Diagnoza krztuśca na podstawie objawów klinicznych – aktualne wytyczne

Physicians (CHEST) oraz grupę roboczą Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation. ² Panel ekspertów oparł swoje zalecenia na wynikach przeglądu systematycznego, a ostateczną klasyfikację stworzono dzięki konsensusowi z zastosowaniem metody delfickiej. Kluczowe pytanie zadane podczas przeglądu systematycznego brzmiało: „Jak możemy precyzyjnie zdiagnozować pacjentów z krztuścem w grupie chorych z kaszlem jedynie na podstawie cech klinicznych?”. ²

Wyniki przeglądu systematycznego wskazują, że:

• u dorosłych jedynie 4 objawy mają znaczenie w diagnostyce klinicznej krztuśca:
  • kaszel o charakterze napadowym
  • wymioty po napadzie kaszlu (wymioty pokrztuśne)
  • tzw. pianie na wdechu
  • niewystępowanie gorączki.

Napadowy kaszel oraz niewystępowanie gorączki charakteryzowały się wysoką czułością (odpowiednio 93,2% [CI 83,2-97,4] i 81,8% [CI 72,2-88,7]) oraz niską swoistością (20,6% [CI 14,7-28,1] i 18,8% [CI 8,1-37,9]) w rozpoznawaniu krztuśca. Pianie na wdechu i wymioty występujące po napadzie kaszlu wykazały niską czułość (32,5% [CI 24,5-41,6] i 29,8% [CI 8,0-45,2]), ale wysoką swoistość (77,7% [CI 73,1-81,7] i 79,5% [CI 69,4-86,9]) w diagnostyce krztuśca ²

• u dzieci (w wieku 0-18 lat) tylko jeden objaw ma znaczenie w diagnostyce klinicznej krztuśca – wymioty po napadzie kaszlu (wymioty pokrztuśne); objaw ten charakteryzował się 60,0% czułością (CI 40,3-77,0) i 66,0% swoistością (CI 52,5-77,3). ²

Na podstawie wyników przeglądu systematycznego sformułowano nowe rekomendacje rozpoznawania krztuśca opierającego się na objawach klinicznych (tab. 1).

Tabela 1. Rekomendacje rozpoznawania krztuśca opierające się na występowaniu objawów klinicznych²

Podsumowując, u dorosłych z kaszlem ostrym (trwającym <3 tygodni) lub podostrym (trwającym 3-8 tygodni) stwierdzenie piania na wdechu lub wymiotów pokrztuśnych powinno rozstrzygać o ewentualnym rozpoznaniu krztuśca, podczas gdy brak napadowego kaszlu lub występowanie gorączki powinno wykluczać tę diagnozę. U dzieci z ostrym kaszlem (trwającym <4 tygodni) wymioty pokrztuśne sugerują krztusiec, lecz są znacznie mniej przydatne jako kliniczny test diagnostyczny. ²

Komentarz

Krztusiec (koklusz) jest ostrą chorobą zakaźną układu oddechowego wywoływaną przez pałeczkę Bordetella pertussis. Obecnie na krztusiec chorują głównie nastolatki i dorośli oraz najmłodsze dzieci (głównie niemowlęta), u których choroba ma najcięższy przebieg i najwyższe ryzyko zgonu. ^{1, 3} Krztusiec przebiega w 3 fazach chorobowych:

• faza objawów grypopodobnych – trwa 1-2 tygodnie, objawy są nieswoiste; jest to faza, w której „pacjent jest najmniej chory, ale najbardziej zakaźny”
• faza napadowego kaszlu – trwa 2-4 tygodnie
• faza zejściowa choroby – trwa 1-2 tygodnie; kaszel stopniowo ustępuje, ale obserwowana jest nadreaktywność oskrzeli i napady kaszlu prowokowane np. zmianą temperatury powietrza lub wilgotności.

Objawy krztuśca utrzymują się do 3 miesięcy (nie bez przyczyny choroba była nazywana w medycynie chińskiej studniowym kaszlem). Są bardziej nasilone u dzieci, u dorosłych jedynym objawem może być uporczywy kaszel, głównie w nocy. ³

Tabela 2. Kryteria kliniczne uznawane w rozpoznawaniu krztuśca według WHO, CDC i PHE^4-6

Tabela 3. Laboratoryjne metody potwierdzające zachorowanie na krztusiec^4-6

Ważną rolę w rozpoznaniu krztuśca odgrywa ocena objawów chorobowych, co znajduje odzwierciedlenie w definicjach klinicznych krztuśca stosowanych przez World Health Organization (WHO), ⁴ Centers for Disease Control (CDC) ⁵ oraz Public Health England (PHE) ⁶ (tab. 2). Występowanie piania lub wymiotów pokrztuśnych stanowi kryterium kliniczne według CDC, PHE i WHO, podczas gdy napady kaszlu są wymieniane tylko przez CDC i WHO. Bezdech i sinica stanowią kryteria w przypadku niemowląt <1 roku według CDC. ^{4, 5, 6}

Diagnostyka laboratoryjna krztuśca obejmuje takie metody, jak: hodowla (swoistość 100%), reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) (swoistość 88-100%), serologia (swoistość 72-100%) ^{7, 8} oraz badanie ze śliny (swoistość 91-99%). ⁹ Poszczególne gremia eksperckie zalecają wykonywanie różnych badań laboratoryjnych w diagnostyce krztuśca (tab. 3). ^{7, 8, 9}

W przypadku stosowania diagnostyki serologicznej należy opierać ją na oznaczeniu stężenia przeciwciał klasy IgG (wyłącznie przeciwko toksynie krztuścowej [PT – pertussis toxin]), a w przypadku uzyskania niepewnego wyniku lub braku możliwości uzyskania drugiej próbki surowicy – dodatkowo wykonać oznaczenie stężenia przeciwciał klasy IgA. ^{10, 11} Trzeba podkreślić, że u noworodków i niemowląt nie należy wykonywać badań serologicznych, ponieważ najmłodsze dzieci mogą nie wytwarzać przeciwciał w ogóle lub mogą mieć przeciwciała odmatczyne. ^{10, 11} Badanie PCR jest najczulsze we wczesnym okresie choroby, a w porównaniu z hodowlą mniej uzależnione od zleconej antybiotykoterapii (pobieranie wymazu z nosogardła i zlecanie hodowli u pacjentów w trakcie antybiotykoterapii jest w zasadzie bezcelowe). ¹² Zlecanie hodowli B. pertussis ma sens i znaczenie głównie podczas pierwszych 2 tygodni występowania objawów chorobowych (wtedy ze względu na nieswoistość objawów podejrzenie krztuśca wysuwane jest bardzo rzadko). ¹² Zgodnie z zaleceniami EUpert optymalny wybór metody diagnostycznej krztuśca zależy od kilku czynników, głównie od wieku pacjenta, czasu trwania objawów chorobowych i historii szczepień (tab. 4). ^{11, 13}

Tabela 4. Diagnostyka laboratoryjna krztuśca – zalecenia EUpert^11,13

Należy podkreślić, że w polskich warunkach diagnostyka laboratoryjna krztuśca często jest niewykonywana lub wykonywana niewłaściwie. Większość zgłoszonych przypadków zachorowań na krztusiec w naszym kraju to rozpoznania ustalone na podstawie wyników badań serologicznych (wykonywanych z użyciem niezwalidowanych metod, bez obserwacji dynamiki narastania miana przeciwciał lub zlecanych u zbyt młodych pacjentów albo też bez wiedzy o przebytych szczepieniach przeciw krztuścowi), znacznie mniej rozpoznań opiera się na rekomendowanej obecnie metodzie PCR (kosztownej i rzadko dostępnej). ¹

O tym, w jaki sposób rozpoznawany jest krztusiec w Polsce, niech świadczą dane epidemiologiczne z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH). W 2016 r. zgłoszono 6828 przypadków zachorowań na krztusiec (zapadalność 17,8/100 000), diagnostykę laboratoryjną przeprowadzono u 6102 osób, w tym: badanie PCR u 61 osób, hodowlę u 2 osób, badanie serologiczne u 6102 osób. Krztusiec rozpoznano na podstawie jedynie objawów klinicznych u 663 chorych. ¹

Warto także przypomnieć, że zgłaszanie zachorowań na krztusiec w Polsce jest objęte ustawowym obowiązkiem, a raportowane do nadzoru epidemiologicznego przypadki są kwalifikowane jako: ¹

• przypadek możliwy: każda osoba spełniająca kryteria kliniczne (definiowane jako występowanie kaszlu przez co najmniej 2 tygodnie oraz co najmniej 1 z 3 objawów: napady kaszlu, napady bezdechu po kaszlu lub wymioty występujące bezpośrednio po kaszlu albo napady bezdechu u niemowląt)
• przypadek prawdopodobny: każda osoba spełniająca kryteria kliniczne i epidemiologiczne (definiowane jako występowanie powiązania epidemiologicznego polegającego na przeniesieniu zakażenia z człowieka na człowieka)
• przypadek potwierdzony: każda osoba spełniająca kryteria kliniczne i laboratoryjne (definiowane jako spełnienie 1 z 3 kryteriów: izolacja B. pertussis z materiału klinicznego, wykrycie kwasu nukleinowego B. pertussis w materiale klinicznym, wykrycie znamiennego wzrostu swoistych przeciwciał przeciw B. pertussis).

W leczeniu krztuśca stosuje się głównie makrolidy, które eliminują B. pertussis, ale zasadniczo nie zmieniają przebiegu klinicznego choroby. Leczenie należy jednak rozpocząć jak najszybciej po wystąpieniu objawów choroby, aby zapobiec dalszej transmisji w populacji. Decyzja o leczeniu antybiotykami jest, jak wspomniano wyżej, często oparta jedynie na diagnozie klinicznej (występujących objawach chorobowych), a nie na potwierdzeniu laboratoryjnym, dlatego tak ważna jest potrzeba stosowania kryteriów klinicznych w rozpoznawaniu krztuśca. ¹⁴

Przegląd systematyczny, który był podstawą przedstawionych wytycznych, jest jak dotąd największy w tej dziedzinie. Zastosowano szerokie kryteria włączenia w celu ujęcia pełnego zakresu objawów krztuśca. Chociaż przegląd systematyczny został przeprowadzony zgodnie z rygorystycznymi metodami, miał pewne ograniczenia. Przykładowo wykluczał badania nieanglojęzyczne, a więc potencjalnie istotne prace mogły zostać pominięte. Ponadto dokument ten został opublikowany w 2017 r. i opierał się na przeglądzie literatury zaktualizowanym w czerwcu 2016 r., a zatem badania przedstawione od tego czasu nie zostały wzięte pod uwagę. Chociaż dane analizowano oddzielnie dla dorosłych i dzieci, ważne jest, aby pamiętać, że kategoria „dzieci” obejmowała badania zarówno z udziałem starszych dzieci (do 18 lat), jak i niemowląt, u których przecież mogą występować bardzo odmienne objawy krztuśca. Warto jednak podkreślić, że w aktualnym przeglądzie, który stał się podstawą do sformułowania wytycznych rozpoznawania krztuśca na podstawie objawów klinicznych, skoncentrowano się jedynie na kaszlu występującym wśród dzieci i dorosłych, którego przyczyną jest krztusiec, w odróżnieniu od innych przyczyn kaszlu poinfekcyjnego opisanych w wytycznych CHEST z 2006 r. ¹⁵