznego¹⁷

Leczenie

Postępowanie w ostrej pokrzywce składa się z dwóch podstawowych kroków. Pierwszy, jeśli to możliwe, polega na identyfikacji i eliminacji czynników wyzwalających. Drugi to zastosowanie farmakoterapii w celu złagodzenia lub zniesienia jej objawów. Najlepszym działaniem i zarazem leczeniem przyczynowym jest unikanie czynnika wyzwalającego bądź jego eliminacja. Niestety, w przypadku ostrej pokrzywki taka identyfikacja jest wybitnie trudna, a często (w 70-80% przypadków) wręcz niemożliwa.

Tabela 7. Choroby, z którymi możemy pomylić pokrzywkę⁹ (modyfikacja autora)

Zazwyczaj pozostaje leczenie objawowe. Wszystkie konsensusy i wytyczne (europejskie i amerykańskie) rekomendują jako leki pierwszego rzutu leki przeciwhistaminowe blokujące receptory H₁ II generacji (ryc. 1). W rekomendacjach europejskich i polskich nie zaleca się leków przeciwhistaminowych I generacji, co potwierdzono podczas 5. Międzynarodowego Konsensusu (URTICARIA 2016) w grudniu 2016 r. ¹⁸ Należy szczególnie podkreślić, że znalazły one swoje miejsce w rekomendacjach amerykańskich (stopień 2, ostatnie działanie, w jednej dawce na noc), a wielu lekarzy nadal je stosuje jako lek pierwszego rzutu w ostrej pokrzywce. Potwierdzona skuteczność oraz udowodnione duże bezpieczeństwo leków II generacji skłaniają do ich szerokiego zastosowania. URTICARIA 2016 i wszystkie inne konsensusy dopuszczają w trudno leczących się pokrzywkach, po wstępnyej2-4-tygodniowej terapii lekami przeciwhistaminowymi II generacji, zwiększenie ich dawki aż do 4-krotnej (jest to leczenie poza ChPL). Według wielu autorytetów wdrożenie 4 tabletek/24 h, powinno nastąpić jak najszybciej. W tych przypadkach uzyskuje się bowiem najlepsze efekty leczenia. ¹⁹ Nadal jednak nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności takiego leczenia u dzieci, toteż obecnie nie jest ono rekomendowane, ale może być stosowane. ²⁰ Z reguły w przypadkach ostrych pokrzywek nie zachodzi konieczność innego leczenia. Sporadyczne zastosowanie mają systemowe (w 5-7-dniowych kursach) lub miejscowe (w kremie, maści lub lotionie) glikokortykosteroidy (GKS) oraz leki przeciwleukotrienowe. Rokowanie w ostrej pokrzywce jest dobre – w większości przypadków choroba mija i nie pozostawia śladów.

Rycina 1. Leczenie pokrzywki przewlekłej rekomendowane przez EAACI/WAO oraz AAAAI^1,2

Tabela 8. Leki do rozważenia w przypadku nieskuteczności leków przeciwhistaminowych¹⁹

Dużo większym wyzwaniem jest przewlekła pokrzywka. Jak już wspomniano, niezmiernie istotne znaczenie ma próba identyfikacji czynnika lub czynników etiologicznych. Niestety, w dużym odsetku (nawet do 80-85%) nie udaje się go znaleźć. Pozostaje więc leczenie objawowe. Początkowo postępowanie jest takie samo jak w pokrzywce ostrej, natomiast nieskuteczność leczenia i przewlekłe objawy skłaniają do poszukiwania innych leków. ^{19, 21} Według przyjętego w grudniu 2016 r., lecz jeszcze nieopublikowanego, nowego konsensusu leczenia przewlekłej pokrzywki, gdy leki przeciwhistaminowe nie są skuteczne, należy w pierwszej kolejności rozważyć omalizumab bądź cyklosporynę (tab. 8). ¹⁹ Według danych epidemiologicznych 50% pacjentów dobrze odpowiada na terapię lekami przeciwhistaminowymi i nie wymaga zmiany leczenia. Wskazuje to jednak na to, że aż połowa chorych nie odczuwa satysfakcjonującej poprawy bądź wyleczenia przewlekłej pokrzywki.

Tabela 9. Leczenie przewlekłej pokrzywki u dorosłych¹⁹

Nie ulega wątpliwości, że obecnie najlepsze efekty, przy niewielkich działaniach niepożądanych, ma leczenie omalizumabem. Niestety, aspekty ekonomiczne (cena leku) nie pozwalają na powszechne stosowanie tej metody terapeutycznej. Alternatywą jest leczenie cyklosporyną (standardowa dawka u dorosłych wynosi 200 mg/24 h), choć należy wówczas ściśle monitorować pacjentów z uwagi na możliwe działania niepożądane leku (pomiary ciśnienia tętniczego krwi i funkcji nerek co 6 tygodni). Według najnowszych danych zastosowanie leków przeciwhistaminowych w 4-krotnej dawce jako pierwszego kroku, omalizumabu jako drugiego oraz cyklosporyny jako trzeciego dawało pozytywny efekt terapeutyczny u 93% chorych z przewlekłą pokrzywką (tab. 9). ¹⁹ Inne leki stosowane w przewlekłych pokrzywkach nie mają ugruntowanej pozycji. Istnieje wiele badań wskazujących na ich skuteczność, ale równie dużo danych świadczy o ich nieprzydatności. Pacjentów z trudno leczącą się przewlekłą pokrzywką należy kierować do ośrodków i centrów specjalizujących się w terapii tego schorzenia. ⁸

Profilaktyka

Podstawą profilaktyki ostrej pokrzywki jest unikanie czynnika wyzwalającego objawy (zwłaszcza znanego i możliwego do eliminacji: pokarmów, leków, aeroalergenów). W przewlekłej pokrzywce należy przede wszystkim poszukiwać czynnika sprawczego. Jest to kluczowe zadanie, gdyż jego eliminacja może spowodować ustąpienie objawów.