Leczenie nowotworów w obliczu pandemii COVID-19 na podstawie zaleceń polskich i europejskich

powodowaną przez SARS-CoV-2 określa się mianem COVID-19 (coronavirus disease 2019) ² .

Pierwszy przypadek zakażenia stwierdzono 17 listopada 2019 r., a dotyczył on 55-letniego obywatela Chińskiej Republiki Ludowej, mieszkańca miasta Wuhan ³ . Od tamtej pory wirus rozprzestrzenił się do niemal każdego państwa świata. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO – World Health Organization) 11 marca 2020 r. ogłosiła pandemię COVID-19. Zgodnie z raportem aktualnym w dniu pisania tego opracowania, stwierdzono ponad 2,3 mln przypadków zakażeń oraz ponad 157 tys. przypadków śmiertelnych na całym świecie ⁴ .

Wstępne dane pochodzące z aktualnych badań naukowych wskazują, że osoby z chorobą nowotworową mogą stanowić grupę szczególnie wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 i śmierci w przypadku infekcji. Są to często chorzy w podeszłym wieku, z upośledzoną odpornością oraz otrzymujący leczenie, które może pogłębiać stan immunosupresji ⁵ . Badacze z Chin wskazują na wyższe ryzyko infekcji SARS-CoV-2 u chorych onkologicznych w porównaniu z badaną populacją ogólną (HR = 2,31; 95% CI: 1,89-3,02) ⁶ . Natomiast analiza z Włoch dotycząca 355 osób zmarłych z powodu COVID-19 wskazuje, że 20,3% chorych miało rozpoznany aktywny proces nowotworowy, a ponadto wiele innych chorób współistniejących ⁷ .

Pandemia COVID-19 stała się ogromnym wyzwaniem, na skalę światową, dla funkcjonowania ochrony zdrowia, nie tylko w dziedzinie chorób zakaźnych. W związku z tym powstało wiele nowych zaleceń, dokonano także aktualizacji wytycznych w zakresie postępowania diagnostyczno-leczniczego dla lekarzy różnych specjalności. Niniejsze opracowanie powstało jako podsumowanie zaleceń towarzystw polskich i europejskich dotyczących leczenia nowotworów w obliczu pandemii COVID-19.

Wytyczne polskie

Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (PTOK) ⁸ oraz Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej (PTChO) ⁹ opublikowały wytyczne i stanowiska dotyczące leczenia chorych onkologicznych w obliczu pandemii COVID-19. Należy pamiętać o tym, że choroba nowotworowa jest drugą, zaraz po chorobach układu krążenia, przyczyną zgonów w naszym kraju ¹⁰ . Obecna sytuacja epidemiologiczna nie powinna być powodem do zaprzestania leczenia onkologicznego, ponieważ mogłoby się to wiązać z odebraniem szans na wyleczenie lub z gwałtownym pogorszeniem rokowania wielu chorych. Opieka nad takimi pacjentami musi być bezwzględnie utrzymana. Dotyczy to również osób z podejrzeniem choroby nowotworowej. W związku z tym podstawowym priorytetem jest obecnie zachowanie bezpieczeństwa chorych i lekarzy oraz kontynuacja wielospecjalistycznego leczenia radykalnego i systemowego u wymagających takiego postępowania pacjentów onkologicznych.

Bardzo ważna jest edukacja chorych w zakresie stosowania się do ogólnych zaleceń w trakcie pandemii COVID-19 wydanych przez Ministerstwo Zdrowia ¹¹ oraz WHO. Także lekarze powinni zastosować środki ochrony osobistej zgodnie z zaleceniami szpitala. Chorzy onkologiczni są w grupie zwiększonego ryzyka ciężkich powikłań i zgonu z powodu COVID-19, co wynika zarówno z choroby podstawowej, leczenia przeciwnowotworowego, jak i wieku oraz schorzeń współistniejących. Dlatego tak ważne jest, żeby w obecnej sytuacji epidemiologicznej nie narażać ich na ryzyko zakażenia, a jednocześnie zadbać o to, by leczenie onkologiczne przebiegało bez przeszkód.

W celu zminimalizowania tego ryzyka wprowadzono szereg ograniczeń. W przypadku pacjentów leczonych w trybie szpitalnym zakazano odwiedzania ich przez najbliższych oraz opuszczania szpitala. Natomiast osoby leczone ambulatoryjnie przed wizytą w ośrodku onkologicznym powinny zmierzyć sobie temperaturę. Jeśli wynosi ona ≥38°C oraz gdy występują objawy takie jak kaszel czy duszność lub gdy pacjent znajduje się w grupie ryzyka (pobyt w rejonie aktywnej transmisji SARS-CoV-2 w ciągu ostatnich 14 dni lub kontakt z osobą zakażoną), chory nie powinien przychodzić na wizytę. W przypadku gdy nie zgłasza niepokojących objawów infekcji, powinien – jeżeli to możliwe – przyjść do szpitala sam lub w towarzystwie 1 osoby. Wstęp do szpitala onkologicznego może być ograniczony. Przed wizytą pacjent powinien zadzwonić i upewnić się, czy jego wizyta jest aktualna oraz zgłosić się na wyznaczoną godzinę. Kluczowe jest, aby chory miał możliwość stałego kontaktu telefonicznego lub mailowego w zakresie:

• umawiania wizyt i terminów konsultacji
• odbierania wyników badań i uzyskania informacji na ten temat
• terminów konsyliów
• wyjaśniania bieżących problemów.

Zaleca się odbiór wyników badań online lub w specjalnie do tego przeznaczonych punktach.

Pacjenci po zakończonym leczeniu (1-5 lat)

Ryzyko wznowy choroby nowotworowej do 5 lat od zakończenia leczenia jest najwyższe. Z tego powodu powinien być zachowany reżim wizyt kontrolnych. Nie ma wskazań do rezygnacji z obrazowych badań kontrolnych, gdyż mogłoby to skutkować opóźnieniem w wykryciu wznowy choroby nowotworowej. Schemat badań kontrolnych powinien być zgodny z ustaloną ścieżką terapeutyczną i terminami ujętymi w zaleceniach. Zaleca się uprzedni kontakt telefoniczny lub mailowy. Wizyty kontrolne zostają umówione tylko po wykluczeniu ryzyka. Pacjent powinien poddać się procedurom epidemiologicznym i przejść przez śluzę (wejścia do szpitali wydzielone przez specjalne kontenery lub namioty przed szpitalami). W przypadku podejrzenia jakiegokolwiek ryzyka infekcji SARS-CoV-2 zaleca się telekonsultację.

Pacjenci po zakończonym leczeniu (powyżej 5 lat)

Ryzyko wznowy choroby nowotworowej maleje wraz z czasem, który upłynął od zakończenia leczenia. W przypadku gdy upłynęło od niego ponad 5 lat, chorym zaleca się kontakt telefoniczny i mailowy. Przy kontakcie osobistym w rejestracji pacjent powinien poddać się procedurom epidemiologicznym i przejść przez śluzę. Badania kontrolne w dłuższym okresie po zakończeniu leczenia nowotworów obecnie powinny być realizowane poza ośrodkami onkologicznymi, najlepiej w miejscu zamieszkania, i oceniane oraz konsultowane w ramach teleporady.

Zalecenia dotyczące systemowego leczenia przeciwnowotworowego

Modyfikacja postępowania terapeutycznego powinna być zróżnicowana w zależności od tego, czy leczenie ma charakter radykalny, czy paliatywny. Należy bezwzględnie dążyć do utrzymania rekomendowanej intensywności leczenia o założeniu radykalnym. W przypadku gdy nie ma możliwości leczenia pacjenta w wyznaczonym wcześniej ośrodku, należy go przekazać do innego, funkcjonalnego ośrodka onkologicznego w danym województwie.

Leczenie przedoperacyjne

Decyzja o rozpoczęciu leczenia przedoperacyjnego jest podejmowana przez wielodyscyplinarne konsylium. Ustala się na nim także termin operacji. Postępowanie to nie powinno być przedłużane. W przypadku chorych poddawanych chemioterapii przedoperacyjnej, gdy termin ustalonego zabiegu operacyjnego wydłuży się o wiele tygodni, możliwe jest podanie dodatkowych 1-2 cykli chemioterapii, pod warunkiem że nie ma przeciwwskazań (dotychczasowa tolerancja, kumulacja toksyczności) do takiego leczenia.

Leczenie pooperacyjne

Rozpoczęcie systemowego leczenia uzupełniającego może być w większości przypadków odroczone i podjęte do 3 miesięcy od zabiegu. Wyjątkiem są chorzy należący do grupy bardzo wysokiego ryzyka nawrotu (np. znaczne miejscowe zaawansowanie, potrójnie ujemny rak piersi). W uzasadnionych sytuacjach klinicznych leczenie uzupełniające może być zastąpione ścisłą obserwacją.

Leczenie o założeniu paliatywnym

W obecnej sytuacji i ze względu na to, że nie da się przewidzieć, jak długo potrwa pandemia COVID-19 i jaki będzie jej zasięg, PTOK proponuje u chorych leczonych paliatywnie rozwiązania przedstawione w tabeli 1.

Tabela 1. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) dotyczące chorych leczonych paliatywnie

Gorączka neutropeniczna w przebiegu leczenia przeciwnowotworowego

W przebiegu leczenia przeciwnowotworowego często dochodzi do powikłania w postaci gorączki neutropenicznej. Chorzy z podwyższoną temperaturą ciała budzą niepokój, ponieważ mogą chorować na COVID-19. Niezbędna jest izolacja takich osób oraz poddanie ich dalszej diagnostyce ¹² . W celu maksymalnego ograniczenia występowania gorączki neutropenicznej u chorych poddanych chemioterapii w obecnej sytuacji epidemiologicznej zaleca się profilaktyczne podawanie czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF – granulocyte-colony stimulating factor), nie tylko w grupie wysokiego, lecz także średniego ryzyka wystąpienia tego powikłania.

Wytyczne europejskie

Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO – European Society for Medical Oncology) ¹³ rekomenduje ponowne rozważenie stosunku korzyści do ryzyka leczenia nowotworów oraz wyróżnienie 2 grup chorych:

• tych, którzy ukończyli leczenie lub są poza terapią (off therapy)
• będących w trakcie leczenia.

Wszystkich chorych należy poinformować o konieczności unikania zatłoczonych miejsc, obowiązku noszenia środków ochrony osobistej podczas wizyty w szpitalu, prawidłowym myciu rąk zgodnie z zaleceniami WHO oraz zalecić możliwą izolację społeczną.

Wizyty ambulatoryjne osób z chorobą nowotworową należy ograniczyć do najbezpieczniejszego poziomu, bez zaniedbywania prawidłowej opieki nad pacjentami. W przypadku chorych leczonych doustnie (najczęściej terapie ukierunkowane molekularnie), których monitorowanie można przeprowadzić zdalnie, należy zapewnić możliwość stosowania leków przez co najmniej 3 cykle (najczęściej 3 miesiące), aby ograniczyć kontakt ze szpitalem. Monitorowanie parametrów krwi zaleca się wykonywać w lokalnych laboratoriach w pobliżu miejsca zamieszkania chorego. Sugeruje się również wdrożenie usług telemedycznych oraz przełożenie wizyt kontrolnych. Intensywniejszy nadzór powinien być stosowany podczas leczenia chorych na raka płuca lub pacjentów, którzy wcześniej przeszli operację płuc, a także w grupie chorych starszych z innymi chorobami współistniejącymi.

ESMO podkreśla również konieczność dołożenia wszelkich starań w celu zapobieżenia transmisji SARS-CoV-2 w szpitalach. W związku z tym sugeruje się wdrożenie surowych i bezpiecznych procedur klasyfikacji pacjentów, które umożliwią wczesne rozpoznanie ewentualnych objawów COVID-19. Nie można też zapomnieć o przeszkoleniu oraz konieczności stosowania przez personel medyczny środków ochrony osobistej. Aby uregulować dostęp do ośrodków onkologicznych, należy wdrożyć badania przesiewowe w celu wczesnego wykrycia osób mogących być źródłami zakażenia. Pacjenci spełniający kryteria potencjalnej wysokiej zakaźności powinni jak najszybciej zostać umieszczeni w izolatkach, a następnie przetransportowani do jednostek przeznaczonych dla chorych z COVID-19. Do szczególnej grupy ryzyka wśród pacjentów onkologicznych należą:

• chorzy otrzymujący chemioterapię lub tacy, którzy otrzymali chemioterapię w ciągu ostatnich 3 miesięcy
• chorzy otrzymujący intensywną radioterapię
• osoby, które przeszły przeszczepienie szpiku kostnego lub komórek macierzystych w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub nadal przyjmują leki immunosupresyjne
• osoby chorujące na nowotwory układu krwiotwórczego oraz układu chłonnego, nawet jeśli nie wymagały leczenia.

Dla chorych z zaburzeniami układu immunologicznego szczególnie niebezpieczne są:

• leukopenia
• niskie stężenie przeciwciał
• długotrwała immunosupresja.

Rekomendacje ESMO dotyczące leczenia chorych onkologicznych kładą szczególny nacisk na telefoniczną i zdalną komunikację pacjentów z lekarzami. Decyzje o rozpoczęciu leczenia muszą być przedyskutowane zarówno z pacjentami niezakażonymi, jak i zakażonymi SARS-CoV-2. Należy omówić korzyści i zagrożenia związane z terapią w czasach pandemii COVID-19. W przypadku pacjentów leczonych dożylnie sugeruje się rozważenie zmiany terapii na doustną (jeśli jest ona dostępna). Preferuje się również stosowanie schematów umożliwiających rzadsze podawanie leków, m.in. inhibitorów punktów kontrolnych (np. pembrolizumab 400 mg co 6 tygodni). Uzasadnione są również konsultacje ze specjalistami radioterapii onkologicznej w celu zastosowania krótszych lub przyspieszonych schematów leczenia, jeśli jest to uzasadnione i odpowiednie dla chorego.

Jeżeli planowane jest miejscowe leczenie wczesnego stadium nowotworu, należy ocenić możliwości odroczenia takiego leczenia, stosując podejście „patrz i czekaj” (w raku prostaty) lub wdrożyć je, równoważąc stosunek ryzyka do korzyści w zależności od wieku i istnienia chorób współistniejących. Priorytetowo należy potraktować leczenie adiuwantowe u chorych na nowotwory z wysokim ryzykiem szybkiej wznowy (np. niedrobnokomórkowy rak płuca). W przypadku chorych, których szanse przeżycia są niskie, stosunek ryzyka do korzyści może nie przemawiać za rozpoczęciem terapii ¹⁴ . Podobnie zaleca się przedyskutowanie korzyści i ryzyka związanych z terapią paliatywną oraz opcje wakacji terapeutycznych.

Powołując się natomiast na wytyczne National Health Service England (NHS England) dotyczące chorych wymagających pilnego leczenia przeciwnowotworowego w okresie pandemii COVID-19 ¹⁵ , wskazano, że osoby przechodzące chemio- lub radioterapię z powodu raka płuca oraz osoby z nowotworami hematologicznymi mogą być szczególnie podatne na ciężki przebieg choroby wywołanej przez SARS-CoV-2. Te same zalecenia proponują wyszczególnienie 3 poziomów priorytetowych dla przeprowadzenia operacji chirurgicznej, 6 poziomów priorytetowych dla systemowego leczenia przeciwnowotworowego oraz 5 poziomów priorytetowych dla konieczności zastosowania radioterapii. W uwagach ogólnych do wspomnianych wyżej wytycznych podkreślono m.in. potrzebę ograniczenia hospitalizacji i wizyt ambulatoryjnych osób z chorobą nowotworową do minimum, rozpatrzenia możliwości zastosowania technik telemedycyny czy rozważenia przesunięcia terminu długoterminowej obserwacji do momentu ustąpienia zagrożenia epidemicznego.

Wnioski

Nie ma prostego, uniwersalnego rozwiązania dotyczącego leczenia chorych onkologicznych w dobie pandemii COVID-19. Wytyczne, zalecenia oraz stanowiska polskich i europejskich organizacji zdrowotnych są zgodne co do tego, że obecna sytuacja wymusza zastąpienie rutynowego postępowania opracowaniem indywidualnego planu leczenia chorych, nierzadko wiążącego się z modyfikacją rytmu, dawkowania, a nawet zmianą stosowanych dotychczas farmaceutyków lub metod leczenia. Na wybór terapii mają wpływ m.in. ryzyko zakażenia pacjenta, choroby współistniejące, rodzaj nowotworu, jego zaawansowanie, wiek chorego. Minimalizując ryzyko narażenia pacjenta na czynniki infekcyjne, nie można dopuścić do pomniejszania szans na utrzymanie kontroli choroby. Zważywszy na nieokreślony czas i zasięg pandemii SARS-CoV-2, nie można oszacować, kiedy zakończy się okres stosowania wyjątkowych zasad postępowania u chorych onkologicznych. Należy również zaznaczyć, że badania naukowe na dużych grupach osób z chorobą nowotworową oraz metaanalizy takich badań są bardzo potrzebne, aby ocenić skuteczność zastosowania opisanych wyżej zaleceń.