Chrypka – kiedy kierować do laryngologa

krzyku u dzieci), to nie można jej lekceważyć, zwłaszcza gdy trwa dłużej niż 3 tygodnie. Może być ona bowiem przyczyną wielu poważnych chorób.

Definicja

Chrypka (raucedo, dysphonia) to zmiana barwy głosu, która jest niespecyficznym objawem percepcyjnym świadczącym o zaburzeniach w drganiach fałdów głosowych podczas fonacji. Chrypka jako zjawisko akustyczne powstaje wtedy, gdy fałdy głosowe podczas fonacji wykazują zaburzenia wibracji, a przepływające między nimi powietrze zawiera komponenty szumowe.

Chrypkę warunkują takie zmiany w obrębie głośni, jak:

• zmiana masy i napięcia fałdów głosowych prowadząca do nieregularności w przebiegu drgań w zakresie amplitudy, częstotliwości i fazy
• zgrubienia i nierówności na brzegach fałdów głosowych warunkujące powstawanie szmerów
• niepełne zwarcie głośni wywołujące szmery turbulencyjne
• ograniczenie przesunięcia brzeżnego tzw. fali śluzówkowej w stosunku do podłoża włóknisto-mięśniowego fałdu głosowego.

Chrypka jest słyszalna przy emisji samogłosek, głosek dźwięcznych, przy chrząkaniu i kaszlu. Głoski są akustycznie zniekształcone, ale nie tracą zrozumiałości ani znaczenia.

Mechanizm powstawania głosu

Według teorii mięśniowo-elastycznej – aerodynamicznej (van den Berga) siłą wprowadzającą fałdy głosowe w drgania jest ciśnienie słupa powietrza w okolicy podgłośniowej. Otwieranie i zamykanie głośni jest biernym następstwem wzmożonego ciśnienia podgłośniowego i tonicznie obkurczonych mięśni właściwych krtani, podtrzymujących przyleganie do siebie fałdów głosowych. Drgania są konsekwencją współzawodnictwa między ciśnieniem podgłośniowym powietrza, które dąży do rozsunięcia fałdów, a skurczem mięśni uniemożliwiających to przemieszczenie. Napierający słup powietrza podgłośniowego, dzielony przez drgające fałdy głosowe na serie rytmicznych podmuchów powodujących rozrzedzanie i zagęszczanie powietrza, tworzy dźwięk krtaniowy. Jest on efektem przemiany energii zawartej w ciśnieniu podgłośniowym w energię akustyczną. Bogate unerwienie błony śluzowej, mięśni, więzadeł i stawów krtani tworzy podstawę nerwowej kontroli fonacji. Aby głos był prawidłowy, tj. eufoniczny, musi nastąpić pełne zwarcie fonacyjne fałdów głosowych.

Wysokość i brzmienie głosu zależą od długości, napięcia i elastyczności drgającej części fałdów głosowych, od ich masy, ustawienia względem siebie oraz amplitudy ich drgań. Im fałd głosowy krótszy i bardziej napięty, tym ton wyższy. Jeżeli fałdy głosowe są szerokie, mamy tony niskie, a jeżeli są one cieńsze – tony wysokie.

Biorąc pod uwagę mechanizm powstawania głosu, chrypka może być spowodowana bardzo niewielkimi zmianami, a tym samym może być stosunkowo wczesnym objawem mało zaawansowanego procesu chorobowego. Im dalej od fałdów głosowych rozwija się zmiana chorobowa, tym później narusza ich strukturę i ruchomość, co w konsekwencji sprawia, że chrypka pojawia się w późniejszym czasie.

Chrypka występuje tylko wówczas, gdy zmiana chorobowa dotyczy głównie fałdów głosowych. Jeżeli zmiana ta będzie obejmowała inne struktury krtani, np. nagłośnię, chrypka się nie rozwinie. Także zarys wolnego brzegu fałdu głosowego wpływa na jakość głosu. Należy więc pamiętać, że zmiany patologiczne zmieniające jakąkolwiek cechę fałdu głosowego mogą powodować chrypkę.

Przyczyny chrypki

Chrypka może mieć bardzo różnorodne przyczyny, a większości z nich należy szukać w drogach oddechowych, a zwłaszcza w obrębie krtani. Występuje przede wszystkim w schorzeniach organicznych krtani, ale może być też spowodowana zaburzeniami unerwienia krtani lub zaburzonymi mechanizmami fonacji w dysfoniach czynnościowych. Przyczyny chrypki możemy podzielić na wrodzone i nabyte (tab. 1).

Tabela 1. Przyczyny chrypki

W praktyce widzimy, że najczęstszą zmianą jest przewlekłe zapalenie krtani powstające na skutek nawracających ostrych nieżytów krtani, zwłaszcza alergicznych, refluksu żołądkowo-przełykowego, a także w wyniku palenia papierosów, nadużywania alkoholu, długotrwałego przebywania w zanieczyszczonym środowisku lub przegrzanym, suchym, klimatyzowanym pomieszczeniu itp.

Spośród ostrych chorób krtani powodujących chrypkę najczęstsze jest zapalenie krtani (krtani i gardła lub krtani i tchawicy), w którym chrypka pojawia się nagle, może prowadzić aż do bezgłosu i ustępuje najczęściej w ciągu dwóch tygodni. Towarzyszą jej takie objawy infekcji, jak: katar, kaszel i ból gardła. Fałdy głosowe w krtani są przekrwione, obrzęknięte, błona śluzowa całej krtani, gardła i tchawicy – silnie przekrwiona.

Palenie papierosów czy nadużywanie alkoholu sprzyjają przewlekłym zmianom zapalnym w obrębie krtani. U przewlekłych palaczy papierosów (częściej u kobiet) często w krtani widzimy zmiany o charakterze obrzęków Reinkego. Chrypka trwa długo, głos jest ochrypły, ma różne zabarwienie.

U osób pracujących głosem, szczególnie u nauczycieli, aktorów, śpiewaków, na skutek przeciążenia fałdów głosowych mogą się pojawiać guzki głosowe (małe zmiany przerostowe w 1/3 przedniej fałdów głosowych), które powodują zmiany głosu o charakterze stałej chrypki.

W wyniku przewlekłych stanów zapalnych w obrębie krtani często tworzą się również polipy na fałdach głosowych, które w zależności od ich wielkości dają zaburzenia głosu o charakterze chrypki. Czasami, w przypadkach dużych polipów, występuje duszność krtaniowa.

W przebiegu alergii wziewnych, ale i pokarmowych pojawiający się obrzęk krtani może być wynikiem reakcji na alergen. Chrypce towarzyszą wtedy świszczący oddech, załamywanie się głosu, a także duszność, które mogą być niebezpieczne dla życia pacjenta.

W chorobie refluksowej przełyku zarzucanie kwaśnej treści żołądka prowadzi do przewlekłego zapalenia błony śluzowej przełyku oraz tylnej części krtani. W rezultacie pojawia się obrzęk tylnej części krtani i brzegów fałdów głosowych. Objawami towarzyszącymi chorobie refluksowej są pieczenie oraz uczucie ciała obcego w gardle.

Chrypka bywa także objawem psychosomatycznym silnego napięcia emocjonalnego. Czasem pojawia się też przy różnego rodzaju zaburzeniach powstałych na tle neurologicznym. Mogą jej towarzyszyć chrząkanie, pokasływanie, a nawet zanik głosu. Często stwierdza się wówczas brak zwarcia fonacyjnego fałdów głosowych w obrębie głośni.

Zmiana zabarwienia głosu nieraz pojawia się u osób chorujących na niedoczynność tarczycy. Chrypce towarzyszą objawy typowe dla tego zaburzenia: nagły przyrost masy ciała, ciągłe zmęczenie, suchość skóry, łamliwość paznokci itp. Chrypka może się też pojawić u kobiet po menopauzie w wyniku niedoboru estrogenów.

U osób starszych, po 65 r.ż., również można zaobserwować zmianę zabarwienia głosu pod postacią chrypki. U mężczyzn jest to wynikiem zmian atroficznych fałdów głosowych, a u kobiet polipowatego ich zwyrodnienia. Chrypka wiąże się z obniżeniem napięcia fałdów głosowych i klepsydrowatą niewydolnością fonacyjną głośni. Głos u mężczyzn podwyższa się, u kobiet obniża. Staje się on szorstki, męczliwy.

Osobną grupę schorzeń powodujących chrypkę stanowią nowotwory krtani, zwłaszcza rak krtani. Chrypka jest pierwszym i głównym objawem. Dlatego tak ważne jest szybkie zdiagnozowanie chrypki utrzymującej się dłużej niż 3 tygodnie. Guzy fałdów głosowych to prawie 2/3 wszystkich złośliwych nowotworów krtani. Wczesne naciekanie fałdu głosowego ogranicza lub znosi ruchy fonacyjne w obrębie fałdu głosowego. Ten stan ciszy fonacyjnej pozwala na ustalenie stopnia infiltracji nowotworu. Głos jest w różnym stopniu ochrypły, w zależności od zaawansowania nowotworu dołączają inne objawy, np. okresowe duszności, zaburzenia połykania.

Pamiętajmy, że chrypka trwająca do 5 dni nie wymaga konsultacji ze specjalistą – szczególnie gdy domyślamy się przyczyny tej dolegliwości (np. pacjent był na koncercie lub z innych powodów nadużywał głosu, przechodzi infekcję wirusową itp.). Jeśli jednak trwa dłużej, przybiera na sile lub nawraca, nie można jej lekceważyć i należy skierować chorego do lekarza specjalisty – otolaryngologa. Chrypka trwająca powyżej 3 tygodni musi być skonsultowana laryngologicznie.

Badanie laryngologiczne

Laryngolog, zbierając wywiad chorobowy od chorego z chrypką, pyta przede wszystkim o to, kiedy po raz pierwszy wystąpił ten objaw, czy zmieniał się w czasie (nasilanie, zmniejszanie, znikanie, powracanie). Zbiera dane na temat zakażeń towarzyszących, przebytych urazów, zabiegów operacyjnych, współistniejących schorzeń układu oddechowego (przyjmowanych leków wziewnych), nałogu palenia tytoniu, picia alkoholu. Pyta również o wykonywany zawód, o potencjalne obciążenie zawodowe oraz obecne w życiu lub środowisku pacjenta czynniki szkodliwe, np. dym papierosowy lub używane w pracy środki chemiczne.

Badanie laryngologiczne obejmuje także obejrzenie krtani z użyciem lusterka krtaniowego. Ocenia się wygląd i ruchomość strun głosowych. Ponadto należy zbadać dotykiem węzły chłonne szyi.

W przypadku znalezienia zmian w obrębie krtani diagnostykę uzupełnia się wykonaniem badania wideostroboskopowego krtani (VLS – video laryngeal stroboscopy) lub fiberoskopowego krtani. Dzięki niemu można sprawdzić stopień napięcia, ruchomości i stan fałdów głosowych oraz wykryć zmiany w krtani, również te nowotworowe. Badanie przeprowadza się w znieczuleniu powierzchniowym, aby nadmierne odruchy oraz napięcie mięśni gardła i podniebienia nie wpływały na pracę krtani. Wykonuje się je za pomocą laryngostroboskopu (przy wyciągniętym języku) lub elastycznego laryngofiberoskopu, który wprowadza się przez nos na wysokość wejścia do krtani – umożliwia to obserwację krtani w warunkach fizjologicznych w świetle stroboskopowym (przerywanym) o częstości różnej od częstości drgań fałdów głosowych. Podobnie takie badanie stroboskopowe krtani wykonuje się u osób pracujących zawodowo głosem.

Jeżeli w krtani stwierdzimy zmiany o charakterze organicznym, należy skierować pacjenta do szpitala na oddział laryngologiczny w celu wykonania mikrolaryngoskopii bezpośredniej, czyli specjalistycznego badania, które przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Badanie umożliwia dokładną ocenę krtani wraz z okolicami niewidocznymi podczas badania lusterkiem krtaniowym oraz pobranie wycinka do oceny histopatologicznej.

Dodatkowo wykonuje się USG szyi, w trakcie którego jest dokonywana ocena układu chłonnego szyi. W razie konieczności, w zależności od zaawansowania choroby lekarz może zlecić tomografię komputerową krtani i szyi.

Podsumowanie

Chrypka jako objaw jest jednym z najczęstszych i najważniejszych symptomów zaburzeń czynności narządu głosu. Nie jest jednostką nozologiczną, tylko objawem uwarunkowanym różnymi zmianami patologicznymi w obrębie głośni. Chociaż w niektórych przypadkach chrypka może być chwilowa i minąć po kilku godzinach lub dniach (trwająca do 5 dni nie wymaga interwencji laryngologa), to jednak gdy trwa dłużej, przybiera na sile lub nawraca, nie można jej bagatelizować i należy skierować pacjenta do laryngologa. Chrypka jest też pierwszym objawem raka krtani. Brak oceny krtani może opóźnić rozpoznanie raka, co przekłada się na jego wyższy stopień zaawansowania w chwili ustalenia diagnozy, potrzebę wprowadzenia agresywniejszego leczenia i zmniejszoną przeżywalność. W związku z tym aby nie przeoczyć pierwszych objawów nowotworu krtani, przyjmuje się, że chrypka trwająca powyżej 3 tygodni wymaga specjalistycznej konsultacji laryngologicznej.