Nadciśnienie tętnicze w czasie ciąży: wytyczne postępowania AHA

postępowanie w przypadku nadciśnienia tętniczego może znacząco zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z ciążą. Należy jednak zauważyć, że z oczywistych powodów prowadzenie badań klinicznych, zwłaszcza z zastosowaniem leków o nieznanym wpływie na płód, jest niemożliwe lub ograniczone u ciężarnych lub planujących ciążę. W związku z tym opinie ekspertów dotyczące zasad postępowania opierają się głównie na wynikach badań obserwacyjnych i mogą niejednokrotnie się różnić w odniesieniu do niektórych istotnych kwestii, jak wartość ciśnienia tętniczego uważanego za wskazanie do rozpoczęcia farmakoterapii.

Dokument opracowany przez ekspertów American Heart Association (AHA) podsumowuje informacje, jakie ukazały się w piśmiennictwie do 31 sierpnia 2020 r., na temat patogenezy, rozpoznania, prewencji i terapii nadciśnienia tętniczego. Autorzy podkreślają, że zwiększone wartości skurczowego ciśnienia, nawet poniżej granicy pozwalającej na rozpoznanie nadciśnienia, wiążą się ze wzrostem częstości przedwczesnych urodzeń oraz małej masy urodzeniowej dziecka. U kobiet z NT ciężarnych częściej dochodzi do rozwoju stanu przedrzucawkowego i rzucawki, udaru oraz kardiomiopatii połogowej. Wystąpienie NT w czasie ciąży zwiększa ryzyko utrwalonego nadciśnienia tętniczego, zaburzeń metabolicznych oraz powikłań sercowo-naczyniowych w późniejszym wieku.

Wyróżnia się dwie postacie stanu przedrzucawkowego i rzucawki:

• wczesną – częściej o ciężkim przebiegu i wywołaną zaburzeniami rozwoju łożyska
• późną (po 34 tygodniu ciąży) – związaną z istniejącymi jeszcze przed ciążą chorobami u matki, takimi jak: nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, otyłość czy cukrzyca.

Autorzy wytycznych wskazują, że do oceny ryzyka rozwoju wczesnej postaci rzucawki przydatne jest oznaczenie biomarkerów angiogenezy, takich jak rozpuszczalny receptor naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka typu 1 (sFlt1 – soluble fms-like tyrosine kinase 1) i łożyskowy czynnik wzrostu (PlGF – placental growth factor).

W prewencji powikłań ciąży podstawowe znaczenie ma kontrola czynników ryzyka: ograniczenie wzrostu masy ciała w czasie ciąży i utrzymanie odpowiedniej aktywności fizycznej zmniejsza ryzyko NT i stanu przedrzucawkowego o 30% i 40%. U kobiet w grupie ryzyka wystąpienia rzucawki zaleca się małą dawkę kwasu acetylosalicylowego od 12-16 tygodnia ciąży. Badania kliniczne wskazują, że metformina zmniejsza częstość występowania nadciśnienia tętniczego u pacjentek z cukrzycą ciężarnych.

Pomiar ciśnienia tętniczego u ciężarnych

Pomiar ciśnienia tętniczego wykonuje się przy użyciu elektronicznych urządzeń wykorzystujących metodę oscylometryczną, które mają odpowiednią walidację dla ciężarnych. Przyjmuje się podobne wartości ciśnienia tętniczego jak w populacji ogólnej dla rozpoznania nadciśnienia; ustalenie NT wymaga 2 pomiarów o nieprawidłowych wartościach w odstępie 4 godzin. Nie opracowano kryteriów diagnostycznych NT ciężarnych na podstawie pomiarów pozagabinetowych, wiadomo jednak, że nadciśnienie białego fartucha wiąże się z ryzykiem rozwoju utrwalonego nadciśnienia w ciąży, stanu przedrzucawkowego i powikłań ze strony płodu. Powikłania występują także częściej przy dużych różnicach ciśnienia tętniczego obserwowanych w trakcie kolejnych wizyt. Postacie wtórne nadciśnienia tętniczego dotyczą kilku procent przypadków NT w ciąży i wiążą się z gorszym rokowaniem.

Autorzy wytycznych AHA zwracają uwagę na nową kategorię NT związanego z ciążą, jakim jest NT, które rozwija się w połogu. Szacuje się, że u 8% kobiet bez NT przed porodem dochodzi do rozwoju tej postaci nadciśnienia. U połowy kobiet, które przeszły stan przedrzucawkowy, pojawia się NT w 6-12 tygodni po porodzie. Przypuszcza się, że rozwój NT może się wiązać z utrzymującymi się jeszcze zaburzeniami typowymi dla stanu przedrzucawkowego, przemieszczaniem się płynu pozanaczyniowego czy podawaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). W kontrolowanym badaniu klinicznym wykazano, że podanie w czasie połogu furosemidu pacjentkom, u których wystąpiło nadciśnienie tętnicze w ciąży, zmniejsza o 60% częstość występowania NT po 7 dniach od porodu.

Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego w ciąży

Autorzy ostatnich wytycznych amerykańskich (American College of Cardiology/AHA) za NT uważają wartości ciśnienia ≥130/80 mmHg, jednak na całym świecie NT w ciąży rozpoznaje się od wartości 140/90 mmHg. Stanowiska towarzystw naukowych czy grup ekspertów różnią się w odniesieniu do wartości progowych i docelowych ciśnienia tętniczego dla farmakoterapii (tab. 1).

Tabela 1. Progowe i docelowe wartości ciśnienia tętniczego dla farmakoterapii nadciśnienia tętniczego w ciąży

Wybór optymalnych wartości ciśnienia tętniczego musi uwzględniać zarówno prewencję powikłań ciąży, jak i ryzyko dla płodu. Zakłada się, że u kobiet o małym ryzyku sercowo-naczyniowym kilkumiesięczna terapia hipotensyjna nie wiąże się z krótko- czy długoterminowymi korzyściami. Istnieją natomiast obawy, że obniżenie ciśnienia tętniczego może wywołać zaburzenia krążenia w łożysku, a podawane leki mogą niekorzystnie wpływać na prawidłowy rozwój płodu.

Wiele danych wskazuje jednak na korzyści z intensywnej redukcji ciśnienia tętniczego. W badaniu Control of Hypertension in Pregnancy (CHIP) w grupie leczonej intensywnie uzyskano średnie wartości ciśnienia tętniczego 133/85 mmHg, podczas gdy w grupie kontrolnej wartość ta wyniosła 139/90 mmHg. Większa redukcja ciśnienia tętniczego wiązała się z mniejszym ryzykiem rozwoju ciężkiego nadciśnienia tętniczego (≥160/110 mmHg), rzadziej obserwowano małopłytkowość i zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych. Obie grupy nie różniły się częstością powikłań ciąży i porodu.

Po publikacji wytycznych AHA ukazały się wyniki badania Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP), do którego włączono pacjentki z przewlekłym NT (140-160/90-105 mmHg). Podzielono je na dwie grupy: terapii intensywnej prowadzonej dla wartości progowych i docelowych ciśnienia tętniczego <140/90 mmHg oraz kontrolną z podobnymi wartościami ciśnienia docelowego, jednak leczenie włączano przy wartościach ≥160/105 mmHg. Wyniki wskazują na korzyści terapii intensywnej mierzone redukcją nie tylko ryzyka rozwoju ciężkiego nadciśnienia, lecz także epizodów stanu przedrzucawkowego i porodów przedwczesnych. Podobne w obu grupach masa łożyska oraz waga urodzeniowa noworodków wskazują na bezpieczeństwo intensywnej terapii hipotensyjnej. Oba badania CHIP i CHAP były prowadzone w sposób otwarty, ale zastosowano losowy przydział do grupy badanej i kontrolnej. Badanie CHAP różniło się większą reprezentacją kobiet rasy czarnej oraz osób otyłych, różnica ciśnień pomiędzy dwiema grupami była podobna jak we wcześniejszym badaniu CHIP.

Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego w ciąży

Eksperci AHA w wytycznych zalecają rozpoczęcie leczenia od podania labetalolu [niedostępny w Polsce – przyp. red.] lub metylodopy, zaznaczając, że niektóre towarzystwa dopuszczają także stosowanie w monoterapii nifedypiny [niedostępna w Polsce – przyp. red.]. W krajach, gdzie labetalol jest niedostępny, dopuszcza się metoprolol lub oksprenolol [niedostępny w Polsce – przyp. red.], natomiast długotrwałe podawanie atenololu wiąże się z hipotrofią wewnątrzmaciczną płodu.

W terapii stanów nagłych zaleca się podawanie parenteralnie hydralazyny [niedostępna w Polsce – przyp. red.], labetalolu lub nifedypiny doustnie. Powyższe leki wykazały swoją skuteczność i bezpieczeństwo w licznych badaniach klinicznych. Przy oporności na terapię wytyczne dopuszczają także podawanie nikardypiny [niedostępna w Polsce – przyp. red.], klonidyny i furosemidu.

Dotychczas unikano stosowania diuretyków w terapii NT u ciężarnych ze względu na to, że mogą nasilać hipowolemię wewnątrznaczyniową typową dla stanu przedrzucawkowego. Niemniej w przypadkach nadciśnienia sodowrażliwego, upośledzonego przesączania kłębuszkowego mogą być bezpiecznie stosowane przy użyciu mniejszych dawek. Powyżej wspomniano, że wydają się szczególnie skuteczne w NT połogowym.

Bezpieczeństwo leków hipotensyjnych

Ekspozycja na leki w pierwszym trymestrze ciąży niesie ryzyko poważnych zaburzeń rozwojowych. Ponadto układ nerwowy rozwija się przez całą ciążę, stąd obawa, że działania niepożądane terapii mogą się ujawnić w późniejszych okresach życia. Pomiar współczynnika inteligencji do 15 r.ż. nie wskazuje na różnice pomiędzy dziećmi leczonymi labetalolem i metylodopą. Wydaje się, że bezpieczne dla płodu są także: amlodypina, klonidyna i diuretyki tiazydowe. Autorzy wytycznych odsyłają zainteresowanych do materiałów Organization of Teratology Information Specialists (OTIS) jako źródła informacji o zagrożeniach środowiskowych w czasie ciąży i karmienia piersią.

Podsumowanie

Wytyczne AHA odnoszą się jedynie do wybranych zagadnień związanych z nadciśnieniem tętniczym u ciężarnych:

• wykazują związek między występowaniem nadciśnienia tętniczego w ciąży a ryzykiem powikłań u matki i płodu
• wskazują na istnienie postaci NT, które pojawia się w połogu
• mimo że nie podają wartości progowych i docelowych ciśnienia tętniczego, podkreślają korzyści z intensywnej farmakoterapii
• uzasadniają oparty na skuteczności i bezpieczeństwie wybór leków w terapii NT w ciąży
• wskazują na NT w ciąży jako istotny czynnik ryzyka odległych powikłań sercowo-naczyniowych, zalecając długoterminowy aktywny nadzór i interwencję zwłaszcza u chorych z przewlekłymi chorobami serca, nerek, otyłych czy rasy czarnej.