Pacjent z NAFLD – rola dietetyka oraz jego współpraca z lekarzem

rozpoznanie ustalane jest przypadkowo, kiedy zostanie wykonane badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej lub oznaczenie aktywności enzymów wątrobowych ^{3, 4} . Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami u każdego chorego, u którego zdiagnozuje się NAFLD, należy wykluczyć przyczyny wtórne tej choroby, do których zaliczają się: stosowanie leków i innych substancji hepatotoksycznych, zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV – hepatitis B virus) i wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV – hepatitis C virus), wrodzone zaburzenia metabolizmu lipoprotein, genetyczne choroby spichrzeniowe, celiakia, nieswoiste choroby zapalne jelit, choroby autoimmunologiczne, niedożywienie, znaczna utrata masy ciała i żywienie pozajelitowe. U każdego chorego, u którego zostanie wykluczona przyczyna wtórna, należy wykonać diagnostykę w kierunku otyłości, wykorzystując do tego celu wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index), pomiar obwodu talii oraz składu ciała metodą bioimpedancji lub densytometrii (DEXA – dual energy X-ray absorptiometry) ^{3, 4} . Zgodnie z kryteriami World Health Organization (WHO) ⁵ otyłość rozpoznaje się przy wartościach BMI >30 kg/m ² , ale według rekomendacji American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology (AACE/ACE) z 2016 r. ⁶ u chorych z NAFLD otyłość należy zdiagnozować przy wartościach BMI >25 kg/m ² . Na podstawie kryteriów International Diabetes Federation (IDF) ⁷ otyłość trzewną u osób rasy kaukaskiej rozpoznaje się, kiedy obwód talii u kobiet wynosi >80 cm, a u mężczyzn >94 cm. Ponadto otyłość można zdiagnozować, jeżeli w badaniu składu ciała odsetek tkanki tłuszczowej w organizmie u kobiet wynosi >35%, a u mężczyzn >25% ⁸ .

Wystąpienie NAFLD u chorego na otyłość powinno również skłaniać do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku stanów przedcukrzycowych, cukrzycy typu 2, zaburzeń lipidowych i nadciśnienia tętniczego ^{3, 4} . Należy pamiętać, że niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby jest jednym z ogniw patogenezy tych schorzeń, a w konsekwencji chorób sercowo-naczyniowych, które stanowią główną przyczynę zgonów wśród pacjentów z rozpoznaniem NAFLD ^{3, 4} .

Uważa się, że podstawowe czynniki ryzyka rozwoju NAFLD są takie same jak te, które prowadzą do otyłości, czyli:

• dodatni bilans energetyczny (spożycie nadmiaru energii w stosunku do potrzeb organizmu)
• większe niż zalecane spożycie tłuszczów nasyconych i węglowodanów prostych (sacharoza, glukoza, fruktoza, mannitol, ksylitol)
• niska aktywność fizyczna ² .

Ponieważ otyłość jest przyczyną pierwotnej postaci NAFLD, celem postępowania terapeutycznego jest leczenie otyłości. Również w większości postaci wtórnych NAFLD ważnym elementem terapii jest leczenie dietetyczne.

Rola dietetyka w leczeniu NAFLD

Zgodnie z definicją Polskiego Towarzystwa Dietetycznego dietetyk jest wykwalifikowanym specjalistą ochrony zdrowia, który ma szeroką wiedzę z zakresu żywienia człowieka zdrowego i chorego. Poprzez dobór odpowiedniej diety prowadzi profilaktykę chorób dietozależnych oraz jest odpowiedzialny za leczenie żywieniowe w różnych stanach chorobowych ⁹ .

Eksperci Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego zalecają, żeby dietetyk był członkiem zespołu leczącego pacjenta z rozpoznaniem NAFLD. Powinien on pomóc choremu w modyfikacji sposobu odżywiania i kontroli diety ¹⁰ .

W czasie pierwszej wizyty dietetyk powinien przeprowadzić szczegółową analizę sposobu odżywiania pacjenta. Powinna ona objąć:

• 24-godzinny wywiad żywieniowy
• nawyki żywieniowe (regularność spożywania posiłków, pory jedzenia, spożywanie posiłków w dni pracujące i wolne, dojadanie między posiłkami, jedzenie w czasie wykonywania innych czynności, jedzenie pod wpływem stresu, preferencje smakowe, ulubione potrawy)
• stosowane wcześniej diety i ich wpływ na masę ciała
• przyjmowanie suplementów diety
• aktywność fizyczną związaną z pracą zawodową i realizowaną w czasie wolnym.

Edukacja żywieniowa

Na podstawie wyników analizy dietetyk powinien przeprowadzić edukację żywieniową polegającą na omówieniu popełnianych błędów i ich wpływu na stan zdrowia. Dietetyk powinien także uświadomić pacjentowi, że zmiany, które wprowadza, nie są chwilowe jak w tzw. dietach cud, ale trwałe. Należy unikać przekazywania pacjentom gotowych jadłospisów, a jeżeli już się to robi, to trzeba ich poinformować, że mogą czerpać z nich inspiracje i nie muszą się ściśle do nich stosować. Zamiast jadłospisów dietetyk powinien dawać pacjentom przepisy na proste, łatwe w przygotowaniu potrawy.

Dobowe zapotrzebowanie energetyczne należy określić indywidualnie na podstawie wzoru:

wydatek energetyczny = podstawowy wydatek energetyczny (BMR – basal metabolic rate) × współczynnik aktywności fizycznej

gdzie:

• BMR dla mężczyzn = 11,6 × masa ciała (kg) + 879 kcal, a dla kobiet = 8,7 × masa ciała (kg) + 826 kcal
• współczynnik aktywności fizycznej dla osób prowadzących siedzący tryb życia – 1,3, dla średnio aktywnych – 1,5, przy regularnej aktywności fizycznej – 1,7.

Rekomenduje się stosowanie diety o umiarkowanym deficycie energetycznym, która powoduje ubytek około 0,5 kg masy ciała tygodniowo. Umiarkowany deficyt energetyczny uzyskuje się, odejmując od wyliczonego zapotrzebowania energetycznego 500-600 kcal. Jeżeli masa ciała się stabilizuje, należy ponownie wyliczyć zapotrzebowanie energetyczne ⁸ .

Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami u pacjentów z rozpoznaniem nadwagi lub otyłości i NAFLD należy dążyć do uzyskania 5-10% ubytku wyjściowej masy ciała w czasie 6 miesięcy ^{3, 4, 6} .

Modyfikacja sposobu odżywiania się

Nie można stosować zbyt rygorystycznych diet niejednokrotnie rekomendowanych w czasopismach lub internecie, ponieważ nie mogą być długotrwale realizowane ze względu na ryzyko wystąpienia niedoborów składników pokarmowych, a ponadto zbyt szybka redukcja tkanki tłuszczowej może się przyczynić do nasilenia stłuszczenia wątroby. Co więcej, pacjent szybko się zniechęca do takich diet i wraca do swojego sposobu odżywiania, w związku z czym obserwuje się efekt jo-jo, czyli szybki przyrost masy ciała, wyższy niż utracona masa ciała w czasie stosowania diety.

Zmiany należy wprowadzać metodą małych kroków, czyli podczas każdej kolejnej wizyty dodawać 3-4, np. zwiększenie spożycia warzyw, ograniczenie spożycia słodyczy, zmniejszenie wieczornego posiłku, jedzenie śniadań. Nie należy pacjentowi wszystkiego zabraniać, trzeba mu natomiast uświadomić, że pewne produkty może jeść w wyjątkowych sytuacjach raz na jakiś czas i w niewielkich ilościach.

Ważnym elementem zmian jest zastępowanie produktów o wysokiej energetyczności takimi, które mają podobny smak, ale niższą energetyczność (prof. Olszanecka-Glinianowicz określiła takie postępowanie jako ekonomię zarządzania kaloriami, która ma na celu zmianę jakości bez zmniejszania ilości spożywanych pokarmów).

Przykłady takich zmian:

• twaróg tłusty 100 g = 175 kcal zastępuje się chudym 100 g = 60 kcal
• mleko tłuste 3,2% tłuszczu 100 g = 61 kcal zastępuje się chudym 0,5% = 37 kcal
• tuńczyka w oleju 100 g =190 kcal zastępuje się tuńczykiem w sosie własnym 100 g = 96 kcal.

Elementem takich zmian jest także modyfikacja sposobu przygotowywania posiłków:

• niepolewanie tłuszczem ziemniaków i warzyw
• zmiana smażenia na tłuszczu na gotowanie, gotowanie na parze, pieczenie bez tłuszczu, duszenie i grillowanie
• zastąpienie majonezu w surówce jogurtem
• gotowanie zup na wywarach warzywnych, a nie mięsnych
• zastąpienie śmietany w zupie jogurtem lub 0,5% mlekiem, niestosowanie zasmażek
• zastąpienie kalorycznych przekąsek, np. chipsów, paluszków, orzeszków, surowymi lub ugotowanymi na parze warzywami pokrojonymi w słupki.

Zmiany jakości spożywanych pokarmów powinny także objąć:

• zwiększenie spożycia błonnika pokarmowego poprzez zmianę pieczywa pszennego na razowe lub graham. Ponadto w jadłospisie nie powinno zabraknąć razowego pieczywa, gruboziarnistych kasz, razowego makaronu i brązowego ryżu. Do każdego posiłku powinny być podawane warzywa w różnej postaci, najlepiej surowej. Dzienne spożycie warzyw powinno wynosić minimum 400 g. Rośliny strączkowe, które są cennym źródłem nie tylko błonnika, lecz także aminokwasów, należy spożywać 2-3 razy w tygodniu. Zaleca się spożycie 25-40 g błonnika na dobę
• ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych (tłusty nabiał, tłuste wędliny i mięso, boczek, słonina, smalec, łój, masło) i zastąpienie ich tłuszczami roślinnymi ze względu na obecność wielonienasyconych i jednonasyconych kwasów tłuszczowych. Najlepszym wyborem jest olej rzepakowy i oliwa z oliwek. Olej rzepakowy zawiera odpowiednie proporcje kwasów tłuszczowych omega-3 do omega-6 na poziomie 4-5:1. Żeby zachować odpowiednią proporcję spożycia kwasów tłuszczowych, minimum 3 razy w tygodniu należy jeść ryby, unikając ich smażenia i długotrwałego przygotowywania w wysokich temperaturach (utlenianie kwasów tłuszczowych omega-3)
• ograniczenie spożycia cukrów prostych (sacharozy, glukozy, fruktozy, ksylitolu i mannitolu).

Cukry w diecie

Bardzo często nie zwraca się uwagi na źródła energii, jakimi są: słodkie napoje gazowane, kompoty, soki owocowe oraz owoce i miód. Owoce i robione z nich soki oraz miód są źródłem fruktozy. Zbyt dużo fruktozy dostarczonej do wątroby skutkuje nadmiarem syntezy kwasów tłuszczowych i gromadzeniem się ich w wątrobie, co może sprzyjać jej stłuszczeniu. W związku z tym w jadłospisie pacjenta z NAFLD ogranicza się owoce i soki owocowe. Należy tu również wspomnieć o syropie glukozowo-fruktozowym. Jest często stosowany w różnych gałęziach przemysłu spożywczego do produkcji dżemów, owoców kandyzowanych, zup, ketchupów, zalew do ogórków, śledzi, likierów, piwa i wyrobów cukierniczych. Stosuje się go również w niektórych produktach nabiałowych, np. jogurtach owocowych, deserach i lodach. Należy poinformować pacjenta, że takich produktów trzeba unikać. Nadmiar fruktozy przyspiesza progresję niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH – non-alcoholic steatohepatitis) do marskości ^{3, 4, 8, 11} .

Ilość i jakość spożywanych pokarmów

Ważnym elementem leczenia dietetycznego jest odzyskanie kontroli nad ilością i jakością spożywanych pokarmów – bardzo pomocne w tym aspekcie jest prowadzenie dzienniczka żywieniowego. Przed zjedzeniem należy zważyć pokarm, odczytać z tabel jego kaloryczność w 100 g, wyliczyć kaloryczność przygotowanej porcji, zapisać w dzienniczku rodzaj pokarmu, jego masę i kaloryczność i przez 2 minuty zastanowić się, czy zjeść przygotowany posiłek, czy nie, czy może zmniejszyć jego ilość. Metoda ta nie tylko pomaga pacjentowi odzyskać kontrolę nad spożywanymi pokarmami, lecz także uczy ich kaloryczności. Ponadto dzienniczek żywieniowy pomaga dietetykowi weryfikować błędy żywieniowe pacjenta oraz zapobiegać niedoborom pokarmowym. Należy również uświadomić pacjentowi, że już w momencie robienia zakupów decyduje, co będzie jadł.

Regularność spożywania posiłków

Obok zmiany jakości i kontroli jakości ważnym elementem modyfikacji jest regularność spożywania 3-5 posiłków dziennie. Najważniejsze jest jedzenie śniadań oraz zmniejszenie energetyczności spożywanej kolacji. Przerwy między posiłkami powinny wynosić około 3 godzin, a ostatni posiłek powinien być spożywany najpóźniej o godzinie 19. Jeśli czuje się potrzebę zjedzenia czegoś między posiłkami, należy napić się wody lub zjeść warzywo ^{8, 11} .

Aktywność fizyczna

Leczeniu dietetycznemu zawsze powinno towarzyszyć zwiększenie aktywności fizycznej, którą należy dostosować do stanu zdrowia i możliwości fizycznych chorego. Rekomendowane jest realizowanie tlenowych rodzajów aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności; przykładowo może to być jazda na rowerze, szybki chód, taniec lub pływanie. Czas aktywności fizycznej w czasie wolnym powinien wynosić minimum 150 minut tygodniowo. Należy podkreślić, że najlepsze efekty daje codzienne realizowanie aktywności fizycznej ^{3, 4, 8, 11} .

Współpraca dietetyka z lekarzem

Jak już wspomniano, dietetyk jest członkiem zespołu terapeutycznego, pełne leczenie pacjenta prowadzi lekarz. Przez cały czas konsultacji dietetycznych powinna zostać zachowana współpraca z lekarzem. Dietetyk powinien informować go o zaleceniach przekazywanych pacjentowi oraz o wszystkich napotkanych trudnościach dotyczących tych wytycznych.

Należy pamiętać, że nie u wszystkich pacjentów edukacja żywieniowa i zalecenia odnoszące się do zmian stylu życia przyniosą oczekiwane rezultaty. U wielu osób może to być spowodowane jedzeniem pod wpływem emocji, występowaniem zaburzeń odżywiania, takich jak: zespół kompulsywnego jedzenia, zespół nocnego jedzenia i nałogowe jedzenie. W badaniu przeprowadzonym wśród chorych z NAFLD u 30% rozpoznano zespół kompulsywnego jedzenia ¹² . Ci pacjenci z powodu zaburzeń wydzielania neuroprzekaźników w układzie nagrody, nawet jeżeli bardzo chcą, nie potrafią zrealizować zaleceń dietetycznych ¹³ . Jeśli dietetyk podejrzewa, że u pacjenta występują zaburzenia odżywiania, powinien o tym poinformować lekarza, którego zadaniem jest przeprowadzenie diagnostyki i podjęcie odpowiedniego leczenia (farmakoterapia, skierowanie na psychoterapię ¹⁴ ). Również lekarz podejmuje decyzję o farmakoterapii powikłań otyłości i skutków stosowania leków hepatoprotekcyjnych. Zgodnie z zaleceniami Polskiej Grupy Ekspertów z 2019 r. u pacjentów z NASH lekarz powinien rozważyć stosowanie bezpiecznych leków o udokumentowanych efektach przeciwzapalnych, antyoksydacyjnych lub hamujących apoptozę hepatocytów, takich jak witamina E, kwas ursodeoksycholowy (UDCA) czy kwas obeticholowy (OCA). Dietetyk nie powinien samodzielnie zalecać chorym z NAFLD stosowania leków hepatoprotekcyjnych zawierających ostropest, tymonacyk, fosfolipidy, karczoch, asparaginian ornityny, ponieważ nie ma dowodów na ich skuteczność ⁴ .

Podsumowanie

Trwała zmiana nawyków żywieniowych (dobrze dobrana i spersonalizowana dieta), regularna aktywność fizyczna i redukcja masy ciała pozwalają na zatrzymanie progresji NAFLD, a w niektórych przypadkach ustąpienie choroby. W procesie leczenia bardzo ważna jest współpraca lekarza i dietetyka.