Pacjenci z wszczepialnymi urządzeniami do elektroterapii serca Postępowanie okołozabiegowe i standardy opieki

rozwojem licznych gałęzi medycyny do standardów opieki są wprowadzane nowe rodzaje zabiegów inwazyjnych oraz małoinwazyjnych, które mogą wpływać na pracę CIED. Sporządzenie aktualizacji dotyczącej dobrej praktyki w okołoproceduralnej, multidyscyplinarnej opiece nad pacjentem z kardiologicznym urządzeniem wszczepialnym okazało się sprawą naglącą i konieczną. Wytyczne AHA, jak i poniższe streszczenie mają charakter uniwersalny – kierujemy je do szerokiej grupy odbiorców pracujących w ochronie zdrowia, zarówno lekarzy specjalistów, jak i personelu pielęgniarskiego oraz paramedycznego. Kluczowe wydaje się podkreślenie komplikacji, które mogą nastąpić w przebiegu interferencji z CIED w trakcie zabiegu – niewykluczone jest pojawienie się ciężkich zaburzeń hemodynamicznych bądź potencjalnie śmiertelnych arytmii komorowych. Opieka nad pacjentem z CIED powinna obejmować skrupulatne planowanie procedury, postępowanie w trakcie zabiegu, a także okres zdrowienia i wizyty kontrolne koordynowane przez ośrodki elektroterapii.

Opieka przedzabiegowa

Pierwszym etapem opieki przedzabiegowej powinna być prawidłowa identyfikacja pacjenta, jego badanie przedmiotowe i podmiotowe, włącznie z ustaleniem szczegółowych informacji dotyczących CIED oraz powodu jego implantacji. Istotne może być włączenie do procesu kwalifikacji przedzabiegowej ośrodka elektroterapii, który sprawuje opiekę nad pacjentem w przebiegu dotychczasowego leczenia.

Kluczowe elementy oceny przedzabiegowej to:

• obecność CIED i jego lokalizacja (prawa/lewa okolica podobojczykowa, jama brzuszna, linia pachowa środkowa, inna)
• typ urządzenia (przezżylny/bezelektrodowy rozrusznik; przezżylny/podskórny/pozanaczyniowy kardiowerter-defibrylator; kardiowerter-defibrylator resynchronizujący, wszczepialny rejestrator zdarzeń)
• wskazanie do implantacji (zespół chorej zatoki, blok przedsionkowo-komorowy i jego typ, pierwotna vs wtórna profilaktyka nagłego zgonu sercowego, częstoskurcz/migotanie komór) oraz historia medyczna i zdarzeń arytmicznych pacjenta (np. dysfunkcja węzła zatokowego, zespół bradykardia–tachykardia, migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy, typ kardiomiopatii)
• badanie przedmiotowe – ze szczególnym uwzględnieniem pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego, badania osłuchowego pól płucnych, oceny obrzęków obwodowych oraz loży CIED pod kątem prawidłowego gojenia rany (wykluczenie infekcji loży)
• ocena źródeł interferencji magnetycznej – np. wszczepione stymulatory nerwów, implanty ślimakowe, zastawki programowalne do leczenia wodogłowia, urządzenia wspomagające pracę lewej komory, urządzenia modulujące kurczliwość mięśnia sercowego
• ocena zdarzeń arytmicznych zapisanych w pamięci urządzenia
• ocena chorób współistniejących, które w sposób istotny mogą wpłynąć na przebieg zabiegu (np. przewlekła choroba nerek/ostre uszkodzenie nerek, niewydolność wątroby itd.), a także wydolności oddechowej, stanu neurologicznego i psychicznego oraz ewentualnych przeszkód w uzyskaniu dostępu naczyniowego.

Sposoby możliwej identyfikacji typu urządzenia to: karta identyfikacyjna urządzenia (tzw. paszport), dokumentacja medyczna (karty wypisowe, wydruki poprzednich interrogacji z urządzeniem) oraz zdalna transmisja danych (dostępna jedynie w niektórych ośrodkach). W razie braku jakichkolwiek informacji medycznych dotyczących urządzenia możliwa jest jego identyfikacja poprzez ocenę liczby/rodzaju elektrod i „puszki” urządzenia w zdjęciu RTG klatki piersiowej (ryc. 1).

Rycina 1. Obraz radiologiczny w procesie identyfikacji kardiologicznego urządzenia wszczepialnego (CIED). A. Rozrusznik dwujamowy. B. Kardiowerter-defibrylator dwujamowy. C. Kardiowerter-defibrylator podskórny. D. Urządzenie do terapii resynchronizującej z funkcją defibrylacji E. Pętlowy rejestrator zdarzeń oraz rozrusznik dwujamowy. F. Stymulator bezelektrodowy typu Micra. G. Stymulator bezelektrodowy Abbott AVEIR. H. Układ poprawiający kurczliwość mięśnia sercowego (strona prawa) oraz kardiowerter-defibrylator jednojamowy (strona lewa)

Rycina 1. Obraz radiologiczny w procesie identyfikacji kardiologicznego urządzenia wszczepialnego (CIED). A. Rozrusznik dwujamowy. B. Kardiowerter-defibrylator dwujamowy. C. Kardiowerter-defibrylator podskórny. D. Urządzenie do terapii resynchronizującej z funkcją defibrylacji E. Pętlowy rejestrator zdarzeń oraz rozrusznik dwujamowy. F. Stymulator bezelektrodowy typu Micra. G. Stymulator bezelektrodowy Abbott AVEIR. H. Układ poprawiający kurczliwość mięśnia sercowego (strona prawa) oraz kardiowerter-defibrylator jednojamowy (strona lewa)

Rycina 1. Obraz radiologiczny w procesie identyfikacji kardiologicznego urządzenia wszczepialnego (CIED). A. Rozrusznik dwujamowy. B. Kardiowerter-defibrylator dwujamowy. C. Kardiowerter-defibrylator podskórny. D. Urządzenie do terapii resynchronizującej z funkcją defibrylacji E. Pętlowy rejestrator zdarzeń oraz rozrusznik dwujamowy. F. Stymulator bezelektrodowy typu Micra. G. Stymulator bezelektrodowy Abbott AVEIR. H. Układ poprawiający kurczliwość mięśnia sercowego (strona prawa) oraz kardiowerter-defibrylator jednojamowy (strona lewa)

Rycina 1. Obraz radiologiczny w procesie identyfikacji kardiologicznego urządzenia wszczepialnego (CIED). A. Rozrusznik dwujamowy. B. Kardiowerter-defibrylator dwujamowy. C. Kardiowerter-defibrylator podskórny. D. Urządzenie do terapii resynchronizującej z funkcją defibrylacji E. Pętlowy rejestrator zdarzeń oraz rozrusznik dwujamowy. F. Stymulator bezelektrodowy typu Micra. G. Stymulator bezelektrodowy Abbott AVEIR. H. Układ poprawiający kurczliwość mięśnia sercowego (strona prawa) oraz kardiowerter-defibrylator jednojamowy (strona lewa)

Rycina 1. Obraz radiologiczny w procesie identyfikacji kardiologicznego urządzenia wszczepialnego (CIED). A. Rozrusznik dwujamowy. B. Kardiowerter-defibrylator dwujamowy. C. Kardiowerter-defibrylator podskórny. D. Urządzenie do terapii resynchronizującej z funkcją defibrylacji E. Pętlowy rejestrator zdarzeń oraz rozrusznik dwujamowy. F. Stymulator bezelektrodowy typu Micra. G. Stymulator bezelektrodowy Abbott AVEIR. H. Układ poprawiający kurczliwość mięśnia sercowego (strona prawa) oraz kardiowerter-defibrylator jednojamowy (strona lewa)

Rycina 1. Obraz radiologiczny w procesie identyfikacji kardiologicznego urządzenia wszczepialnego (CIED). A. Rozrusznik dwujamowy. B. Kardiowerter-defibrylator dwujamowy. C. Kardiowerter-defibrylator podskórny. D. Urządzenie do terapii resynchronizującej z funkcją defibrylacji E. Pętlowy rejestrator zdarzeń oraz rozrusznik dwujamowy. F. Stymulator bezelektrodowy typu Micra. G. Stymulator bezelektrodowy Abbott AVEIR. H. Układ poprawiający kurczliwość mięśnia sercowego (strona prawa) oraz kardiowerter-defibrylator jednojamowy (strona lewa)

Rycina 1. Obraz radiologiczny w procesie identyfikacji kardiologicznego urządzenia wszczepialnego (CIED). A. Rozrusznik dwujamowy. B. Kardiowerter-defibrylator dwujamowy. C. Kardiowerter-defibrylator podskórny. D. Urządzenie do terapii resynchronizującej z funkcją defibrylacji E. Pętlowy rejestrator zdarzeń oraz rozrusznik dwujamowy. F. Stymulator bezelektrodowy typu Micra. G. Stymulator bezelektrodowy Abbott AVEIR. H. Układ poprawiający kurczliwość mięśnia sercowego (strona prawa) oraz kardiowerter-defibrylator jednojamowy (strona lewa)

Rycina 1. Obraz radiologiczny w procesie identyfikacji kardiologicznego urządzenia wszczepialnego (CIED). A. Rozrusznik dwujamowy. B. Kardiowerter-defibrylator dwujamowy. C. Kardiowerter-defibrylator podskórny. D. Urządzenie do terapii resynchronizującej z funkcją defibrylacji E. Pętlowy rejestrator zdarzeń oraz rozrusznik dwujamowy. F. Stymulator bezelektrodowy typu Micra. G. Stymulator bezelektrodowy Abbott AVEIR. H. Układ poprawiający kurczliwość mięśnia sercowego (strona prawa) oraz kardiowerter-defibrylator jednojamowy (strona lewa)

W trakcie kwalifikacji pacjenta do zabiegu koniecznie trzeba wziąć pod uwagę takie elementy, jak:

• bazowe ustawienie CIED, rytm podstawowy serca oraz ocena zależności od stymulacji
• ocena żywotności baterii, progów stymulacji, impedancji elektrod i parametrów wyczuwania
• ocena zdarzeń arytmicznych w pamięci urządzenia
• kontrola, czy urządzenie posiada dopuszczenie producenta do wykonywania badań metodą rezonansu magnetycznego (MR conditional) – obecnie większość układów jest dostosowana do wykonania MR w aparatach o indukcji 1,5 tesli (T) i swoistym tempie pochłaniania energii (SAR – specific absorption rate) dla całego ciała <2 W/kg, a niektóre nawet do indukcji 3 T i SAR <4 W/kg
• ocena i potwierdzenie odpowiedzi na magnes – magnesy przeznaczone do rozruszników/wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów (ICD – implantable cardioverter-defibrillator) mają średnicę ok. 75 mm i cha­rakteryzują się indukcją wynoszącą ok. 90 gausów w odległości 4 cm od powierzchni magnesu. Przyłożenie magnesu nad CIED powoduje czasową zmianę trybu stymulacji z DDD/VVI/AAI na D00/V00/A00, a także zmianę bazowej częstości stymulacji (częstość zależna od typu urządzenia, niekiedy pozwala oszacować stan baterii urządzenia). W przypadku ICD na czas przyłożenia magnesu dochodzi do dezaktywacji terapii wysokoenergetycznej, natomiast nie ma to wpływu na funkcję stymulacji.

Okres śródzabiegowy

Mając za cel sprawne przeprowadzenie procedury chirurgicznej, jedną z ważniejszych do określenia kwestii u osób z CIED jest zależność układu bodźcoprzewodzącego pacjenta od stymulacji. Szeroko używana w chirurgii koagulacja unipolarna jest głównym źródłem interferencji magnetycznej (EMI – electromagnetic interference). Koagulacja bipolarna, stosowana najczęściej przez chirurgów plastycznych bądź okulistów, jest dalece bezpieczniejsza i nie powoduje groźnych w skutkach interferencji. Nadwyczuwanie EMI przez CIED może skutkować czasowym zahamowaniem stymulacji lub nieprawidłową detekcją arytmii. W tabeli 1 zebrano najpopularniejsze przykłady źródeł interferencji oraz ich potencjalne efekty. Należy pamiętać, że ryzyko negatywnego wpływu EMI zmniejsza się wraz ze wzrostem odległości pomiędzy CIED a miejscem operowanym, dlatego też procedury wykonywane poniżej poziomu pępka są uważane za mniejszego ryzyka (przy standardowym położeniu CIED w lewej okolicy podobojczykowej). W eliminacji EMI istotne jest również pozycjonowanie tzw. płytki uziemiającej w jak najdalszej odległości od CIED.

Terapie wysokoenergetyczne

Elementem przygotowania pacjenta z wszczepialnym kardiowerterem-defibrylatorem lub urządzeniem do terapii resynchronizującej z funkcją defibrylacji (CRT-D – cardiac resynchronization therapy defibrillator) do zabiegu operacyjnego (szczególnie w lokalizacji powyżej pępka) jest przeprogramowanie urządzenia w celu uniknięcia nieadekwatnych wyładowań spowodowanych działaniem EMI. W przypadku urządzeń wysokoenergetycznych ciągłe przyłożenie magnesu w trakcie zabiegu operacyjnego również doprowadzi do zahamowania detekcji arytmii, nie wprowadzi jednak urządzenia w tryb stymulacji asynchronicznej i może skutkować wstrzymaniem stymulacji w trakcie EMI (szczególnie istotne u pacjentów zależnych od stymulacji). Po usunięciu magnesu znad CIED urządzenie wraca do poprzednich ustawień. Przyłożenie magnesu może być więc stosowane bezpiecznie w trakcie operacji u pacjentów z wydolnym rytmem własnym (rytm ICD w trybie back-up). W razie zależności od stymulacji, trudności z utrzymaniem stabilnej pozycji magnesu bądź konieczności zachowania jałowości pola operacyjnego w okolicy CIED zaleca się przeprogramowanie urządzenia przed zabiegiem operacyjnym. Kluczowym punktem opieki nad pacjentem z urządzeniem wysokoenergetycznym jest stałe monitorowanie chorego (po dezaktywacji detekcji i terapii), zabezpieczenie za pomocą defibrylatora zewnętrznego, a także kontrola pozabiegowa oraz potwierdzenie, że ustawienia stymulacji i detekcji arytmii zostały przywrócone, zanim opuści on salę monitorowaną.

Zależność od stymulacji

W trakcie przedzabiegowej kontroli CIED warto prześledzić zdarzenia arytmiczne w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Należy ocenić częstość występowania napadów arytmii komorowej i nadkomorowej oraz określić zależność od stymulacji. Pomocne może się okazać wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG, by stwierdzić, czy u pacjenta występuje rytm własny czy stymulacja (przedsionkowa/komorowa/obie). Należy pamiętać, że zależność od stymulacji może być czynnikiem zmiennym i podatnym na m.in. zaprogramowany typ stymulacji, głębokość znieczulenia, zmiany w układzie autonomicznym, bądź też korelować z podażą leków i ich ilością. Z uwagi na różną odpowiedź na magnes uwarunkowaną typem urządzenia (tab. 2) w przypadku pacjentów zależnych od stymulacji zaleca się jako standard opieki okołooperacyjnej przeprogramowanie CIED w tryb asynchroniczny.

Tabela 2. Odpowiedź CIED na przyłożenie magnesu

Ocena dodatkowa

Badanie przedmiotowe stanowi nieodłączny element prawidłowego procesu kwalifikacji pacjentów z CIED do zabiegu operacyjnego. Zasadnicza wydaje się ocena stanu ogólnego, m.in. ewaluacja nasilenia niewydolności serca zarówno przedmiotowo, jak i w badaniach dodatkowych. Ponadto stwierdzenie istotnego nasilenia arytmii nadkomorowej bądź komorowej lub znaczącej liczby interwencji typu terapia antytachyarytmiczna albo wyładowań wysokoenergetycznych może wskazywać na konieczność optymalizacji farmakoterapii i odroczenia zabiegu operacyjnego do czasu uzyskania stabilizacji stanu ogólnego pacjenta (w przypadku zabiegów niepilnych).

Urządzenia przezżylne

Fundamentalnym krokiem kwalifikacji pacjentów z CIED do inwazyjnej procedury medycznej jest prawidłowa identyfikacja producenta urządzenia kardiologicznego – jest to możliwe za pomocą karty identyfikacyjnej urządzenia (tzw. paszport), kształtu urządzenia w zdjęciu RTG klatki piersiowej (ryc. 1) bądź poprzez dostępne na telefon aplikacje ³ .

Przeważająca liczba CIED jest zaprogramowana pod kątem wyczuwania i stymulacji w układzie bipolarnym, niekiedy jednak wektor wyczuwania jest ustalony pomiędzy generatorem impulsów a końcówką elektrody (układ unipolarny) – należy wówczas pamiętać, że jest to konfiguracja wrażliwsza na nadwyczuwanie (w tym EMI).

Szczególnej ostrożności wymagają procedury chirurgiczne zaplanowane w okolicy loży CIED. Bezpośrednie manipulacje w obrębie loży mogą doprowadzić do uszkodzenia urządzenia, infekcji bądź dyslokacji elektrod i wymagają wcześniejszej konsultacji chirurga z elektrofizjologiem/ośrodkiem implantującym urządzenia. EMI emitowana w bliskim sąsiedztwie loży CIED może spowodować zresetowanie urządzenia do trybu back-up i ko­nieczność przeprogramowania lub niekiedy nawet wymiany urządzenia. Mimo że do uszkodzeń CIED wskutek interwencji chirurgicznej dochodzi sporadycznie, należy pamiętać o istniejącym ryzyku i ewentualnych czynnikach sprzyjających awarii, takich jak aplikacja energii w bezpośrednim sąsiedztwie generatora impulsów oraz niski woltaż baterii CIED, który powoduje jej większą wrażliwość.

Postępowanie z CIED podczas ablacji prądem o częstotliwości radiowej

Zabiegi ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RFA – radiofrequency ablation) są jednymi z częściej wykonywanych u pacjentów z CIED. Charakteryzują się wysokim ryzykiem EMI oraz interakcji z przezżylnymi elektrodami. Wyczuwanie, impedancja i progi stymulacji powinny być sprawdzone po badaniu elektrofizjologicznym w celu upewnienia się, że nie doszło do żadnych zmian parametrów wskutek ablacji lub wewnątrzsercowej manipulacji elektrodami ablacyjnymi. Pętlowe rejestratory zdarzeń zwykle nie są przeprogramowywane na czas ablacji, ale należy zaznaczyć, że w pamięci urządzenia może dojść do rejestracji arytmii, artefaktów bądź szumów w trakcie zabiegu.

Urządzenia bezelektrodowe

Od czasu poprzednich wytycznych American Heart Association stymulacja bezelektrodowa osiągnęła znaczący postęp i została dopuszczona przez Food and Drug Administration w celach leczenia bradyarytmii. W przeciwieństwie do standardowych elektrodowych urządzeń rozruszniki bezelektrodowe są w całości umieszczone we wnętrzu mięśnia sercowego, co sprawia, że nie można ich wykryć w badaniu przedmiotowym/palpacyjnym. Pierwszo­planową rolę odgrywa więc skrupulatnie zebrany wywiad lekarski, a niekiedy bezpośredni kontakt z ośrodkiem implantującym. Należy bowiem rozstrzygnąć, który typ urządzenia posiada pacjent, w celu umożliwienia interrogacji oraz określenia odpowiedzi na magnes. Pomocna może być również ocena zdjęcia RTG klatki piersiowej. Zdarza się, że na tym zdjęciu widać kilka urządzeń bezelektrodowych – możliwa jest stymulacja dwujamowa, bądź stan po doszczepieniu kolejnego urządzenia z powodu wyczerpania ogniw baterii. Postępowanie okołooperacyjne z pacjentami z urządzeniem bezelektrodowym jest takie samo jak w poprzednich schematach, wymaga bowiem oceny i interrogacji przedzabiegowej, odpowiedniego przeprogramowania na czas procedury i ponownej kontroli/zmiany parametrów po zabiegu operacyjnym.

Bezelektrodowa stymulacja komorowa możliwa jest w trybie V00, VVI oraz VVIR. Niektóre urządzenia wyposażone w akcelerometr mogą zapewnić również synchronię przedsionkowo-komorową poprzez wyczuwanie mechanicznego skurczu przedsionków (VDD). W przeciwieństwie do systemów przezżylnych systemy stymulacji bezelektro­dowej można zaprogramować w trybie „off”. Zasady przygotowania pacjentów zabezpieczonych stymulacją bezelektrodową do zabiegów operacyjnych nie odbiegają od wcześniej przedstawionych dla urządzeń przezżylnych – do 3 miesięcy przed zabiegiem należy dokonać interrogacji z urządzeniem, oceniając odsetek stymulacji, żywotność baterii, wyczuwanie, próg stymulacji i impedancję. Należy uwzględnić i podkreślić różnicę w odpowiedzi urządzenia na magnes – odpowiedź ta może być nieobecna lub trudna do aktywacji ze względu na położenie wewnątrzsercowe urządzenia (tab. 2). Planując więc procedurę chirurgiczną u pacjenta zależnego od rozrusznika, z możliwą EMI powyżej poziomu pępka, przedoperacyjnie należy zaprogramować urządzenie w tryb asynchroniczny.

Podskórny oraz pozanaczyniowy kardiowerter-defibrylator

Podskórny (S-ICD – subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator) oraz pozanaczyniowy (EV-ICD – extravascular implantable cardioverter-defibrillator) kardiowerter-defibry­lator to urządzenia implantowane poza układem ser­cowo-naczyniowym, wyróżniające się przede wszystkim diametralnie niższym ryzykiem powikłań naczyniowych oraz infekcyjnych. Każde z urządzeń składa się z generatora impulsów umieszczanego podskórnie w lewej linii pachowej środkowej i pojedynczej elektrody z coilem defibrylującym oraz wyczuwającym przeprowadzonej przez środkowe śródpiersie. Elektroda S-ICD położona jest podskórnie, nad mostkiem, natomiast elektroda EV-ICD w przestrzeni podmostkowej. Ze względu na wektory wyczuwania w układach podskórnych oraz pozanaczyniowych wrażliwość na EMI w porównaniu z bipolarnym wyczuwaniem układów przezżylnych jest większa. Mimo że układ podskórny oraz pozanaczyniowy nie dają pacjentom możliwości permanentnej stymulacji, S-ICD posiada opcję czasowej stymulacji „post-shock”, natomiast EV-ICD może dostarczyć terapię antytachyarytmiczną, a także czasową stymulację w przypadku pauz (15-sekundowa stymulacja 40 bpm dla pauz trwających powyżej 5 s). W trakcie przygotowania pacjentów do zabiegów operacyjnych należy dbać o to, aby zachować możliwie jak największą odległość pomiędzy układem generator–elektroda a miejscem elektrokauteryzacji i położeniem elektrody biernej elektrokautera. Aby zapobiec nieadekwatnym wyładowaniom, możemy się posłużyć przyłożeniem magnesu nad generator impulsów lub przeprogramować CIED w tryb „off” (tab. 2). W przypadku EV-ICD przyłożenie magnesu nie zaburza funkcji stymulacji (pause-prevention pacing).

Pętlowe rejestratory zdarzeń

Pętlowe rejestratory zdarzeń oraz kardiomonitory wszczepialne to urządzenia do ciągłego monitorowania pracy serca. Umieszcza się je podskórnie w lewej górnej części klatki piersiowej. Urządzenia te są zwykle wyczuwalne palpacyjnie oraz widoczne na zdjęciu RTG klatki piersiowej. Jeżeli położenie wszczepionego kardiomonitora wchodzi w zakres przewidywanego pola operacyjnego, można rozważyć jego wcześniejsze, planowe usunięcie. Urządzenia wytwarzające EMI mogą doprowadzić do zahamowania zapisu na kardiomonitorze lub do gromadzenia nieprawidłowych odczytów. Wskazana jest więc interrogacja z rejestratorem przed planowanym zabiegiem w celu analizy dotychczasowych zapisów na wypadek śródzabiegowej utraty danych, natomiast ewentualna analiza pozabiegowa powinna być podparta danymi o dacie i godzinie wykonywania zabiegu w celu identyfikacji i odróżnienia zapisanych artefaktów od klinicznej arytmii pacjenta. Wykonywanie badania metodą rezonansu magnetycznego u pacjenta z wszczepionym rejestratorem niesie za sobą ryzyko minimalne, natomiast uzyskany obraz może mieć obniżoną jakość ze względu na artefakty w okolicy urządzenia.

Awaryjne użycie magnesu

W okresie okołooperacyjnym może się pojawić wiele czynników prowadzących do nieadekwatnych terapii wysokoenergetycznych, wśród których możemy wyróżnić nie tylko EMI, lecz także arytmie nadkomorowe, tachykardię zatokową, trzepotanie przedsionków, nadwyczuwanie spowodowane uszkodzeniem elektrody („trzaski”), nadwyczuwanie załamka T lub nadwyczuwanie na skutek obecności i działania mechanicznych urządzeń wspomagających krążenie. Jeśli do seryjnych wyładowań CIED nie doprowadzają groźna arytmia komorowa i niestabilność hemodynamiczna, magnes może być użyty jako pomost w oczekiwaniu na prawidłowe przeprogramowanie urządzenia.

Komentarz

Jako podsumowanie schematu postępowania z pacjentem z CIED przygotowywanym do zabiegu operacyjnego opracowałyśmy dla Państwa rycinę 2.

Rycina 2. Proponowany schemat opieki nad pacjentem z CIED, u którego planowany jest zabieg operacyjny
CIED – kardiologiczne urządzenie wszczepialne; EKG – elektrokardiografia; EMI – interferencja magnetyczna; RTG – rentgenogram

Ciekawym rozwiązaniem wydawałoby się utworzenie odpowiedników amerykańskiego „CIED care team”, czyli zespołu lekarzy kardiologów specjalizujących się w kontroli urządzeń wszczepialnych, którzy stanowiliby zespół doradczy ds. pacjentów z CIED, u których planuje się zabiegi operacyjne. Zespół ten mógłby być odpowiedzialny za wydanie podczas wizyty kwalifikacyjnej rekomendacji dotyczących sposobu przeprogramowania urządzenia w dzień zabiegu (etap planowania zabiegu) oraz stanowić grupę doradczą dla lekarzy specjalności chirurgicznych, która pomagałaby w opracowaniu optymalnej metody operacyjnej (w zależności od np. lokalizacji generatora impulsów).

W etapie bezpośrednio przed operacją i niekiedy w etapie śródoperacyjnym istotna jest dostępność kardiologa w celu ponownej oceny, czy nie zaszły istotne zmiany np. w procencie stymulacji komorowej, rytmie podstawowym pacjenta itd., oraz by stwierdzić, czy można nadal stosować wcześniejsze rekomendacje wydane podczas wizyty kwalifikacyjnej. U pacjentów posiadających urządzenia wysokoenergetyczne istnieje konieczność zabezpieczenia ciągłego monitorowania i zewnętrznego defibrylatora w celu wczesnego wykrywania i przerywania groźnych arytmii komorowych. Zabezpieczony powinien być również dostęp do przezskórnej stymulacji.

W etapie pooperacyjnym priorytetowym elementem opieki jest ponowna kontrola urządzenia – jest to niezwykle istotne, gdyż zdarzały się incydenty śmierci pacjentów na skutek niepodjęcia interwencji przez ICD/CRT-D spowodowanego brakiem kontroli pozabiegowej i ponownej aktywacji funkcji terapii wysokoenergetycznych ⁴ . Fundamentalna jest również kontrola pozostałych parametrów, m.in. impedancji elektrod, progu stymulacji, wyczuwania bądź żywotności baterii – szczególnie w celu wykluczenia pooperacyjnej dysfunkcji urządzenia. Ocenie muszą być poddane zdarzenia arytmiczne zapisane w pamięci urządzenia w celu rozstrzygnięcia, czy doszło do zakłóceń spowodowanych EMI, czy może wystąpiły napady arytmii komorowej/nadkomorowej.

Rezonans magnetyczny

Ciekawym zagadnieniem jest również dobre przygotowanie pacjentów z CIED do wykonania rezonansu magnetycznego, gdyż ciągle jeszcze zdarzają się sytuacje, w których osoby z wszczepionym CIED są z góry z tego badania dyskwalifikowane. Szacunkowo w Polsce około 500 000 pacjentów ma wszczepiony CIED, a rezonans magnetyczny pozostaje złotym standardem w diagnostyce wielu jednostek chorobowych. Ponadto w wytycznych European Society of Cardiology z 2021 roku rezonans magnetyczny jako metoda obrazowania umocnił swoją pozycję do klasy IIa (CIED starego typu) oraz klasy IA w przypadku urządzeń nowoczesnych, dostosowanych do MR ⁵ .

Obecnie większość CIED jest dostosowana do wykonania MR w aparatach o indukcji 1,5 T i SAR dla całego ciała <2 W/kg, a niektóre nawet do indukcji 3 T i SAR <4 W/kg ⁶ .

Jeśli wykażemy bezwzględną konieczność wykonania MR bądź jego wyższość nad innymi badaniami obrazowymi, musimy wziąć pod uwagę, że obecność metalowego implantu (CIED) spowoduje występowanie artefaktów w uzyskanym obrazie, które utrudnią szczegółową jego ocenę – wyjątkowo istotne jest to w przypadku obrazowania klatki piersiowej, kręgosłupa szyjnego, piersiowego, okolicy barku (po stronie loży), a także oceny mięśnia sercowego.

Konsekwencją przebywania w polu elektromagnetycznym podczas wykonywania badania MR jest głównie wzrost temperatury metalowego implantu (szczególnie końcówki elektrod wewnątrzsercowych). Grupą wyższego ryzyka są pacjenci z elektrodami nasierdziowymi oraz z tzw. elektrodami porzuconymi lub ich odłamkami – wówczas przeprowadzenie badania MR jest możliwe w razie wskazań życiowych. Grupą umiarkowanego ryzyka są pacjenci z układem CIED wszczepionym do 6 tygodni przed planowanym badaniem – w tym przypadku należy ocenić ryzyko spowodowane odłożeniem MR w czasie (preferowany scenariusz).

W trakcie MR u pacjenta z CIED może dojść do zahamowania stymulacji lub zmiany jej trybu, błędów oprogramowania albo resetu ustawień. Oczywiście MR jako potężne źródło interferencji elektromagnetycznej może doprowadzić do nieadekwatnych wyładowań urządzeń wysokoenergetycznych w przypadku niewyłączenia detekcji i terapii arytmii.

Mimo przytoczonych wyżej zagrożeń wykonywanie MR u pacjentów z CIED określa się jako procedurę bezpieczną przy zapewnieniu odpowiedniej opieki i przygotowania pacjenta. Obowiązkowo należy wykonać kontrolę urządzenia przed zabiegiem. W przypadku zależności od stymulacji obowiązuje zasada przeprogramowania urządzenia w tryb asynchroniczny, ewentualnie zwiększenie amplitudy i szerokości impulsu, aby zagwarantować skuteczność stymulacji pomimo nagrzewania się końcówek elektrod. W urządzeniach wysokoenergetycznych należy zaś wyłączyć funkcję detekcji i terminacji arytmii oraz zapewnić obecność defibrylatora zewnętrznego/stymulacji przezskórnej w trakcie badania. Obowiązkowa jest również kontrola CIED po zabiegu i przywrócenie funkcji wysokoenergetycznych. Wskazane są monitorowanie EKG i saturacji pacjenta, a także nadzór personelu medycznego nad przebiegiem badania.

Podsumowanie

Pacjenci zależni od stymulacji

Elektrokoagulacja może powodować EMI, które prowadzą do nadwyczuwania i zahamowania stymulacji z CIED, szczególnie kiedy operacja jest wykonywana w lokalizacji powyżej pępka. W związku z tym CIED może wymagać przeprogramowania w tryb asynchroniczny (D00, A00, V00) lub magnes może być umieszczony nad urządzeniem w trakcie procedury (położenie magnesu musi być stabilne i nie może zaburzać jałowości pola operacyjnego). Magnes nie wpływa na funkcję stymulacji w ICD (stymulacja może zostać zahamowana przez EMI).

Pacjenci z ICD

Aby zapobiegać nieadekwatnym wyładowaniom wysokoenergetycznym na skutek EMI, detekcja tachyarytmii powinna być przeprogramowana do trybu „off” i koniecznie przywrócona do trybu „on” po zabiegu. Jeśli programator jest niedostępny, terapia ICD będzie nieaktywna po przyłożeniu magnesu, a po jego odsunięciu powróci do standardowego ustawienia. Bezwzględnie konieczne jest monitorowanie pacjenta i zabezpieczenie dostępu do defibrylatora zewnętrznego/stymulacji przezskórnej przez cały okres, gdy detekcja i terapia arytmii komorowych są wyłączone.

Odpowiedź na magnes w urządzeniach bezelektrodowych

Należy pamiętać, że rozrusznik bezelektrodowy typu Micra nie posiada zaprogramowanej odpowiedzi na magnes. W związku z tym jeśli planuje się procedurę operacyjną w lokalizacji powyżej pępka u pacjenta z rozrusznikiem typu Micra i zależnym od stymulacji, przed zabiegiem i zastosowaniem elektrokoagulacji konieczne jest przeprogramowanie w tryb V00. Niektóre urządzenia bezelektrodowe posiadają zaprogramowaną odpowiedź na magnes, aczkolwiek skuteczność trybu asynchronicznego jest zależna m.in. od fizjonomii i budowy anatomicznej pacjenta i powinna być sprawdzona wcześniej w trybie planowym.

Awaryjne użycie magnesu

Użycie magnesu może być przydatne w kilku awaryjnych sytuacjach, takich jak przerwanie seryjnych nieadekwatnych wyładowań wskutek: stabilnych hemodynamicznie rytmów, EMI, uszkodzenia elektrody, a także zwiększenie zaprogramowanej częstości rytmu w stymulatorze, zanim dostępny będzie programator.

Kontakt z ośrodkiem implantującym/poradnią kardiologiczną kontroli urządzeń wszczepialnych

Kluczowa dla poprawy standardów opieki nad pacjentami z CIED wydaje się strategia wzmocnienia komunikacji pomiędzy operatorami planowanych zabiegów a kardiologami prowadzącymi pacjenta w poradni, w której na co dzień pacjent kontroluje swoje urządzenie wszczepialne. Idealnym schematem byłoby umożliwienie każdemu pacjentowi z CIED odbycia wizyty kwalifikacyjnej, podczas której zostałby z nim omówiony szczegółowy plan operacji oraz ustalono by rekomendacje dotyczące możliwych opcji przeprogramowania CIED w dniu zabiegu, oraz zaplanowanie wizyty kontrolnej po przeprowadzeniu procedury zabiegowej.