Wstęp

TIA oraz współistnieniem migotania przedsionków (napadowego lub utrwalonego) mają medyczne wskazania do włączenia (bądź kontynuowania) doustnego leczenia przeciwkrzepliwego. ¹ Bez względu na to, którą ze skal oceniających ryzyko wystąpienia incydentu naczyniowego będziemy stosowali (CHA₂DS₂-VASC, CHADS₂), już sam fakt wystąpienia udaru mózgu lub TIA (w obydwu skalach 2 punkty) wyznacza wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, a jeżeli u chorego współistnieją dodatkowo inne czynniki ryzyka (wiek, cukrzyca, nadciśnienie, niewydolność serca itd.), to wskazania te stają się jeszcze silniejsze.

W tej sytuacji w przypadku osób z migotaniem przedsionków i przebytym incydentem niedokrwienia OUN należy zadać sobie następujące pytania: czy istnieją w tym konkretnym przypadku istotne przeciwwskazania do prowadzenia przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego, a jeżeli takich przeciwwskazań nie ma, to którą grupę leków przeciwkrzepliwych należy wybrać: antagonistów witaminy K (VKA) czy też tak zwane nowe doustne leki przeciwkrzepliwe. Należy podkreślić, że odpowiedź na obydwa pytania nie może być pozostawiona jedynie lekarzowi. W podejmowaniu takiej decyzji musi uczestniczyć pacjent, a nierzadko także jego rodzina.

Pierwsze z pytań dotyczy samej decyzji o włączeniu leczenia przeciwkrzepliwego. Pacjent musi zrozumieć cel leczenia, to znaczy przyjąć do wiadomości i zaakceptować fakt, że stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego ma jedynie (albo aż) zmniejszyć ryzyko wystąpienia kolejnego incydentu naczyniowego, a nie poprawić jego bieżący stan. Nierzadko chory niesłusznie oczekuje, że leczenie to przyspieszy jego rehabilitację i jeżeli tej poprawy nie widzi lub gdy nie jest ona dla niego satysfakcjonująca, decyduje się na jego zaprzestanie. Konieczne jest także zrozumienie przez pacjenta i ewentualnie jego opiekunów, że leczenie to ma także swoje działania niepożądane (w tym poważne). Uświadomienie tych faktów ułatwi współpracę z lekarzem, a także pozwoli uniknąć ewentualnych sytuacji konfliktowych w przypadku powikłań, które, jak wiadomo, mogą wystąpić.

Mówiąc o przeciwwskazaniach do leczenia, trzeba pamiętać, że należy do nich także brak współpracy z chorym czy też jego niechęć zaakceptowania potencjalnych zagrożeń związanych z leczeniem. Wydaje się, że w przypadku każdego chorego z przebytym incydentem niedokrwienia OUN i migotaniem przedsionków należy jasno określić, czy zdecydowano się włączyć doustne leczenie przeciwkrzepliwe, czy też świadomie, nie przez przeoczenie, zdecydowano się z tego leczenia zrezygnować. Moim zdaniem tego typu zapis (z krótkim uzasadnieniem) powinien się znaleźć w dokumentacji medycznej.

Kwalifikując pacjentów do włączenia leczenia przeciwkrzepliwego, w celu oceny ryzyka wystąpienia istotnych powikłań krwotocznych powszechnie stosuje się skalę HAS-BLED. Warto tutaj wspomnieć, że autorzy tej skali ² dość jednoznacznie zdefiniowali stosowane w niej pojęcia, także takie, które mogą wydawać się oczywiste: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia czynności nerek, nieprawidłowa funkcja wątroby. W praktyce klinicznej można się jednak nierzadko spotkać z sytuacją, że skala ta stosowana jest automatycznie i pomijane są te ostre kryteria. W takiej sytuacji bardzo łatwo przyznawane są punkty za nadciśnienie tętnicze (chociaż dobrze kontrolowane), niewydolność nerek (nieznacznie zwiększone stężenie kreatyniny) czy też nieprawidłową funkcję wątroby (niewielkie podwyższenie aktywności transaminaz) i wynik skali staje się sztucznie zawyżony. Dlatego pozwolę sobie przypomnieć, jakie kryteria rozpoznania tych chorób stosowali autorzy tej skali: ²

• nadciśnienie tętnicze – źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze z wartościami ciśnienia skurczowego >160 mm Hg
• nieprawidłowa funkcja nerek – chorzy z następujących grup:
  • przewlekle dializowani
  • po przeszczepieniu nerki
  • ze stężeniem kreatyniny ≥ 200 µmol/l (2,26 mg/dl)
• nieprawidłowa funkcja wątroby zdefiniowana jest jako:
  • przewlekła choroba wątroby (np. marskość)
  • obecność biochemicznych cech istotnych zaburzeń funkcji wątroby (np. stężenie bilirubiny ponad 2 razy powyżej górnej granicy normy) współistniejących z podwyższeniem aktywności AST/ALT/fosfatazy alkalicznej ponad 3 razy powyżej górnej granicy normy

Jeżeli biorąc pod uwagę wszystkie za i przeciw, zdecydujemy się na rozpoczęcie leczenia doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi, pozostaje problem wyboru, z jakiej grupy lek będziemy stosowali. Tej problematyce poświęcony jest artykuł prof. dr hab. Marii Trusz-Gluzy pt. „Migotanie przedsionków – u kogo stosować stare, a u kogo nowe doustne leki przeciwkrzepliwe?”. Autorka szczegółowo omawia zalety i wady poszczególnych grup leków oraz konkretnych preparatów. Niestety w praktyce często istotne znaczenie ma cena leku. Leczenie przy użyciu NOAC jest zdecydowanie droższe. Tutaj pozwolę sobie także na uwagę praktyczną – mimo że nie jesteśmy do tego przyzwyczajeni, powinniśmy otwarcie rozmawiać o tym z chorymi i podkreślać fakt, że leczenie przeciwkrzepliwe należy stosować przewlekle. Pacjent, decydując się na NOAC, musi być świadomy, jakie wydatki będzie musiał ponosić i rozważyć, czy w jego przypadku VKA nie okażą się wyborem lepszym. Możliwe, że w przyszłości także NOAC będą w Polsce refundowane u chorych z migotaniem przedsionków, ale nie jest to zapewne bliska przyszłość.