Przewlekły kaszel u dzieci – kiedy do specjalisty?

oddechowego.

Odruch kaszlowy

Odruch kaszlowy powstaje na drodze łuku odruchowego, który składa się z:

1. Receptorów

2. Włókien aferentnych doprowadzających impulsy do ośrodka kaszlu w rdzeniu przedłużonym

3. Włókien eferentnych prowadzących bodźce dla efektorów mięśniowych (mięśni wdechowych, wydechowych, krtani, oskrzeli).

Receptory kaszlowe

Receptory kaszlu zlokalizowane są w obrębie całego układu oddechowego, ale najwięcej ich znajduje się na tylnej ścianie tchawicy, w okolicach ostrogi głównej i w rozgałęzieniach dużych oskrzeli, a także w nosie, zatokach, na tylnej ścianie gardła, w przewodzie słuchowym zewnętrznym i na błonie bębenkowej. Poza układem oddechowym występują jeszcze w przełyku, żołądku, na przeponie, w osierdziu.

Dotychczas za najważniejsze receptory inicjujące kaszel uznawane były RAR (rapidly adapting receptors) i SAR (slowly adapting receptors). ² Obecnie wyróżnia się dwie główne grupy receptorów kaszlu, tzw. nowe receptory kaszlu oraz zakończenia bezmielinowych włókien C. Nowe receptory kaszlu wykazują wrażliwość na niskie pH i punktową mechaniczną stymulację. Zakończenia bezmielinowych włókien C charakteryzują się wrażliwością na bradykininę, prostaglandyny, kapsantynę i inne mediatory zapalne, mają również zdolność do generowania odruchów aksonalnych. Wskutek ich pobudzenia wydzielane są neuropeptydy – neurokinina A, CGRP (peptyd związany z genem kalcytoniny) oraz substancja P – powodujące nasilenie zapalenia. Stan zapalny prowadzi do uwrażliwienia receptorów kaszlu, czyli obniżenia progu ich reaktywności. Obserwuje się wówczas nadreaktywność receptorów, czyli zdolność do ich wzbudzania pod wpływem błahych nieswoistych bodźców, które w fizjologicznych warunkach nie wywołują kaszlu. Taka właśnie nadreaktywność receptorów obserwowana jest w kaszlu pozakaźnym, w refluksie żołądkowo-przełykowym, astmie oraz przewlekłych chorobach zapalnych górnych i dolnych dróg oddechowych. ³

Kaszel przewlekły – kryteria rozpoznania

Istnieją rozbieżności w zakresie kryteriów rozpoznania kaszlu przewlekłego u dzieci. Według American College of Chest Physicians (ACCP) przewlekły kaszel trwa ponad 4 tygodnie, ⁴ a każdy krótszy epizod kaszlowy określany jest mianem ostrego. Z kolei British Thoracic Society (BTS) definiuje ostry kaszel jako trwający krócej niż 3 tygodnie, kaszel podostry – 3-8 tygodni, a przewlekłym nazywa kaszel trwający ponad 8 tygodni. ⁵

U dzieci (wg kryteriów ACCP) najczęstszą przyczyną kaszlu zarówno ostrego, jak i przewlekłego są zakażenia dróg oddechowych. ⁶ Kaszel utrzymujący się po zakażeniu nazywany jest pozakaźnym. Charakteryzuje się stopniowym zmniejszaniem nasilenia i u ok. 90% dzieci ustępuje w ciągu około 3 tygodni. ^{4, 5} Szczególnym wyzwaniem dla klinicysty jest wcale nierzadka sytuacja, w której kolejne zakażenia następują po sobie (lub nakładają się) i wówczas łączny czas trwania objawu jest znacznie dłuższy. Dlatego też w celu właściwej oceny przyczyny kaszlu i podjęcia decyzji dotyczącej koniecznej diagnostyki niezbędne jest wnikliwe przeprowadzenie wywiadu i dokładne zbadanie chorego. Poniżej przedstawiono schemat postępowania z dzieckiem przewlekle kaszlącym.

Wywiad

Niepokojącymi danymi z wywiadu, nakazującymi wdrożenie badań diagnostycznych (bądź skierowanie dziecka do specjalisty), zgodnie z wytycznymi BTS i obserwacjami własnymi są:

• początek kaszlu w okresie noworodkowym, co sugeruje istnienie wrodzonych wad układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego (przetoki przełykowo-tchawiczej, wrodzonych zakażeń dróg oddechowych, mukowiscydozy lub zespołu nieruchomych rzęsek)

• przewlekły produktywny kaszel (przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli)

• nagły początek kaszlu (aspiracja ciała obcego)

• kaszel związany z przyjmowaniem posiłków (przetoka przełykowo-tchawicza, rozszczep krtani, refluks żołądkowo-przełykowy)

• nasilający się kaszel (ciało obce w oskrzelu, niedodma, guz, gruźlica)

• kaszel z towarzyszącymi potami nocnymi, brakiem przyrostu (lub utratą) masy ciała (guz, gruźlica)

• kaszel z krwiopluciem (wady serca, malformacje naczyniowe, nadciśnienie płucne, samoistna hemosyderoza płucna, gruźlica, zapalenie/ropień płuca, ciało obce, rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, guz)

Każdy z wymienionych objawów występujący w wywiadzie nakazuje wdrożenie wnikliwej diagnostyki obrazowej i badań laboratoryjnych.

Badanie przedmiotowe i badania dodatkowe

Pilne wykonanie badań dodatkowych zaleca się w momencie stwierdzenia następujących nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym:

• patologiczne zjawiska osłuchowe nad polami płucnymi

• obecność palców pałeczkowatych

• sinica

Występowanie świstów może sugerować:

• astmę

• ciało obce w oskrzelu

• wadę oskrzela

• zwężenie przez ucisk z zewnątrz

• nawracające aspiracje

• dysplazję oskrzelowo-płucną

• tracheomalację, bronchomalację, laryngomalację

Występowanie trzeszczeń może wskazywać na:

• chorobę śródmiąższową płuc

• rozstrzenie oskrzeli

• niedodmę

W codziennej praktyce pediatrycznej bardzo często zdarza się, że zarówno w wywiadzie, jak i w badaniu przedmiotowym nie znajduje się niepokojących danych ani istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Wówczas brakuje wyraźnych wskazówek sugerujących przyczynę kaszlu, co niekiedy prowadzi do zlecania niepotrzebnych badań dodatkowych i nieudanych prób terapeutycznych.

Autorzy rekomendacji zalecają w tej sytuacji wykonanie dwóch podstawowych badań: ^{7, 8} RTG klatki piersiowej oraz spirometrii (u dzieci powyżej 6 roku życia).

Jeżeli kaszel przewlekły (utrzymujący się ponad 4 tygodnie) jest jedynym izolowanym objawem, a wyżej wymienionebadania dodatkowe są prawidłowe, wówczas należy rozpoznać tak zwany kaszel nieswoisty. Najczęstszą przyczyną kaszlu nieswoistego przy przyjęciu kryteriów czasowych ACCP (>4 tygodnie) jest kaszel pozakaźny (rycina). ⁶

Rycina. Najczęstsze przyczyny kaszlu (wg Krawiec i wsp.⁶).

Inne przyczyny nieswoistego kaszlu przewlekłego

Do innych przyczyn nieswostego kaszlu przewlekłego należą:

• Powszechnym problemem, szacowanym na ok. 40% epizodów przewlekłego kaszlu u dzieci, jest tzw. zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych (ZKGDO) związany z przewlekłym stanem zapalnym górnego odcinka układu oddechowego. ⁷ Do grupy tej należą zarówno przerost migdałka gardłowego, przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa, jak i alergiczny i niealergiczny przewlekły nieżyt nosa. ZKGDO jest najczęstszą przyczyną kaszlu w grupie dzieci kaszlących ponad 8 tygodni. ⁸

• Izolowany kaszel bez towarzyszących innych objawów jest również objawem u dzieci z zespołem Corrao, czyli wariantem kaszlowym astmy, w którym nie występuje świszczący oddech ani napady duszności, natomiast dominującym objawem jest napadowy suchy męczący kaszel. Pomocniczym kryterium rozpoznawczym jest brak wyraźnej poprawy po stosowaniu wziewnych β-mimetyków. Potwierdzenie rozpoznania następuje po wykonaniu testu nieswoistej prowokacji metacholiną oraz po skutecznej próbie leczenia wziewnymi steroidami.

• Przyczyną kaszlu nieswoistego może być również refluks żołądkowo-przełykowy oraz ostatnio coraz częściej rozpoznawany refluks krtaniowo-gardłowy, w którym przyczyną kaszlu jest stan zapalny związany z zarzucaniem treści żołądka do krtani i gardła. Tę jednostkę chorobową możemy potwierdzić pH-metrią gardłową. Coraz częściej podkreśla się wagę refluksu obojętnego lub słabo kwaśnego w wywoływaniu kaszlu, stąd przy podejrzeniu tej etiologii należy wykonać wielokanałową impedancję przełyku. Zwykle zlecana pH-metria przełyku jest niewystarczająca. ^{9, 10} O istnieniu refluksu żołądkowo-przełykowego mogą świadczyć następujące objawy: nieprzyjemny zapach z ust i/lub dolegliwości gastryczne (choć bywa, że kaszel jest jedynym objawem refluksu).

• Narażenie bierne na dym tytoniowy jest udokumentowaną przyczyną kaszlu nieswoistego. ^{11, 12} Dlatego też podczas zbierania wywiadu sugeruje się uwzględnienie pytania o obecność dymu tytoniowego w domu, w przypadku nastolatków – o palenie czynne.

• Kaszel polekowy najczęściej występuje po inhibitorach konwertazy angiotensyny (ACE), ale może się również pojawić po innych lekach, np. po nitrofurantoinie.

• Kaszel nawykowy pojawia się zwykle po przebyciu zakażenia dróg oddechowych, ma charakter „kaszlu oczyszczającego gardło”, występuje wyłącznie w dzień i przeważnie związany jest z tłem psychologicznym o łagodnej naturze (niezbyt nasilone konflikty rodzinne, szkolne).

• Kaszel psychogenny w odróżnieniu od nawykowego daje dziwaczny odgłos, ma często nieprzyjemne, nienaturalne brzmienie, może być dudniący albo przypominać krzyk dzikich gęsi. Zwraca uwagę wyraźna obojętność dziecka wobec niepokojącego dla innych objawu. U jego podłoża leżą zaburzenia nerwicowe (nerwica konwersyjna, lękowo-depresyjna) na tle zaniedbania lub przemocy w rodzinie, w grupach rówieśniczych czy wykorzystywania seksualnego. Kaszel ten wyraźnie nasila się w obecności rodziców, nauczycieli, pracowników służby zdrowia, słabnie przy zaangażowaniu dziecka w zabawę, podczas oglądania telewizji. ¹³ Obydwa wyżej wymienione typy kaszlu można rozpoznać dopiero po wykluczeniu przyczyn organicznych. Charakterystyczną cechą jest też szybka poprawa po interwencji psychologicznej.

Tabela. Charakterystyka kaszlu w różnych jednostkach chorobowych

Charakterystykę kaszlu w różnych jednostkach chorobowych przedstawiono w tabeli.

Kaszel z górnych dróg oddechowych

Ponieważ najczęstszą przyczyną przewlekłego kaszlu trwającego >8 tygodni jest kaszel z górnych dróg oddechowych, ⁸ należy dokonać dokładnej oceny nosogardła, ze zwróceniem uwagi na następujące objawy:

• obrzęk i bladość lub zasinienie małżowin nosowych, bruzdę alergiczną nosa (sugerujące alergiczny nieżyt nosa)

• skrzywienie przegrody nosa, obrzęk i przekrwienie małżowin nosowych (wskazujące na przewlekły nieżyt nosa)

• stałe/okresowe oddychanie ustami, obrzęk nasady nosa, podkrążone oczy, wada zgryzu (wysunięcie szczęki do przodu) – sugerujące przerost migdałka gardłowego

• pogrudkowanie tylnej ściany gardła, obecność wydzieliny na tylnej ścianie gardła, upośledzenie drożności nosa – charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia zatok obocznych nosa.

Leczenie przewlekłego kaszlu

Leczenie przewlekłego kaszlu u dzieci jest wyłącznie przyczynowe. Należy dążyć do rozpoznania choroby objawiającej się kaszlem i wówczas zalecić stosowną do rozpoznania terapię.

Stosowanie leków objawowych, takich jak butamirat, kodeina czy dekstrometorfan jest nieskuteczne, może spowodować objawy niepożądane i opóźnić prawidłową diagnostykę. ¹⁴

Przy podejrzeniu wariantu kaszlowego astmy można podjąć próbę leczenia steroidami wziewnymi – w wyraźnie określonych ramach czasowych. Brak poprawy po leczeniu przemawia przeciw astmie, należy przerwać terapię, nie zwiększać dawek. Poprawa po leku nie jest jeszcze jednoznaczna z rozpoznaniem choroby – należy odstawić leczenie i obserwować, czy kaszel powróci. ⁵

Jeżeli przyczyny nie udaje się ustalić i rozpoznaje się izolowany kaszel nieswoisty, można również przyjąć postawę wyczekującą, gdyż kaszel ten bardzo często ustępuje samoistnie. ¹⁵ W razie utrzymywania się objawu w trakcie kolejnych wizyt należy pogłębić wywiad i ponownie przeprowadzić szczegółowe badanie przedmiotowe, poszukując wskazówek sugerujących etiologię kaszlu, bądź skierować dziecko do specjalisty. Jedynie leczenie przyczynowe ma szansę zakończyć się powodzeniem, jeżeli przyczyna kaszlu jest inna niż tylko pozakaźna nadreaktywność receptorów.