Co znajdziesz w artykule?
  • Grupy robocze i sekcje Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w związku z pandemią COVID-19 przygotowały rekomendacje dla pacjentów ze schorzeniami o największym stopniu ryzyka powikłań i trudności w dostępie do terapii w przypadku infekcji SARS-CoV-2
Spis treści

COVID-19 to choroba powodowana przez koronawirusa (SARS-CoV-2) mogącego prowadzić do poważnej ostrej niewydolności oddechowej za sprawą tzw. burzy cytokin pro- i przeciwzapalnych. SARS-CoV-2 łączy się z receptorem enzymu konwertującego angiotensynę 2 (ACE2) w celu uzyskania dostępu do komórek organizmu ludzkiego, dlatego komórki wykazujące ekspresję receptora ACE2 (m.in. komórki glejowe, neurony, komórki śródbłonka naczyń) są szczególnie podatne na SARS-CoV-2. W związku z neurotropizmem tego

koronawirusa w przebiegu COVID-19 mogą występować objawy neurologiczne, a wirus może doprowadzić do infekcji ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Podczas pandemii COVID-19 może również dochodzić do sytuacji, w których osoby ze schorzeniami neurologicznymi (o nagłym początku, ale też z przewlekle postępującymi) będą narażone na kontakt z SARS-CoV-2, co może utrudniać dotychczas stosowaną terapię schorzeń neurologicznych. Dlatego grupy robocze i sekcje Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w związku z pandemią COVID-19 przygotowały rekomendacje dla pacjentów ze schorzeniami o największym stopniu ryzyka powikłań i trudności w dostępie do terapii w sytuacji infekcji SARS-CoV-2.

Patogeneza SARS-CoV-2

COVID-19 (coronavirus disease 2019) to choroba wywoływana przez β-koronawirusa mogącego prowadzić do poważnej ostrej niewydolności oddechowej (SARS-CoV-2) 1 . Choroba ta została po raz pierwszy rozpoznana u mieszkańców Wuhan w 2019 r., po czym w ciągu kilku miesięcy rozprzestrzeniła się nie tylko na Chiny, ale również na całą Azję, Europę, Amerykę Północną i resztę świata, wywołując globalną pandemię 2, 3, 4 . SARS-CoV-2 może do tego prowadzić za sprawą tzw. burzy cytokinowej związanej z rozwojem infekcji wirusowej 5, 6, 7 . Postępująca wiremia może skutkować znacznym wzrostem stężenia cytokin prozapalnych, co przekłada się na nasilenie obrazu klinicznego, postępowanie terapeutyczne oraz wyniki leczenia w związku z korelacją zachodzącą między stopniem nasilenia burzy cytokin pro- i przeciwzapalnych a szansą na przeżycie chorego. Patogenezę rozwoju choroby można podzielić na 4 fazy, co stanowi użyteczne narzędzie do stratyfikacji terapii proponowanych pacjentowi w zależności od stopnia nasilenia choroby 5, 6, 7 . Faza 1 choroby to stadium wczesne, w którym pacjenci mogą zgłaszać niecharakterystyczne objawy (gorączka, bóle gardła, suchy kaszel) – w tej fazie najczęściej stosuje się tylko leczenie objawowe. Faza 2 prowadzi już do nadmiernej odpowiedzi układu immunologicznego – stopniowego rozwoju zapalenia płuc i możliwej hipoksji, a także wzrostu stężenia markerów zapalenia. W 3 fazie COVID-19 dochodzi do rozwoju stanu nadkrzepliwości. U pacjentów z hipoksją istnieje możliwość rozwinięcia 4 fazy choroby, w której dochodzi do postępującej niewydolności wielonarządowej, limfopenii oraz – charakterystycznego w TK klatki piersiowej – obustronnego zapalenia płuc 2, 8, 9 , a także dalszego wzrostu stężenia cytokin prozapalnych (TNFα, IL1, IL2, IL6, IL7), CRP oraz dimerów D 2, 10 . Burza cytokinowa odgrywa bardzo istotną rolę w postępie COVID-19 i w związku z tym dyskutowane są potencjalne korzyści ze stosowania czynników immunomodulujących mogących wpływać na szybkość replikacji wirusa, a co za tym idzie – na tempo rozwoju choroby i progresji niewydolności wielonarządowej 5 .

Potencjał neurotropowy SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 jest strukturalnie podobny (w >89%) do SARS-CoV, koronawirusa odpowiedzialnego za pandemię SARS w latach 2002-2003 11, 12 . Podobnie jak SARS-CoV łączy się z receptorem ACE2 w celu uzyskania dostępu do komórek organizmu ludzkiego, dlatego komórki wykazujące ekspresję tego receptora są szczególnie podatne na SARS-CoV-2 11 . Do komórek wykazujących ekspresję receptora ACE2 zaliczają się także komórki glejowe, neurony, komórki śródbłonka naczyń, co powoduje potencjalne zagrożenie ze strony SARS-CoV-2 dla układu nerwowego 13, 14, 15 i wpływa na jego potencjał neurotropowy 16, 17 . Dlatego biorąc pod uwagę różnorodność komórek układu nerwowego i naczyniowego mogących być potencjalnymi celami SARS-CoV-2, należy pamiętać, że pacjenci z COVID-19 są grupą charakteryzującą się heterogennym zakresem objawów neurologicznych 18 .

Zakres objawów neurologicznych w COVID-19

W związku z coraz liczniejszymi doniesieniami na temat występowania objawów neurologicznych w przebiegu infekcji SARS-CoV-2 przeprowadzono metaanalizę 18 dotychczasowych 19 badań naukowych oceniających 12 157 chorych z laboratoryjnie potwierdzonym rozpoznaniem COVID-19 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 . Najczęstszym objawem neurologicznym u pacjentów z COVID-19 są zaburzenia smaku, których częstość występowania wynosi średnio 52,3% (48,7-55,8%), i zaburzenia węchu szacowane na 46,8% (43,5-50,2%) 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 . Do częstych objawów neurologicznych należą również: zmęczenie występujące średnio u 24,8% osób (23,2-26,4%), bóle mięśniowe stwierdzane u 15,7% pacjentów (14,4-17,1%), zawroty głowy obserwowane u 6,1% (5,1-7,1%) oraz bóle głowy zgłaszane przez 7,5% chorych (6,6-8,4%) 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 . Częstość występowania ostrych schorzeń neurologicznych o etiologii naczyniopochodnej ustalono na 2% (1,6-2,4%) przypadków choroby. Istotnym faktem jest większa częstość występowania objawów neurologicznych, zarówno z zakresu ośrodkowego, jak i obwodowego układu nerwowego, u osób z bardziej zaawansowanym procesem chorobowym COVID-19 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 .

Schorzenia neurologiczne w przebiegu infekcji SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 ze względu na potencjał neurotropowy może powodować zaburzenia w zakresie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego 16, 38, 39, 40 . Mimo że komplikacje neurologiczne powodowane są przez SARS-CoV-2 podobnie rzadko jak przy wcześniejszych epidemiach wywołanych przez SARS-CoV (2002-2003 r.; 0,04% przypadków z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego i 0,05% pacjentów z zaburzeniami obwodowego układu nerwowego) i przez MERS-CoV (2012 r.; 0,2% chorych z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego i 0,16% pacjentów z zaburzeniami obwodowego układu nerwowego), to ekstrapolując na całkowitą liczbę chorujących na COVID-19, przekłada się to na 1805-9601 osób z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego i 2407-7737 chorych z zaburzeniami obwodowego układu nerwowego (przy 4,8 mln przypadków zakażonych SARS-CoV-2) 40 . Ellul i wsp. 40 podają, że do czasu powstania ich pracy przeglądowej (opublikowanej w czasopiśmie „Lancet” 2 lipca br.) opisanych zostało w piśmiennictwie 901 przypadków chorych ze schorzeniami neurologicznymi współistniejącymi z COVID-19. Według autorów te schorzenia mogą się bezpośrednio wiązać z infekcją lub być okołoinfekcyjnymi bądź poinfekcyjnymi następstwami wtórnymi do nieprawidłowej immunizacji w przebiegu COVID-19.

Do głównych grup schorzeń neurologicznych w przebiegu infekcji SARS-CoV-2 zaliczają się:

  • powodowane przez SARS-CoV-2 zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zapalenie rdzenia kręgowego, zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52
  • związane z SARS-CoV-2 ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, zespół Guillaina-Barrégo i inne ostre neuropatie 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60
  • udar mózgu związany z infekcją SARS-CoV-2 61, 62, 63, 64, 65, 66 .

Aby stwierdzić, że wyżej wymienione choroby mają związek z COVID-19, należy wykryć przeciwciała SARS-CoV-2 w płynie mózgowo-rdzeniowym lub tkance mózgowej (pewny związek z COVID-19), drogach oddechowych lub ostrą infekcję SARS-CoV-2 we krwi (prawdopodobny związek z COVID-19), a także wykluczyć inne możliwe patogeny 40 .

Potencjalny patomechanizm rozwoju schorzeń neurologicznych o etiologii zapalnej w przebiegu COVID-19 związany jest z jedną z dwóch najprawdopodobniejszych dróg wnikania wirusa do ośrodkowego układu nerwowego:

  • przez opuszkę węchową, która jest jedyną częścią ośrodkowego układu nerwowego niechronioną przez oponę twardą (to mogłoby wyjaśniać również przyczynę anosmii jako jednego z najczęstszych objawów neurologicznych w przebiegu infekcji SARS-CoV-2) 40
  • przez barierę krew–mózg wraz z nasilaniem się wiremii ogólnoustrojowej lub z zakażonymi leukocytami 40, 67 .

Przyczyną rozwoju schorzeń naczyniowych ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu COVID-19 może być koagulopatia wtórna do infekcji SARS-CoV-2, uszkadzająca komórki śródbłonka (wspomniano o tym w jednym z poprzednich podrozdziałów), co wtórnie prowadzi do aktywacji czynników prozakrzepowych i rozwoju mikroangiopatii 68, 69, 70 . Udar mózgu w przebiegu infekcji SARS-CoV-2 może również wystąpić w przebiegu nasilonego ogólnoustrojowego stanu zapalnego, który może doprowadzić do destabilizacji blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych lub wywołać napad migotania przedsionków 71 .

Należy jednak pamiętać, że w czasie epidemii COVID-19 u wielu osób mogą również wystąpić schorzenia neurologiczne o innych niż SARS-CoV-2 czynnikach etiologicznych, a ze względu na duży odsetek pacjentów ze słabo wyrażonymi objawami lub w ogóle bez objawów zakażenia SARS-CoV-2 może dochodzić również do współwystępowania schorzeń neurologicznych i COVID-19. Dlatego jednoczesne stwierdzenie choroby neurologicznej i COVID-19 nie zwalnia lekarza z wymaganej dalszej diagnostyki różnicowej przyczyn schorzenia neurologicznego świeżo zdiagnozowanego u chorego.

Rekomendacje grupy roboczej Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w sprawie realizacji programu leczenia przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych

W związku z tym, że wirusem SARS-CoV-2 mogą zostać zakażone również osoby, które już chorują neurologicznie (w tym na schorzenia o etiologii autoimmunologicznej), 24 marca 2020 r. grupa robocza Polskiego Towarzystwa Neurologicznego opublikowała swoje stanowisko dotyczące przetoczeń immunoglobulin u osób z chorobami autoimmunologicznymi, których leczenie realizowane jest w ramach programu terapeutycznego NFZ 72 . Są to pacjenci z następującymi schorzeniami:

  • przewlekłą zapalną polineuropatią demielinizacyjną (CIDP – chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy)
  • wieloogniskową neuropatią ruchową (MMN – multifocal motor neuropathy)
  • miastenią
  • zespołami paranowotworowymi, takimi jak zespół miasteniczny Lamberta-Eatona, zapalenie układu limbicznego, polineuropatia ruchowa lub ruchowo-czuciowa
  • miopatiami zapalnymi, takimi jak zapalenie skórno-mięśniowe i zapalenie wielomięśniowe
  • zespołem Guillaina-Barrégo (GBS)
  • chorobą Devica (zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych; NMO – neuromyelitis optica)
  • zapaleniem mózgu z przeciwciałami przeciw antygenom neuronalnym 72 .

Grupa robocza Polskiego Towarzystwa Neurologicznego rekomenduje utrzymanie (nieprzerywanie) i zapewnienie stałego dostępu do leczenia przetoczeniami immunoglobulin dla osób z chorobami autoimmunologicznymi (w tym przypadku – osób leczonych w ramach programu terapeutycznego NFZ) mimo stanu epidemii po uprzednim każdorazowym kontakcie z chorym w celu oceny jego aktualnego stanu klinicznego, a samo leczenie immunoglobulinami ocenia jako bezpieczne i niewiążące się z ryzykiem zaostrzenia infekcji SARS-CoV-2 72, 73, 74 . W przypadku podejrzenia u chorego infekcji SARS-CoV-2 lub kontaktu z osobą zarażoną z cechami ostrej infekcji COVID-19 rekomendowany jest kontakt z lokalną stacją sanepidu i postępowanie według jej zaleceń. U chorych z zakażeniem SARS-CoV-2 i zaostrzeniem lub wystąpieniem choroby autoimmunologicznej układu nerwowego rekomendowane jest leczenie w warunkach szpitala jednoimiennego prowadzone w porozumieniu z konsultantem wojewódzkim w dziedzinie neurologii. Zalecane jest również (w trybie wyjątkowym) rozliczanie procedur leczenia (także w porozumieniu z konsultantem wojewódzkim) w przypadku pacjentów ze schorzeniami autoimmunologicznymi układu nerwowego kwalifikowanymi w ramach programu lekowego NFZ przyjętych na oddziały neurologiczne niemające podpisanej w tym zakresie umowy z NFZ w celu ograniczenia przewożenia chorych między szpitalami, aby móc maksymalnie zmniejszyć narażenie ich na możliwą infekcję COVID-19. W tym celu grupa robocza Polskiego Towarzystwa Neurologicznego rekomenduje umożliwienie przez płatnika rozliczania takiego sposobu leczenia przez świadczeniodawców dotychczas niemających umów podpisanych z NFZ w tym zakresie.

Stanowisko Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego dotyczące leczenia stwardnienia rozsianego w przypadku zakażenia SARS-CoV-2

Stanowisko opracowane przez grupę ekspertów Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (początkowo z dnia 16 marca, następnie aktualizowane 30 kwietnia 2020 r.) powstało w celu przedstawienia sposobu postępowania z chorymi na stwardnienie rozsiane (SM – sclerosis multiplex), którzy stosują leki wpływające na naturalny przebieg choroby, w czasie pandemii COVID-19 75 .

U chorych z aktywną (świeżo rozpoznaną) infekcją SARS-CoV-2 grono ekspertów Polskiego Towarzystwa Neurologicznego zaleca stosowanie podejścia spersonalizowanego w ocenie dalszej terapii z użyciem leku modyfikującego przebieg choroby, co uwarunkowane jest wiekiem i stanem klinicznym pacjenta oraz mechanizmem działania leku przez niego przyjmowanego. U chorych z łagodną infekcją SARS-CoV-2 przyjmujących preparaty IFNβ, octan glatirameru, teryflunomid lub fumaran dimetylu zalecana jest kontynuacja terapii (przy założeniu, że nie stwierdzono limfopenii <800 limfocytów/μl). U chorych na COVID-19 o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu, a także u pacjentów stosujących leki immunosupresyjne, w tym u osób >60 roku życia lub z chorobami współistniejącymi, rekomendowane jest przerwanie terapii lekiem modyfikującym przebieg SM. Zalecany jest powrót do tej terapii po 4 tygodniach od momentu wyleczenia COVID-19. U chorych przerywających taką terapię należy brać pod uwagę ryzyko zaostrzenia choroby, zwłaszcza u osób odstawiających fingolimod lub natalizumab po 2-4 miesiącach.

Zalecenia w przypadku pacjentów bez zakażenia SARS-CoV-2:

  • nie zaleca się przerywania terapii z użyciem preparatów INFβ, octanu glatirameru, fumaranu dimetylu i teryflunomidu, a u chorych ze zmniejszoną liczbą limfocytów rekomenduje się rygorystyczne przestrzeganie profilaktyki COVID-19; pacjenci nowo włączani do programu leczenia wymienionymi preparatami nie mają przeciwwskazań do jego rozpoczęcia – w każdym przypadku należy stosować spersonalizowane podejście do terapii, biorąc pod uwagę rodzaj leczenia, obecność/ryzyko limfopenii, ogólny stan zdrowia, choroby współistniejące, ryzyko infekcji SARS-CoV-2
  • u leczonych fingolimodem zalecana jest rygorystyczna profilaktyka COVID-19 oraz podtrzymanie dotychczasowego leczenia ze względu na ryzyko uaktywnienia SM związane z efektem z odbicia, co w ocenie grona ekspertów przewyższa ryzyko zakażenia, mimo że u chorych poddanych terapii z użyciem tego leku istnieje większe ryzyko infekcji SARS-CoV-2 oraz jej cięższego przebiegu; ponadto zalecana jest duża ostrożność u osób rozpoczynających leczenie fingolimodem w okresie epidemii COVID-19
  • u pacjentów leczonych natalizumabem rekomendowana jest kontynuacja terapii, ponieważ ryzyko aktywacji SM po przerwaniu leczenia ze względu na efekt z odbicia w ocenie grona ekspertów przewyższa ryzyko zakażenia; można rozważyć wydłużenie okresu podawania leku do 6 tygodni w celu zmniejszenia ryzyka związanego z epidemią COVID-19; w razie zaistnienia potrzeby rozpoczęcia terapii drugiej linii leczenie natalizumabem ocenione zostało przez grupę ekspertów jako najbezpieczniejsze
  • u chorych na SM leczonych okrelizumabem zalecane jest opóźnienie zastosowania kolejnych infuzji przy ryzyku infekcji SARS-CoV-2 ze względu na większe ryzyko zakażenia wirusem oraz potencjalnie cięższy przebieg choroby; przy podejmowaniu decyzji o podaniu kolejnej dawki leku zalecana jest ocena stężenia limfocytów CD19+, IgG, IgM i IgA w celu stwierdzenia, czy doszło do repopulacji limfocytów B od czasu podania ostatniej dawki leku; zalecana jest duża ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia okrelizumabem w okresie epidemii COVID-19; u chorych, którzy otrzymali pierwszą dawkę leku i nie mają przeciwwskazań do drugiej, może ona zostać podana po 2 tygodniach przy zastosowaniu rygorystycznej profilaktyki COVID-19
  • u pacjentów leczonych kladrybiną rekomendowane jest opóźnienie podania kolejnej dawki leku do czasu, gdy ustanie narażenie na infekcję SARS-CoV-2 ze względu na długą rekonstytucję układu immunologicznego w przebiegu leczenia – ryzyko infekcji SARS-CoV-2 jest największe między 3 a 6 miesiącem po podaniu leku, a ryzyko infekcji i jej przebieg mogą być poważniejsze, dlatego przy zmniejszonej liczbie limfocytów zalecana jest rygorystyczna profilaktyka COVID-19; rekomendowana jest duża ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia okrelizumabem w okresie epidemii COVID-19; u chorych, którzy otrzymali pierwszą dawkę leku i nie mają przeciwwskazań do drugiej, może ona zostać podana w drugim miesiącu terapii przy zastosowaniu rygorystycznej profilaktyki COVID-19
  • u chorych stosujących alemtuzumab zalecane jest opóźnienie podania kolejnej dawki leku do czasu, gdy ustanie narażenie na infekcję SARS-CoV-2 w związku z utrzymującą się długą rekonstytucją układu immunologicznego trwającą latami, co wiąże się jednocześnie z większym ryzykiem infekcji SARS-CoV-2 i jej cięższym przebiegiem (największe ryzyko infekcji wirusowych jest w pierwszych 2 miesiącach po podaniu leku); wydłużenie odstępu między pierwszym i drugim cyklem terapii do 18 miesięcy oceniane jest jako bezpieczne i nieniosące ze sobą ryzyka zwiększenia aktywności SM; u pacjentów z obniżoną liczbą limfocytów zalecana jest rygorystyczna profilaktyka COVID-19; grono ekspertów nie rekomenduje rozpoczynania terapii alemtuzumabem w okresie narażenia na infekcję SARS-CoV-2
  • nie rekomenduje się zmiany fingolimodu ani natalizumabu na preparaty pierwszej linii leczenia ze względu na ryzyko zaostrzenia SM wtórne do powrotu do mniej skutecznej terapii modyfikującej chorobę.

Zalecenia dla pacjentów z rzutem choroby:

  • glikokortykosteroidy zwiększają ryzyko infekcji wirusowych przy jednoczesnym wpływie jedynie na przyspieszenie wycofania się rzutu, a nie na ostateczny stopień poprawy po nim
  • rekomendowane jest rozważne stosowanie dużych dawek glikokortykosteroidów podawanych dożylnie
  • przed podaniem glikokortykosteroidów należy oszacować ryzyko i korzyści z ich włączenia do leczenia oraz wykluczyć rzut rzekomy, m.in. w przebiegu COVID-19
  • w lekkim rzucie można odstąpić od steroidoterapii i rozważyć zastosowanie leczenia objawowego
  • w cięższych rzutach preferowane są steroidoterapia doustna lub skrócenie cyklu dożylnego glikokortykosteroidów.

Grono ekspertów Polskiego Towarzystwa Neurologicznego zaleca, niezależnie od stosowanej terapii, zwrócenie szczególnej uwagi na pacjentów z SM oraz chorobami współistniejącymi, ponieważ to oni są w gronie osób obarczonych większym ryzykiem cięższej infekcji SARS-CoV-2 i powikłań wtórnych. Każdorazowo podejmowanie decyzji terapeutycznych powinno odbywać się wspólnie z pacjentem, z uwzględnieniem potencjalnych korzyści i ryzyka z nimi związanych. Zalecane jest stosowanie narzędzi teleinformatycznych w kontaktach chorego z lekarzem, jeśli stan zdrowia pacjenta jest stabilny, w celu zminimalizowania narażenia na infekcję SARS-CoV-2. Jeśli wymagana jest wizyta w ośrodku, zalecane jest przygotowanie specjalnie do tego wydzielonych pomieszczeń w ambulatorium szpitala. Rekomendowane jest także odraczanie dodatkowych badań kontrolnych przewidzianych treścią programu, o ile ich późniejsze wykonanie nie ma wpływu na stan zdrowia chorego. W przypadku placówek prowadzących programy terapeutyczne, które zostały przekształcone w szpitale jednoimienne, zalecany jest kontakt z ośrodkami sąsiadującymi w celu ustalenia warunków i możliwości przejęcia pacjentów wraz z udostępnieniem ich dotychczasowej dokumentacji medycznej oraz dostępu do chorych w systemie monitorowania programów terapeutycznych (SMPT) 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81 .

Stanowisko Sekcji Chorób Naczyniowych Mózgu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego dotyczące leczenia pacjentów z udarem mózgu w czasie epidemii SARS-CoV-2

Grono ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Mózgu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego 18 marca 2020 r. stwierdziło, że w czasie epidemii COVID-19 postępowanie w stanach zagrożenia życia, takich jak ostry udar mózgu, stało się poważnym wyzwaniem klinicznym 82 . Udar mózgu, poza tym że może wystąpić również w przebiegu infekcji SARS-CoV-2, stwarza ryzyko ciężkich powikłań w przebiegu COVID-19. W związku z brakiem międzynarodowych zaleceń zmieniających w sposób istotny dotychczasowe rekomendacje w leczeniu ostrej fazy udaru mózgu obecnie rekomendowane jest postępowanie z chorymi w ostrej fazie udaru mózgu według dotychczasowych wytycznych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2019 r. Dodatkowo zalecane jest podjęcie działań mających na celu zapewnienie opieki zdrowotnej pacjentom z udarami mózgu przy jednoczesnym zapewnieniu bezpieczeństwa i minimalizacji ryzyka transmisji infekcji SARS-CoV-2 wśród pacjentów i personelu medycznego. W związku z tym zalecane jest każdorazowe przeprowadzanie dokładnego wywiadu epidemiologicznego, badania przedmiotowego i podmiotowego w kierunku potencjalnej infekcji przez ratowników medycznych, pracowników szpitalnych oddziałów ratunkowych, izb przyjęć oraz oddziałów neurologicznych. Rekomendowane jest przekazywanie chorych z podejrzeniem ostrej fazy udaru mózgu przez zespoły ratownictwa medycznego na najbliższy oddział udarowy, gdzie przy zachowaniu szczególnych zasad bezpieczeństwa na szpitalnych oddziałach ratunkowych i w izbach przyjęć powinna zostać wykonana pilna diagnostyka, a następnie wdrożone leczenie trombolityczne (we właściwych przypadkach) oraz kwalifikacja do trombektomii mechanicznej. Ośrodki wykonujące trombektomię mechaniczną powinny stosować te procedury jak dotychczas.

W przypadku pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzoną infekcją SARS-CoV-2 leczenie powinno odbywać się na oddziałach udarowych przygotowanych odpowiednio epidemiologicznie, a transport do szpitali jednoimiennych nie może wpływać na opóźnienie w rozpoczęciu leczenia reperfuzyjnego. Dlatego oddziały udarowe powinny być przygotowane lokalowo i sprzętowo na takie rozwiązania, których celem jest bezpieczne przeprowadzenie procedur leczenia reperfuzyjnego. Chorzy z udarem mózgu i potwierdzoną infekcją SARS-CoV-2, którzy nie wymagają leczenia reperfuzyjnego lub u których to leczenie zostało zakończone, powinni zostać pilnie przekazani na pododdział udarowy w najbliższym szpitalu jednoimiennym. Pacjenci przebywający w szpitalach jednoimiennych, u których wystąpią objawy sugerujące ostrą fazę udaru mózgu, powinni mieć zapewniony pełny dostęp do procedur leczenia reperfuzyjnego zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2019 r. na przygotowanym pod kątem epidemii pododdziale udarowym. Decyzje wobec każdego chorego powinny być podejmowane w sposób spersonalizowany. Obecne stanowisko ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Mózgu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w związku z dynamicznie pojawiającymi się doniesieniami może zostać zmienione 82 .

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych oraz Sekcji Schorzeń Pozapiramidowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w sprawie pandemii COVID-19

Grono ekspertów Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych oraz Sekcji Schorzeń Pozapiramidowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego zaleca rygorystyczne przestrzeganie profilaktyki COVID-19, ponieważ infekcje, zwłaszcza przebiegające z gorączką, mogą pogorszyć stan ruchowy i zaburzenia orientacji (prowadząc nawet do majaczenia) u osób z chorobą Parkinsona. W przypadkach wymagających hospitalizacji pacjenta z chorobą Parkinsona zalecane jest ostrożne modyfikowanie dotychczasowego leczenia ze względu na to, że nagłe odstawienie leków dopaminergicznych może skutkować znacznym pogorszeniem stanu chorego. Dlatego największe znaczenie ma stosowanie środków zapobiegających rozprzestrzenianiu się SARS-CoV-2 wśród osób z chorobą Parkinsona. W przypadku potrzeby konsultacji lekarskiej rekomendowany jest kontakt z użyciem narzędzi teleinformatycznych, o ile stan kliniczny i zgłaszane przez chorego problemy nie wymagają wizyty w gabinecie lekarskim 83, 84, 85 .

Abstract
Recommendations of the Polish Neurological Society in connection with the COVID-19 pandemic

The COVID-19 pandemic has been caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) which is not only responsible for respiratory disease, but also has neurotropic potential. Therefore, SARS-CoV-2 can produce a heterogeneous spectrum of neurological symptoms as well as cause diseases of the central and peripheral nervous system. The most emerging are encephalitis, encephalomyelitis, Guillain-Barré syndrome and strokes. The rapidly growing pandemic can also result in many cases of coincidental presence of COVID-19 infection and neurological conditions. These data support the need for expert recommendations oriented towards minimizing the impact of the COVID-19 pandemic on patients with neurological conditions. This paper summarizes recommendations of the Polish Neurological Society (PTN) expert groups, which have been issued in relation to the COVID-19 pandemic.

Piśmiennictwo
  1. 1. Lu H, Stratton CW, Tang Y. Outbreak of Pneumonia of Unknown Etiology in Wuhan China: the Mystery and the Miracle. J Med Virol 2020;92(4):401-2
  2. 2. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan China. Lancet 2020;395:497-506
  3. 3. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. China Medical Treatment Expert Group for Clinical characteristics of Coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020. doi: 10.1056/ NEJMo a2002 032
  4. 4. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel Coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020;323(11):1061. doi: 10.1001/jama.2020.1585
  5. 5. Rizk JG, Kalantar-Zadeh K, R Mehra M, et al. Pharmaco-Immunomodulatory Therapy in COVID-19. Drugs 2020;1-26. doi: 10.1007/s40265-020-01367-z
  6. 6. Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: a clinical-therapeutic staging proposal. J Heart Lung Transplant 2020;39(5):405-7. doi: 10.1016/ j.healu n.2020.03.012
  7. 7. Rodríguez Y, Novelli L, Rojas M, et al. Autoinflammatory and autoimmune conditions at the crossroad of COVID-19. J Autoimmun 2020 Jun 16. doi: 10.1016/j.jaut.2020.10250 6
  8. 8. Wu F, Zhao S, Yu B, et al. A new coronavirus associated with human respiratory disease in China. Nature 2020;579(7798):265-9. Published correction in: Nature 2020;580(7803):E7. doi: 10.1038/s4158 6-020-2008-3
  9. 9. Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet 2020;395:514-23
  10. 10. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020;180(7):1-11. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994
  11. 11. Lu R, Zhao X, Li J, e al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet 2020;395(10224):565-74. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30251-8
  12. 12. Zhou Z, Kang H, Li S, Zhao X. Understanding the neurotropic characteristics of SARS-CoV-2: from neurological manifestations of COVID-19 to potential neurotropic mechanisms. J Neurol 2020;267:2179-84. doi: 10.1007/s00415-020-09929-7
  13. 13. Zou X, Chen K, Zou J, et al. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection. Front Med 2020. doi: 10.1007/s11684-020-0754-0
  14. 14. Alenina N, Bader M. ACE2 in brain physiology and pathophysiology: evidence from transgenic animal models. Neurochem Res 2019;44(6):1323-9. doi: 10.1007/s1106 4-018-2679-4
  15. 15. Baig AM, Khaleeq A, Ali U, Syeda H. Evidence of the COVID-19 virus targeting the CNS: tissue distribution, host-virus interaction, and proposed neurotropic mechanisms. ACS Chem Neurosci 2020. doi: 10.1021/acschemneu ro.0c001 22
  16. 16. Li YC, Bai WZ, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV-2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. J Med Virol 2020. doi: 10.1002/jmv.25728
  17. 17. Wu Y, Xu X, Chen Z, et al. Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses. Brain Behav Immun 2020. doi: 10.1016/j.bbi.2020.03.031
  18. 18. Tiziano Di Carlo D, Montemurro N, Petrella G, et al. Exploring the clinical association between neurological symptoms and COVID-19 pandemic outbreak: a systematic review of current literature. J Neurol 2020;1-9. doi: 10.1007/s00415-020-09978-y
  19. 19. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020. doi: 10.1016/S0140 -6736(20)30211-7
  20. 20. Mao L, Jin H, Wang M et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.1127
  21. 21. Helms J, Kremer S, Merdji H, et al. Neurologic features in severe SARS-CoV-2 Infection. N Engl J Med 2020;382(23):2268-70
  22. 22. Cai Q, Huang D, Ou P, et al. COVID-19 in a designated infectious diseases hospital outside Hubei Province, China. Allergy 2020. doi: 10.1111/all.14309
  23. 23. Feng Y, Ling Y, Bai T, et al. COVID-19 with different severity: a multi-center study of clinical features. Am J Respir Crit Care Med 2020. doi: 10.1164/rccm.20200 2-0445O C
  24. 24. Giacomelli A, Pezzati L, Conti F et al. Self-reported olfactory and taste disorders in SARS-CoV-2 patients: a cross-sectional study. Clin Infect Dis 2020;71(15):889-90. doi: 10.1093/cid/ciaa3 30
  25. 25. Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, De Siati DR, et al. Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild to moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2020. doi: 10.1007/s0040 5-020-05965-1
  26. 26. Li K, Wu J, Wu F, et al. The clinical and chest CT features associated with severe and critical COVID-19 pneumonia. Invest Radiol 2020. doi :10.1097/RLI.00000 00000 00067 2
  27. 27. Li R, Tian J, Yang F, et al. Clinical characteristics of 225 patients with COVID-19 in a tertiary hospital near Wuhan, China. J Clin Virol 2020;127:104363. doi: 10.1016/ j.jcv.2020.104363
  28. 28. Tian S, Hu N, Lou J, et al. Characteristics of COVID-19 infection in Beijing. J Infect 2020;80:401-6. doi: 10.1016/j.jinf.2020.02.018
  29. 29. Wan S, Xiang Y, Fang W, et al. Clinical features and treatment of COVID-19 patients in northeast Chongqing. J Med Virol 2020. doi: 10.1002/jmv.25783
  30. 30. Brownlee W, Bourdette D, Broadley S, et al. Treating multiple sclerosis and neuromyelitis optica spectrum disorder during the COVID-19 pandemic. Neurology. 2020 Apr 2. PMID: 32241953. doi: 10.1212/WNL.0000000000009507. Epub ahead of print
  31. 31. Xu X-W, Wu X-X, Jiang X-G, et al. Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2) outside of Wuhan, China: retrospective case series. BMJ 2020;368:m606. doi: 10.1136/bmj.m606
  32. 32. Duanmu Y, Brown IP, Gibb WR, et al Characteristics of emergency department patients with COVID-19 at a single site in Northern California: clinical observations and public health implications. Acad Emerg Med 2020. doi: 10.1111/acem.14003
  33. 33. Qin C, Zhou L, Hu Z, et al. Clinical characteristics and outcomes of COVID-19 patients with a history of stroke in Wuhan, China. Stroke 2020. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.030365
  34. 34. Jain R, Young M, Dogra S, et al. COVID-19 related neuroimaging findings: a signal of thromboembolic complications and a strong prognostic marker of poor patient outcome. J Neurol Sci 2020. doi: 10.1016/j.jns.2020.11692 3
  35. 35. Mahammedi A, Saba L, Vagal A, et al. Imaging in neurological disease of hospitalized COVID-19 patients: an Italian multicenter retrospective observational study. Radiology 2020. doi: 10.1148/radio l.20202 01933
  36. 36. Radmanesh A, Raz E, Zan E, et al. Brain imaging use and findings in COVID-19: a single academic center experience in the epicenter of disease in the United States. AJNR Am J Neuroradiol 2020. doi: 10.3174/ajnr.A6610
  37. 37. Beltrán-Corbellini Á, Chico-García JL, Martínez-Poles J, et al. Acute-onset smell and taste disorders in the context of COVID-19: a pilot multicentre polymerase chain reaction based case-control study. Eur J Neurol 2020. doi: 10.1111/ene.14273
  38. 38. Khateb M, Bosak N, Muqary M. Coronaviruses and Central Nervous System Manifestations. Front Neurol 2020;11:715. doi: 10.3389/fneur.2020.00715
  39. 39. Słyk S, Domitrz I. Neurological manifestations of SARS-CoV-2 – a systemic review. doi: 10.5603/PJNNS.a2020.0050
  40. 40. Ellul MA, Benjamin L, Singh B, et al. Neurological associations of COVID-19. Lancet Neurol 2020:1474-22. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30221-0
  41. 41. Moriguchi T, Harii N, Goto J, et al. A first case of meningitis/encephalitis associated with SARS-coronavirus-2. Int J Infect Dis 2020;94:55-8
  42. 42. Sohal S, Mossammat M. COVID-19 presenting with seizures. ID Cases 2020;20:e00782
  43. 43. Wong PF, Craik S, Newman P, et al. Lessons of the month 1: a case of rhombencephalitis as a rare complication of acute COVID-19 infection. Clin Med (Lond) 2020. Published online May 5. doi: 10.7861/clinmed.2020-0182
  44. 44. Dugue R, Cay-Martínez KC, Thakur KT, et al. Neurologic manifestations in an infant with COVID-19. Neurology 2020. Published online April 23. doi: 10.1212/WNL.0000000000009653
  45. 45. Kremer S, Helms J, Merdji H, et al. Neurologic features in severe SARS-CoV-2 infection. N Engl J Med 2020;382:2268-70
  46. 46. Jin H, Mao L, Wang M, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020. Published online April 10. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.1127
  47. 47. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, et al. COVID-19-associated acute hemorrhagic necrotizing encephalopathy: CT and MRI features. Radiology 2020. Published online March 31. doi: 10.1148/radiol.2020201187
  48. 48. Paniz-Mondolfi A, Bryce C, Grimes Z, et al. Central nervous system involvement by severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2). J Med Virol 2020;92:699-70
  49. 49. Zhou L, Zhang M, Wang J, Gao J. Sars-Cov-2: underestimated damage to nervous system. Travel Med Infect Dis 2020. Published online March 24. doi: 10.1016/j.tmaid.2020.101642
  50. 50. Zanin L, Saraceno G, Panciani PP, et al. SARS-CoV-2 can induce brain and spine demyelinating lesions. Acta Neurochir (Wien) 2020. Published online May 4. doi: 10.1007/ s00701-020-04374-x
  51. 51. Zhang T, Rodricks MB, Hirsh E. COVID-19-associated acute disseminated encephalomyelitis: a case report. Med Rxiv 2020. doi: 2020.04.16.20068148 (preprint)
  52. 52. Zhao K, Huang J, Dai D, et al. Acute myelitis after SARS-CoV-2 infection: a case report. Med Rxiv 2020. doi: 2020.03.16.20035105
  53. 53. Camdessanche J-P, Morel J, Pozzetto B, et al. COVID-19 may induce Guillain-Barré syndrome. Rev Neurol (Paris) 2020;176:516-8
  54. 54. Toscano G, Palmerini F, Ravaglia S, et al. Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2. N Engl J Med 2020. Published online April 17. doi: 10.1056/NEJMc2009191
  55. 55. Zhao H, Shen D, Zhou H, et al. Guillain-Barre syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence? Lancet Neurol 2020;19:383-84
  56. 56. Gutiérrez-Ortiz C, Méndez A, Rodrigo-Rey S, et al. Miller Fisher Syndrome and polyneuritis cranialis in COVID-19. Neurology 2020. Published online April 17. doi: 10.1212/WNL.0000000000009619
  57. 57. Dinkin M, Gao V, Kahan J, et al. COVID-19 presenting with ophthalmoparesis from cranial nerve palsy. Neurology 2020. Published online May 1. doi: 10.1212/WNL.0000000000009700
  58. 58. Escalada Pellitero S, Garriga Ferrer-Bergua L. Report of a patient with neurological symptoms as the sole manifestation of SARS-CoV-2 infection. Neurologia 2020;35:271-7
  59. 59. Jin M, Tong Q. Rhabdomyolysis as potential late complication associated with COVID-19. Emerg Infect Dis 2020. Published online March 20. doi: 10.3201/eid2607.200445
  60. 60. Chiesa-Estomba CM, De Siati DR, et al. Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of the coronavirus disease (COVID-19). Eur Arch Otorhinolaryngol 2020. doi: 10.1007/s00405-020-05965-1
  61. 61. Avula A, Nalleballe K, Narula N, et al. COVID-19 presenting as stroke. Brain Behav Immun 2020. Published online April 28. doi:10.1016/j.bbi.2020.04.077
  62. 62. Beyrouti R, Adams ME, Benjamin L, et al. Characteristics of ischaemic stroke associated with COVID-19. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020. Published online April 30. doi: jnnp-2020-323586
  63. 63. Li Y, Wang M, Zhou Y, et al. Acute cerebrovascular disease following COVID-19: a single center, retrospective, observational study. BMJ Neurol 2020. doi: media.tghn.org/medialibrary/2020/06/Li_2020_Preprint_Acute_cerebrovascular_disease_COVID19.pdf
  64. 64. Morassi M, Bagatto D, Cobelli M, et al. Stroke in patients with SARS-CoV-2 infection: case series. J Neurol 2020. Published online May 20. doi: 10.1007/s00415-020-09885-2
  65. 65. Oxley TJ, Mocco J, Majidi S, et al. Large-vessel stroke as a presenting feature of Covid-19 in the young. N Engl J Med 2020;382:e60
  66. 66. Al Saiegh F, Ghosh R, Leibold A, et al. Status of SARS-CoV-2 in cerebrospinal fluid of patients with COVID-19 and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020. Published online April 30. doi: jnnp-2020-323522
  67. 67. Desforges M, Le Coupanec A, Dubeau P, et al. Human coronaviruses and other respiratory viruses: underestimated opportunistic pathogens of the central nervous system? Viruses 2019;12:12
  68. 68. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet 2020;395:1417-8
  69. 69. Lopes da Silva R. Viral-associated thrombotic microangiopathies. Hematol Oncol Stem Cell Ther 2011;4:51-9
  70. 70. Brisse E, Wouters CH, Andrei G, Matthys P. How viruses contribute to the pathogenesis of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Front Immunol 2017;8:1102
  71. 71. Emsley HC, Hopkins SJ. Acute ischaemic stroke and infection: recent and emerging concepts. Lancet Neurol 2008;7:341-53
  72. 72. Rejdak K, Mycko M, Michalak S. Stanowisko PTN dot. leczenia przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych w sytuacji epidemii. 24 marca 2020. https://ptneuro.pl/o_ptn/aktualnosci/stanowisko_ptn_dot_leczenia_przetoczeniami_immunoglobulin_w_chorobach_neurol_w_sytuacji_epidemii
  73. 73. Cunningham AC, Goh HP, Koh D. Treatment of COVID-19: old tricks for new challenges. Crit Care 2020;24(1):9
  74. 74. Cao W, Liu X, Bai T, et al. High dose intravenous immunoglobulin as a therapeutic option for deteriorating patients with Coronavirus Disease 2019. Oxford Academic Journals – Open Forum Infect Dis. doi: 10.1093/ofid/ofaa102/5810740
  75. 75. Bartosik-Psujek H, Adamczyk-Sowa M, Kalinowska A i wsp. Stanowisko dot. leczenia SM w przypadku ryzyka zakażenia koronawirusem wywołującym COVID-19. PTN 30 kwietnia 2020. https://ptneuro.pl/pl/o_ptn/aktualnosci/stanowisko_dot_leczenia_sm_w_przypadku_ryzyka_zakazenia_koronawirusem_wywolujacym_covid_192
  76. 76. Giovannoni G, Hawkes C, Lechner-Scott J, et al. The COVID-19 pandemic and the use of MS disease-modifying therapies. Mult Scler Relat Disord 2020;39:102073. doi: 10.1016/ j.msard.2020.102073
  77. 77. Hill-Cawthorne GA, Button R, Tuohy O, et al. Long Term Lymphocyte Reconstitution After Alemtuzumab Treatment of Multiple Sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83(3):298-304
  78. 78. https://cdn.ymaws.com/www.theabn.org/resource/collection/6750BAE6-4CBC-4DDB-A684-116E03BFE634/ABN_Guidance_on_DMTs_for_MS_and_COVID19_APPROVED_11_ _March.pdf
  79. 79. https://www.mstrust.org.uk/news/update-coronavirus-covid-19-and-multiple-sclerosis
  80. 80. Komunikat Ministra Zdrowia. https://www.gov.pl/web/zdrowie/komunikat-ministra-zdrowia-dla-podmiotow-leczniczych-realizujacych-umowy
  81. 81. Baker D, Herrod SS, Alvarez-Gonzalez C, et al. Both cladribine and alemtuzumab may effect MS via B-cell depletion. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2017;4(4):e360. doi: 10.1212/NXI.0000000000000360
  82. 82. Stanowisko Sekcji Chorób Naczyniowych Mózgu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego dotyczące postępowania u pacjenta z udarem mózgu w sytuacji pandemii SARS-CoV-2 z dnia 18 marca 2020 r. https://ptneuro.pl/pl/o_ptn/aktualnosci/stanowisko_sekcji_chorob_naczyniowych_mozgu_ptn_dot_pacjentow_z_udarem_mozgu_pandemia_sars_cov_2
  83. 83. Pandemia COVID-19: oświadczenie Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych oraz Sekcji Schorzeń Pozapiramidowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. 15 kwietnia 2020. http://zaburzeniaruchowe.pl/aktualnosci/pandemia_covid_19_oswiadczenie_polskiego_towarzystwa_choroby_parkinsona_i_innych_zaburzen_ _ruchowych_oraz_sekcji_schorzen_pozapiramidowych_ptn
  84. 84. Gerlach OH, Winogrodzka A, Weber WE. Clinical problems in the hospitalized Parkinson's disease patient: systematic review. Mov Disord 2011;26(2):197-208. doi: 10.1002/mds.23449
  85. 85. Gerlach OH, Broen MP, van Domburg PH, et al. Deterioration of Parkinson's disease during hospitalization: survey of 684 patients. BMC Neurol 2012;12:13. Published 2012 Mar 8. doi: 10.1186/1471-2377-12-13

Następny artykuł:

Skale udarów – stan aktualny Część 3. European Stroke Scale i Japan Stroke Scale

dr n. med. Stanisław Szlufik
dr n. med. Stanisław Szlufik
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych