Pokrzywka – przegląd aktualnej wiedzy i wytycznych

(EAACI – European Academy of Allergy and Clinical Immunology), Globalną Europejską Sieć ds. Alergii i Astmy (GA ² LEN – Global Allergy and Asthma European Network), Europejskie Forum Dermatologiczne (EDF – European Dermatology Forum) oraz Światową Organizację Alergii (WAO – World Allergy Organization) pokrzywkę definiuje się jako zespół chorobowy z zajęciem skóry i tkanki podskórnej, charakteryzujący się nagłym wystąpieniem swędzących bąbli lub obrzęku naczynioruchowego (Quinckego) albo współistnieniem obydwu tych objawów ¹ . Obrzęk naczynioruchowy może towarzyszyć pokrzywce nawet w 40% przypadków ² .

Zazwyczaj rozpoznanie choroby nie budzi wątpliwości ze względu na charakterystyczne objawy kliniczne. Klasycznym wykwitem pierwotnym jest bąbel pokrzywkowy różnej wielkości, któremu towarzyszy silny świąd lub pieczenie skóry. Zmiana o bladym lub różowym zabarwieniu jest wyniosła ponad powierzchnię skóry, szybko się pojawia (w ciągu kilku minut lub godzin) i szybko ustępuje (do 24 godzin) bez pozostawienia śladu. Obrzęk naczynioruchowy w przebiegu pokrzywki to zwykle ograniczony obrzęk mogący obejmować skórę, tkankę podskórną, a także błony śluzowe. Podobnie jak bąbel pokrzywkowy pojawia się nagle, może się jednak dłużej utrzymywać – nawet do 72 godzin. Obrzęk naczynioruchowy najczęściej jest zlokalizowany w obrębie twarzy (wargi i powieki) lub w okolicy narządów płciowych, ale może mieć też lokalizację obwodową (kończyny górne i dolne). Szczególnie niebezpiecznym i zagrażającym życiu stanem jest obrzęk naczynioruchowy obejmujący błonę śluzową dróg oddechowych (obrzęk krtani lub głośni). W odróżnieniu od bąbli pokrzywkowych, obrzękowi naczynioruchowemu częściej towarzyszą ból i rozpieranie niż świąd skóry.

Klasycznie – w zależności od czasu trwania objawów – pokrzywkę dzieli się na:

• ostrą – kiedy objawy trwają do 6 tygodni
• przewlekłą – kiedy wysiewy bąbli pokrzywkowych występują w czasie przekraczającym 6 tygodni (ryc. 1) ^{1, 2, 3} .

Pokrzywka ostra może wystąpić w każdym wieku, choć częściej dotyka dzieci i młodych dorosłych. Szacuje się, że ok. 25% populacji przynajmniej raz w życiu doświadczy epizodu ostrej pokrzywki ² . Do czynników najczęściej indukujących pojawienie się objawów ostrej pokrzywki zalicza się: pokarmy (głównie u dzieci), leki (częściej u osób dorosłych), infekcje, jady owadów błonkoskrzydłych (osowatych i pszczołowatych) ⁴ . Przebieg choroby może być łagodny i samoograniczający, ale należy pamiętać, że każda pokrzywka może również zapoczątkować groźną reakcję anafilaktyczną.

Pokrzywka przewlekła występuje rzadziej, dotyka ok. 1% populacji ^{1, 2, 3} , zwykle kobiety w 3-4 dekadzie życia ⁴ . W zależności od czynników etiologicznych, zgodnie z aktualnymi wytycznymi EAACI/GA ² LEN/EDF/WAO, pokrzywkę przewlekłą dzieli się na:

• spontaniczną
• indukowaną ^{1, 2} .

O pokrzywce spontanicznej mówimy wtedy, kiedy niemożliwe jest określenie czynnika sprawczego. Określenie „idiopatyczna”, podobnie jak w poprzednich wytycznych z 2013 r. ⁵ , zawarto w pojęciu pokrzywki przewlekłej spontanicznej. Do tej grupy zalicza się również pokrzywki o znanej przyczynie, powstające na podłożu autoimmunologicznym lub infekcyjnym (ryc. 1).

Rycina 1. Aktualna klasyfikacja pokrzywki na podstawie wytycznych EAACI/GA²LEN/EDF/WAO¹

W grupie pokrzywek indukowanych można wyodrębnić wiele różnych odmian (ryc. 1) ^{1, 2, 3} . W zależności od mechanizmów patogenetycznych i czynników wywołujących wyróżnia się:

• pokrzywki wywołane przez bodźce mechaniczne (dermografizm objawowy – urticaria factitia, pokrzywka z ucisku, pokrzywka/obrzęk naczynioruchowy wywołany wibracją)
• pokrzywki wywołane przez bodźce termiczne (pokrzywka z zimna, pokrzywka cieplna)
• pokrzywkę wodną pojawiającą się po kontakcie z wodą niezależnie od jej temperatury, pokrzywkę świetlną (słoneczną) wywołaną ekspozycją na światło słoneczne, pokrzywkę cholinergiczną, w której wysiewy bąbli pokrzywkowych pojawiają się po spoceniu się skóry, oraz pokrzywkę kontaktową.

Należy podkreślić, że u jednego pacjenta jednocześnie lub w pewnych odstępach czasu mogą występować różne podtypy pokrzywki ³ – dotyczy to zwłaszcza pokrzywek wywołanych przez bodźce fizykalne, np. dermografizm objawowy najczęściej współistnieje z pokrzywką cholinergiczną.

Patofizjologia

Etiopatogeneza schorzenia jest złożona ^{1, 2, 3, 6} . Główną rolę w większości odmian pokrzywki odgrywają komórki tuczne. Mastocyty uwalniają histaminę i inne mediatory – prostaglandyny, leukotrieny, czynnik aktywujący płytki krwi (PAF – platelet-activating factor), proteazy (tryptazę, chymazę) i interleukiny. Histamina powoduje zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych, co prowadzi do wynaczynienia osocza i powstania bąbla pokrzywkowego, a przez podrażnienie zakończeń nerwowych w skórze wywołuje rozszerzenie naczyń krwionośnych i pojawienie się rumienia. W kolejnym etapie reakcji następuje napływ komórek prozapalnych do zmian pokrzywkowych, powstają nacieki z neutrofilów, eozynofilów, bazofilów, makrofagów i niedojrzałych limfocytów T. Histamina i inne cytokiny uwalniane przez napływające bazofile mogą indukować powstawanie kolejnych bąbli pokrzywkowych ⁶ .

W zależności od rodzaju bodźca wywołującego zmiany chorobowe pokrzywkę można dodatkowo podzielić na immunologiczną i nieimmunologiczną.

W mechanizmie immunologicznym swoistym (IgE-zależnym) dochodzi do aktywacji mastocytów przy udziale kompleksów alergen–swoiste przeciwciało IgE. Kompleks ten wiąże się z receptorem o wysokim powinowactwie do IgE (FcεRI – high-affinity receptor for the Fc region of IgE) znajdującym się na komórkach tucznych i bazofilach, co prowadzi do degranulacji ziarnistości i uwolnienia histaminy. W przypadku pokrzywki autoimmunologicznej degranulację powodują autoprzeciwciała klasy IgG skierowane przeciwko IgE lub łańcuchowi receptora FcεRI ^{1, 2, 3, 6} . Aktywacja komórek tucznych na drodze immunologicznej może być także mediowana nieswoiście przez anafilatoksyny – aktywowane składowe dopełniacza (C3a, C5a) ⁶ .

W mechanizmie nieimmunologicznym dochodzi do nieswoistej aktywacji mastocytów. Tak zwana reakcja pseudoalergiczna wiąże się z niezależnym od IgE bezpośrednim uwalnianiem histaminy i leukotrienów z komórek tucznych w skórze pod wpływem różnych czynników, np. pokarmów bogatych w histaminę (truskawki, pomidory, dojrzałe sery, alkohol, ryby), dodatków do żywności (barwniki, konserwanty, przeciwutleniacze, wzmacniacze smaku i zapachu), leków (kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, opiaty, leki miorelaksacyjne), radiologicznych środków kontrastowych zawierających jod czy bodźców mechanicznych w przypadku pokrzywek indukowanych ^{4, 6} .

W badaniu histopatologicznym wycinków skóry ^{1, 2} w przypadku bąbli pokrzywkowych stwierdza się obecność obrzęku w górnych i środkowych warstwach skóry z poszerzeniem naczyń krwionośnych oraz limfatycznych. W obrzęku naczynioruchowym zmiany o podobnej morfologii dotyczą głębszych warstw skóry i tkanki podskórnej.

Ocena jakości życia i kontroli choroby

Pokrzywka jest chorobą, która może wiązać się ze znacznym obniżeniem komfortu życia pacjenta. W uaktualnionych wytycznych EAACI/GA ² LEN/EDF/WAO oraz Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (PTD) i Polskiego Towarzystwa Alergologicznego (PTA) podkreślono, że używanie kwestionariuszy do obiektywizacji aktywności i nasilenia choroby jest ważnym elementem badania podmiotowego ^{1, 2, 7} . Narzędzia te pomagają ocenić wpływ choroby na życie pacjenta, a także monitorować skuteczność postępowania terapeutycznego. Spośród wielu różnych wskaźników najpopularniejsza jest skala aktywności pokrzywki (UAS – Urticaria Activity Score) oparta na analizie liczby bąbli pokrzywkowych i nasilenia świądu. Każdy z objawów można ocenić w zakresie od 0 do 3 pkt. W wytycznych EAACI/GA ² LEN/EDF/WAO do oceny aktywności pokrzywki rekomendowana jest skala UAS w modyfikacji 7-dniowej (UAS7 – Urticaria Activity Score 7), w której należy zsumować wyniki UAS uzyskane z każdego dnia. Analogicznie u pacjentów z nawracającym obrzękiem naczynioruchowym do oceny i monitorowania nasilenia choroby zalecana jest skala aktywności obrzęku naczynioruchowego (AAS – Angioedema Activity Score).

Inne wskaźniki oceniające aktywność choroby wymienione w najnowszych rekomendacjach EAACI/GA ² LEN/EDF/WAO dotyczących pokrzywki to kwestionariusz jakości życia pacjenta z pokrzywką prze­wle­kłą (CU-Q2oL – Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire), kwestionariusz jakości życia chorych z obrzękiem naczynioruchowym (AE-QoL – Angioedema Quality of Life Questionnaire) oraz test kontroli pokrzywki (UCT – Urticaria Control Test). Ten ostatni rekomendowany jest do monitorowania nasilenia objawów zarówno u pacjentów z pokrzywką przewlekłą spontaniczną, jak i indukowaną. Pozwala określić stopień kontroli choroby i na tej podstawie zmodyfikować leczenie. Warto zaznaczyć, że kwestionariusz CU-Q2oL jest dostępny również w polskiej wersji językowej i stanowi użyteczne narzędzie do oceny klinicznej nasilenia pokrzywki oraz jej wpływu na komfort życia pacjenta, a także ułatwia podjęcie właściwej decyzji terapeutycznej ⁸ .

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie pokrzywki zwykle nie sprawia trudności, jednak ustalenie jej przyczyny, zwłaszcza w przypadku pokrzywki przewlekłej, nierzadko stanowi wyzwanie diagnostyczne dla lekarzy wielu specjalności i wymaga zebrania dokładnego wywiadu, uwzględniającego choroby przebyte i współistniejące, infekcje, stosowane leki, obecność ognisk zapalnych, narażenie na alergeny pokarmowe i użądlenia owadów oraz aktywność zawodową.

W przypadku epizodu ostrej pokrzywki najczęściej nie wykonuje się rutynowo żadnych badań diagnostycznych, co zostało podtrzymane w uaktualnionych wytycznych EAACI/GA ² LEN/EDF/WAO ¹ . Wyjątkiem od tego zalecenia jest podejrzenie ostrej pokrzywki związanej z alergią pokarmową w mechanizmie immunologicznym typu natychmiastowego lub nadwrażliwością na leki, przede wszystkim niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) ^{1, 2} – w tych przypadkach kluczowa jest identyfikacja czynnika wyzwalającego objawy pokrzywki, co pozwala na jego unikanie i zapobieganie nawrotom choroby. W polskich rekomendacjach PTD i PTA z 2020 r. podkreślono ponadto, że w przypadku ostrej pokrzywki związanej z użądleniem owadów błonkoskrzydłych wskazane jest oznaczenie alergenowo swoistych IgE (asIgE) ² .

U chorych na pokrzywkę przewlekłą celem diagnostyki jest ustalenie czynników prowokujących objawy, a także ocena ich wpływu na codzienne funkcjonowanie pacjenta. Aby dobrze zaplanować diagnostykę, należy w pierwszej kolejności zebrać szczegółowy wywiad dotyczący:

• dokładnej morfologii, lokalizacji i częstości występowania zmian skórnych oraz czasu, w jakim się utrzymują
• początku wystąpienia objawów i ich szczególnych okoliczności; zależności od pory dnia, fazy cyklu menstruacyjnego, czasu wolnego
• objawów towarzyszących, czyli gorączki, osłabienia, dolegliwości bólowych stawów i jamy brzusznej, spadku masy ciała
• zależności od przyjmowanych leków (zwłaszcza z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych [NLPZ] oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny [ACEI – angiotensin-converting enzyme inhibitors]), składników pokarmowych, infekcji, sytuacji stresowych, wysiłku fizycznego, urazów mechanicznych
• innych schorzeń współistniejących – w szczególności alergicznych, autoimmunologicznych, infekcyjnych (konieczność wykluczenia ognisk zapalnych stomatologicznych, laryngologicznych i ginekologicznych, infestacji pasożytniczych), a także psychicznych
• aktywności zawodowej
• obecności podobnych objawów u członków rodziny.

Wywiad zawsze powinno uzupełnić pełne badanie przedmiotowe pacjenta.

W zakresie diagnostyki laboratoryjnej pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego podstawowym i obligatoryjnym badaniem jest wykonanie morfologii krwi z rozmazem oraz ocena parametrów stanu zapalnego (odczynu Biernackiego i/lub stężenia białka C-reaktywnego).

W zależności od podtypu pokrzywki w uzasadnionych przypadkach dalszą diagnostykę należy poszerzyć o badania identyfikujące potencjalny czynnik sprawczy.

W przypadku pokrzywki przewlekłej spontanicznej w zależności od wywiadu chorobowego wskazana może być ocena czynności hormonalnej tarczycy – stężenia tyreotropiny (TSH – thyroid-stimulating hormone), wolnej trójjodotyroniny (fT3 – free triiodothyronine) i wolnej tyroksyny (fT4 – free thyroxine), uzupełniona o badanie przeciwciał przeciwko tyreo­peroksydazie (anty-TPO), tyreoglobulinie (anty-TG) i receptorowi dla TSH (anty-rTSH), oznaczenie profilu przeciwciał przeciwjądrowych (ANA – anti-nuclear antibodies) i przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (ANCA – anti-neutrophil cytoplasmic antibodies), badania parazytologiczne kału w celu wykluczenia obecności pasożytów jelitowych, badania serologiczne w kierunku toksoplazmozy, toksokarozy, boreliozy, badania wirusologiczne w kierunku przewlekłych zakażeń wirusami zapalenia wątroby typu B i C, oznaczenie stężenia składowych dopełniacza C3 i C4 oraz stężenia i aktywności inhibitora C1-esterazy. Diagnostykę warto również uzupełnić o podstawowe i powszechnie dostępne badania obrazowe – badanie radiologiczne klatki piersiowej i badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej.

Diagnostykę alergologiczną (skórne testy punktowe, oznaczenie alergenowo swoistych IgE) należy przeprowadzić u pacjentów z podejrzeniem alergii IgE-zależnej pokarmowej, powietrznopochodnej lub na jady owadów błonkoskrzydłych.

Istotnym elementem diagnostyki pokrzywki przewlekłej spontanicznej jest także wykluczenie obecności ognisk utajonego zakażenia, w związku z tym w wielu przypadkach konieczna może być ocena stomatologiczna, laryngologiczna, ginekologiczna lub urologiczna.

W celu wykluczenia autoimmunologicznego tła pokrzywki dysponujemy obecnie dwiema metodami: testem skórnym z surowicą autologiczną (ASST – autologous serum skin test) i testem aktywacji bazofili (BAT – basophil activation test) ¹ . ASST polega na śródskórnym wstrzyknięciu surowicy własnej pacjenta. Odczyn dodatni może stanowić potwierdzenie obecności autoprzeciwciał skierowanych przeciwko receptorowi FcεRI mastocytów w skórze. W wytycznych EAACI/GA ² LEN/EDF/WAO podkreślono, że to badanie należy wykonywać z dużą ostrożnością ze względu na kontakt z preparatem krwiopochodnym i możliwość pomyłki. BAT jest badaniem przeprowadzanym ex vivo, polegającym na stymulacji alergenem w warunkach laboratoryjnych i ilościowym oznaczeniu markerów aktywacji bazofilów metodą cytometrii przepływowej. Wykorzystuje się go nie tylko jako narzędzie diagnostyczne, lecz także jako marker nasilenia choroby i odpowiedzi na leczenie ogólne cyklosporyną A i omalizumabem ¹ .

U pacjentów z pokrzywką zgodnie z zaleceniami EAACI/GA ² LEN/EDF/WAO obecnie nie sugeruje się przeprowadzania rutynowej diagnostyki w kierunku chorób onkologicznych, jeśli żaden element wywiadu chorobowego nie budzi podejrzenia nowotworu. W przeciwnym wypadku należy taki screening również przeprowadzić.

W przypadku pokrzywek indukowanych celem diagnostyki jest nie tylko określenie rodzaju bodźca wywołującego objawy, lecz także jego wartości progowej ¹ , czyli takiego nasilenia czynnika sprawczego, które spowoduje wysiew zmian chorobowych. Obecnie możliwe jest wykonanie różnych walidowanych testów fizykalnych. Przykładem może być badanie ergometryczne wykorzystywane do diagnostyki pokrzywki cholinergicznej, TempTest w przypadku podejrzenia pokrzywki z zimna/ciepła, badanie dermografometrem dla potwierdzenia dermografizmu objawowego. Ponadto wykonuje się różne próby prowokacyjne, np. test klockowy.

W przypadkach wątpliwych do rozważenia pozostaje badanie histopatologiczne skóry.

Należy pamiętać, że diagnostyka pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego musi być zawsze zaplanowana w sposób indywidualny dla danego pacjenta, przy uwzględnieniu całości badania podmiotowego i przedmiotowego.

Diagnostyka różnicowa

Z uwagi na szerokie spektrum objawów klinicznych rozpoznanie pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego zawsze wymaga diagnostyki różnicowej. Jest ona szczególnie istotna, gdy zmianom skórnym towarzyszą objawy ogólne (takie jak gorączka lub stany podgorączkowe), dolegliwości ze strony narządów jamy brzusznej, bóle głowy, osłabienie, limfadenopatia, obecność innych zmian skórnych, np. wybroczyn.

W różnicowaniu należy uwzględnić choroby przebiegające z obecnością bąbli lub obrzęku, które ze względu na odmienny patomechanizm nie zostały ujęte w klasyfikacji pokrzywki ^{1, 2, 3} . Grupa ta obejmuje m.in. plamisto-grudkową mastocytozę skórną (dawniej pokrzywka barwnikowa), pokrzywkowe zapalenie naczyń (pokrzywka naczyniowa) z zespołem Schnitzlera (kiedy zapaleniu naczyń i zmianom skórnym o typie bąbli pokrzywkowych towarzyszą gammapatia monoklonalna z gorączką, ból kości i stawów, limfadenopatia i hepatomegalia) oraz schorzenia przebiegające z eozynofilią: zespół Gleicha (epizodyczny obrzęk naczynioruchowy) i zespół Wellsa (ziarniniakowe zapalenie skóry). Do tej grupy zaliczono również rzadko występujące choroby autozapalne, np. okresowe zespoły zależne od kriopiryny (CAPS – cryopyrin-associated periodic syndromes) ^{1, 2, 3, 9} . Wśród kriopirynopatii wyróżniamy: rodzinny indukowany zimnem zespół autozapalny (FCAS – familial cold autoinflammatory syndrome), zespół Muckle’a-Wellsa (MWS – Muckle-Wells syndrome) i przewlekły niemowlęcy zespół neurologiczno-skórno-stawowy (CINCA – chronic infantile neurologic cutaneous and articular syndrome), zwany także noworodkową chorobą wieloukładową (NOMID – neonatal onset multi-systemic inflammatory disease) ⁹ . Częstość występowania CAPS jest prawdopodobnie niedoszacowana ze względu na niewłaściwe rozpoznanie.

W różnicowaniu obrzęku naczynioruchowego w wybranych przypadkach diagnostykę należy także ukierunkować na obrzęk naczynioruchowy wywoływany przez bradykininę. W tej grupie wyróżnia się postacie wrodzone i nabyte, które mogą być związane z niedoborem lub dysfunkcją inhibitora C1-esterazy. Wykwity pokrzywkowate mogą także występować w przebiegu innych chorób dermatologicznych – świerzbu czy fazy przedpęcherzowej pemfigoidu. Prawidłowe przeprowadzenie diagnostyki różnicowej i szybkie podjęcie leczenia jest niezmiernie ważne, gdy pokrzywka stanowi jeden z objawów reakcji anafilaktycznej.

Leczenie

Pierwszym etapem leczenia pokrzywki powinno być zidentyfikowanie czynników sprawczych i ich unikanie w codziennym życiu. Ponadto należy dążyć do wyleczenia lub wyrównania chorób współistniejących, które mogą być punktem wyjścia pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego. W wielu przypadkach powoduje to całkowite ustąpienie objawów choroby, co jest nadrzędnym celem leczenia pokrzywki ^{1, 2} .

Najpopularniejszą grupą leków stosowanych w farmakoterapii pokrzywki są leki przeciwhistaminowe II generacji. Do tej grupy należą: cetyryzyna, desloratadyna, feksofenadyna, lewocetyryzyna, loratadyna, rupatadyna, bilastyna i ebastyna (w Polsce niedostępna). Leki te, zgodnie z aktualnymi wytycznymi EAACI/GA ² LEN/EDF/WAO, powinny stanowić terapię pierwszego wyboru ze względu na swój korzystny profil bezpieczeństwa – nie przechodzą przez barierę krew–mózg, wykazują powinowactwo do receptorów H₁, dzięki czemu ich działanie jest selektywne, co pozwala na zminimalizowanie objawów sedatywnych stanowiących główne działanie niepożądane leków przeciwhistaminowych I generacji. W przypadku nieskuteczności standardowego dawkowania określonego w charakterystyce produktu leczniczego, po 2-4 tygodniach leczenia (lub wcześniej – w przypadku nasilenia objawów choroby) sugerowana jest próba zwiększenia dawki leku – maksymalnie 4-krotnie (ryc. 2). Bezpieczeństwo takiego dawkowania zostało zweryfikowane w badaniach klinicznych. Zarówno w polskich, jak i europejskich wytycznych jest to drugi etap leczenia pokrzywki w przypadku nieskuteczności podstawowej dawki leku przeciwhistaminowego ^{1, 2} . Można też podjąć próbę zamiany leku przeciwhistaminowego na inny. W komentarzu polskiego zespołu ekspertów do międzynarodowych wytycznych postępowania w pokrzywce jednoznacznie podkreślono, że nie ma uzasadnienia dla podawania kilku leków przeciwhistaminowych jednocześnie ⁷ .

W przypadku niepowodzenia dotychczasowej terapii trzecim etapem leczenia jest dołączenie omalizumabu. Omalizumab jest przeciwciałem monoklonalnym anty-IgE, które obecnie posiada rejestrację do leczenia pokrzywki. Potwierdzono jego skuteczność w terapii pokrzywki przewlekłej, zarówno spontanicznej, jak i indukowanej. Zalecaną dawką w wytycznych polskich i europejskich jest 300 mg podawane podskórnie co 4 tygodnie ^{1, 2} . Omalizumab jest lekiem drogim, ale cechuje się wysoką skutecznością i bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa. Od 1 stycznia 2020 r. jest w Polsce objęty refundacją dla pacjentów z ciężką i oporną na standardowe leczenie postacią pokrzywki. Lek jest dostępny w ramach programu lekowego „Leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej” dla chorych powyżej 12 r.ż.

Przy nieskuteczności leczenia omalizumabem w terapii czwartej linii jako lek dodany do leczenia przeciwhistaminowego zaleca się cyklosporynę A – lek o działaniu immunosupresyjnym. W pokrzywce jest ona wprawdzie stosowana poza wskazaniami rejestracyjnymi i może wywoływać liczne działania niepożądane, ale w terapii długoterminowej wykazuje korzystniejszy profil bezpieczeństwa niż glikokortykosteroidy stosowane systemowo.

W wytycznych EAACI/GA ² LEN/EDF/WAO dotyczących pokrzywki leki z grupy antagonistów receptora leukotrienowego obecnie nie są już rekomendowane z uwagi na brak wystarczających dowodów naukowych na ich skuteczność ¹ .

Glikokortykosteroidy podawane systemowo są dopuszczalne jedynie w krótkotrwałej terapii pokrzywki ostrej lub zaostrzeń pokrzywki przewlekłej. Powinny być podawane nie dłużej niż 10 dni, w dawkach odpowiadających 20-50 mg prednizonu. Jako leki stosowane przewlekle w terapii pokrzywki są stanowczo przeciwwskazane ^{1, 2} .

Obowiązujący aktualnie schemat leczenia przedstawiono na rycinie 2.

Rycina 2. Uproszczony schemat leczenia pokrzywki na podstawie wytycznych EAACI/GA²LEN/EDF/WAO¹

Dyskusja

Aktualne wytyczne EAACI/GA ² LEN/EDF/WAO podsumowują bieżący stan wiedzy i zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne w pokrzywce. Zostały opracowane przez międzynarodowy zespół ekspertów z dziedziny dermatologii i alergologii, na podstawie licznych publikacji z dowodami naukowymi wysokiej jakości. Powinny stanowić podstawowe źródło informacji dla każdego lekarza zajmującego się diagnostyką i leczeniem pokrzywki. Polską odpowiedzią na uaktualnione wytyczne europejskie są rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne PTD i PTA z 2020 r.

W konsensusie europejskim szeroko omówiono definicję choroby, uwzględniając jej skomplikowaną i zróżnicowaną etiopatogenezę. Utrzymano dotychczasową klasyfikację pokrzywki i podział na podtypy w zależności od mechanizmów patogenetycznych. Przedstawiono dostępne kwestionariusze do oceny aktywności choroby i jej wpływu na życie pacjenta, spośród których zarekomendowano skale UAS7 i AAS do oceny nasilenia odpowiednio pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego oraz kwestionariusze CU-Q2oL i AE-Qol do monitorowania pogorszenia jakości życia. Szczegółowo omówiono schemat diagnostyczny w zależności od poszczególnych podtypów choroby, uwzględniając konieczność wykonywania testów fizykalnych w diagnostyce pokrzywek indukowanych. Kluczową rolę w identyfikacji czynników prowokujących objawy choroby odgrywa dokładnie przeprowadzony wywiad, obejmujący morfologię i okoliczności występowania zmian, ich związek z dietą, wysiłkiem fizycznym, stresem czy przyjmowanymi lekami, choroby przewlekłe (zwłaszcza autoimmunologiczne – na przykład chorobę Hashimoto, toczeń rumieniowaty układowy), obecność ognisk utajonego zakażenia, aktywność zawodową i wywiad rodzinny. W rekomendacjach zwrócono uwagę na popularne i szeroko dostępne leki przeciwbólowe i przeciwzapalne z grupy NLPZ oraz stosowane powszechnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego ACEI jako potencjalne czynniki mogące prowokować wysiewy pokrzywki. W przypadku dzieci algorytm postępowania diagnostycznego jest podobny, ale w tej grupie pacjentów w ramach diagnostyki różnicowej należy uwzględnić rzadkie, choć często niewłaściwie rozpoznawane zespoły autozapalne – na przykład CAPS. W kontekście wywiadu chorobowego i całego procesu diagnostycznego trzeba podkreślić istotę interdyscyplinarnej współpracy lekarzy różnych specjalności.

W wytycznych jednoznacznie podkreślono, że celem leczenia pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego jest dążenie do całkowitego ustąpienia objawów choroby. Podstawowe znaczenie mają: unikanie czynników wywołujących, dobra kontrola chorób współistniejących i leczenie utajonych stanów zapalnych (np. eradykacja Helicobacter pylori).

W leczeniu farmakologicznym pokrzywki pierwszą strategią powinny być leki przeciwhistaminowe II generacji ze względu na korzystny profil bezpieczeństwa i dobrą skuteczność. Nie należy stosować terapii skojarzonej kilkoma lekami przeciwhistaminowymi, powinno się także unikać stosowania leków I generacji z uwagi na ich działanie sedatywne. W drugiej linii leczenia zaleca się leki przeciwhistaminowe w dawce 4-krotnie wyższej niż podstawowa, a w przypadku nieskuteczności takiego postępowania w ramach trzeciego etapu leczenia powinno się rozważyć dołączenie do terapii omalizumabu. W odróżnieniu od poprzednich rekomendacji z 2013 r. ⁵ w tym miejscu wprowadzono kilka modyfikacji. Cyklosporyna A w bieżących wytycznych jest dostępna dopiero jako czwarta linia leczenia, w przypadku nieskuteczności omalizumabu (jest to wskazanie pozarejestracyjne), a montelukast, który dotychczas był na tym poziomie lekiem alternatywnym, obecnie w ogóle nie jest zalecany ze względu na niski poziom dowodów naukowych na jego skuteczność. Wskazano jednoznacznie, że glikokortykosteroidy stosowane systemowo są dopuszczalne jedynie w krótkotrwałej terapii zaostrzeń choroby i nie powinny być przyjmowane przewlekle ze względu na liczne działania niepożądane.

Objęcie omalizumabu refundacją w Polsce w ramach programu lekowego pokrzywki przewlekłej spontanicznej stwarza nadzieję na szerszy dostęp do wszystkich opcji terapeutycznych pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego wskazanych w rekomendacjach EAACI/GA ² LEN/EDF/WAO. Niewątpliwie może to wpłynąć na poprawę stanu zdrowia i jakości życia pacjentów z rozpoznaniem pokrzywki, a zwłaszcza postaci ciężkich i opornych na standardowe leczenie.

Podsumowanie

Pokrzywka jest chorobą o zróżnicowanej etiopatogenezie i szerokim spektrum objawów klinicznych, dlatego decyzje diagnostyczno-terapeutyczne zawsze powinny być podejmowane indywidualnie, w oparciu o dane z wywiadu chorobowego, który jest najważniejszym elementem badania pacjenta. Postępowanie diagnostyczne nierzadko wymaga wykonania licznych badań i zaangażowania lekarzy specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Mimo to w wielu przypadkach nie udaje się jednoznacznie ustalić czynników prowokujących objawy choroby. Dużą nadzieję na poprawę jakości życia pacjentów z ciężkimi i opornymi na standardowe leczenie postaciami pokrzywki przewlekłej spontanicznej daje poprawa dostępności omalizumabu w Polsce dzięki wprowadzeniu refundacji leczenia w ramach programu lekowego.

Aktualne wytyczne postępowania w pokrzywce opracowane przez EAACI/GA ² LEN/EDF/WAO oraz PTD i PTA stanowią uzupełnienie poprzednich europejskich i polskich rekomendacji z 2013 r. oraz podsumowują bieżący stan wiedzy na temat choroby, a także wskazują użyteczny schemat diagnostyczno-terapeutyczny w pokrzywce, z którym powinni zapoznać się lekarze wszystkich specjalności.