Spis treści

W 2017 r. zostały opublikowane wytyczne U.S. Multi-Society Task Force (MSTF) dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Dostępne metody podzielono na trzy główne grupy w zależności m.in. od ich skuteczności, opłacalności oraz możliwości pełnej oceny jelita grubego i wskazano grupy pacjentów, u których przeprowadzanie badań przesiewowych jest szczególnie wskazane. Podkreślono także rolę tych badań w poprawie skuteczności leczenia raka jelita grubego oraz w redukcji

zachorowalności i śmiertelności z nim związanych.

Wprowadzenie

Rak jelita grubego jest częstą przyczyną zachorowań (drugą u kobiet, trzecią u mężczyzn) i zgonów (drugą u obu płci) z powodu nowotworów złośliwych.

Celem badań przesiewowych przeprowadzanych w kierunku raka jelita grubego jest wykrywanie wczesnych stadiów raka oraz zmian przednowotworowych u osób bez objawów klinicznych nowotworu i wcześniejszego zachorowania na raka jelita grubego. Badaniami należy objąć osoby z przeciętnym ryzykiem tego nowotworu, począwszy od 50 r.ż. Działania takie mają na celu zmniejszenie zachorowalności i umieralności z powodu raka jelita grubego oraz obniżenie kosztów leczenia. Wciąż jednak zagadnienia dotyczące poprawy skuteczności badań przesiewowych, ich akceptacji społecznej i efektywności kosztów budzą kontrowersje.

Metody badań przesiewowych

W Stanach Zjednoczonych główną strategią badań przesiewowych jest

skrining oportunistyczny, czyli taki, w którym pracownik ochrony zdrowia kieruje pacjenta na badania przesiewowe. 1, 2 Populacyjny program badań przesiewowych w stosunku do programu oportunistycznego ma kilka istotnych zalet, między innymi są to: zorganizowany proces zapraszania pacjentów na badania, monitorowanie jakości przeprowadzanych badań oraz systematyczny nadzór nad pacjentami po przeprowadzonym badaniu. Zorganizowany program badań przesiewowych funkcjonuje w niektórych krajach europejskich (np. w Polsce, Niemczech) 3 oraz w Australii. 4

W Stanach Zjednoczonych, mimo że nie prowadzi się tam populacyjnego programu badań przesiewowych, udało się osiągnąć najwyższą na świecie redukcję zachorowalności i umieralności z powodu raka jelita grubego, a także niezwykle wysoką, bo aż 60%, zgłaszalność na badania przesiewowe. 5, 6

W 2017 roku opublikowano amerykańskie zalecenia dotyczące badań przesiewowych – U.S. Multi-Society Task Force of Colorectal Cancer (MSTF). 1 Rekomendacje obejmują trzy równoważne strategie, które należy przedstawić pacjentowi, zachęcając go do wykonania badań przesiewowych:

  • strategia „wielu opcji” – pacjentowi przedstawiane są zalety, wady i koszty co najmniej dwóch metod przesiewowych, spośród których wybiera on preferowaną
  • strategia „kolejnych opcji” – pracownik ochrony zdrowia przedstawia pacjentowi wybraną przez siebie metodę badania przesiewowego. Jeżeli pacjent odmówi wykonania proponowanego badania, przedstawiane są mu kolejne możliwości. W Stanach Zjednoczonych najczęściej pierwszą opcją jest kolonoskopia, kolejną badanie kału na krew utajoną 7
  • strategia „kalkulacji ryzyka” – celem jest identyfikacja osób o zwiększonym ryzyku zachorowania na raka jelita grubego (m.in. płeć męska, otyłość, cukrzyca, palenie papierosów), 8 którym powinno się proponować, z uwagi na możliwie największe korzyści, wykonanie kolonoskopii; osobom o mniejszym ryzyku należy zaproponować wykonanie badań tańszych i o mniejszym ryzyku powikłań.


W związku z tym, że do tej pory nie opublikowano żadnych badań porównujących wymienione strategie, według MSTF uzasadnione jest proponowanie dowolnej opcji. Należy również zaznaczyć, że w przypadku dodatniego wyniku badania innego niż kolonoskopia pacjenta trzeba poinformować o konieczności jej wykonania w celu weryfikacji uzyskanego wyniku.

Cele badań przesiewowych

Celem badań przesiewowych jest redukcja zachorowalności i umieralności z powodu raka jelita grubego poprzez wykrywanie zmian we wczesnym stadium (tzn. wyleczalnych) oraz usuwanie zmian przednowotworowych. Zmiany przedrakowe można podzielić na dwie główne grupy różniące się cechami endoskopowymi, budową histopatologiczną oraz lokalizacją, czyli na gruczolaki i zmiany ząbkowane.

Gruczolaki

Gruczolaki, zwane również gruczolakami tradycyjnymi, stanowią drogę rozwoju około 70% raków jelita grubego. 9 Czas przemiany gruczolaka w raka w przypadku raków sporadycznych jest stosunkowo długi i wynosi około 10 lat. W związku z tym zaleca się wykonywanie przesiewowej kolonoskopii co 10 lat lub, jak m.in. w Polskim Programie Badań Przesiewowych, raz w życiu. Wyjątek stanowią osoby z zespołem Lyncha, u których w związku ze znacznie krótszym czasem przemiany nowotworowej kolonoskopię należy przeprowadzać co 1-2 lata. 10

Tradycyjne gruczolaki mogą być zlokalizowane w dowolnej części okrężnicy, aczkolwiek zmiany płaskie i lekko zapadnięte częściej stwierdza się w proksymalnej, a zmiany uszypułowane w dystalnej części okrężnicy. Zasadniczą cechą histopatologiczną gruczolaków i jednocześnie warunkiem koniecznym do ich rozpoznania jest obecność dysplazji. Zmiany te, w zależności od budowy histopatologicznej, można podzielić na:

  • gruczolaki cewkowe
  • cewkowo-kosmkowe (komponent kosmkowy stanowi >25%)
  • kosmkowe (komponent kosmkowy stanowi >75%).


Z uwagi na największe ryzyko przemiany do raka jelita grubego ważną rolę odgrywa tzw. zaawansowany gruczolak. Jest to zmiana o wielkości ≥1 cm lub występująca z dysplazją dużego stopnia albo utkaniem kosmkowym stanowiącym >25%.

Zmiany ząbkowane

Zmiany ząbkowane, z uwagi na budowę histopatologiczną, można podzielić na:

  • polipy hiperplastyczne
  • siedzące polipy ząbkowane z dysplazją lub bez niej
  • tradycyjne ząbkowane gruczolaki.


Zmiany te w około 30% przypadków ulegają przemianie złośliwej do raka jelita grubego. 11

Polipy hiperplastyczne są to zwykle małe zmiany zlokalizowane w dowolnej części jelita grubego. 12

Siedzące polipy ząbkowane częściej lokalizują się w prawej połowie okrężnicy, zwykle są to zmiany płaskie lub tylko nieznacznie uwypuklone, nie mają typowej dla tradycyjnych gruczolaków bogatej powierzchownej sieci naczyń, co utrudnia ich rozpoznanie w trakcie badania endoskopowego. Siedzące polipy ząbkowane z dysplazją wykazują istotną skłonność do progresji w kierunku raka jelita grubego. 11, 13

Tradycyjne gruczolaki ząbkowane to zmiany stosunkowo rzadkie siedzące, z tendencją do lokalizacji w lewej połowie okrężnicy i z obecnością dysplazji.

Cechy charakterystyczne dwóch głównych rodzajów polipów jelita grubego są istotne z punktu widzenia możliwości ich wykrywania za pomocą dostępnych metod badań przesiewowych. Kolonoskopia ma zdecydowaną przewagę nad pozostałymi metodami z uwagi na możliwość wykrywania tradycyjnych gruczolaków o wielkości <1 cm oraz zmian ząbkowanych. Diagnostyka siedzących polipów ząbkowanych jest ograniczona w trakcie sigmoidoskopii z powodu ich częstszej lokalizacji w prawej połowie okrężnicy, w kolonoskopii wirtualnej z powodu ich płaskiej morfologii, a w badaniu kału na krew utajoną z powodu mniejszej niż w przypadku tradycyjnych gruczolaków tendencji do krwawienia.

Metody badań przesiewowych

Kolonoskopia

Do zalet kolonoskopii należy:

  • jej wysoka czułość w wykrywaniu zarówno raka jelita grubego, jak i zmian przednowotworowych
  • jednostopniowość – to znaczy, że jest jednocześnie testem przesiewowym i diagnostycznym
  • długi odstęp pomiędzy kolejnymi badaniami.


Chociaż wartość kolonoskopii jako metody badań przesiewowych nie została potwierdzona w badaniach przeprowadzonych z randomizacją, to istnieją pośrednie dowody wskazujące na jej skuteczność w zmniejszaniu zachorowalności i umieralności na raka jelita grubego. 14

Wady kolonoskopii to konieczność oczyszczenia jelita do badania oraz możliwość wystąpienia powikłań takich, jak: perforacja, krwawienie, uszkodzenie śledziony wymagające splenektomii oraz zachłystowe zapalenie płuc (szczególnie jeżeli badanie wykonywane jest w głębokim znieczuleniu 15 ).

Według jednej z metaanaliz 16 ryzyko perforacji, krwawienia oraz zgonu związanego z kolonoskopią wynosi odpowiednio 5 na 1000, 2,6 na 1000 oraz 2,9 na 100 000 osób. Do niezależnych czynników ryzyka krwawienia należy większy rozmiar polipa oraz lokalizacja w prawej połowie okrężnicy. 17 Istotną wadą kolonoskopii jest również zależność między jakością badania a wyszkoleniem badającego lekarza. Uważa się, że gastroenterolodzy lepiej niż inni specjaliści wykrywają zarówno raka, 18 jak i zmiany przednowotworowe. 19

Według autorów omawianej publikacji największy wpływ na wysoką jakość kolonoskopii mają następujące czynniki:

  • częstość wykrywania gruczolaków (ADR – adenoma detection rate) powinna wynosić co najmniej 25% ogólnie lub co najmniej 30% dla mężczyzn i co najmniej 20% dla kobiet
  • osiągalność kątnicy (CIR – cecal intubation rate) powinna wynosić co najmniej 95% dla kolonoskopii przesiewowych i co najmniej 90% ogólnie
  • sposób zalecanego przygotowania jelita do badania – preferowaną metodą jest tzw. metoda podzielona (split-dose): preparat oczyszczający jest przyjmowany w dwóch porcjach – jedna w dniu poprzedzającym badanie, druga rano w dniu badania.

Badania na obecność krwi utajonej w kale – testy immunochemiczne

Zalety testów immunochemicznych to ich nieinwazyjny charakter, 70% czułość w wykrywaniu raka jelita grubego, 20 zadowalająca czułość w wykrywaniu zaawansowanych gruczolaków (około 30%) oraz niski koszt jednorazowego badania. Wady to konieczność powtarzania testu oraz niska czułość w wykrywaniu zmian ząbkowanych. 21 MSTF zaleca uwzględnienie testu immunochemicznego w każdej proponowanej strategii badań przesiewowych.

Połączenie immunochemicznego testu na krew utajoną w kale z badaniem mutacji DNA w kale

W badaniu 21 porównującym immunochemiczny test na krew utajoną w kale i połączenie immunochemicznego testu na krew utajoną w kale z badaniem mutacji DNA wykazano, że połączenie immunochemicznego testu na krew utajoną w kale z badaniem mutacji DNA ma czułość 92% w porównaniu z 73,8% dla testu immunochemicznego, ale istotnie niższą swoistość, która dodatkowo była mniejsza u osób >65 r.ż. i wynosiła 83%, przy jednocześnie zdecydowanie większych kosztach badania. W związku z tym uznano, że coroczne wykonywanie testu immunochemicznego jest skuteczniejsze i mniej kosztowne niż połączenie immunochemicznego testu na krew utajoną w kale z badaniem mutacji DNA.

Kolonografia metodą tomografii komputerowej (kolonoskopia wirtualna)

Zalety kolonoskopii wirtualnej to niższe ryzyko perforacji w stosunku do kolonoskopii optycznej oraz wysoka czułość (82-92%) dla gruczolaków ≥1 cm. 22, 23, 24 Wady obejmują: konieczność oczyszczenia jelita do badania, narażenie na promieniowanie jonizujące, mniejszą w porównaniu z optyczną kolonoskopią czułość w wykrywaniu polipów <1 cm oraz zmian płaskich i nieuszypułowanych.

Do tej pory nie opublikowano badań, które dowodziłyby wpływu kolonografii na redukcję zachorowalności i umieralności z powodu raka jelita grubego. Badanie to można rozważyć u pacjentów, którzy mają obawy związane z wykonaniem optycznej kolonoskopii. Odstęp między kolejnymi badaniami powinien wynosić 5 lat, a w przypadku wykrycia polipów ≥6 mm konieczne jest wykonanie optycznej kolonoskopii.

Sigmoidoskopia

Badania przeprowadzone z randomizacją potwierdzają skuteczność sigmoidoskopii w redukcji zachorowalności i umieralności z powodu raka dystalnej części okrężnicy lub odcinka esiczo-odbytniczego od 29% do 76%. 25, 26, 27 Do zalet sigmoidoskopii należy niższy koszt i ryzyko powikłań w stosunku do kolonoskopii, mniej obciążające przygotowanie jelita do badania oraz brak konieczności znieczulenia. Główną wadą sigmoidoskopii jest niższa ochrona przed zachorowaniem na raka prawej połowy okrężnicy. W Stanach Zjednoczonych sigmoidoskopia z uwagi na jedynie częściową ocenę jelita grubego w zasadzie nie jest uwzględniana w programie badań przesiewowych. Niekiedy zaleca się łączenie sigmoidoskopii z badaniem immunochemicznym na obecność krwi utajonej w kale, 28 ale konieczność poddania się dwóm badaniom przesiewowym stanowi większy problem organizacyjny. Według MSTF odstęp pomiędzy kolejnymi sigmoidoskopiami może wynosić zarówno 5, jak i 10 lat (preferowane 10 lat).

Kapsułka endoskopowa do oceny jelita grubego

Kolonoskopia z zastosowaniem kapsułki endoskopowej została zaakceptowana przez amerykańską Food and Drug Administration (FDA) do oceny proksymalnego odcinka okrężnicy u pacjentów z niepełną kolonoskopią lub u tych, którzy z różnych przyczyn nie mogą być poddani kolonoskopii lub sedacji. Badanie nie jest zalecane jako metoda przesiewowa u osób z przeciętnym ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego. Jest to metoda nieinwazyjna, natomiast wymaga intensywnego przygotowania jelita do badania, co stanowi jej istotne ograniczenie. W jednym z badań wykazano ponadto, że u 9% pacjentów z powodu nieodpowiedniego oczyszczenia jelita lub zbyt szybkiego pasażu kapsułki badanie było nieudane. 29

Test z surowicy (Septin9)

Septin9 jest to pierwszy zaakceptowany przez FDA test z surowicy (wykrywający zmetylowany gen septyny 9), który można wykorzystywać w badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Test jest dobrze akceptowany przez pacjentów, ponieważ nie wymaga pobierania próbek kału, co przez wielu jest uważane za nieprzyjemne. Jednak z uwagi na jego niską czułość w wykrywaniu raka jelita grubego (48%) i brak możliwości wykrywania polipów, a także wysoki koszt badania obecnie nie jest rekomendowany przez MSTF jako badanie przesiewowe.

Koszt badań przesiewowych

Wziąwszy pod uwagę stosunek kosztów do uzyskanego efektu główne metody badań przesiewowych w raku jelita grubego (kolonoskopia, test immunochemiczny na obecność krwi utajonej w kale) są bardziej opłacalne 30, 31 niż nowsze metody, takie jak: kolonografia metodą tomografii komputerowej, połączenie immunochemicznego testu na krew utajoną w kale z badaniem mutacji DNA w kale, endoskopia kapsułkowa i test z surowicy (Septin9).

Jakość badań przesiewowych

Optymalna jakość badań przesiewowych wymaga szczególnej dbałości o technikę ich wykonywania, odpowiednie raportowanie i gwarancję właściwego nadzoru pacjenta po przeprowadzonym badaniu. W przypadku kolonoskopii bardzo ważnym wskaźnikiem jakości jest częstość wykrywanych gruczolaków (ADR), co – jak udowodniono na podstawie dwóch ważnych publikacji 32, 33 – ma istotne znaczenie w prewencji raka jelita grubego.

Uwagi praktyczne

U.S. Multi-Society Task Force proponuje podział dostępnych badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego na trzy główne szczeble w zależności m.in. od ich skuteczności, opłacalności oraz możliwości pełnej oceny jelita grubego (tab. 1).

Wywiad rodzinny

W swoich zaleceniach MSTF proponuje rozpoczęcie badań przesiewowych u osób o przeciętnym ryzyku zachorowania na raka jelita grubego od 50 r.ż. Dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego lub zaawansowanych gruczolaków albo uwarunkowane genetycznie zespoły zwiększające ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wpływają na modyfikację tego zalecenia. Wykazano, że im niższy wiek zachorowania u członka rodziny w I stopniu pokrewieństwa, tym ryzyko jest wyższe. Ponieważ u młodych osób zgłaszalność na badania jest niska, zadaniem lekarzy powinien być uważny nadzór nad nimi i zachęcanie ich do wykonywania badań przesiewowych.

Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w zależności od wywiadu rodzinnego przedstawiono w tabeli 2.

Uwagi dotyczące wieku

W Stanach Zjednoczonych, z nieznanych dotychczas przyczyn, rośnie zachorowalność na raka jelita grubego u osób <50 r.ż. Ponieważ nie ma wystarczających dowodów, które uzasadniałyby rozpoczęcie badań przesiewowych u osób młodszych, nacisk powinien zostać położony na wnikliwą diagnostykę (głównie wykonanie kolonoskopii) u osób z objawami sugerującymi raka jelita grubego (obecność krwi w kale, smoliste stolce, niedokrwistość z niedoboru żelaza). Według zaleceń amerykańskich osoby >75 r.ż. lub ze spodziewanym czasem przeżycia <10 lat, u których poprzednio przeprowadzone badanie przesiewowe nie wykazało nieprawidłowości, powinny zaprzestać wykonywania takich badań. U osób w wieku ≥85 lat, które wcześniej nie przechodziły badań przesiewowych, nie rekomenduje się ich wykonywania.

Podsumowanie

Badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego u osób bez objawów choroby powinno się rozpoczynać w wieku 50 lat. Badaniami pierwszego wyboru są kolonoskopia lub test immunochemiczny na obecność krwi utajonej w kale, które należy zaproponować pacjentowi według jednej z trzech strategii: wielu opcji, kolejnych opcji lub kalkulacji ryzyka. U osób z przeciętnym ryzykiem kolonoskopię należy wykonywać co 10 lat. Osoby z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka jelita grubego lub udokumentowanym zaawansowanym gruczolakiem stwierdzonym u członka rodziny w I stopniu pokrewieństwa <60 r.ż. lub u dwóch krewnych w I stopniu pokrewieństwa w dowolnym wieku powinny być objęte badaniami przesiewowymi począwszy od 40 r.ż. lub od wieku o 10 lat niższego niż ten, w którym wykryto raka jelita grubego u najmłodszego z członków rodziny. Kolonoskopia powinna być wykonywana co 5 lat. W związku ze wzrostem zachorowalności na raka jelita grubego u osób <50 r.ż. nacisk powinien zostać położony na wnikliwą diagnostykę (głównie wykonanie kolonoskopii) u osób z objawami sugerującymi raka jelita grubego (obecność krwi w kale, smoliste stolce, niedokrwistość z niedoboru żelaza). Osoby >75 r.ż. lub ze spodziewanym czasem przeżycia <10 lat, u których poprzednio przeprowadzone badanie przesiewowe nie wykazało nieprawidłowości, powinny zaprzestać wykonywania badań przesiewowych. Osoby w wieku 85 lat, u których nigdy nie przeprowadzono badania przesiewowego, nie mają wskazań do jego wykonania.

Komentarz

W zaleceniach U.S. MSTF przedstawiono dostępne metody badań przesiewowych, z uwzględnieniem również tych najnowszych, tj. testu z surowicy (Septin9) oraz połączenia immunochemicznego testu na krew utajoną w kale z badaniem mutacji DNA w kale. Dodatkowo zaproponowano ich podział na kolejne szczeble w zależności m.in. od ich skuteczności w wykrywaniu raka jelita grubego, opłacalności oraz możliwości pełnej oceny okrężnicy. Jednak, co budzi zdziwienie wielu badaczy europejskich, 34 wbrew zasadom medycyny opartej na faktach (EBM – evidence based medicine) i wytycznym Unii Europejskiej autorzy nie klasyfikują przedstawionych metod na podstawie najwyższej jakości dowodów pochodzących z badań naukowych. Spośród przedstawionych w artykule strategii jedynie w przypadku gwajakolowego testu na krew utajoną w kale (FOBT – fecal occult blood test) oraz sigmoidoskopii istnieją dowody pochodzące z badań przeprowadzonych z randomizacją wskazujące na ich skuteczność w zmniejszaniu umieralności z powodu raka jelita grubego. Według wytycznych europejskich do systemu opieki zdrowotnej można wprowadzić nowe metody badań przesiewowych jedynie wtedy, gdy ich skuteczność zostanie potwierdzona w badaniach z randomizacją. Chociaż w odniesieniu np. do kolonoskopii nie ma bezpośrednich dowodów z takich badań, które potwierdzałyby wpływ tej metody diagnostycznej na redukcję umieralności, to istnieją dowody pośrednie wskazujące na jej dużą skuteczność. Poza tym w kilku krajach europejskich (m.in. w Polsce przy udziale badaczy ze Skandynawii) trwają badania prowadzone z randomizacją, których celem jest ocena wpływu kolonoskopii na umieralność na raka jelita grubego, lub tak jak w przypadku Polskiego Programu Badań Przesiewowych w trakcie jego przebiegu oceniana jest skuteczność badań przesiewowych. W przypadku raka jelita grubego, inaczej niż w innych nowotworach, np. raku piersi lub szyjki macicy, nie wybrano do tej pory optymalnej metody badań przesiewowych. Według rekomendacji amerykańskich do podstawowych metod, które w pierwszej kolejności powinny być wykorzystywane w badaniach przesiewowych, należy kolonoskopia wykonywana co 10 lat oraz test immunochemiczny na obecność krwi utajonej w kale powtarzany co roku.

W krajach europejskich programy badań przesiewowych również opierają się na kolonoskopii (Polska, Niemcy, Austria, Włochy) i immunochemicznym teście na obecność krwi utajonej w kale (Holandia). W niektórych państwach wykorzystuje się nieuwzględniony w zaleceniach amerykańskich ze względu na niską czułość i swoistość gwajakolowy test na obecność krwi utajonej w kale (Francja, Finlandia, Wielka Brytania) lub sigmoidoskopię (Wielka Brytania), która z uwagi na jedynie częściową ocenę jelita grubego według zaleceń amerykańskich również nie jest metodą pierwszego wyboru.

W Polsce od 2000 r. funkcjonuje Program Badań Przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, koordynowany przez Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie i finansowany przez Ministerstwo Zdrowia. W jego ramach przeprowadza się kolonoskopię. Do 2011 r. program miał charakter oportunistyczny, tzn. kandydaci do badań zgłaszali się sami lub byli kierowani przez lekarzy. Od 2012 r., zgodnie z zaleceniami europejskimi, 35 wprowadzany jest program populacyjny polegający na zapraszaniu na kolonoskopię (wykonywaną raz w życiu) osób między 55 a 64 r.ż. do konkretnego ośrodka. Osobom takim wysyła się imienne zaproszenie z wyznaczoną datą i godziną badania, co – jak wykazano – zwiększa zgłaszalność na diagnostykę. 36 Taka modyfikacja Programu Badań Przesiewowych poza tym, że jest w pełni zgodna z wytycznymi Unii Europejskiej, pozwoli według szacunków na 15-20% redukcję umieralności i 10-18% redukcję zachorowalności na raka jelita grubego po 10 latach od pełnego wdrożenia programu.

Jednym z ważnych aspektów poruszanych przez autorów omawianej publikacji jest utrzymanie wysokiej jakości badań przesiewowych, co warunkuje ich skuteczność. W odniesieniu do kolonoskopii kluczowe znaczenie dla oceny jej jakości mają dwa parametry:

  • odsetek badań, w których wykryto co najmniej jednego gruczolaka (ADR). Wykazano, że wysoka wartość ADR (tzn. ≥20%) zmniejsza ryzyko wystąpienia raka interwałowego oraz istotnie statystycznie redukuje ryzyko zgonu z powodu raka jelita grubego 32, 37
  • osiągalność kątnicy (CIR) w przypadku kolonoskopii przesiewowych powinna wynosić co najmniej 95%, co biorąc pod uwagę wzrastającą częstość raków zlokalizowanych w prawej połowie okrężnicy, wydaje się niezwykle istotne.


Populacyjny, zorganizowany Program Badań Przesiewowych poprzez stałe monitorowanie i poprawę jego jakości pozwala na maksymalizację skuteczności badań przesiewowych.

Autorzy omawianych zaleceń zwracają również uwagę na aspekt ekonomiczny badań przesiewowych i przedstawiają dane, zgodnie z którymi główne (według zaleceń amerykańskich) metody przesiewowe, tzn. kolonoskopia i badanie immunochemiczne na obecność krwi utajonej w kale, są bardziej ekonomicznie uzasadnione niż metody nowsze, takie jak: kolonografia metodą tomografii komputerowej, połączenie immunochemicznego testu na krew utajoną w kale z badaniem mutacji DNA w kale, endoskopia kapsułkowa czy test z surowicy (Septin9). Mimo że koszt jednorazowej kolonoskopii jest wysoki, to jednak nie przekracza kosztów związanych z koniecznością corocznego badania kału na krew utajoną. Wynika to między innymi z faktu, że w trakcie obserwacji u ponad 60% osób, u których konieczne jest kontrolne przeprowadzanie testu na krew utajoną w kale, trzeba będzie wykonać kolonoskopię z różnych przyczyn. 38 Należy również zaznaczyć, że badania przesiewowe dzięki wykrywaniu wczesnych postaci raka, a nawet stanów przedrakowych, prowadzą do krótszego i mniej agresywnego leczenia, a co za tym idzie – redukcji kosztów terapii. 39

Abstract

Screening for colorectal cancer – latest MSTF recommendations from 2017

The 2017 recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer review current colorectal cancer screening tests. Available tests are ranked into 3 tiers according to their effectiveness, costs or completeness of colon screening. The first-tier includes colonoscopy and fecal immunochemical test (FIT). The second-tier tests are CT colonography, FIT-fecal DNA test and flexible sigmoidoscopy. Capsule colonoscopy is a third-tier test. Screening should begin at age 50 in average-risk persons. Recommendations for patients with a family history of colorectal cancer or a documented advanced adenoma differ from those for average-risk persons with regard to starting age and frequency of screening. The importance of screening quality, which is essential for optimizing the results of colorectal cancer screening, is also highlighted.

A commentary presents similarities and differences between the MSTF recommendations in accordance to Polish and European programs.

Piśmiennictwo
  1. 1. Rex DK, Boland R, Dominitz JA, et al. Colorectal cancer screening: Recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointestinal Endoscopy 2017;86:1.
  2. 2. Levin TR, Jamieson L, Burley DA, et al. Organized colorectal cancer screening in integrated health care systems. Epidemiol Rev 2011;33:101-10.
  3. 3. Zavoral M, Suchanek S, Zavada F, et al. Colorectal cancer screening in Europe. World J Gastroenterol 2009;15:5907-15.
  4. 4. Cenin DR, John JS, Slevin T, et al. Optimizing the expansion of the National Bowel Cancer Screening Program. Med J Aust 2014;201:456-61.
  5. 5. Siegel RL, Ward EM, Jemal A. Trends in colorectal cancer incidence rates in the United States by tumor location and stage, 1992-2008. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012;21:411-6.
  6. 6. Edwards BK, Noone AM, Mariotto AB, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2010, featuring prevalence of comorbidity and impact on survival among persons with lung, colorectal, breast, or prostate cancer. Cancer 2014;120:1290-314.
  7. 7. Klabunde CN, Joseph DA, King JB, et al. Vital signs: colorectal cancer screening test used United States, 2012. MMWR 2013;62:881-8.
  8. 8. Rex DK, Johnson DA, Anderson JC, et al. American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening. Am J Gastroenterol 2009;104:739-50.
  9. 9. Siegel RL, Ward EM, Jemal A. Trends in colorectal cancer incidence rates in the United States by tumor location and stage, 1992-2008. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012;21:411-6.
  10. 10. Giardiello FM, Allen JI, Axilbund JE, et al. Guidelines on genetic evaluation and management of Lynch syndrome: a consensus statement by the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointest Endosc 2014;80:197-220.
  11. 11. Rex DK, Ahnen DJ, Baron JA, et al. Serrated lesions of the colorectum: review and recommendations from an expert panel. Am J Gastroenterol 2012;107:1315-29.
  12. 12. Ponugoti P, Lin J, Odze R, et al. Prevalence of sessile serrated adenoma/polyp in hyperplastic appearing diminutive rectosigmoid polyps. Gastrointest Endosc 2016;85:622-7.
  13. 13. Bettington M, Walker N, Rosty C, et al. Clinicopathological and molecular features of sessile serrated adenomas with dysplasia or carcinoma. Gut 2017;66:97-106.
  14. 14. Singh H, Nugent Z, Demers AA, et al. The reduction in colorectal cancer mortality after colonoscopy varies by site of the cancer. Gastroenterology 2010;139:1128-37.
  15. 15. Cooper GS, Kou TD, Rex DK. Complications following colonoscopy with anesthesia assistance: a population-based analysis. JAMA Intern Med 2013;173:551-6.
  16. 16. Reumkens A, Ronadagh EJ, Bakker, et al. Post-colonoscopy complications: A systematic review, time trends, and meta-analysis of population based studies. Am J Gastroenterol 2016;111:1092-101.
  17. 17. Bahin FF, Rasouli KN, Byth K, et al. Prediction of clinically significant bleeding following wide-field endoscopic resection of large sessile and laterally spreading colorectal lesions: a clinical risk score. Am J Gastroenterol 2016;111:1115-22.
  18. 18. Hassan C, Rex DK, Zullo A, et al. Loss of efficacy and cost-effectiveness when screening colonoscopy is performed by nongastroenterologists. Cancer 2012;118:4404-11.
  19. 19. Ko CW, Dominitz JA, Green P, et al. Specialty differences in polyp detection, removal, and biopsy during colonoscopy. Am J Med 2010;123:528-35.
  20. 20. Lee JK, Liles EG, Bent S, et al. Accuracy of fecal immunochemical tests for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014;160:171-81.
  21. 21. Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al. Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med 2014;370:1287-97.
  22. 22. Halligan S, Wooldrage K, Dadswell E, et al. Computed tomographic colonography versus barium enema for diagnosis of colorectal cancer or large polyps in symptomatic patients (SIGGAR): a multicentre randomized trial. Lancet 2013;381:1185-93.
  23. 23. Johnson CD, Herman BA, Chen MH, et al. The National CT Colonography Trial: assessment of accuracy in participants 65 years of age and older. Radiology 2012;263:401-8.
  24. 24. Stoop EM, de Haan MC, de Wijkerslooth TR, et al. Participation and yield of colonoscopy versus non-cathartic CT colonography in population-based screening for colorectal cancer: a randomized controlled trial. Lancet Oncol 2012;13:55-64.
  25. 25. Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL, et al. Colorectal-cancer incidence and mortality with flexible sigmoidoscopy. N Engl J Med 2012;366:2345-57.
  26. 26. Segnan N, Armaroli P, Bonelli L, et al. Once-only sigmoidoscopy in colorectal cancer screening follow-up findings of the Italian Randomized Controlled trial-SCORE. JNCI 2011;103:1310-22.
  27. 27. Hoff G, Grotmol T, Skovlund E, et al. Risk of colorectal cancer seven years after flexible sigmoidoscopy screening: randomized controlled trial. BMJ 2009;338:b1846.
  28. 28. US Preventive Services Task Force; Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2016;315:2564-75.
  29. 29. Rex DK, Adler SN, Aisenberg J, et al. Accuracy of capsule colonoscopy in detecting colorectal polyps in a screening population. Gastroenterology 2015;148:9.
  30. 30. Greuter MJ, Berkhof J, Fireman RJ, et al. The potential of imaging techniques as a screening tool for colorectal cancer: a cost effectiveness analysis. Br J Radiol 2016;89:20150910.48-57.e2.
  31. 31. Patel SS, Kilgore ML. Cost effectiveness of colorectal cancer screening strategies. Cancer Control 2015;22:248-58.
  32. 32. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010;362:1795-803.
  33. 33. Corley DA, Jensen CD, Marks AR, et al. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. N Engl J Med 2014;370:1298-306.
  34. 34. Bretthauer M, Kaminski MF, Hassan C, et al. America, We Are Confused: The Updated U.S. Preventive Services Task Force Recommendation on Colorectal Cancer Screening. Ann Intern Med 2017;166:139-40.
  35. 35. Segnan N, Patnik J, von Karsa L (eds.). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis – first edition. Luxembourg: European Commission, Publications Office of the European Union, 2010.
  36. 36. Kaminski MF, Kraszewska E, Rupinski M, et al. Design of the Polish Colonoscopy Screening Program: a randomized health services study. Endoscopy 2015;47:1144-50.
  37. 37. Kamiński MF, Wieszczy P, Rupinski M, et al. Increased rate of adenoma detection associates with reduced risk of colorectal cancer and death. Gastroenterology 2017;153:98-105.
  38. 38. Sonnenberg A, Delcò F, Inadomi JM. Cost-effectiveness of colonoscopy in screening for colorectal cancer. Ann Intern Med 2000;133:573-84.
  39. 39. Lansdorp-Vogelaar I, van Ballegooijen M, Zauber AG, et al. Effect of rising chemotherapy costs on the cost savings of colorectal cancer screening. J Natl Cancer Inst 2009;101:1412-22.

Następny artykuł:

Pacjent w trakcie radioterapii i bezpośrednio po niej – jak uniknąć powikłań

dr n. med. Andrzej Chaber
dr n. med. Andrzej Chaber
lek. Anna Chaber-Ciopińska
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych