Szczepienia w ciąży – aktualne zalecenia i jak rozmawiać z pacjentkami

podatność na ciężki przebieg wynika z fizjologicznych zmian w zakresie układów immunologicznego (względne przesunięcie odpowiedzi typu komórkowego Th1 w kierunku odpowiedzi humoralnej Th2) oraz sercowo-naczyniowego i oddechowego (zmniejszona całkowita pojemność płuc, zwiększona frakcja wyrzutowa serca, zwiększone zużycie tlenu) ² . Zakażenia w ciąży mogą mieć szkodliwy wpływ nie tylko na matkę, lecz także na rozwijający się płód, między innymi poprzez oddziaływanie na embriogenezę i organogenezę, oraz mogą być przyczyną wcześniactwa. Z tych powodów międzynarodowe i krajowe instytucje rekomendują, aby chronić matki oraz ich nienarodzone dzieci poprzez szczepienia ochronne w trakcie ciąży ^{3, 4, 5, 6, 7} . Kobiety ciężarne są tak samo zdolne do wytworzenia odpowiedzi immunologicznej na naturalne infekcje i szczepienia jak kobiety niebędące w ciąży. Dodatkowo swoiste przeciwciała IgG wyprodukowane przez matkę są przenoszone przez łożysko do płodu już od drugiego trymestru ciąży, co dodatkowo zapewnia noworodkom i niemowlętom tymczasową odporność bierną w pierwszych miesiącach po porodzie ⁸ .

Mimo dowodów potwierdzających korzyści dla matki i dziecka, a także bezpieczeństwo i skuteczność szczepień w ciąży dostępne dane wskazują na ich dość niską akceptację ^{9, 10} . Jako przyczyny tej sytuacji podaje się brak odpowiedniej edukacji, lęk zarówno ze strony pacjentek, jak i personelu medycznego oraz dezinformację obecną w mediach społecznościowych. Szczególnie istotne są lęk przed wystąpieniem niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz przekonanie, że ingerencja medyczna w okresie ciąży powinna być ograniczona do minimum. Wśród kobiet w ciąży dominują przede wszystkim obawy o bezpieczeństwo dziecka, w tym potencjalny negatywny wpływ szczepionki na rozwój płodu. Dodatkowo istotną rolę odgrywają czynniki społeczne, takie jak negatywne opinie ze strony rodziny, znajomych czy nawet przedstawicieli środowiska medycznego, które wzmagają nieufność wobec szczepień. Nie bez znaczenia pozostaje również wpływ dezinformacji rozpowszechnianej w internecie i mediach społecznościowych, która przyczynia się do utrwalania błędnych przekonań dotyczących rzekomej szkodliwości szczepień lub ich niewielkiej skuteczności. Obawy te są często pogłębiane przez niedostateczną wiedzę na temat szczepień w ciąży zarówno wśród pacjentek, jak i personelu medycznego. Niedostateczna wiedza i brak pewności w tym obszarze mogą prowadzić do ostroż­ności lub powściągliwości w rekomendowaniu szczepień. Badania pokazują, że na realizację szczepień przez kobiety w ciąży w dużej mierze wpływa komunikacja personelu medycznego, oparta na rzetelnej informacji dotyczącej korzyści i ryzyka wynikających ze szczepienia. Wskaźniki szczepień w czasie ciąży są najwyższe, gdy to lekarz i personel medyczny zalecają i oferują szczepienie ^{9, 10} .

Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie aktualnych polskich zaleceń dotyczących szczepień w trakcie ciąży z uwzględnieniem aspektów bezpieczeństwa i korzyści płynących ze szczepienia w czasie ciąży dla matki i jej dziecka.

Szczepienia w czasie ciąży

W czasie ciąży można stosować wyłącznie szczepionki zawierające inaktywowane patogeny lub ich fragmenty (rekombinowane, podjednostkowe, polisacharydowe, skoniugowane, zawierające toksoidy lub fragmenty mRNA i wektorowe niereplikujące). Natomiast szczepionki zawierające żywe atenuowane drobnoustroje są przeciwwskazane ze względu na teoretyczne ryzyko dla płodu. Szczepienia w ciąży dzielimy na szczepienia rutynowo zalecane, szczepienia możliwe do wykonania w związku z ryzykiem ekspozycji na patogeny, szczepienia konieczne do wykonania po ekspozycji na patogen i szczepienia przeciwwskazane w ciąży ^{3, 4, 5, 6, 7} (tab. 1).

Tabela 1. Szczepienia w ciąży

Szczepienia w ciąży od wielu lat rekomendują międzynarodowe instytucje, takie jak World Health Organization (WHO) oraz Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ^{3, 4} . W Polsce szczepienia w ciąży również mają wieloletnią historię, a ich zakres rozszerza się wraz z nowymi dowodami naukowymi i zmianami w sytuacji epidemiologicznej. Zalecenia są opracowywane przez instytucje państwowe, takie jak Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy (NIZP PZH-PIB) oraz Główny Inspektor Sanitarny (GIS), który ogłasza Program Szczepień Ochronnych (PSO) na dany rok. Z kolei Ministerstwo Zdrowia ustala zasady finansowania. Eksperckie stanowiska tworzą konsultanci krajowi, a szczegółowe wytyczne kliniczne opracowują m.in. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP), Polskie Towarzystwo Wakcynologii, a także Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych ^{5, 6, 7} . Dodatkowo temat szczepień został ujęty w ostatnio zaktualizowanym standardzie organizacyjnym opieki okołoporodowej (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 23 października 2025 roku), który wprowadza obowiązek informowania kobiet o szczepieniach zalecanych w czasie ciąży podczas pierwszej wizyty położniczej przed 10 tygodniem ciąży ¹¹ .

Szczepienia zalecane w ciąży

Szczepienia zalecane to takie, które nie są obowiązkowe, ale są rekomendowane przez ekspertów, bo przynoszą realną korzyść zdrowotną w postaci zmniejszenia ryzyka ciężkiego przebiegu choroby u matki i pośrednio chronią płód. Dodatkowo dzięki transferowi przezłożyskowemu swoistych przeciwciał matczynych zapewniają bierną odporność noworodkom i niemowlętom w pierwszych miesiącach życia. Szczepienia te nie są narzucone ustawowo, a decyzja o ich wykonaniu należy do pacjentki, po konsultacji z lekarzem. Do tej grupy zaliczamy szczepienie przeciw grypie, krztuścowi, syncytialnemu wirusowi oddechowemu (RSV – respiratory syncytial virus) oraz chorobie zakaźnej układu oddechowego wywołanej zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 (COVID-19 – coronavirus disease 2019). Obecnie szczepienia dla kobiet w ciąży są bezpłatne i możliwe do wykonania w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) lub wyznaczonych punktach szczepień, po uprzedniej kwalifikacji lekarskiej ^{5, 6, 7} .

Szczepienie przeciw grypie

Kobiety w ciąży stanowią grupę zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu grypy zarówno pandemicznej, jak i sezonowej.

W trakcie pandemii grypy A/H1N1 w 2009 roku kobiety w ciąży były 7-krotnie częściej hospitalizowane, w tym 7,4 razy częściej trafiały na oddział intensywnej terapii (OIT) ^{12, 13} . Ryzyko ciężkiego przebiegu wzrastało wraz z zaawansowaniem ciąży i szczególnie wysokie było w trzecim trymestrze oraz przy obecności chorób współistniejących. Szacuje się, że od 6,4% do 11% zgonów związanych z grypą dotyczyło ciężarnych ¹² . W przypadku grypy sezonowej ryzyko powikłań jest niższe, jednak nadal istotne klinicznie, gdyż ciężarne są obciążone 3-5 razy wyższym ryzykiem hospitalizacji niż kobiety niebędące w ciąży ¹⁴ .

Zakażenie wirusem grypy w ciąży zwiększa ryzyko niekorzystnych wyników położniczych na każdym jej etapie. U dzieci matek zakażonych grypą w pierwszym trymestrze istnieje wyższe o 1,5-2 razy ryzyko niechromosomowych wad wrodzonych, takich jak rozszczep podniebienia, wady serca i otwarte wady cewy nerwowej ¹⁵ . Zakażenie grypowe wiąże się z 4-5-krotnie wyższym ryzykiem obumarcia płodu, szczególnie w przypadkach ciężkiego przebiegu choroby, oraz wyższym o 1,5-4 razy ryzykiem wcześniactwa ^{16, 17} .

Infekcja wirusem grypy matki w okresie postnatalnym może być przyczyną zakażenia noworodka i jego hospitalizacji, a nawet pobytu na OIT. Noworodki urodzone przez matki zakażone wirusem H1N1 mają wyższe ryzyko śmiertelności okołoporodowej (39/1000 urodzeń) w porównaniu z noworodkami urodzonymi przez matki niezakażone (7/1000 urodzeń) ¹⁸ . Wskazuje się również na potencjalny związek zakażenia wirusem grypy w czasie ciąży z ryzykiem zaburzeń neurorozwojowych u potomstwa ¹⁹ .

Szczepienia przeciw grypie mają długą historię. Już w 1997 roku eksperci CDC zalecali szczepienie przeciw grypie kobietom w ciąży, zwłaszcza w drugim i trzecim trymestrze. Był to pierwszy szeroko uznany przypadek rekomendacji szczepienia w ciąży. W 2012 roku WHO wydała szerokie zalecenia dotyczące stosowania szczepionki przeciw grypie, wyraźnie podkreślając, że kobiety w ciąży powinny być traktowane priorytetowo w tym zakresie.

Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami szczepienie przeciw grypie u kobiet w ciąży powinno być wykonywane wyłącznie z użyciem szczepionek inaktywowanych, czterowalentnych (IIV4) ^{5, 6, 7} . Zalecane są zarówno preparaty typu split (z roz­szczepionym wirionem), jak i szczepionki podjednostkowe (subunit), które wykazują porównywalny profil bezpieczeństwa i immunogenności. W ciąży przeciwwskazane są szczepionki żywe atenuowane podawane donosowo ^{5, 6, 7} , ale ciężarne nie muszą unikać kontaktu z osobami, które niedawno otrzymały taką szczepionkę. Obecnie stosuje się przede wszystkim preparaty zawierające antygeny czterech szczepów wirusa grypy: A/H1N1, A/H3N2 oraz dwie linie wirusa B.

Szczepienie to należy wykonywać przed sezonem lub na początku sezonu epidemicznego, który trwa od września do marca ze szczytem zachorowań przypadającym między styczniem a marcem. Szczepienie jest bezpłatnie wykonywane w placówkach POZ lub aptekach, ale potrzebna jest recepta z uprawnieniem dla ciężarnych (kod C), którą może wystawić lekarz, położna, pielęgniarka lub farmaceuta. Szczepienie przeprowadza się w każdej kolejnej ciąży w dowolnym trymestrze, a decyzja o jego podaniu nie powinna być odkładana, jeśli istnieje ryzyko ekspozycji na wirusa grypy. Szczepienie w drugim i trzecim trymestrze zapewnia wyższe stężenie swoistych przeciwciał przekazywanych przez łożysko do płodu, co dodatkowo przekłada się na lepszą ochronę niemowlęcia w pierwszych miesiącach życia ²⁰ . Szczepionkę podaje się w pojedynczej dawce we wstrzyknięciu domięśniowym lub podskórnym. Preferowanym miejscem podania jest mięsień naramienny. Przeciwwskazaniem do szczepienia jest nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną przez producenta w ulotce preparatu. Szczepienie powinno być odroczone u pacjentów z ostrą chorobą infekcyjną przebiegającą z umiarkowaną lub wysoką gorączką do czasu wyzdrowienia. Szczepienie przeciw grypie może być podawane w tym samym czasie co inne szczepionki, ale wstrzyknięcia należy wykonać w różne miejsca ciała przy użyciu osobnych strzykawek. Odpowiedź immunologiczną osiąga się zazwyczaj w ciągu 2-3 tygodni i utrzymuje się ona przez 6-12 miesięcy ²¹ .

Po podaniu szczepionki przeciw grypie mogą wystąpić przejściowo fałszywie dodatnie wyniki testów serologicznych z użyciem metody ELISA do wykrywania przeciwciał przeciw wirusowi HIV1, wirusowi zapalenia wątroby typu C i przeciw wirusowi HTLV1 ²¹ .

Szczepienie przeciwko grypie jest bezpieczne zarówno dla matki, jak i dla płodu, dobrze tolerowane i skuteczne. Działania niepożądane mają najczęściej charakter łagodny i przemijający. Zazwyczaj są obserwowane reakcje miejscowe, takie jak ból i obrzęk w miejscu podania, a objawy ogólne w postaci gorączki, bólu mięśni lub zmęczenia występują tylko w 10-20% przypadków i mają łagodny przebieg. Ciężkie działania niepożądane, takie jak anafilaksja bądź zespół Guillaina-Barrégo, jak podaje producent, występują z częstością 1-2 przypadków na milion dawek. Liczne badania nie wykazały zwiększonego ryzyka powikłań położniczych, w tym poronienia, porodu przedwczesnego ani wad wrodzonych, u potomstwa kobiet szczepionych w czasie ciąży ^{22, 23} . Szczepienie przeciw grypie można przeprowadzić również u kobiet planujących ciążę i karmiących ^{5, 6, 7} .

Szczepienie przeciw grypie w ciąży zapewnia istotną ochronę ciężarnej oraz ochronę bierną niemowląt w pierwszych miesiącach życia dzięki przezłożyskowemu transferowi przeciwciał. Stwierdzono, że wśród niemowląt w wieku do 6 miesięcy, których matki zostały zaszczepione, odnotowano o 70% mniej przypadków zachorowań na grypopodobne choroby i o 81% mniej hospitalizacji ²⁴ .

Wyniki te są istotnymi argumentami przemawiającymi za szczepieniami, które powinny być przedstawione pacjentkom w ciąży w trakcie konsultacji przed sezonem infekcyjnym lub na początku każdego sezonu zwiększonej zachorowalności. Mimo tych korzyści wskaźniki szczepień nadal pozostają niższe niż zakładane cele: 50% w USA i 35% w Wielkiej Brytanii ^{25, 26} . Nie dysponujemy polskimi danymi na skalę kraju, ale można podejrzewać, że są to podobne wielkości.

Szczepienie przeciw krztuścowi

Szczepienie przeciwko krztuścowi jest częścią krajowych programów szczepień dzieci od dziesięcioleci. Znacząco zmniejsza liczbę zgonów z powodu krztuśca na całym świecie. Jednak ani szczepienie, ani przebycie zakażenia nie dają trwałej odporności, a epidemie nawracają co 2-5 lat ²⁷ . Odporność nabyta po szczepieniu utrzymuje się tylko przez 5-10 lat w zależności od rodzaju użytej szczepionki. Zakażenie Bordetella pertussis w okresie ciąży zwiększa ryzyko niekorzystnych wyników położniczych. Aktywna infekcja krztuścem u matki wiąże się z występowaniem długotrwałego uporczywego kaszlu i możliwością takich powikłań, jak zapalenie płuc, nietrzymanie moczu lub złamania żeber. Może też wpływać na przebieg ciąży poprzez mechanizmy zapalne oraz zwiększenie ryzyka porodu przedwczesnego ²⁸ .

Zakażenie krztuścem jest szczególnie groźne dla noworodków i niemowląt w pierwszym półroczu życia, ponieważ odporność po szczepieniach, wykonanych zgodnie z zaleceniami, dzieci zyskują dopiero w drugim półroczu. W tej grupie wiekowej obserwuje się ciężki przebieg choroby, prowadzący do hospitalizacji i takich powikłań, jak: bezdechy, zapalenie płuc, nadciśnienie płucne, drgawki, encefalopatia lub niewydolność oddechowa wymagająca mechanicznej wentylacji. Dane epidemiologiczne wskazują, że ponad 60% hospitalizacji z powodu krztuśca dotyczy niemowląt poniżej 3 miesiąca życia ²⁷ . Ryzyko hospitalizacji z powodu krztuśca w pierwszych 2 miesiącach życia jest ponad 26-krotnie wyższe w porównaniu ze starszymi dziećmi, a ryzyko leczenia na OIT może wzrastać nawet ponad 70-krotnie. Szacuje się, że śmiertelność w grupie niemowląt poniżej 2 miesiąca życia chorujących na krztusiec wynosi 1-2% ^{29, 30} .

Szczepienie przeciw krztuścowi to strategia mająca na celu przede wszystkim ochronę noworodka i niemowlęcia przed zachorowaniem, hospitalizacją i zgonem w pierwszych miesiącach życia. Dodatkowe korzyści odnosi matka, którą szczepienie chroni przed zachorowaniem i przeniesieniem zakażenia na dziecko.

W Polsce szczepienia przeciw krztuścowi u kobiet w ciąży są zalecane w PSO już od 2016 roku, a od 15 października 2024 roku kobiety w ciąży mogą się zaszczepić bezpłatnie w placówkach POZ. W ciąży stosuje się szczepionkę skojarzoną przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi (Tdap) z obniżoną zawartością toksoidu błoniczego i krztuścowego oraz szczepionki zawierające bezkomórkowy komponent krztuścowy (aP) lub ich pochodne ze składnikiem polio (Tdap-polio) ^{5, 6, 7} . W praktyce klinicznej w Polsce stosowane są 3 preparaty dopuszczone do podawania w ciąży. Szczepienie można podać z innymi szczepionkami zalecanymi w ciąży podczas jednej wizyty. Szczepionkę Tdap można bezpiecznie podać w dowolnym momencie ciąży, ale zgodnie z aktualnymi rekomendacjami zaleca się jedną dawkę Tdap w każdej kolejnej ciąży, optymalnie między 27 a 36 tygodniem ciąży, niezależnie od wcześniejszego statusu szczepień. W przypadku ryzyka porodu przedwczesnego szczepienie można wykonać już po 20 tygodniu ciąży. Ciężarna uzyskuje odporność po mniej więcej 2 tygodniach, a swoiste przeciwciała przechodzą przez łożysko do płodu, zapewniając mu bierną ochronę przed krztuścem w pierwszych 3-6 miesiącach życia. Dane epidemiologiczne oraz badania obserwacyjne wskazują, że szczepienie ciężarnych istotnie zmniejsza ryzyko zachorowania oraz ciężkich powikłań u niemowląt. W badaniu populacyjnym przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii wykazano około 91% skuteczność w zapobieganiu krztuścowi u niemowląt poniżej 3 miesiąca życia ³¹ . Analizy z innych krajów potwierdzają wysoką skuteczność tej strategii, wskazując na redukcję hospitalizacji rzędu 70-90% u dzieci matek zaszczepionych w ciąży ³² .

Zgodnie z rekomendacjami szczepienie Tdap jest zalecane nie tylko ciężarnym, lecz także kobietom planującym ciążę oraz karmiącym ^{5, 6, 7} .

Przeciwwskazania do podania szczepionki mogą być czasowe (ostra choroba gorączkowa) lub trwałe (reakcja anafilaktyczna po uprzednio podanej dawce bądź uczulenie na którykolwiek składnik preparatu wymieniony przez producenta). Szczepienie Tdap w ciąży charakteryzuje się dobrym profilem bezpieczeństwa, a działania niepożądane są najczęściej łagodne i mają postać bólu w miejscu wkłucia, zaczerwienienia, obrzęku, zmęczenia i bólu głowy. Tylko w 2,5% przypadków raportowano cięższe objawy, takie jak rozległy obrzęk lub gorączka wymagająca interwencji ^{33, 34} .

Warto podkreślić, że można wdrożyć dodatkowe środki, by ochronić zdrowie matki i dziecka, na przykład szczepienie innych osób mających bliski kontakt (zasada kokonu), a także likwidacja luk w szczepieniach wśród młodych dorosłych, zwłaszcza kobiet w wieku rozrodczym.

Szczepienie przeciw RSV

Zakażenie RSV stanowi istotną przyczynę infekcji dolnych dróg oddechowych u niemowląt i osób starszych, jednak jego znaczenie w populacji kobiet ciężarnych pozostaje mniej poznane. Dostępne dane wskazują, że RSV w ciąży występuje w 2-9% przypadków infekcji wirusowych. U zakażonych ciężarnych najczęściej obserwuje się typowe objawy infekcji dróg oddechowych: gorączkę, katar, ból gardła i kaszel. Infekcja RSV może się wiązać z ryzykiem hospitalizacji, szczególnie u ciężarnych z chorobami układu oddechowego lub palących, oraz z ryzykiem porodu przedwczesnego lub niskiej masy urodzeniowej noworodka. Przypadki ciężkich powikłań u matek są rzadkie i nie stwierdzono istotnego zwiększenia śmiertelności matczynej w dostępnych analizach ^{35, 36, 37} .

Natomiast w populacji dzieci RSV jest jedną z głównych przyczyn ostrych zakażeń dolnych dróg oddechowych. W krajach Unii Europejskiej rocznie hospitalizowanych jest około 245 000 dzieci <5 roku życia z powodu RSV: 75% przypadków dotyczy niemowląt <1 roku życia, a 37% niemowląt poniżej 2 miesiąca życia ³⁵ . W Polsce najwyższy odsetek hospitalizacji związanych z RSV występuje wśród niemowląt <1 roku życia – aż 81,7% wszystkich hospitalizacji z kodem RSV w populacji dzieci <5 lat dotyczy tej grupy wiekowej. Analizy pokazują, że wskaźnik hospitalizacji z powodu RSV wśród dzieci <5 lat wzrasta w kolejnych sezonach ^{36, 37} . Zakażenie RSV we wczesnym dzieciństwie może prowadzić do długoterminowych powikłań oddechowych w postaci obniżonej funkcji płuc.

Szczepienie przeciw RSV w ciąży, szczególnie w trzecim trymestrze, jest strategią mającą na celu przede wszystkim bierną ochronę niemowląt. Polega na podaniu domięśniowo pojedynczej dawki inaktywowanej nieadiuwantowanej szczepionki rekombinowanej (RSVpreF) między 24 a 36 tygodniem ciąży, optymalnie w 32-36 tygodniu ciąży. RSVpreF jest jedyną szczepionką przeciw RSV dopuszczoną do stosowania w ciąży ^{6, 7} . Szczepionka ta jest zarejestrowana w ponad 40 krajach. W Polsce ten preparat jest bezpłatny na receptę z kodem C, a szczepienia można dokonać w placówce POZ lub aptece równocześnie z innymi szczepieniami zalecanymi w czasie ciąży ^{6, 7} . W naszym kraju zaleca się 2-tygodniową przerwę między szczepieniem Tdap a RSVpreF. Wytworzenie swoistych przeciwciał, a następnie ich transfer przezłożyskowy do płodu wymaga minimum 14 dni, optymalnie 5 tygodni. Nie zaleca się powtórnego szczepienia przeciw RSV w kolejnych ciążach z uwagi na brak danych ^{3, 4} . Niemowlęta urodzone przez matki zaszczepione w poprzedniej ciąży powinny otrzymać przeciwciało monoklonalne przeciwko wirusowi RSV (np. nirsewimab), by zapobiegać zakażeniu RSV ^{3, 4} .

Skuteczność szczepionki RSVpreF wykazano w randomizowanym badaniu prowadzonym w 18 krajach z udziałem ok. 7300 ciężarnych. Zastosowanie szczepionki przyniosło 81,8% redukcji ciężkich zakażeń RSV u niemowląt w ciągu 90 dni po porodzie i 69,4% w ciągu 180 dni przy profilu bezpieczeństwa porównywalnym z placebo. Nie stwierdzono jednoznacznie wzrostu ryzyka porodów przedwczesnych (obserwowane różnice nie były istotne statystycznie) ³⁸ .

W metaanalizie sześciu badań z randomizacją, obejmujących prawie 18 000 pacjentek w ciąży i ich dzieci, stwierdzono, że u niemowląt urodzonych przez matki zaszczepione szczepionką przeciwko wirusowi RSV (tj. RSVpreF, RSVpreF3-Mat) odnotowano o 50% mniej hospitalizacji z powodu laboratoryjnie potwierdzonej choroby RSV w ciągu pierwszych 180 dni po urodzeniu w porównaniu z grupą placebo. Odsetki wad wrodzonych, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu, martwych urodzeń i porodów przedwczesnych były podobne w obu grupach ^{38, 39} .

Badanie BERNI analizujące dane z 12 szpitali w Argentynie w sezonie RSV 2024 potwierdziło wysoką skuteczność szczepienia kobiet w ciąży przeciw RSV w redukcji ryzyka hospitalizacji dzieci o 78,6% i 76,9% odpowiednio w pierwszych 3 i 6 miesiącach życia dziecka ⁴⁰ .

Szczepienie przeciw COVID-19

Zakażenie SARS-CoV-2 w ciąży w większości przypadków przebiega łagodnie z gorączką, suchym kaszlem, zmęczeniem, bólami mięśniowymi, bólem głowy i gardła, utratą smaku lub węchu, zapaleniem spojówek. Jednak w szczególnych sytuacjach, takich jak trzeci trymestr ciąży, wiek >35 roku życia, choroby współistniejące, ryzyko ciężkiego przebiegu choroby u matki oraz powikłań położniczych wzrasta ^{41, 42, 43} . Wirus ciągle mutuje i w związku z tym obraz kliniczny COVID-19 u kobiet w ciąży i dzieci będzie się zmieniał, podobnie rekomendacje dotyczące uodpornienia tej grupy pacjentów.

Zgodnie z aktualnym PSO i rekomendacjami polskich towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, szczepienie przeciwko COVID-19 jest zalecane u kobiet w ciąży. Eksperci podkreślają, że szczepienie to należy do podstawowych działań profilaktycznych, obok szczepień przeciw grypie i krztuścowi, i powinno być realizowane z użyciem szczepionki mRNA zaktualizowanej do krążących wariantów wirusa SARS-CoV-2. Rekomendacje wskazują, że szczepienie może być wykonywane na każdym etapie ciąży, po indywidualnej kwalifikacji lekarskiej. Jego celem jest zmniejszenie ryzyka ciężkiego przebiegu choroby u matki oraz powikłań położniczych. Jednocześnie podkreśla się korzystny profil bezpieczeństwa szczepień w tej grupie oraz ich znaczenie w ochronie zarówno zdrowia kobiety ciężarnej, jak i pośrednio noworodka. Kobiety w ciąży, które otrzymują szczepienie przeciw COVID-19, produkują przeciwciała, które są transferowane przez łożysko i pomagają chronić dziecko. Jeśli szczepienie jest podawane w drugim lub trzecim trymestrze, to zmniejsza się ryzyko zachorowania niemowląt w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia, które nie mają jeszcze w pełni ukształtowanego układu odporności i są zbyt małe, aby mogły być zaszczepione. Bezpłatne szczepienie może być przeprowadzone w placówce POZ lub aptece – recepta ani skierowanie nie są wymagane.

Dane z badań obserwacyjnych wskazują, że działania niepożądane po szczepieniu przeciw COVID-19 u kobiet w ciąży mają zwykle łagodny charakter i są zbliżone do obserwowanych w populacji ogólnej. Najczęściej zgłaszanymi objawami miejscowymi były ból w miejscu podania, obrzęk i zaczerwienienie. Do typowych objawów ogólnych należały: zmęczenie, ból głowy, bóle mięśni, dreszcze, gorączka oraz bóle stawów ⁴⁴ .

W systematycznym przeglądzie z 2024 roku (177 badań z udziałem ponad 630 000 uczestników z 41 krajów) w porównaniu z brakiem immunizacji szczepienie wiązało się ze zmniejszeniem: ciężkiego przebiegu COVID-19 lub hospitalizacji u zakażonych kobiet w ciąży (od 22 do 53 mniej na 1000 zaszczepionych), objawowego przebiegu COVID-19 u zakażonych kobiet w ciąży (od 31 do 130 mniej na 1000 zaszczepionych), martwych urodzeń (1 mniej na 1000 zaszczepionych), ciężkiego przebiegu COVID-19 lub hospitalizacji z powodu COVID-19 u niemowląt do 6 miesiąca życia (od 188 do 194 mniej na 1000 niemowląt zaszczepionych matek), a także potwierdzonego laboratoryjnie zakażenia SARS-CoV-2 u niemowląt do 6 miesiąca życia (o 70 mniej na 1000 niemowląt matek zaszczepionych) ⁴⁵ .

Szczepienia w ciąży możliwe do wykonania w szczególnych okolicznościach (profilaktyka przedekspozycyjna)

Niektóre kobiety w ciąży należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażeń ze względu na choroby współistniejące, wykonywany zawód, styl życia, planowane podróże lub miejsce zamieszkania. Szczególne znaczenie mają zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B (HBV – hepatitis B virus) i A (HAV – hepatitis A virus). Zakażenie wirusem HBV u ciężarnej wiąże się z większym ryzykiem przejścia w postać przewlekłą, a w konsekwencji rozwoju marskości wątroby lub pierwotnego raka wątroby. Ponadto istnieje wysokie ryzyko rzędu 85-90% transmisji wertykalnej, zwłaszcza w trzecim trymestrze i podczas porodu, głównie przy wysokiej wiremii i obecności antygenów HBsAg/HBeAg.

W Polsce szczepienie przeciw WZW typu B jest obowiązkowe dla dzieci i personelu medycznego. U dorosłych, w tym u ciężarnych, podaje się 3 dawki szczepionki w schemacie 0-1-6 miesięcy. W ciąży można kontynuować rozpoczęty cykl szczepienia, choć optymalnym momentem jego realizacji pozostaje okres przedkoncepcyjny. W przypadku ekspozycji u nieuodpornionej ciężarnej zaleca się podanie swoistej immunoglobuliny oraz rozpoczęcie pełnego cyklu szczepienia. Szczepienie to może być wykonane również w czasie połogu i laktacji ^{3, 4, 5} .

Wirus zapalenia wątroby typu A jest przenoszony drogą fekalno-oralną poprzez kontakt z nieczystościami, a narażone na niego są głównie osoby podróżujące do krajów o niskim statusie socjalno-ekonomicznym. Zachorowanie w ciąży wiąże się z ryzykiem niewydolności wątroby, porodu przedwczesnego i wcześniactwa. Szczepienie przeciw WZW A jest wykonywane szczepionką inaktywowaną, cechującą się wysoką immunogennością i bezpieczeństwem. W Polsce jest ono szczepieniem nieobowiązkowym i w związku z tym odpłatnym. Ciężarne narażone na wirusa zapalenia wątroby typu A powinny zostać zaszczepione 2 dawkami w schemacie 0-6 miesięcy, ale optymalny czas tej immunizacji to okres przedkoncepcyjny ^{3, 4, 5} .

Kobiety z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, nerek, chorobami immunologicznymi lub onkologicznymi są narażone na ciężki przebieg zakażenia bakterią Streptococcus pneumoniae. W tych grupach, w tym u kobiet w ciąży, można podać 13-walentną szczepionkę skoniugowaną i 23-walentną szczepionkę polisacharydową przeciw pneumokokom ^{3, 4, 5} .

Ponadto u kobiet w ciąży jest możliwe szczepienie przeciw meningokokom. Może być ono rozważane szczególnie w przypadku występowania czynników zwiększonego ryzyka inwazyjnej choroby meningokokowej. Do grup tych należą m.in. pacjentki z asplenią, niedoborami układu dopełniacza, zakażeniem HIV lub leczone ekulizumabem, a także narażone na kontakt z patogenem w środowisku zawodowym. U ciężarnych można zastosować dostępne szczepionki, w tym skoniugowaną szczepionkę czterowalentną przeciw serogrupom A, C, W i Y oraz szczepionkę przeciw serogrupie B. Aktualne podejście preferuje zastosowanie szczepionki czterowalentnej ze względu na szerszy zakres ochrony. Możliwe jest jednoczesne podanie szczepionek przeciw różnym serogrupom podczas jednej wizyty, jednak wiąże się to z większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, takich jak gorączka, co wymaga indywidualnej oceny korzyści i ryzyka u każdej pacjentki ^{3, 4, 5} .

Szczepienia przeciw żółtej gorączce i cholerze w Polsce rzadko będą brane pod uwagę. W każdym przypadku u kobiet w ciąży wymagają indywidualnej oceny korzyści i ryzyka. Szczepionka przeciw żółtej gorączce, zawierająca żywy atenuowany wirus, co do zasady nie jest rutynowo zalecana w ciąży, jednak może być zastosowana w wyjątkowych sytuacjach, takich jak konieczność podróży do obszarów endemicznych. Z kolei doustna, inaktywowana szczepionka przeciw cholerze może być rozważana u ciężarnych planujących wyjazd do regionów zagrożonych, przy czym dostępne dane nie wskazują na istotne zwiększenie ryzyka niepożądanych wyników ciąży, choć nie wykluczają go całkowicie ^{3, 4, 5} .

W przypadku szczepień przeciw poliomyelitis oraz durowi brzusznemu u kobiet w ciąży zaleca się stosowanie wyłącznie preparatów inaktywowanych. Ciężarne podróżujące do regionów endemicznych powinny otrzymać szczepionkę przeciw poliomyelitis (IPV), która jest bezpieczna i może być podana również w postaci preparatu skojarzonego dTap-IPV. W odniesieniu do duru brzusznego możliwe jest zastosowanie szczepionki inaktywowanej podawanej parenteralnie, natomiast doustna szczepionka żywa (Ty21a) w ciąży pozostaje przeciwwskazana. Decyzja o szczepieniu każdorazowo powinna uwzględniać ryzyko ekspozycji związane z podróżą oraz indywidualną ocenę korzyści i zagrożeń ^{4, 5} .

Szczepienia konieczne do wykonania w czasie ciąży – szczepienia poekspozycyjne

Ekspozycja na takie patogeny, jak wirus wścieklizny lub bakterie tężca, w czasie ciąży stanowi sytuację zagrażającą zdrowiu i życiu zarówno matki, jak i płodu. W takich przypadkach nie należy opóźniać postępowania profilaktycznego – kluczowe znaczenie ma szybkie wdrożenie tzw. profilaktyki poekspozycyjnej.

Wścieklizna jest chorobą wirusową niemal w 100% śmiertelną po wystąpieniu objawów klinicznych. Dlatego w przypadku pogryzienia przez zwierzę podejrzane o zakażenie lub kontaktu śliny zwierzęcia z uszkodzoną skórą szczepienie poekspozycyjne jest bezwzględnie wskazane, również u kobiet w ciąży. Stosowane szczepionki przeciw wściekliźnie są inaktywowane, a kwalifikację do szczepienia przeprowadza lekarz w poradni chorób zakaźnych. Dostępne dane kliniczne oraz zalecenia międzynarodowe potwierdzają, że ich podanie w ciąży jest bezpieczne i nie stanowi wskazania do przerwania ciąży. W sytuacji ekspozycji korzyść z zapobieżenia śmiertelnej chorobie zdecydowanie przewyższa ryzyko ^{4, 5} .

Tężec jest chorobą wywołaną przez bakterię Clostridium tetani, której przetrwalniki mogą dostać się do organizmu przez skażone rany, szczególnie głębokie, zabrudzone lub z martwicą tkanek. Rodzaj szczepionki zależy od stanu uodpornienia osoby eksponowanej i okoliczności ekspozycji. Rutynowo podawana jest szczepionka przeciwtężcowa (T) lub tężcowo-błonicza (Td). Może również zaistnieć wskazanie do profilaktyki czynno-biernej i wówczas oprócz szczepionki podaje się immunoglobulinę przeciwtężcową. Preparaty stosowane w profilaktyce są bezpieczne w ciąży i mogą być podawane zarówno w ramach szczepienia przypominającego, jak i u kobiet wcześniej niezaszczepionych ^{3, 4, 5} .

Szczepienia przeciwwskazane w ciąży

W okresie ciąży przeciwwskazane jest stosowanie szczepionek zawierających żywe, atenuowane drobnoustroje, do których należą m.in. szczepionka skojarzona przeciw odrze, śwince i różyczce (MMR), szczepionka przeciw ospie wietrznej, gruźlicy (BCG), durowi brzusznemu (Ty21a, podawana doustnie), donosowa szczepionka przeciw grypie oraz szczepionka przeciw HPV. Preparaty te mogą być natomiast bezpiecznie podawane na etapie planowania ciąży lub po jej zakończeniu ^{3, 4, 5, 6, 7} .

Szczególne znaczenie ma immunizacja przeciw różyczce ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu różyczki wrodzonej, prowadzącego do ciężkich wad rozwojowych płodu. Z tego powodu zaleca się ocenę statusu odporności przed zajściem w ciążę na podstawie dokumentacji medycznej lub oznaczenia przeciwciał IgG i ewentualne uzupełnienie szczepień. U dorosłych stosuje się schemat dwóch dawek w odstępie miesiąca. W przypadku niejednoznacznych wyników testów serologicznych możliwe jest podanie dodatkowej dawki. Po szczepieniu MMR zaleca się odroczyć zajście w ciążę o co najmniej 4 tygodnie. Do tej pory nie udokumentowano przypadków zespołu różyczki wrodzonej po szczepieniu okołokoncepcyjnym lub w trakcie ciąży, ale ze względu na teoretyczne ryzyko działania teratogennego nie zaleca się szczepień w tym okresie. Przypadkowe podanie preparatu nie stanowi jednak wskazania do przerwania ciąży ^{3, 4, 5, 6, 7, 46} .

Analogiczne zasady dotyczą szczepienia przeciw ospie wietrznej. Z uwagi na ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV – varicella zoster virus) u ciężarnych oraz powikłań płodowych immunizację należy przeprowadzić przed ciążą, podając dwie dawki i zachowując co najmniej 4-tygodniowy odstęp przed planowanym poczęciem ^{3, 4, 5, 6, 7} .

Szczepionka BCG, zawierająca żywe, atenuowane prątki gruźlicy, pozostaje przeciwwskazana w ciąży ze względu na ryzyko dla płodu. Natomiast w przypadku szczepienia przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus), mimo że jest to szczepionka rekombinowana i brak jest dowodów na jej szkodliwość, zgodnie z informacjami zawartymi w ulotce przez producenta zaleca się odroczenie jego realizacji do czasu po porodzie i zakończenia laktacji ^{5, 6, 7} .

Podsumowanie

Szczepienia w ciąży stanowią kluczowy element profilaktyki zdrowotnej matki, jak również noworodków i niemowląt dzięki wertykalnej transmisji przeciwciał matczynych zapewniającej bierną ochronę immunologiczną w pierwszych miesiącach ich życia. Pomimo udokumentowanego bezpieczeństwa i skuteczności szczepień poziom ich akceptacji wciąż pozostaje niewystarczający. Istotną rolę odgrywają edukacja pacjentek oraz aktywne zaangażowanie personelu medycznego w promocję szczepień jako standardu opieki nad kobietą w wieku rozrodczym ^{9, 10, 25, 26, 47} .

Podstawowym elementem jest jasna i zrozumiała komunikacja. Lekarz powinien przekazywać informacje dotyczące szczepień w sposób dostosowany do poziomu wiedzy pacjentki, unikając nadmiernie specjalistycznego języka. Istotne jest przedstawienie zarówno korzyści, jak i ryzyka w sposób wyważony i transparentny. W przypadku kobiet w ciąży szczególnego znaczenia nabiera wyjaśnienie wpływu szczepienia na zdrowie rozwijającego się płodu oraz noworodka, co może istotnie zwiększać motywację do podjęcia decyzji o szczepieniu ⁴⁷ . Podkreślenie roli szczepień w zapobieganiu poważnym chorobom zakaźnym oraz wskazanie danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania w ciąży pomaga redukować obawy i wzmacnia zaufanie do proponowanej interwencji. Pomocne może być również odwołanie się do doświadczeń klinicznych oraz rekomendacji instytucji międzynarodowych, państwowych i towarzystw naukowych.

Równie ważna jest relacja oparta na zaufaniu. Empatyczna postawa lekarza, okazywanie szacunku oraz aktywne słu­chanie obaw pacjentki sprzyjają budowaniu poczucia bez­pieczeństwa. Kobiety w ciąży często podejmują decyzje zdrowotne w warunkach podwyższonego lęku i niepewności, dlatego istotne jest stworzenie przestrzeni do zadawania pytań oraz wyrażania wątpliwości bez obawy przed oceną.

Ważnym aspektem jest także włączenie pacjentki w proces decyzyjny, zgodnie z modelem współdecydowania. Uwzględnienie jej wartości, przekonań oraz sytuacji życiowej zwiększa poczucie autonomii i odpowiedzialności za podjętą decyzję. W praktyce oznacza to nie tylko przedstawienie rekomendacji, lecz także omówienie alternatyw oraz wspólne rozważenie najlepszego rozwiązania. Do innych przydatnych środków ochrony zdrowia matki i dziecka należą: terminowe podawanie zalecanych standardowych szczepień od urodzenia, szczepienie osób mających bliski kontakt z chorym (strategia kokonu), a także uzupełnianie luk w szczepieniach u młodych dorosłych, zwłaszcza u kobiet w wieku rozrodczym.

Wreszcie należy uwzględnić czynniki praktyczne i indywidualne, takie jak dostępność szczepień, ich koszt, wcześniejsze doświadczenia pacjentki z opieką zdrowotną czy wpływ opinii bliskich. Z doświadczenia autorki wynika, że podanie informacji o 100-procentowej refundacji w wielu przypadkach było istotnym argumentem decydującym o szczepieniu.

Podsumowując, skuteczna konsultacja dotycząca szczepień w ciąży powinna się opierać na klarownej komunikacji, budowaniu relacji opartej na zaufaniu oraz aktywnym włączaniu pacjentki w proces decyzyjny. Takie podejście nie tylko sprzyja akceptacji szczepień, lecz także wzmacnia ogólną jakość opieki nad kobietą w ciąży.