Upadki u osób starszych – złożony problem Jak można pomóc w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu

¹ .

Definicja upadku

Upadek definiuje się jako nagłą, niezamierzoną zmianę pozycji ciała, w wyniku której poszkodowany znajduje się na ziemi, podłodze lub innej niżej położonej powierzchni. Upadek może przebiegać z utratą przytomności lub bez niej. Niektóre definicje wykluczają zdarzenia spowodowane napadem padaczkowym lub udarem mózgu ² .

Skala zjawiska

Dane epidemiologiczne różnią się między sobą, ale można przyjąć, że raz w roku upadku doświadcza co trzecia osoba po 65 r.ż. (28-35%) ³ . Częstość ta zwiększa się z wiekiem i po 80 r.ż. problem dotyczy 50% osób. Do upadków częściej dochodzi u kobiet. Znacząco częściej upadki występują u osób przebywających w instytucjach opiekuńczych: u 30% do 50% osób, a 40% z nich doświadcza powtórnego upadku.

Dane światowe wskazują, że w populacji chińskiej rzadziej raportowane są upadki (średnio 18% populacji po 65 r.ż.), co można wiązać z popularnością tai-chi (forma ćwiczeń równowagi). Najnowszych danych dotyczących Polski dostarcza zakończone w 2020 roku badanie Polsenior2 ⁴ . W naszym kraju odsetek osób zgłaszających upadki rósł z wiekiem – od 10,8% w grupie w wieku 65-69 lat do 38,3% u osób ≥90 r.ż. Upadki częściej były raportowane wśród kobiet niż mężczyzn oraz częściej wśród osób z wykształceniem podstawowym niż z wyższym. Nie stwierdzono natomiast różnic w częstości upadków u osób starszych w zależności od miejsca zamieszkania (miasto/wieś), regionu Polski czy wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index) (tab. 1). 

Tabela 1. Odsetek osób zgłaszających upadki w ciągu ostatniego roku z uwzględnieniem wieku, płci, wykształcenia na podstawie badania Polsenior2⁴

Czynniki ryzyka i przyczyny upadków

Rozpatrując czynniki ryzyka upadków u osób starszych, zawsze należy mieć na uwadze, że upadki są zwykle efektem nałożenia się na siebie kilku elementów: zmian inwolucyjnych, współistniejących schorzeń przewlekłych, upośledzenia mechanizmów regulacyjnych, interakcji leków i czynników środowiskowych. Główne grupy czynników ryzyka upadku przedstawiono schematycznie na rycinie 1.

Rycina 1. Grupy czynników ryzyka upadku u osób starszych³

 

Biologiczne czynniki ryzyka

Biologiczne czynniki ryzyka są określane jako wewnętrzne przyczyny upadków. Wiek (szczególnie >80 r.ż.) i płeć (żeńska) należą do niemodyfikowalnych biologicznych czynników ryzyka. Większość z pozostałych biologicznych czynników ryzyka w głównej mierze jest konsekwencją starzenia się organizmu i zmian inwolucyjnych (m.in. pogorszenie funkcji poznawczych, osłabienie funkcji narządu przedsionkowego równo­wagi, spowolnienie przewodnictwa nerwowego, obecność sarkopenii). Choroby przewlekłe i wielochorobowość często pociągają za sobą zwiększone ryzyko upadku. Wśród nich można wymienić: choroby układu nerwowego (m.in. choroba Parkinsona, udar, występowanie niedowładów), choroby narządu ruchu, osteoporozę, choroby układu krążenia (zaburzenia rytmu serca, hipotensja ortostatyczna, omdlenia), depresję, pogorszenie wzroku w wyniku jaskry, cukrzycy, zaćmy czy też częstą obecność zawrotów głowy (wywołanych różnymi przyczynami). Deficyty narządów zmysłów (wzrok, słuch) skutkują nieadekwatną oceną sytuacji i często prowadzą do upadku. Pogorszenie sprawności fizycznej może powodować upośledzenie mobilności oraz spowolnienie chodu.

Socjoekonomiczne czynniki ryzyka

Są to czynniki związane z wpływem warunków socjalnych i ekonomicznych na osobę w podeszłym wieku. Należą do nich: niski dochód, niskie wykształcenie, brak interakcji społecznych, a także niewystarczający dostęp do opieki zdrowotnej.

Środowiskowe czynniki ryzyka

Środowiskowe czynniki ryzyka określa się również jako zewnętrzne przyczyny upadków. Można je podzielić na zagrożenia w miejscu zamieszkania oraz zewnętrzne. Do tych pierwszych można zaliczyć np.: śliskie podłogi, obecność dywanów, niewłaściwe oświetlenie – zbyt ciemne lub zbyt jaskrawe, brak oparć, niestabilne krzesła, zbyt niska toaleta, brak uchwytów i rączek, brak siedziska pod prysznicem. Czynniki środowiskowe zewnętrzne odpowiadające za ryzyko upadku to przede wszystkim złej jakości i nierówne chodniki, nieodpowiednie oświetlenie, nieodśnieżone, oblodzone ciągi piesze.

Behawioralne czynniki ryzyka

Potencjalnie modyfikowalne, obejmują te elementy, które w dużej mierze wynikają z wyborów człowieka, skutków postępowania w przeszłości oraz prowadzonego leczenia. W tej grupie czynników ryzyka istotną rolę odgrywają stosowane leki. Przyjmowanie co najmniej czterech leków, w tym leku z grupy ryzyka, istotnie zwiększa ryzyko upadku (tab. 2) ⁵ .  

Tabela 2. Leki zwiększające ryzyko upadków⁵

Pozostałe istotne czynniki ryzyka z tej grupy to: nadużywanie alkoholu, brak aktywności fizycznej (co wiąże się bezpośrednio również z osłabieniem siły mięśniowej), a także niewłaściwe obuwie (śliskie podeszwy, wysokie obcasy).

Okoliczności upadków ⁴

Zebranie szczegółowego wywiadu dotyczącego upadku jest bardzo ważne, ponieważ pozwala ustalić potencjalne czyn­niki prowadzące do zdarzenia i wdrożyć postępowanie zapobiegawcze. Według danych z piśmiennictwa około 80% upadków stanowią tzw. upadki lokomocyjne, które występują na skutek zaburzeń chodu powiązanych z ograniczoną kontrolą mięśniową, współistnieniem czynników środowiskowych i jatrogennych. 5-10% upadków jest spowodowanych omdleniami, w przypadku których wskazana jest odpowiednia diagnostyka ⁶ . Warto podkreślić, że do 2/3 upadków dochodzi w domu (u osób po 80 r.ż.), podczas codziennych czynności, takich jak chodzenie, wchodzenie po schodach czy schodzenie. Upadki poza domem częściej zdarzają się osobom <80 r.ż., zwykle podczas chodzenia ⁷ .

Na podstawie badania Polsenior2 ⁴ możemy określić okoliczności, w jakich dochodziło do upadków (ryc. 2).

Rycina 2. Okoliczności upadków wśród seniorów w zależności od płci*⁴

Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn prawie trzykrotnie częściej upadki zdarzały się w trakcie chodzenia w porównaniu z upadkami podczas wstawania/siadania oraz wykonywania codziennych czynności. Odsetek upadków w czasie chodzenia był podobny we wszystkich grupach wiekowych. Warto wspomnieć, że uprawianie sportu podawane jako przyczyna upadków dotyczyło jedynie 2,7% przypadków.

Konsekwencje upadków ⁷

Według różnych danych 40-75% upadków skutkuje urazem. Większość z nich (70%) stanowią urazy łagodne: otarcia, skaleczenia, stłuczenia i podbiegnięcia krwawe. Poważne urazy, do których zaliczamy złamania i urazy głowy, towarzyszą 10-20% upadków. Złamania stanowią kilka procent (6-8%) powikłań upadków. Złamania o najpoważniejszych konsekwencjach zdrowotnych, do których należą złamania bliższego końca kości udowej (bkku), są efektem 1-2% upadków. Natomiast ponad 90% złamań bkku jest skutkiem upadku! Poza złamaniem bkku relatywnie często dochodzi do złamań kręgosłupa oraz – w przypadku istnienia osteoporozy – przed­ramienia, kości ramiennej i miednicy.

Szacuje się, że 60% poważnych urazów mózgu w populacji osób starszych następuje z powodu upadku, a ze względu na powszechne przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych nawet łagodny uraz może wywołać poważne w skutkach krwawienie wewnątrzczaszkowe.

Zespół poupadkowy oznacza lęk przed kolejnym upadkiem prowadzący do ograniczenia aktywności. Poczucie zagrożenia i niechęć do opuszczania domu lub – jeżeli upadek zdarzył się w mieszkaniu – ograniczanie codziennej aktywności ruchowej leżą u podłoża izolacji i poczucia osamotnienia. Poupadkowe stany lękowe mogą także wystąpić u osób, które nie doznały żadnego urazu w wyniku przewrócenia się.

Wychłodzenie, powikłania zakrzepowo-zatorowe, zapalenie płuc to rzadziej występujące, ale groźne następstwa upadków. Mają one zwykle miejsce, gdy do upadku dochodzi w niedostatecznie ogrzanym mieszkaniu, a senior pozostaje długi czas w pozycji leżącej, bez możliwości podniesienia się.

Strategia postępowania i działania profilaktyczne

Kluczowym elementem jest pytanie pacjentów o upadki. Na rycinie 3 przedstawiono proponowany schemat postępowania z pacjentem >65 r.ż. w gabinecie lekarskim ⁸ .

Rycina 3. Schemat postępowania z pacjentem >65 r.ż. w gabinecie lekarskim⁸

 

Podczas wizyty lekarskiej pacjenci często nie informują o doznanym upadku, zwłaszcza jeżeli nie spowodował on istotnego urazu. W związku z tym zaleca się, aby wszystkich pacjentów po 65 r.ż. pytać o występowanie upadków w poprzedzającym roku. Jeżeli u pacjenta takie zdarzenia nie miały miejsca (lub się do nich nie przyznaje), należy ocenić indywidualne czynniki ryzyka i ewentualnie wprowadzić odpowiednie działania prewencyjne (zalecić zwiększenie aktywności fizycznej, ćwiczenia wytrzymałościowe, oporowe i inne – w zależności od potrzeb). W przypadku gdy u pacjenta upadki występowały, należy pogłębić wywiad, aktywnie poszukując ich przyczyny. Wywiad powinien obejmować: okoliczności upadku, objawy go poprzedzające, wykonywaną czynność, czynniki zewnętrzne oraz urazy. Każdorazowo należy ocenić istotne czynniki ryzyka (wymienione wcześniej). Jeżeli nastąpiło omdlenie, należy wdrożyć jego szczegółową diagnostykę.

Postępowanie u pacjenta po jednokrotnym upadku, bez zaburzenia chodu i równowagi

Gdy upadek nie był wynikiem omdlenia, a senior w ciągu ostatniego roku upadł raz (bez konieczności leczenia na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR)/w szpitalu) i obecnie nie występują u niego jawne zaburzenia chodu i równowagi, to podczas wizyty w gabinecie należy ocenić: chód, równowagę, siłę mięśniową (najlepiej dynamometrem ręcznym) oraz ryzyko upadku.

Łatwą i szybką metodą diagnostyczną jest test „Wstań i idź” (TUG – Timed Up and Go), który służy do oceny sprawności funkcjonalnej i ryzyka upadku. Jego efektem jest kwalifikacja pacjenta do grupy o niskim/umiarkowanym/wysokim ryzyku upadku i wprowadzenie wynikających z tego zaleceń. Test wykonuje się następująco: na komendę „start” badany ma za zadanie:

1. Wstać z krzesła

2. Pokonać w normalnym tempie dystans 3 metrów

3. Przekroczyć linię kończącą wyznaczony dystans

4. Wykonać obrót o 180 stopni

5. Wrócić do krzesła i ponownie przyjąć pozycję siedzącą.

Interpretacja wyniku:

• <10 s: norma, sprawność funkcjonalna prawidłowa – małe ryzyko upadków
• 10-19 s: badany może sam wychodzić na zewnątrz, nie potrzebuje sprzętu pomocniczego do chodzenia, jest samodzielny w wykonywaniu większości czynności dnia codziennego, wskazana pogłębiona ocena ryzyka upadków – średnie ryzyko zdarzenia. Niektóre dane naukowe wskazują na punkt odcięcia 12 s w teście TUG jako wartość graniczną, powyżej której występuje zwiększone ryzyko upadków ⁹
• >19 s: znacznie ograniczona sprawność funkcjonalna, badany nie może sam wychodzić na zewnątrz, zalecany sprzęt pomocniczy do chodzenia – duże ryzyko upadków.

W praktyce możemy tak zorganizować gabinet, żeby chory wstał z krzesła i podszedł do wieszaka/drzwi (które znajdują się w odpowiedniej odległości), dotknął docelowego punktu, wrócił na krzesło i usiadł.

Przy braku zaburzeń stwierdzanych w teście TUG należy zalecić zwiększenie aktywności fizycznej obejmującej ćwiczenia chodu, równowagi, ćwiczenia oporowe oraz wytrzymałościowe.

Jeżeli w teście przesiewowym stwierdzimy zaburzenia chodu i równowagi, należy wdrożyć dalsze postępowanie ze szczegółową analizą przyczyn upadków (poniżej).

Stwierdzenie konieczności używania sprzętu pomocniczego (szczególnie w początkowej fazie występowania zaburzeń chodu) nierzadko spotyka się z oporem seniorów. Dlatego w praktyce często rekomenduję pacjentom kijki do nordic walking – mniej „stygmatyzują” niż laska czy balkonik, a spełniają swoje funkcje asekuracyjne i jednocześnie stymulują do aktywności fizycznej.

Ćwiczenia chodu i równowagi

Wszystkie osoby >65 r.ż., które mają taką możliwość, powinny być zachęcane do ćwiczeń. Badania pokazały, że u osób obciążonych średnim i dużym ryzykiem upadków, które wzięły udział w programie ćwiczeń chodu i równowagi zapobiegającym upadkom, było ich o blisko 23% mniej niż w grupie kontrolnej, co przekłada się na 0,2 mniej upadku na osobę/rok ¹⁰ . Istnieją dane, które wskazują, że ćwiczenia chodu i równowagi mogą zmniejszać liczbę upadków skutkujących złamaniami (redukcja o 27%) ¹⁰ .

Warto podkreślić, że większość programów ćwiczeniowych trwała minimum 3 miesiące, a niektóre nawet do 12 miesięcy. Istnieją dowody, że programy ćwiczeń tai-chi wykonywane 1-3 razy w tygodniu przez 3-12 miesięcy redukują liczbę upadków o 19% ¹⁰ . W niektórych badaniach wykazano, że pozwalają one zmniejszyć ryzyko upadku u osób starszych o nawet 55% ^{11, 12} . Programy ćwiczeń równowagi powinny być tak skonstruowane, żeby wzmacniały siłę nóg. Mogą być realizowane poprzez programy ćwiczeń grupowych, ćwiczeń indywidu­alnych w domu czy też w formie zajęć z fizjoterapeutą. Długo­terminowe przestrzeganie programów ćwiczeń jest trudne do zrealizowania dla większości osób. W związku z tym pacjenci powinni wybierać takie ćwiczenia, które im się podobają, mają do nich dostęp i mogą je włączyć do codziennego życia.

Dużą popularnością cieszy się program ćwiczeń domowych OTAGO (Otago Exercise Programme), który ma na celu głównie poprawę równowagi, ale zawiera również elementy ćwiczeń oporowych i gibkości. W badaniach wykazano zmniejszenie częstości upadków o nawet 35% wśród osób >65 r.ż., które regularnie wykonywały ćwiczenia w ramach tego programu ¹³ . Największe korzyści odnoszą pacjenci, którzy już doznali upadku, i osoby >80 r.ż. Warto wspomnieć, że informacje dotyczące programu OTAGO można znaleźć w internecie. Dostępne są również bezpłatne ćwiczenia instruktażowe na kanale YouTube.

Ze względu na relatywnie małe rozpowszechnienie programów ćwiczeń grupowych w Polsce (o tai-chi nie wspominając) pomocna może być konsultacja z fizjoterapeutą, który ustali ćwiczenia do samodzielnego wykonywania w domu. Stopień trudności ćwiczeń powinien być starannie dobrany do możliwości funkcjonalnych pacjenta. Ćwiczenia powinny być też zawsze wykonywane z zachowaniem zasad bezpieczeństwa (m.in. asekuracja, stabilne podparcie). Za optymalne przyjmuje się wykonywanie ćwiczeń codziennie przez minimum 15-20 minut (łącznie 2-3 h/tydzień) ^{14, 15} . Dobrym ćwiczeniem poprawiającym równowagę może być również taniec, który ponadto ma wiele walorów społecznych.

W tabeli 3 przedstawiono propozycję ćwiczeń poprawiających równowagę ¹⁴ . 

Tabela 3. Przykładowy zestaw 5 prostych ćwiczeń poprawiających równowagę¹⁴

Postępowanie u pacjenta po kilku upadkach, z zaburzeniami chodu i równowagi

Jeżeli u pacjenta doszło do ≥2 upadków w ostatnim roku, na skutek których był on w szpitalu/na SOR-ze, lub występują u niego jawne zaburzenia chodu albo równowagi, należy wdrożyć wielopłaszczyznową, pogłębioną diagnostykę i interwencję przeciwupadkową. Warto w takich sytuacjach kierować pacjenta do geriatry, chociaż większość opisanych niżej czynności można wykonać w gabinecie lekarza rodzinnego, internisty.

Pogłębiona ocena obejmuje następujące obszary:

1. Chód, równowaga – ocena za pomocą dodatkowych testów: podstawowym jest omówiony wyżej TUG, ale można zastosować jeszcze dokładną ocenę równowagi za pomocą testu Short Physical Performance Battery (SPPB) oraz ocenę szybkości chodu. Potencjalna interwencja w tym obszarze obejmuje programy ćwiczeń indywidualnych i grupowych, ćwiczenia równowagi (tai-chi), wytrzymałościowe, wykonywane w domu (z obciążnikami, taśmami), ćwiczenia chodu, gibkości, przemieszczania się
2. Wzrok – badania wykonane przez okulistę powinny być aktualne (1-2 lata wstecz). U osób z wadą wzroku, które wychodzą na zewnątrz, należy zastosować odpowiednie szkła korekcyjne (pacjent powinien mieć okulary „do czytania” i „do chodzenia”)
3. Hipotensja ortostatyczna – dotyczy około 20% osób w wieku ≥60 lat ¹⁶ . Częstość występowania hipotensji ortostatycznej wśród pacjentów zakładów opiekuńczych i oddziałów geriatrycznych wynosi nawet 50-60% ¹⁷ . W diagnostyce wskazana jest próba ortostatyczna. U osób starszych istotne może być przeprowadzenie tzw. aktywnego testu ortostatycznego – zgodnie z metodą Schellonga. Polega on na wykonaniu pomiarów ciśnienia tętniczego i tętna wyjściowego w pozycji leżącej (po 10-15 min odpoczynku) oraz w pozycji stojącej po 1, 2 i 3 minucie od przyjęcia przez chorego tej pozycji. Hipotensję ortostatyczną rozpoznaje się wówczas, gdy spadek ciśnienia skurczowego wynosi co najmniej 20 mmHg lub ciśnienia rozkurczowego co najmniej 10 mmHg w czasie 3 pierwszych minut po pionizacji lub też następuje redukcja ciśnienia skurczowego do wartości <90 mmHg (niezależnie od występowania objawów). Warto pamiętać, że hipotensja ortostatyczna wiąże się z istotnym zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego i częstości upadków oraz nawet 50% wzrostem względnego ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny ¹⁸ . W przypadku dodatniego testu należy chorego poinstruować o bezpiecznych sposobach zapobiegania, do których należą:
   • modyfikacja sposobu żywienia – spożywanie częstych i małych posiłków
   • zwiększenie aktywności fizycznej, ponieważ leżenie w łóżku może dodatkowo nasilić hipotensję ortostatyczną; w razie potrzeby należy zalecić unikanie częstych i szybkich zmian pozycji ciała oraz poinstruować pacjenta o sposobie wstawania z łóżka
   • odpowiednie nawodnienie i spożycie sodu, co wpływa na właściwą objętość krwi krążącej. Zaleca się spożywanie 2-2,5 l płynów na dobę, zwiększone spożycie soli zapewnia krótkoterminowe złagodzenie objawów. Należy ocenić ryzyko zwiększonego spożycia wody i sodu u pacjentów ze współistniejącymi chorobami, takimi jak: niewydolność serca, marskość wątroby lub przewlekła choroba nerek
   • noszenie sięgającej do pasa odzieży uciskowej ze stopniowanym uciskiem 30-40 mmHg w celu zmniejszenia gromadzenia się krwi w naczyniach żylnych kończyn dolnych i w krążeniu trzewnym. Doświadczenie uczy, że korzystanie z odzieży uciskowej przez pacjentów jest jednak rzadkie (kłopotliwe ubieranie)
   • wykonanie manewrów fizycznych przeciwdziałających obniżaniu ciśnienia tętniczego, takich jak krzyżowanie nóg lub kucanie
4. Przegląd i ocena stosowanych leków – należy krytycznie przyjrzeć się włączonej u pacjenta farmakoterapii, szczególnie pod kątem wskazań do przyjmowania leków, oraz ocenić korzyści i ryzyko wynikające ze stosowania leków wpływających na centralny układ nerwowy. Należy podjąć próbę eliminacji lub przynajmniej zmniejszenia dawki leków uspokajających i nasennych. Warto zwrócić uwagę na godziny przyjmowania leków (jeżeli pacjent bierze kilka leków obniżających ciśnienie rano i efektem jest hipotensja w ciągu dnia, to można przesunąć stosowanie części leków na wieczór lub zmodyfikować ich dawkę)
5. Analiza otoczenia – warto porozmawiać z pacjentem i opiekunem na temat zagrożeń w środowisku domowym. Wiele zmian (patrz tabela 4: „Arkusz działań: zapobieganie upadkom u osób starszych – wskazówki dla opiekunów”, którą można wykorzystywać w codziennej praktyce) może przynieść efekty w postaci redukcji liczby i konsekwencji upadków 

   

   Tabela 4. Arkusz działań: zapobieganie upadkom u osób starszych – wskazówki dla opiekunów

6. Ocena występowania depresji i ewaluacja funkcji poznawczych. W tym celu posługujemy się odpowiednimi skalami (Geriatric Depression Scale [GDS], Mini Mental State Examination [MMSE], Clock Drawing Test [CDT]). Na podstawie wyników należy wdrożyć przede wszystkim postępowanie niefarmakologiczne, a leki w razie potrzeby. W badaniach nie wykazano wpływu stosowania leków prokognitywnych ¹⁹ na zmniejszenie liczby upadków, a lek przeciwdepresyjny – duloksetyna – może nawet ją zwiększać ²⁰ .
7. Diagnostyka i leczenie osteoporozy stanowią istotny element redukcji ryzyka złamań w wyniku upadku.

Podsumowanie

Przybywa osób w wieku senioralnym zarówno w Polsce, jak i na świecie. Częstość upadków jest bezpośrednio związana z wiekiem, więc w najbliższym czasie możemy oczekiwać wzrostu skali zjawiska upadków u osób starszych. Warto działać proaktywnie i przede wszystkim pytać seniorów o upadki w ciągu ostatniego roku. Należy też wykonać prosty test TUG i wdrożyć strategie profilaktyczne, które powinny obejmować przede wszystkim: rekomendację ćwiczeń równowagi i wytrzymałościowych, korektę wzroku, krytyczny przegląd stosowanych leków, ocenę hipotensji ortostatycznej oraz interwencję w najbliższym otoczeniu środowiskowym seniora.