Różnice w przebiegu depresji zależne od płci

objawów niecharakterystycznych, niekojarzących się z typowym obrazem choroby.

Wprowadzenie

Depresja jest obecnie jednym z najbardziej rozpowszechnionych na świecie zaburzeń psychicznych – szacuje się, że ryzyko zachorowania na nią w cyklu życia wynosi aż 15%. ^{1, 2} Niestety, częstym skutkiem zmagania się z depresją są próby samobójcze, niejednokrotnie kończące się śmiercią pacjenta, któremu można było pomóc w powrocie do zdrowia i komfortu psychicznego. Uważa się, że aż 90% wszystkich samobójców to osoby z rozpoznaniem depresji. ³ Niezwykle ważna wydaje się zatem umiejętność trafnego rozpoznawania zaburzeń nastroju będących ogromnym obciążeniem nie tylko dla społeczeństwa, ale przede wszystkim dla cierpiącej jednostki.

Proces diagnostyczny i terapia powinny oczywiście uwzględniać indywidualność i niepowtarzalność przeżyć chorego. Podejmuje się jednak próby znalezienia wspólnego mianownika dla problemów, z jakimi zmagają się nie tyle konkretne jednostki, ile całe grupy pacjentów wyszczególnione ze względu na pewną charakterystykę. Do zbioru takich zmiennych różnicujących przebieg depresji należy m.in. płeć.

Zaczynając od początku: pułapki diagnostyczne

Właściwe diagnozowanie problemów dotyczących funkcjonowania psychicznego pacjenta, mających związek z chorobami afektywnymi, często nastręcza klinicystom trudności. Wydaje się przy tym, że procesem obarczonym największym ryzykiem błędu jest rozpoznawanie depresji u mężczyzn. ^{4, 5} Wiele badań wskazuje na to, że depresja występuje dwukrotnie częściej w populacji kobiet ⁶ i że powszechniejsze wśród nich są także dystymia, depresja sezonowa, nawracająca krótkotrwała depresja i subkliniczne formy zaburzeń depresyjnych. ⁷ Taka tendencja widoczna jest od wczesnej adolescencji i utrzymuje się przez większość kolejnych okresów życia. Analizując dane epidemiologiczne, warto jednak mieć świadomość, że obserwowane różnice międzypłciowe mogą wynikać z różnych czynników – także z tego, że u wielu chorujących mężczyzn depresja pozostaje nierozpoznana.

Mężczyźni rzadziej decydują się na przyjście do gabinetu profesjonalisty i proszenie o pomoc – to jedna z możliwych przyczyn tego, że depresję częściej diagnozuje się u kobiet. ⁴ Wielu nie mówi o niepokojących ich objawach choroby, ponieważ uważa, że byłoby to jednoznaczne z przyznaniem się do słabości, porażki, do tego, że sobie nie radzą i że zawiedli bliskich. Często także antycypowana nieprzychylna reakcja otoczenia na poszukiwanie przez mężczyznę wsparcia może zniechęcać go do prób ustalenia przyczyn trudności psychicznych oraz do podjęcia terapii.

Co więcej, okazuje się, że również u sporej części tych mężczyzn, którzy zgłoszą się do lekarza, depresja nie zostaje rozpoznana. Dzieje się tak, ponieważ „męska” forma zaburzenia depresyjnego wyraża się często w postaci objawów niecharakterystycznych, niekojarzących się z typowym obrazem choroby. Na szczęście ten problem jest zauważany – powstają koncepcje mające na celu zdefiniowanie i zobrazowanie specyfiki „męskiej depresji”. Walinder i Rutz opisali szereg objawów charakterystycznych dla male depressive syndrome. ⁸ Zaliczają się do nich m.in.: niska tolerancja stresu, zachowania typu acting-out, niewielka zdolność do kontroli impulsów, nadużywanie substancji psychoaktywnych, niepokój czy depresyjny styl myślenia. Można zatem wnioskować, że depresja bliska doświadczeniu mężczyzn otwarcie przejawia się przede wszystkim na poziomie behawioralnym, w konkretnych działaniach, a znacznie trudniej wychwycić jej sedno podczas rozmowy z pacjentem. Jest to spójne z obserwacją, że mężczyźni na ogół rzadziej skarżą się na przykre dolegliwości związane z obecnością depresji, nawet jeżeli te skargi byłyby uzasadnione. ⁷

Kobietom dużo łatwiej przychodzi rozmowa o swoich przeżyciach – i to nie tylko w okresach depresji, lecz także w stanie zdrowia, co ma prawdopodobnie związek ze specyfiką dostosowanej do płci socjalizacji, w której duchu dorastają młodzi ludzie (o czym będzie mowa w dalszej części tekstu). Jasne werbalizowanie i nagłaśnianie dokuczliwych objawów ułatwia klinicyście postępowanie diagnostyczne, ale też implikuje większą otwartość pacjentek na propozycje różnego rodzaju oddziaływań terapeutycznych. ⁵ Płynie z tego wniosek, że mężczyźni mają mniejszą niż kobiety szansę na otrzymanie pomocy, jakiej w danym momencie potrzebują. Jest to o tyle niepokojące, że według niektórych doniesień to właśnie funkcjonowanie mężczyzn bywa bardziej zaburzone z powodu symptomów depresji. ⁹ Podczas rozmowy diagnostycznej należy zatem być czujnym i wrażliwym na to, co pacjent może przekazywać nie wprost – poprzez swoje zachowanie, wygląd czy poziom spójności między komunikatem werbalnym a niewerbalnym.

Niestety, nawet jeżeli chory pojawi się w gabinecie i klinicysta zauważy niepokojące sygnały mogące świadczyć o rozwijającej się u niego psychopatologii, nie jest to równoznaczne z końcem dylematów diagnostycznych. Symptomy charakterystyczne dla „męskiej depresji” mogą bowiem na tyle odbiegać od tych wyróżnianych w systemach klasyfikacyjnych: Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, wydanie 10 (ICD-10 – International Classification of Diseases, 10th Revision) czy klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-5 – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), że nawet ich dostrzeżenie i staranne wypunktowanie nie doprowadzi do ustalenia właściwego rozpoznania. ⁵ Jeśli postępowanie diagnostyczne nastręcza trudności, dobrym rozwiązaniem może być zastosowanie dodatkowych narzędzi psychometrycznych, takich jak gotlandzka skala męskiej depresji (Gotland Scale for Male Depression), którą opracował wspomniany Rutz. Przygotowując ją, wziął pod uwagę listę objawów składających się na obraz kliniczny depresji właściwy dla mężczyzn, które to objawy nie zostały ujęte w obowiązujących klasyfikacjach. ¹⁰ Z badań wynika, że dzięki skali gotlandzkiej udaje się rozpoznać więcej przypadków depresji u mężczyzn, niż jeśli posługuje się wyłącznie kryteriami zdefiniowanymi w systemach klasyfikacyjnych. ¹¹ Daje to nadzieję na rzetelniejszą i trafniejszą ocenę stanu psychicznego pacjenta.

Podłoże depresji i różnic międzypłciowych w jej przebiegu: biologia czy środowisko?

Klasyczny dylemat psychopatologii bywa rozwiązywany równie klasycznie: uznaje się rolę i biologii, i środowiska. Obecnie uważa się, że o powstawaniu każdego zaburzenia psychicznego decydują czynniki zarówno biologiczne, jak i środowiskowe, choć ich procentowy udział w rozwoju procesu psychopatologicznego jest różny w zależności od choroby czy – ogólniej – trudności natury psychicznej. ^{12, 13, 14} Poniżej przedstawiono wybrane czynniki biologiczne i środowiskowe, które mogą odgrywać istotną rolę w etiopatogenezie zaburzeń depresyjnych.

Spojrzenie od strony neurobiologii

Aktualnie wielu badaczy zajmujących się depresją oraz jej uwarunkowaniami zwraca uwagę na skorelowane z jej występowaniem zmiany zachodzące na poziomie fizjologii i struktury mózgu. ^{15, 16} Trudno jednoznacznie określić, czy zmiany te były obecne przed zachorowaniem, czy też pojawiły się dopiero w jego następstwie, jednak da się wyróżnić przynajmniej kilka właściwości anatomii i funkcjonowania mózgu, które można by uznać za predysponujące jednostkę do depresji – albo przynajmniej za sprzyjające rozwojowi tego zaburzenia. Jeśliby przyjąć ten tok myślenia i bardzo ogólny poziom analizy, to z punktu widzenia neurobiologii bardziej narażone na przeżywanie trudności emocjonalnych są kobiety. Co więcej, można pokusić się o hipotezę, że są one także bardziej podatne na zaburzenia nastroju. Za zasadnością tej hipotezy przemawia m.in. obserwacja dotycząca różnic międzypłciowych w zakresie rozmiaru ciała migdałowatego i idących za nimi różnic o charakterze czynnościowym. Otóż męskie ciało migdałowate jest większe od kobiecego, co oznacza, że mężczyźni mają mniej wyraziste wspomnienia emocji i że przechowują je krócej niż kobiety. Na poziomie funkcjonowania psychologicznego przejawia się to mniejszą skłonnością do rozmyślania o przykrych wydarzeniach z przeszłości, „przeżuwania” myśli o niepowodzeniach czy urazach (czyli do tzw. ruminacyjnego stylu myślenia). Kobiety przechowują wspomnienia o negatywnych wydarzeniach przez dłuższy okres, co może czynić je podatnymi na przeżywanie lęku, smutku oraz na depresję. ¹⁷

Co więcej, wydaje się, że dodatkową ochronę przed zachorowaniem na depresję zapewnia mężczyznom charakterystyczna budowa układu serotonergicznego, który – w uproszczeniu – jest u nich lepiej rozwinięty niż u kobiet. ¹⁷ Chociaż w optymalnych warunkach (a więc w stanie zdrowia) wychwyt neuronalny serotoniny w międzymózgowiu i pniu mózgu działa sprawniej u kobiet, ¹⁸ to jednak gdy rozwinie się depresja, zaburzenia jego funkcjonowania są łagodniejsze u mężczyzn. ¹⁹ Co za tym idzie – w przypadku mężczyzn skutki są mniej dotkliwe.

Powyższe rozważania pozwalają wyciągnąć wniosek, że przedstawiciele płci męskiej z natury mogą być mniej podatni na zaburzenia nastroju, choć oczywiście w obrębie obydwu płci obserwuje się różnice indywidualne, które mogą wystąpić na każdym pojedynczym poziomie funkcjonowania jednostki – od poziomu budowy i działania poszczególnych struktur mózgowych do aspektów związanych z jej życiem społecznym.

Uwarunkowania środowiskowe

Prawdopodobnie w każdej koncepcji psychologicznej wyjaśniającej powstawanie zaburzeń w sferze psychiki człowieka przewija się myśl, że okres dzieciństwa i to, co (poza wyposażeniem genetycznym) dorastający człowiek otrzyma od tzw. znaczących innych, ma niebagatelne znaczenie dla jego funkcjonowania w dorosłym życiu. Ten pogląd funkcjonuje nie tylko w teorii, lecz także w weryfikujących ją badaniach, podkreślających ważkość wczesnych doświadczeń.

Jedno z ciekawszych badań w tym zakresie przeprowadzili Agorastos i wsp. ²⁰ Testowali oni hipotezę mówiącą o zależności między doświadczanymi w okresie dzieciństwa traumami (CT – childhood trauma) a m.in. subiektywnie odczuwanymi symptomami depresji oraz nadużywaniem alkoholu w dorosłości. Do udziału w prezentowanym badaniu zaproszeni zostali młodzi mężczyźni. Ich deklaracje dotyczące CT mierzono za pomocą skali CTQ (Childhood Trauma Questionnaire), na którą składają się nadużywanie emocjonalne, fizyczne i seksualne oraz zaniedbywanie emocjonalne i fizyczne. Zgodnie z przewidywaniami badacze zaobserwowali istnienie kumulatywnego wpływu CT na rozwój zaburzeń psychicznych – w tym depresji – w życiu dorosłym.

Podobne badanie przeprowadzone zostało przez włoski zespół, który uwzględnił w badaniu dodatkowy czynnik, mianowicie płeć uczestników. ²¹ W badaniu uczestniczyło łącznie 163 pacjentów (83 kobiety i 80 mężczyzn) hospitalizowanych z powodu symptomów depresji. Liczbę i jakość CT oceniano za pomocą skali CTQ, dodatkowo badacze posłużyli się takimi narzędziami psychometrycznymi, jak skala gotlandzka oraz skala służąca do oceny podejmowanych w przeszłości zachowań samobójczych (SHSS – Suicidal History Self-Rating Screening Scale). Po pierwsze zaobserwowano, że kobiety miały tendencję do deklarowania większej liczby nadużyć czy zaniedbań w dzieciństwie. Badacze wyjaśnili ten fakt różnicami międzypłciowymi w zakresie biologicznych uwarunkowań reagowania na stres: otóż kobiety mogą być bardziej podatne na działanie stresorów i mogą mieć skłonność do wybierania nieadaptacyjnych strategii radzenia sobie w sytuacjach obciążenia. Po drugie osoby, które uzyskiwały w CTQ wyniki świadczące o co najmniej umiarkowanym obciążeniu historią CT, wskazywały także na obecność u siebie symptomów charakterystycznych dla male depressive syndrome. Nie zaobserwowano istotnych różnic między płciami w zakresie wyników uzyskiwanych w skali gotlandzkiej, co sugeruje, że pomiar tego konstruktu może okazać się wartościowy w procesie rozpoznawania depresji u pacjentów obu płci i zapewnić lepszy ogląd obrazu klinicznego choroby danej jednostki. Jest to bardzo cenna wiedza w kontekście kolejnego wniosku płynącego z omawianego badania, mianowicie: osoby, u których obserwuje się objawy charakterystyczne dla male depressive syndrome, mają większe skłonności do podejmowania zachowań suicydalnych niż inni depresyjni pacjenci.

To, że posiadanie historii nadużyć czy zaniedbań zwiększa ryzyko zachorowania na depresję, wydaje się zgodne z intuicyjną wiedzą na temat uwarunkowań problemów natury psychicznej. Co jednak interesujące, dziecko nie musi znaleźć się w sytuacji, którą można obiektywnie uznać za trudną czy dramatyczną, żeby stać się bardziej podatnym na zachorowanie. Istotniejsze wydaje się, jakie sytuacje ze swojego życia młody człowiek przywołuje jako trudne i jakie ma nastawienie do doświadczania negatywnych stanów emocjonalnych (na które narażony jest przecież każdy z nas). W kształtowaniu tego nastawienia dużą rolę odgrywają znaczący dorośli.

Pod koniec lat 90. ubiegłego wieku Gottman i wsp. zaprezentowali uznawaną, badaną także dziś koncepcję emocjonalnego coachingu, mówiącą o tym, w jaki sposób rodzice mogą uczestniczyć w rozwoju emocjonalnym swoich dzieci. ²² Otóż zaobserwowali oni, że dorośli reagują na negatywne emocje doświadczane przez dzieci dwojako: albo słuchają, okazują empatię i udzielają wsparcia (grupa emotion-coaching), albo ignorują i minimalizują przykre emocje dziecka (grupa emotion-dismissing). Reakcja wydaje się w pewnym stopniu powiązana z tym, w jakich kategoriach dorosły postrzega negatywne emocje: czy jako doświadczenie wartościowe, czy zagrażające. ²³

To ważne zagadnienie, ponieważ sposób, w jaki rodzice modelują w swoich dzieciach przeżywanie emocji i stosunek do nich, ma znaczenie dla kształtowania się ich samowiedzy i pojęcia dotyczącego własnej osoby, tzw. konstruktu Ja. Ów konstrukt stanowi pewien układ myśli, uczuć i działań, które odnoszą się do specyfiki relacji danej osoby z innymi ludźmi oraz do jej Ja jako oddzielonego od innych. ²⁴ Na konstrukt Ja składają się Ja niezależne oraz Ja współzależne – odnoszące się do różnych potrzeb jednostki. Ja niezależne wiąże się z pragnieniem osiągnięcia i wyrażania swojej indywidualności (potrzeba indywiduacji), natomiast Ja współzależne – z rozeznaniem własnego położenia w relacjach z innymi ludźmi i dbałości o nie (potrzeba afiliacji). ²⁴

Z badań przeprowadzonych przez Her i Dunsmore ²⁵ wynika, że istnieje związek między postawą rodziców wobec doświadczania emocji a strukturą konstruktu Ja ich dzieci. Jeżeli badani dorośli deklarowali, że uważają przeżywanie negatywnych uczuć za zagrażające, ich dzieci przejawiały więcej cech współzależności. Można zatem wnioskować, że roztaczanie nad dziećmi szczelnego parasola ochronnego oraz brak przyzwolenia na to, by doświadczały one smutku, lęku czy złości, przełożą się na ich przyszłe trudności w odseparowaniu się od opiekunów i ukształtowaniu silnego poczucia własnej tożsamości i indywidualności. Autorki badania zaobserwowały także, że w zadaniu polegającym na przyjrzeniu się własnemu konstruktowi Ja dziewczynki częściej wybierały przymiotniki opisujące cechy współzależności, chłopcy zaś chętniej posługiwali się określeniami sugerującymi niezależność.

Jakie ma to implikacje kliniczne? Można podejrzewać, że przyczyny zachorowania na depresję u mężczyzn i kobiet w wielu przypadkach będą się różnić. Dla części mężczyzn trudniejsze będzie doświadczenie frustracji związanej z niezaspokojeniem potrzeby niezależności i autonomii, dla kobiet – poczucie braku akceptacji ze strony innych, opuszczenia czy odrzucenia. Ujawni się to również na poziomie rozumienia przez jednostkę choroby, która już się pojawiła – „mężczyzna musi być silny”, a więc nie może chorować; „kobieta jest krucha i delikatna”, zatem z natury potrzebuje wsparcia innych. Jest to spójne z opisanymi we wprowadzeniu trudnościami na etapie diagnostycznym, a konkretnie z negatywnym nastawieniem mężczyzn do korzystania z oferowanej im specjalistycznej pomocy.

Co ciekawe, sami klinicyści – pomimo wykształcenia i doświadczenia – mają skłonność do częstszego rozpoznawania zaburzeń natury psychicznej u kobiet niż u mężczyzn, co objawia się nadrozpoznawalnością zaburzeń depresyjnych wśród kobiet. Mało tego, do trudności psychicznych diagnozowanych przez profesjonalistów jako depresja zalicza się często nie tylko właściwe rozpoznanie choroby afektywnej, lecz także proces żałoby, reakcja na nieradzenie sobie z trudnościami, objawy zaburzeń somatycznych (takich jak niedoczynność tarczycy) czy po prostu przeżywanie smutku. Z drugiej strony w dolegliwościach zgłaszanych przez mężczyzn doszukuje się symptomów choroby somatycznej, której obecność – niestety – nadal jest lepiej przyjmowana przez społeczeństwo niż zmaganie się z chorobą psychiczną. ²⁶

Dwie szczególne cechy „męskiej depresji”

Istnieją dwie niepokojące cechy „męskiej depresji”, które zostały ujęte w opisujących ją koncepcjach oraz wykazane w badaniach naukowych. Pierwszą z nich – w dużym stopniu komplikującą leczenie – jest wzmożona skłonność do nadużywania alkoholu, która zresztą także w populacji ogólnej jest większa u mężczyzn niż u kobiet (w Europie problem ten dotyczy aż 5% mężczyzn i 1% kobiet). ²⁷ Bywa tak, że nadużywanie alkoholu i związane z tym przejawy behawioralne (zachowania agresywne, wrogie nastawienie, drażliwość) na tyle przysłaniają czy maskują symptomy depresyjne, że choroba afektywna nie zostaje rozpoznana. ⁵ Warto mieć świadomość, że wielu mężczyzn zmagających się z uzależnieniem od alkoholu cierpi jednocześnie z powodu depresji. Zależność ta może być dwukierunkowa: z jednej strony nadużywanie substancji psychoaktywnych przyczynia się do rozwoju zaburzenia afektywnego, z drugiej – często jest ono sposobem zaleczania smutków i próbą poradzenia sobie z negatywnymi emocjami. Taka metoda samoleczenia prowadzi jednak do powstania błędnego koła, ponieważ unikanie bólu, choć przynosi chwilową ulgę, nie prowadzi do wyzdrowienia. Co więcej, objawy depresyjne mogą powstawać na skutek konsekwencji zespołów abstynencyjnych – jako ich powikłanie. Bywa, że wytrzeźwienie przynosi narastające poczucie winy z powodu zachowania, które ponownie może zostać zinterpretowane jako przejaw słabości.

Oczywiście podatność na nadużywanie danej substancji lub uzależnienie się mają związek z wieloma czynnikami, nie tylko z płcią. Kobiety przychodzące po pomoc do profesjonalisty także – choć rzadziej niż mężczyźni – będą się zmagać z tego typu problemami. Skłonność do nadużywania alkoholu i cel, w jakim jest on spożywany, są często zależne od temperamentu i osobowości jednostki. Wydaje się, że szczególne znaczenie ma w tym wypadku poziom neurotyczności, czyli – w uproszczeniu – skłonność do przeżywania negatywnych emocji i pesymistycznego odbioru rzeczywistości. ^{28, 29, 30}

Drugą cechą nadzwyczaj często obserwowaną w przebiegu depresji u mężczyzn jest silna tendencja do podejmowania zachowań samobójczych. Targnięcie się na własne życie, będące tragicznym zwieńczeniem czasu choroby, jest konsekwencją ogromnego cierpienia. Niezwykle często wynika ono z braku nadziei na ulgę. W takiej sytuacji śmierć zaczyna się rysować jako jedyny realny sposób przerwania bólu. Niestety, wybór takiego rozwiązania w przypadku depresyjnych pacjentów nie jest rzadkością, przy czym charakterystyka realizacji poszczególnych etapów planu samobójczego (od motywów do obranej metody i skuteczności podjętych działań) jest nieco inna w przypadku kobiet i mężczyzn. Uważa się, że kobiety częściej niż mężczyźni podejmują próby samobójcze, choć to w populacji mężczyzn częściej odnotowuje się samobójstwa dokonane. ^{31, 32} Zazwyczaj wybierają oni bardziej letalne metody, jak powieszenie się czy postrzelenie z broni palnej. Zażycie toksycznej dawki leków to sposób preferowany zwykle przez kobiety, a jeżeli już sięga po niego mężczyzna, to truje się poważniej. ^{33, 34, 35, 36}

Zdaniem specjalistów o wyższym ryzyku dokonania samobójstwa przez mężczyzn decyduje właśnie współwystępowanie w ich przypadku depresji i uzależnienia od alkoholu bądź innych substancji. Duże znaczenie ma również fakt, że kobiety są zazwyczaj mniej impulsywne, lepiej osadzone w środowisku społecznym i chętniej poszukują pomocy w przypadku kryzysu. ^{37, 38} Można zatem pokusić się o wniosek (do którego przesłanki przewijają się w całym artykule), że podstawą leczenia depresji jest jej właściwe rozpoznanie, możliwe jedynie wówczas, kiedy pacjent pojawi się w gabinecie specjalisty. W tym kontekście poszukiwanie wsparcia i umiejętność przyjęcia pomocy są tym, co daje pewną przewagę kobietom.

Podsumowanie

Wyniki badań przywołanych w niniejszym tekście przemawiają za tym, aby uwzględniać różnice między płciami w przebiegu depresji. Różnice te obserwuje się na etapie diagnostycznym i w obrazie klinicznym już rozpoznanego zaburzenia, przejawiają się one także w sposobach radzenia sobie poszczególnych pacjentów z dotkliwymi objawami choroby. Dostrzeżenie specyfiki problemu, z jakim mierzą się chorujące kobiety i chorujący mężczyźni, oraz szczególna wrażliwość na sygnalizowane przez nich trudności mogą przyczynić się do poprawy jakości świadczonych usług medycznych, w tym oddziaływań psychoterapeutycznych. Rozwój diagnostyki i metod leczenia wydaje się też niezwykle istotny w kontekście zapobiegania zachowaniom samobójczym wśród osób cierpiących na depresję. W wielu przypadkach – po właściwym rozpoznaniu problemu – można tym zachowaniom zapobiec, eliminując niepokojące symptomy, a przywracając chorującym nadzieję i poczucie sensu.