Całościowa ocena geriatryczna w warunkach POZ – praktyczne podejście

w medycynie rodzinnej.

Całościowa ocena geriatryczna to interdyscyplinarny proces diagnostyczny, którego celami są: identyfikacja problemów zdrowotnych i opiekuńczych, optymalizacja leczenia, planowanie opieki oraz poprawa funkcjonowania i jakości życia pacjenta w podeszłym wieku. Proces ten, prowadzony niekoniecznie przez lekarza geriatrę, daje szansę wykrycia problemów niewidocznych przy tradycyjnym podejściu medycznym, które często okazują się kluczowe z perspektywy pacjenta i biorą pod uwagę jego obiektywny stan ¹ . Czasem wymagają one tylko niewielkiej interwencji, by diametralnie poprawić jakość życia i funkcjonowanie starszej osoby (nowe okulary, aparat słuchowy, balkonik, redukcja leków etc.).

Podmiotem COG może być każda starsza osoba, jednak procedura ta jest szczególnie rekomendowana wśród pacjentów:

• w okresie późnej starości
• z zespołem słabości (frail)
• o złożonej niesprawności
• w krytycznych momentach życia (stan po udarze, zawale mięśnia sercowego, nagłe pogorszenie sytuacji ekonomicznej, wdowieństwo lub inne silnie stresujące sytuacje).

Elementy całościowej oceny geriatrycznej

Obszary całościowej oceny geriatrycznej przedstawiono na rycinie 1. W każdym z nich można zastosować wiele narzędzi badawczych (ryc. 2) ² . Większość z ujętych na rycinie 2 szczegółowych testów ma zastosowanie w praktyce lekarza geriatry przy drobiazgowej ocenie stanu pacjenta. Dla potrzeb praktyki lekarza rodzinnego poniżej zaproponowano praktyczne podejście w poszczególnych obszarach COG. 

Rycina 1. Obszary całościowej oceny geriatrycznej

 

Rycina 2. Narzędzia całościowej oceny geriatrycznej²

Obszar 1: ocena funkcji poznawczych i nastroju

Badanie nastroju i funkcji poznawczych można przeprowadzić w gabinecie lekarza rodzinnego lub w domu pacjenta – w zależności od preferencji pacjenta, decyzji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, możliwości transportu pacjenta i dostępności opiekuna. Optymalnie byłoby przeprowadzić je w godzinach porannych po nocnym wypoczynku. Badania nie powinno się wykonywać w momencie wystąpienia nowych problemów zdrowotnych, a funkcjonowanie poznawcze należy ocenić u pacjenta w stabilnym stanie klinicznym. Należy zapewnić:

• dostęp do aparatu słuchowego, okularów i protezy zębowej (w celu zapewnienia optymalnej korekcji słuchu i wzroku oraz poprawy możliwości artykulacji)
• oddzielne pomieszczenie (spokój, brak dystraktorów)
• warunki, w których pacjent nie będzie się czuł poddawany ocenie i krytyce przez opiekuna; należy unikać sytuacji, w której opiekun podpowiada pacjentowi prawidłowe odpowiedzi (w swojej praktyce zwykle zgadzam się na obecność opiekuna, sadzam go pół kroku za pacjentem – żeby był, ale nie miał z nim kontaktu wzrokowego).

Zaczynamy od oceny nastroju

Takie postępowanie wynika z faktu, że depresja sama w sobie może powodować pogorszenie funkcji poznawczych (co może prowadzić do błędnego podejrzenia początku procesu otępiennego). Jeżeli depresja zostanie rozpoznana, należy odroczyć ocenę funkcji poznawczych o kilka miesięcy, do czasu wdrożenia skutecznego leczenia przeciwdepresyjnego i poprawy nastroju. Do oceny nastroju u pacjentów w podeszłym wieku służy geriatryczna skala oceny depresji (GDS – Geriatric Depression Scale). Wersja pełna ma 30 punktów, wersje skrócone – 15 i 4 punkty. Najczęściej stosuje się wersję 15-punktową (tab. 1) ³ .

Tabela 1. Geriatryczna skala oceny depresji (GDS)³

Aby sprawnie przeprowadzić badanie, zaleca się osobiste odczytywanie pacjentom pytań i proszenie o odpowiedź „tak” lub „nie”. Na wstępie należy też zaznaczyć, że nie ma opcji odpowiedzi „trochę” bądź „czasami”. Należy zauważyć, że pytanie 9 może nie w pełni odpowiadać polskim realiom, dlatego można rozważyć jego modyfikację, np. „Czy na zaproszenie córki/syna na kolację pójdzie Pan/Pani, czy woli pozostać w domu?”. Za każdą odpowiedź oznaczoną pogrubioną czcionką przyznajemy 1 punkt. Jeżeli pacjent zgromadzi ≥6 punktów, można rozpoznać depresję i w związku z tym należy rozważyć leczenie przeciwdepresyjne lub skierować pacjenta na konsultację psychiatryczną.

Ocena funkcji poznawczych

Najbardziej popularną i najczęściej stosowaną skalą jest krótka skala oceny stanu umysłowego (MMSE – Mini-Mental State Examination). Jest ona rekomendowana ze względu na liczne opracowania dotyczące rzetelności, relatywną łatwość przeprowadzania, dostępność oraz możliwość wstępnej oceny głębokości otępienia. Należy przy tym pamiętać, że wynik w procesie interpretacji klinicznej powinien zostać skorygowany w odniesieniu do wieku i wykształcenia osoby badanej, np. przez formułę opracowaną przez Mungasa ⁴ . Ważna uwaga: użytkowanie testu jest płatne; licencję wraz z podręcznikiem stosowania i przewodnikiem klinicznym można wykupić na stronie Pracowni Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego ⁵ . W praktyce można skorzystać z egzemplarzy dystrybuowanych przez firmy farmaceutyczne (po legalnym zakupie licencji). MMSE to 30-punktowy test, który ocenia:

• orientację pacjenta w odniesieniu do czasu i miejsca
• zdolność zapamiętywania i przypominania 3 słów
• uwagę i liczenie
• zdolność prawidłowego nazywania przedmiotów
• powtarzanie i rozumienie złożonych poleceń, pisanie, czytanie oraz funkcje wzrokowo-przestrzenne.

Orientacyjny czas jego przeprowadzenia to 5-10 minut (po nabraniu wprawy). Za każdą prawidłową odpowiedź przyznaje się 1 punkt. Wynik w granicach 27-30 punktów jest uważany za prawidłowy, w zakresie 24-26 punktów oznacza zaburzenia poznawcze bez otępienia. Warto zwrócić uwagę na wspomnianą wcześniej korektę Mungasa, ponieważ na wynik testu wpływają oprócz wieku również lata nauki. Przykładowo: jeżeli u 70-latka uzyskamy wynik testu na poziomie 24 punktów, to możemy podejrzewać zaburzenia poznawcze bez otępienia. Natomiast jeżeli:

• ten 70-latek jest profesorem (≥20 lat nauki), to wynik powinniśmy skorygować o –3, czyli ostatecznie jego wynik to 21 punktów, co upoważnia do wysunięcia podejrzenia otępienia łagodnego stopnia (zakres 19-23 punkty)
• ten 70-latek ukończył tylko 4 klasy szkoły podstawowej, to wynik powinniśmy skorygować o +3, czyli ostatecznie wynosi on 27 punktów – w normie.

Uzyskanie wyniku w zakresie 11-18 punktów oznacza otępienie średniego stopnia, natomiast 0-10 punktów – otępienie głębokie.

Każdy wynik <27 punktów wymaga poszerzenia diagnostyki. W warunkach POZ należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne (m.in. ocenę funkcji tarczycy, stężenia witamin D i B₁₂, pełną morfologię, ocenę funkcji nerek, wątroby, parametry stanu zapalnego, elektrolity). Do rozpoznania otępienia konieczne jest wykonanie badań obrazowych głowy (optymalnie metodą rezonansu magnetycznego [MR] z oceną objętości hipokampów), czyli w praktyce pacjenta należy skierować do neurologa, geriatry lub psychiatry w celu pogłębienia diagnostyki i zlecenia badań obrazowych.

Jeżeli wywiad (stopniowe pogarszanie się funkcji poznawczych od miesięcy) oraz wynik MMSE wskazują na prawdopodobieństwo otępienia w chorobie Alzheimera, to w warunkach POZ można rozważyć włączenie wstępnego leczenia (np. donepezyl w dawce 5 mg) i jednocześnie skierować pacjenta na dalszą diagnostykę specjalistyczną. Ważne jest uzupełnienie dokumentacji medycznej o informacje dotyczące czasu trwania zaburzeń oraz o uzyskany wynik testu MMSE.

Obszar 2: sprawność ruchowa i samodzielność

Ocena sprawności ruchowej

Ocena sprawności ruchowej i funkcjonalnej starszego pacjenta ma na celu przede wszystkim:

• określenie stopnia samodzielności pacjenta
• odpowiednio wczesne wykrycie zaburzeń chodu i równowagi
• ocenę ryzyka upadków
• wdrożenie działań poprawiających niezależność pacjenta i zmniejszających ryzyko upadków
• ocenę ewentualnego zapotrzebowania na sprzęt pomocniczy.

Sprawność ruchową można wstępnie ocenić już po pierwszym wrażeniu, jakie robi pacjent przy wejściu do gabinetu. Należy zatem zaobserwować, czy pacjent używa narzędzi pomocniczych, jaką ma sylwetkę oraz sposób jego chodu (jego tempo, kroki, balansowanie rękami). W celu obiektywizacji oceny sprawności ruchowej proponuje się wykonanie prostego i szybkiego testu „Wstań i idź” (TUG – Timed Up and Go) (ryc. 3). Test służy do oceny sprawności funkcjonalnej i ryzyka upadku. Efektem testu jest kwalifikacja pacjenta do grupy o niskim/umiarkowanym/wysokim ryzyku upadku i wprowadzenie wynikających z tego zaleceń ⁶ . 

Rycina 3. Wykonanie testu „Wstań i idź” (TUG)² (źródło rycin: © Tanya St/iStock/Getty Images Plus/Getty Images; © cherstva/iStock/Getty Images Plus/Getty Images)

Test wykonuje się następująco: na komendę „start” badany ma za zadanie:

1. Wstać z krzesła
2. Pokonać w normalnym tempie dystans 3 metrów
3. Przekroczyć linię kończącą wyznaczony dystans
4. Wykonać obrót o 180 stopni
5. Wrócić do krzesła i ponownie przyjąć pozycję siedzącą.

Interpretacja wyników przedstawia się następująco:

• <10 sekund – norma, sprawność funkcjonalna prawidłowa
• 10-19 sekund – badany może sam wychodzić na zewnątrz, jest samodzielny w większości czynności dnia codziennego; wskazana pogłębiona ocena ryzyka upadków (np. wykonanie testu Tinetti – Performance Oriented Mobility Assess­ment [POMA])
• 20-29 sekund – częściowo ograniczona sprawność funkcjonalna; wskazana bardziej szczegółowa ocena
• ≥30 sekund – znacznie ograniczona sprawność funkcjonalna; pacjent nie może wychodzić sam na zewnątrz (zalecany sprzęt pomocniczy do chodzenia); wymaga pomocy przy prawie każdej aktywności dnia codziennego.

W praktyce wynik w teście TUG >14 sekund wskazuje na duże ryzyko upadków i powinien się wiązać z zaleceniem używania sprzętu pomocniczego (laska, balkonik). Można tak zorganizować gabinet, żeby chory wstał z krzesła i podszedł do wieszaka/drzwi (które znajdują się w odpowiedniej odległości), dotknął go/ich, odwrócił się, z powrotem doszedł do krzesła i usiadł. Przy braku zaburzeń w teście TUG (wynik <10 s) należy zalecić seniorom zwiększenie aktywności fizycznej obejmującej ćwiczenia chodu, równowagi, ćwiczenia oporowe oraz wytrzymałościowe. Jeżeli stwierdzimy zaburzenia chodu i równowagi w teście przesiewowym, należy wdrożyć dalsze postępowanie ze szczegółową analizą przyczyn upadków (więcej o upadkach, postępowaniu i ćwiczeniach dla osób starszych można przeczytać w artykule „Medycyny po Dyplomie” „Upadki u osób starszych – złożony problem. Jak można pomóc w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu” ⁷ ). Stwierdzenie konieczności używania sprzętu pomocniczego (szczególnie w początkowej fazie występowania zaburzeń chodu) często spotyka się z oporem seniorów. W związku z tym w praktyce warto zarekomendować pacjentom kijki do nordic walking – są one znacznie mniej stygmatyzujące, a spełniają swoje funkcje asekuracyjne, stymulując jednocześnie do aktywności fizycznej. Należy pamiętać, że podczas wizyty lekarskiej pacjenci często nie informują o doznanym upadku, zwłaszcza jeżeli nie był on związany z istotnym urazem. Dlatego zaleca się, aby wszystkich pacjentów po 65 roku życia pytać o występowanie upadków w poprzedzającym roku.

Ocena samodzielności

Do oceny samodzielności pacjenta proponuje się użycie znanej i popularnej w Polsce skali Barthel oceniającej samodzielne wykonywanie podstawowych czynności w życiu codziennym. Składa się ona z 10 elementów. Ocenie poddawane są następujące czynności:

• spożywanie posiłków
• poruszanie się
• ubieranie i rozbieranie
• higiena osobista
• korzystanie z toalety
• kontrolowanie czynności fizjologicznych.

Skalę Barthel zaleca się wykonać w obecności opiekuna (w celu obiektywizacji zgłaszanych informacji) (tab. 2) ³ . Maksymalny wynik, który można uzyskać, wynosi 100 punktów. Wyższy wynik wskazuje na większą samodzielność badanego. W oryginalnej wersji przyjęto trzy przedziały wyniku skali:

• 0-20 punktów – osoba niezdolna do samoopieki, stan ciężki
• 25-85 punktów – osoba wymagająca częściowej pomocy, stan średnio ciężki
• 90-100 punktów – osoba samodzielna, stan lekki.

W Polsce (na mocy rozporządzenia Ministra Zdrowia z 23 grudnia 2010 roku) jest to narzędzie wykorzystywane do kwalifikacji starszych pacjentów do korzystania ze świadczeń opieki długoterminowej, np. zakładu opiekuńczo-leczniczego (ZOL) (próg uprawniający do korzystania ze świadczeń ≤40 punktów).

Obszar 3: stan somatyczny, niedożywienie, sarkopenia, zespół słabości

W opiece nad pacjentem w wieku podeszłym lekarz POZ koncentruje się najczęściej na jego stanie somatycznym, rozpoznanych chorobach (np. niewydolności serca, chorobie niedokrwiennej serca, nadciśnieniu tętniczym bądź cukrzycy) oraz ich leczeniu. Nie odnosząc się szczegółowo do leczenia wymienionych chorób, należy podkreślić bardzo często występujące zjawisko u osób starszych – hipotonię ortostatyczną.

Hipotonia ortostatyczna

Hipotonia ortostatyczna dotyczy około 20% osób w wieku ≥60 lat ⁸ . Częstość jej występowania wśród pacjentów zakładów opiekuńczych i oddziałów geriatrycznych wynosi nawet 50-60% ⁹ . W diagnostyce wskazane jest wykonanie klasycznej próby ortostatycznej. U osób starszych istotne może być przeprowadzenie tzw. aktywnego testu ortostatycznego zgodnie z metodą Schellonga. Polega on na wykonaniu pomiarów ciśnienia tętniczego i tętna wyjściowego u pacjenta w pozycji leżącej (po 10-15 min odpoczynku) oraz w pozycji stojącej po 1, 2 i 3 minucie od pionizacji. Hipotonię ortostatyczną rozpoznaje się wówczas, gdy spadek ciśnienia skurczowego wynosi co najmniej 20 mmHg lub ciśnienia rozkurczowego co najmniej 10 mmHg w czasie 3 pierwszych minut po pionizacji bądź też gdy ciśnienie skurczowe zmniejszy się do wartości poniżej 90 mmHg (niezależnie od obecności objawów). Ocena hipotonii jest bardzo istotna, ponieważ jej występowanie wiąże się z istotnym zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego i częstości upadków oraz nawet 50% wzrostem względnego ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny ¹⁰ . W przypadku dodatniego testu należy chorego poinstruować o bezpiecznych sposobach zapobiegania, do których należą:

• modyfikacja sposobu żywienia: spożywanie częstych i małych posiłków
• zwiększenie aktywności fizycznej: leżenie w łóżku może dodatkowo nasilić hipotonię ortostatyczną; w razie potrzeby należy zalecić unikanie częstych i szybkich zmian pozycji ciała oraz poinstruować pacjenta o bezpiecznym sposobie wstawania z łóżka
• odpowiednie nawodnienie i spożycie sodu: wpływa to na właściwą objętość krwi krążącej. Rekomenduje się picie 2-2,5 l płynów na dobę; zwiększona podaż soli zapewnia krótkoterminowe złagodzenie objawów. Należy ocenić ryzyko zwiększonego spożycia wody i sodu u pacjentów ze współistniejącymi chorobami (niewydolność serca, marskość wątroby, przewlekła choroba nerek)
• noszenie odzieży uciskowej sięgającej do pasa, ze stopniowanym uciskiem 30-40 mmHg, w celu zmniejszenia gromadzenia się krwi w naczyniach żylnych kończyn dolnych i w krążeniu trzewnym. Doświadczenie kliniczne wskazuje jednak, że pacjenci rzadko stosują się do tego zalecenia (kłopotliwe ubieranie)
• wykonywanie manewrów fizycznych przeciwdziałających obniżaniu ciśnienia tętniczego, takich jak krzyżowanie nóg lub kucanie.

W tabeli 3 zebrano leki, które mogą powodować wystąpienie zaburzeń prowadzących do hipotonii ortostatycznej ¹¹ .

Tabela 3. Leki mogące powodować wystąpienie zaburzeń prowadzących do rozwoju hipotonii ortostatycznej¹¹

Niedożywienie

Wraz z wiekiem u wielu osób zmniejsza się liczba przyjmowanych kalorii, co doczekało się określenia „jadłowstręt wieku podeszłego” (anorexia of aging). Jest to zaburzenie polegające na zmniejszeniu chęci przyjmowania pokarmów, prowadzące do spadku spożycia energii oraz składników odżywczych. Jest rozpoznawane u 20-25% Europejczyków ≥65 roku życia ¹² . Uważa się, że ma ono różne przyczyny:

• pogorszenie czucia smaku i zapachu
• wydłużone opróżnianie żołądka, wczesne uczucie sytości (gastropareza)
• podwyższone stężenie cytokin (ostre i przewlekłe stany zapalne)
• zaburzenia regulacji ośrodka głodu/sytości (przewaga sygnałów stymulujących ośrodek sytości – leptyna, cholecystokinina, glukagonopodobny peptyd typu 1 [GLP1 – glucagon-like peptide 1]).

Jadłowstręt wieku podeszłego może prowadzić do niedożywienia prostego, typu marasmus (długotrwałe niedobory bez choroby somatycznej). Ponadto u osób w tej grupie wiekowej można spotkać niedożywienie proste, kwashiorkor (ostre, stresowe, spadek białka i albumin) oraz niedożywienie towarzyszące chorobom przewlekłym (kacheksja – choroba przewlekła, utrata masy ciała >10%, wzrost stężenia białka C-reaktywnego [CRP – C-reactive protein], spadek stężenia hemoglobiny [Hb]).

Do wstępnej oceny ryzyka niedożywienia u osób po 65 roku życia proponuje się skalę Mini Nutritional Assessment (MNA) ¹³ , a konkretnie jej część przesiewową. Składa się ona z 6 pytań dotyczących ograniczenia spożywanych posiłków, utraty masy ciała, mobilności, obecności stresu lub ciężkiej choroby, zaburzeń neuropsychologicznych oraz wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index). Uzyskanie w tej części testu:

• 12-14 punktów wskazuje na prawidłowy stan odżywienia (ponowna ocena za 12 miesięcy u pacjentów ambulatoryjnych, za 3 miesiące u pacjentów instytucjonalizowanych lub w razie potrzeby)
• 8-11 punktów sugeruje ryzyko niedożywienia (wymaga pogłębionej oceny lub monitorowania co 3 miesiące)
• 0-7 punktów wskazuje na niedożywienie (wymaga pogłębionej oceny i interwencji).

Należy zauważyć, że dopiero BMI >23 kg/m ² u pacjentów w wieku podeszłym daje pełną liczbę punktów; niższe wartości zwiększają ryzyko niedożywienia. Dodatkowo na niedożywienie mogą wskazywać niektóre wyniki badań laboratoryjnych (choć samodzielnie nie służą do jego rozpoznania), takie jak niskie stężenie kreatyniny, białka, albumin, fosforanów i cholesterolu bądź limfopenia (całkowita liczba limfocytów 900-1500 komórek/mm ³ wskazuje na średnie, a <900/mm ³ na ciężkie niedożywienie).

Stwierdzenie niedożywienia powinno skłonić do zaplanowania podstawowej, zindywidualizowanej interwencji, uwzględniającej stan zdrowia, preferencje smakowe i ewentualne problemy z połykaniem. Ważne jest, aby dieta była bogata w składniki odżywcze, dostosowana do możliwości seniora i obejmowała również suplementację, jeśli jest konieczna. Szczegółowe informacje można znaleźć w opracowaniu: „Postępowanie żywieniowe u osób starszych w podstawowej opiece zdrowotnej” ¹⁴ .

Sarkopenia

Sarkopenia to stan, w którym obserwuje się postępujący ubytek masy i siły mięśniowej u osób starszych, co prowadzi do ograniczeń w samodzielności, wzrostu ryzyka upadków i obniżenia jakości życia. Główne przyczyny sarkopenii to:

• proces starzenia się organizmu
• niedobory odżywcze (zwłaszcza białka)
• mała aktywność fizyczna
• choroby przewlekłe.

Do diagnostyki sarkopenii w warunkach POZ proponuje się wykonanie testu przesiewowego SARC-F (tab. 4)

Tabela 4. Kwestionariusz SARC-F¹⁵

oraz pomiaru siły uścisku dłoni dynamometrem (ryc. 4). Sarkopenię można podejrzewać u pacjentów, którzy uzyskali co najmniej 4 punkty w kwestionariuszu SARC-F ¹⁵ . Prawdopodobną sarkopenię rozpoznaje się, jeśli dodatkowo wykazano niską siłę ścisku dłoni (poniżej 16 kg u kobiet i 27 kg u mężczyzn), i wówczas można rozpocząć leczenie. Potwierdzenie wymaga wykazania niskiej jakości lub ilości mięśni (badania obrazowe: dwuenergetyczna absorpcjometria rentgenowska [DXA – dual-energy X-ray absorptiometry], tomografia komputerowa [TK], MR) lub w warunkach POZ pomiaru obwodu łydki (wynik <31 cm). Leczenie polega przede wszystkim na stosowaniu ćwiczeń oporowych w połączeniu z podażą białka (minimum 1-1,5 g/kg m.c./24 h). 

Rycina 4. Przykładowy dynamometr ręczny do użytku w warunkach POZ (źródło ryciny: © microgen/iStock/Getty Images Plus/Getty Images)

Zespół słabości (kruchości)

Zespół słabości (zespół kruchości, frailty syndrome) to stan występowania zmniejszonej rezerwy czynnościowej i braku odporności na czynniki stresogenne. Charakteryzuje się redukcją rezerwy adaptacyjnej i fizjologicznej, zaburzeniami endokrynologicznymi i dysfunkcją układu immunologicznego. Zespół słabości jest związany z przewlekłym procesem zapalnym (inflammaging), który negatywnie wpływa na wiele układów, powodując m.in. zmniejszenie masy mięśniowej, spadek aktywności, niedokrwistość, choroby sercowo-naczyniowe i zaburzenia odżywiania, co prowadzi do redukcji fizjologicznych rezerw, wzrostu chorobowości i umieralności.

Zespół słabości stwierdza się w przypadku wystąpienia przynajmniej 3 z 5 czynników:

1. Niezamierzonego zmniejszenia masy ciała o 4,5 kg w ciągu ostatniego roku

2. Niskiego poziomu aktywności fizycznej (<2 h spaceru tygodniowo dla kobiet i <2,5 h dla mężczyzn)

3. Małej siły mięśniowej (siła ścisku dłoni <16 kg dla kobiet i <27 kg dla mężczyzn)

4. Małej prędkości chodu

5. Wyczerpania (zgłaszanego przez pacjenta).

Spełnienie 1-2 kryteriów klasyfikuje pacjenta jako „pre-frail”, a 3-5 jako „frail”. Zespół słabości jest zaburzeniem dynamicznym, ale potencjalnie odwracalnym, zwłaszcza w początkowym okresie. Postępowanie terapeutyczne obejmuje głównie interwencje rehabilitacyjne i żywieniowe. Osobom z zespołem słabości zaleca się uczestniczenie w programach aktywności fizycznej złożonych z ¹⁶ :

• ćwiczeń wytrzymałościowych/aerobowych (np. spacer, chodzenie na bieżni, nordic walking, jazda na rowerze stacjonarnym, pływanie, taniec), których celem jest poprawa wydolności i wytrzymałości, usprawnienie metabolizmu, poprawa kondycji
• ćwiczeń z oporem wykonywanych 2 razy w tygodniu po 20 minut jako zestaw 8-10 ćwiczeń uaktywniających różne grupy mięśni; ćwiczenia należy powtarzać po 10-15 razy (np. podnoszenie się z krzesła bez pomocy rąk; rozciąganie taśmy; w pozycji na plecach utrzymywanie piłki między kolanami; w pozycji na plecach unoszenie ku górze rąk z ciężarkami w dłoniach, trzymając łokcie na zewnątrz; ćwiczenia kończyn górnych i dolnych z obciążnikami – unoszenie lub ruchy zgięcia w pozycji siedzącej bądź stojącej)
• ćwiczeń równowagi wykonywanych codziennie przez 5-10 minut (np. trzymając za oparcie krzesła, utrzymywać równowagę przez 10 s na jednej nodze; przytrzymując się oparcia krzesła, unosić zgiętą w kolanie kończynę dolną do klatki piersiowej; stanie na palcach i piętach; stanie i chód w pozycji tandem – w ustawieniu jednej stopy za drugą [tzw. tip-top]; tai-chi)
• ćwiczeń rozciągających poprawiających gibkość i zakres ruchów (np. w pozycji siedzącej na krześle z nogami złączonymi skręt tułowia w prawo i w lewo; w pozycji siedzącej unoszenie kończyn górnych; w pozycji stojącej trzymanie się za oparcie krzesła i odchylanie ku tyłowi wyprostowanej kończyny dolnej; w pozycji siedzącej z nogami wyprostowanymi skłony do przodu).

Zalecana jest aktywność fizyczna o umiarkowanej intensywności (co najmniej 150 minut tygodniowo). Program rehabilitacyjny należy uzupełnić o ocenę stanu odżywienia ze szczególnym uwzględnieniem niedożywienia lub jego ryzyka, jakości pokarmów pod kątem ich wartości kalorycznej i zawartości białka – elementów istotnych dla utrzymania i odbudowy masy mięśniowej. Białko powinno być dostarczone w ilości 1,0-1,2 g/kg m.c. (z wyjątkiem chorych z zaawansowaną niewydolnością nerek), równomiernie rozłożone w trzech głównych posiłkach. U osób z niedożywieniem białkowo-kalorycznym zawartość białka w diecie powinna być zwiększona do 1,5-2,0 g/kg m.c. Aminokwasy niezbędne, szczególnie leucyna i jej metabolit β-hydroksy-β-metylomaślan, zwiększają syntezę białek mięśniowych i hamują ich degradację.

Zapotrzebowanie kaloryczne szacuje się na 24-36 kcal/kg m.c./24 h. Kaloryczność pokarmów również powinna być zwiększona w przypadku niedożywienia, stanów chorobowych z katabolizmem lub dużej aktywności fizycznej.

Ocena jakościowa stanu odżywienia służy wykryciu niedoborów witamin, mikro- i makroelementów, które należy uzupełniać, zwłaszcza niedobory witaminy D ze względu na jej korzystny wpływ na funkcje nerwowo-mięśniowe, równowagę, siłę mięśniową oraz redukcję ryzyka upadków.

Obszar 4: czynniki społeczne, środowiskowe i ekonomiczne

Jest to bardzo szeroki, lecz niezwykle istotny obszar oceny funkcjonowania seniora, którego znajomość lekarz rodzinny często pogłębia wraz z kolejnymi latami opieki nad daną osobą. Ocena ta ma na celu zrozumienie, na ile kontekst społeczno-środowiskowy wpływa na zdrowie seniora. Warto zwrócić uwagę na następujące aspekty poprzez zadanie kilku prostych pytań:

• Wsparcie społeczne (dostępność opiekuna):
  • Czy może Pan/-i liczyć na kogoś bliskiego w razie potrzeby?
  • Czy ktoś Panu/-i pomaga w codziennych czynnościach, jeśli jest to potrzebne?
• Warunki mieszkaniowe i bezpieczeństwo (ocena ryzyka upadków):
  • Czy czuje się Pan/-i bezpiecznie w swoim domu?
  • Czy w mieszkaniu są jakieś bariery (np. wysokie progi, brak poręczy) lub czy zdarzyły się potknięcia/upadki w domu?
• Dostępność i mobilność (dostępność opieki, transport):
  • Czy ma Pan/-i trudności z dotarciem do lekarza lub na zakupy?
• Sytuacja ekonomiczna:
  • Czy obecna sytuacja finansowa pozwala Panu/-i na zaspokojenie podstawowych potrzeb i wykupienie leków?

Ocena tych domen może zasugerować potrzebę interwencji socjalnej lub wskazać na obszary aktywizacji seniora.

Podsumowanie

Populacja osób starszych systematycznie rośnie, co stawia przed podstawową opieką zdrowotną/lekarzami rodzinnymi nowe wyzwania. Całościowa ocena geriatryczna, nawet w uproszczonej formie, jest narzędziem pozwalającym sprostać tym wyzwaniom. Przeprowadzenie oceny kluczowych obszarów – funkcji poznawczych, nastroju, sprawności fizycznej, samodzielności, stanu odżywienia, ryzyka sarkopenii i zespołu słabości oraz kontekstu społeczno-środowiskowego – jest możliwe w warunkach POZ, chociaż czasami proces ten trzeba rozłożyć na dwie lub więcej wizyt. Kluczowe jest proaktywne podejście: pytanie o upadki, ocenianie nastroju i funkcji poznawczych, monitorowanie stanu odżywienia oraz wdrażanie strategii profilaktycznych i terapeutycznych. Praktyczne podejście do COG, uwzględniające ograniczenia czasowe, pozwala na wczesną identyfikację wielkich zespołów geriatrycznych, optymalizację leczenia i znaczącą poprawę jakości życia pacjentów w podeszłym wieku.