Stwierdzenie śmierci mózgowej i możliwości pobrania narządów i tkanek od zmarłego w świetle polskiego prawa

ze zwłok osób, które za życia nie wyraziły sprzeciwu co do ich pobrania.

Śmierć biologiczna to nieodwracalne zatrzymanie wszystkich funkcji i czynności życiowych organizmu. Może być ona związana z ustaniem czynności serca (śmierć serca) oraz ustaniem czynności mózgu (śmierć mózgu), a także z jednoczesnym ustaniem czynności obu tych narządów. Śmierć serca równoznaczna jest z bezpowrotną utratą życia i zatrzymaniem wszystkich procesów biologicznych, natomiast mózgu – czy to od razu jego całości, czy też najpierw jego części – umożliwia sztuczne podtrzymywanie danej osoby przy życiu przy zastosowaniu aparatury medycznej w celu pobrania narządów do przeszczepu. W tym przypadku ustalenie faktycznego zgonu wydaje się nieco trudniejsze, bo nie tak oczywiste jak przy ustaniu akcji serca, niemniej dla uregulowania kwestii, jak należy w takich przypadkach postępować, przewidziane zostały specjalne procedury prawne.

Śmierć mózgu

Praktyka medyczna już od wielu lat jednoznacznie pokazuje, że w niektórych sytuacjach zrezygnowanie ze sposobu stwierdzania śmierci na podstawie rozpoznania nieodwracalnego zatrzymania krążenia na rzecz stwierdzania śmierci opartego na rozpoznaniu śmierci mózgu jest jak najbardziej uzasadnione nie tylko z naukowego, lecz także praktycznego punktu widzenia. W świetle postępu medycyny, w tym dynamicznego rozwoju intensywnej terapii, stanowisko to wydaje się potrzebne i właściwe. Mimo coraz większych możliwości ratowania ludzkiego życia istnieją pewne ograniczenia ich stosowania. Jednym z nich jest śmierć mózgu, czyli de facto śmierć człowieka. W sytuacji ciężkiego uszkodzenia mózgu, gdy co prawda nie są spełnione wszystkie kryteria formalne śmierci mózgu, zgodnie z doświadczeniem i aktualną wiedzą medyczną można jednak uznać, że dalsze leczenie nosiłoby znamiona terapii daremnej. W takim przypadku należy zgodnie z obowiązującymi zasadami zrezygnować z dalszego utrzymywania pacjenta przy życiu.

Podczas światowego forum ekspertów opracowujących międzynarodowe wytyczne stwierdzania śmierci, które odbyło się w 2012 r. w Montrealu pod patronatem World Health Organization (WHO) i Canadian Blood Services, sformułowano nową, uniwersalną definicję śmierci w następującym brzmieniu: „Śmierć jest to trwała utrata przytomności oraz trwała utrata wszystkich funkcji pnia mózgu. Może być spowodowana trwałym ustaniem krążenia lub krytycznym uszkodzeniem mózgu. W kontekście stwierdzania śmierci określenie »trwałe« oznacza utratę funkcji, która nie może powrócić spontanicznie i nie będzie przywrócona na drodze interwencji” ¹ .

Zgodnie z opracowaną przez ekspertów definicją krytyczne uszkodzenie mózgu prowadzi do rozpoznania śmierci na podstawie kryteriów neurologicznych, tradycyjnie określanej jako śmierć mózgu. Zaproponowane tym samym zostało kompleksowe ujęcie zagadnienia śmierci określające ją jako nieodwracalne uszkodzenie mózgu, co jednocześnie podkreśla, że może do niego dojść wskutek patologicznych procesów ogólnoustrojowych lub z powodu zmian chorobowych pierwotnie zlokalizowanych w jamie czaszki. Według tej definicji śmierć człowieka można stwierdzić na podstawie kryteriów neurologicznych, bez względu na mechanizm, który do niej doprowadził.

Moment stwierdzenia śmierci mózgu to data i czas, które to dane wpisuje się w akcie zgonu danego pacjenta. Śmierć mózgu oznacza, że człowiek już nie żyje i nie jest możliwe przywrócenie jego funkcji życiowych. Podtrzymywanie akcji serca przy użyciu szpitalnego sprzętu potrzebne jest, w przypadku gdy od pacjenta mają zostać pobrane organy do przeszczepów. Gdy umiera mózg, narządy działają jeszcze przez krótki czas. Jeśli uda się utrzymać przepływ krwi w całym organizmie, to pozwala to na utrzymanie sprawności organów, co stwarza szansę na uratowanie komuś życia.

Procedura stwierdzenia śmierci mózgu

Stwierdzenie śmierci mózgu dokonywane jest w szpitalu przez komisję złożoną z lekarzy. W jej skład wchodzą specjaliści z różnych dziedzin medycyny: jeden z anestezjologii i intensywnej terapii lub neonatologii oraz drugi z dziedziny medycyny ratunkowej, chorób wewnętrznych, kardiologii, kardiologii dziecięcej lub pediatrii. Przepisy zabraniają uczestnictwa w tej komisji lekarzom, którzy mieliby następnie uczestniczyć w pobraniu lub transplantacji narządów.

Rozpoznanie śmierci mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji. Postępowanie kwalifikacyjne sprawowane przez komisję lekarską odbywa się dwuetapowo. Po pierwsze wysuwa się podejrzenie, że u danego pacjenta nastąpiła śmierć pnia mózgu. Po drugie przeprowadza się badania, które mają umożliwić potwierdzenie wcześniej postawionej diagnozy.

Etap I procedury stwierdzania śmierci mózgu

Etap I postępowania diagnozującego śmierć mózgu polega na stwierdzeniu podstawowej arefleksji pniowej, a także na określeniu przyczyny, która doprowadziła do katastrofalnego (skrajnie ciężkiego) uszkodzenia mózgu. Stwierdzenia takiego wraz z wpisem do dokumentacji medycznej dokonuje lekarz. Wobec lekarza zaświadczającego wystąpienie podstawowej arefleksji pniowej nie jest wymagana specjalizacja. Ten etap postępowania diagnostycznego kończy się przeprowadzeniem obserwacji wstępnej.

Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego, nieodwracalnego ustania czynności mózgu wyodrębnia tutaj poszczególne podetapy, takie jak:

• stwierdzenie podstawowej arefleksji pniowej określonej jako zanik odruchów kaszlowego i wymiotnego oraz rozszerzenie i brak reakcji źrenic na światło
• analiza dotychczasowego przebiegu leczenia i wykonanie badania obrazowego potwierdzającego ciężkie uszkodzenie mózgu
• ustalenie, czy uszkodzenie mózgu jest spowodowane:
  • przyczyną nadnamiotową czy podnamiotową
  • przyczyną pierwotną czy wtórną
• ustalenie, czy uszkodzenie jest nieodwracalne i czy brak jest możliwości skutecznej interwencji terapeutycznej
• przeprowadzenie obserwacji wstępnej ¹ .

Etap II procedury stwierdzania śmierci mózgu

Ten etap polega na dwukrotnej analizie stwierdzeń i wykluczeń, dwukrotnym wykonaniu badań potwierdzających arefleksję pniową oraz trwały bezdech, a w uzasadnionych przypadkach – na wykonaniu dodatkowego badania instrumentalnego. Podsumowując: etap II sprowadza się w głównej mierze do stwierdzeń oraz wykluczeń. Zgodnie z treścią załącznika do przywoływanego już obwieszczenia Ministra Zdrowia, wyszczególnia się je w sposób następujący:

• stwierdzenia:
  • pacjent jest w śpiączce
  • pacjent jest sztucznie wentylowany
• wykluczenia:
  • hipotermia
  • zatrucie i wpływ niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, leki uspokajające, nasenne i zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane)
  • zaburzenia metaboliczne i endokrynne
  • hipotensja.

Reasumując: na wstępie komisja stwierdza, czy pacjent jest w śpiączce (z podaniem jej przyczyny) oraz czy jest sztucznie wentylowany. Następnie określa pierwotne lub wtórne uszkodzenie mózgu. Musi również stwierdzić, czy uszkodzenie to jest nieodwracalne. Konieczne jest ponadto wykluczenie zatrucia lub wpływu niektórych środków farmakologicznych (wymienionych szczegółowo wyżej). Należy również wykluczyć hipotermię czy zaburzenia metaboliczne lub endokrynologiczne, a także hipotensję.

Następnie komisja wykonuje liczne czynności, które umożliwiają stwierdzenie śmierci mózgu. U pacjenta należy odnotować (w ramach arefleksji pniowej):

• brak reakcji źrenic na światło
• brak odruchu rogówkowego
• brak spontanicznych ruchów gałek ocznych
• brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej z zimną wodą
• brak reakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych
• brak reakcji ruchowej w obrębie twarzy w odpowiedzi na bodźce bólowe w obszarze unerwienia rdzeniowego
• brak odruchów wymiotnych i kaszlowych
• brak odruchu oczno-mózgowego
• trwały bezdech – brak reaktywności ośrodka oddechowego.

Sprawdzenie wszystkich powyższych czynności musi nastąpić po dwukrotnym badaniu przeprowadzonym przy zachowaniu m.in. odpowiedniego odstępu czasu.

Wytyczne organizacyjne

Jak w każdym przypadku, również i w procedurze stwierdzenia śmierci istotne jest prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej. Powinny w niej zostać zawarte informacje o czasie wystąpienia podstawowej arefleksji pniowej.

W procesie diagnostyki śmierci mózgu czas obserwacji wstępnej liczony jest od chwili pojawienia się podstawowej arefleksji pniowej do chwili rozpoczęcia wykonywania pierwszej serii badań.

Czas obserwacji wstępnej u dorosłych powinien wynosić co najmniej:

• w uszkodzeniach pierwotnych – 6 godzin
• w uszkodzeniach wtórnych, spowodowanych takimi czynnikami, jak niedotlenienie, zatrzymanie krążenia, hipoglikemia – 12 godzin
• w przypadku wykonania w czasie procesu leczenia i monitorowania chorego badania instrumentalnego potwierdzającego zatrzymanie krążenia mózgowego czas wykonania badania może być uznany za czas zakończenia obserwacji wstępnej. W takich przypadkach można od razu przystąpić do przeprowadzenia pierwszej serii badań.

Dwie serie analiz stwierdzeń i wykluczeń oraz 2 serie badań klinicznych u dorosłych powinny być wykonywane po upływie okresu obserwacji wstępnej w odstępach czasowych wynoszących co najmniej:

• w uszkodzeniach pierwotnych – 6 godzin
• w uszkodzeniach wtórnych – 24 godziny
• w przypadku wykonania instrumentalnego badania potwierdzającego czas ten może być skrócony do 3 godzin.

W świetle ustawy lekarz 1, czyli specjalista z tytułem lub specjalizacją II stopnia w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub neonatologii ² , powinien wykonać obydwie serie badań, natomiast lekarz 2 – specjalista z tytułem lub specjalizacją II stopnia w dziedzinie neurologii, neurologii dziecięcej lub neurochirurgii ² – uczestniczy w drugiej serii badań.

Rycina 1. Protokół stwierdzenia śmierci mózgu

Rycina 1. Protokół stwierdzenia śmierci mózgu

Rycina 1. Protokół stwierdzenia śmierci mózgu

Próba bezdechu powinna być wykonana dwukrotnie na zakończenie każdej z serii badań. W szczególnych przypadkach w uzupełnieniu postępowania diagnostycznego winny być przeprowadzone instrumentalne badania potwierdzające. Po przeanalizowaniu dokumentacji medycznej, wykonaniu 2 serii badań klinicznych według załączonego protokołu oraz – w razie potrzeby – instrumentalnych badań potwierdzających stwierdzana jest śmierć mózgu danego pacjenta. Wówczas lekarz 1 i lekarz 2 wypełniają i podpisują tzw. protokół stwierdzenia śmierci mózgu (ryc. 1). Podpisanie protokołu jest jednoznaczne ze stwierdzeniem zgonu – na jego podstawie dowolny lekarz, niekoniecznie podpisujący protokół, może wystawić kartę zgonu. Nie wystawia się jej natomiast, gdy zgodnie z decyzją prokuratora zostanie wykonana sekcja sądowo-lekarska.

Odrębności w rozpoznawaniu śmierci mózgu u dzieci

Rozpoznawanie śmierci mózgu u dzieci powinno odbywać się zgodnie z zasadami przedstawionymi w Uwadze 5 zawartej w załączniku do obwieszczenia Ministra Zdrowia. Na potrzeby diagnostyki śmierci mózgu dzieci podzielono na 2 grupy wiekowe:

• noworodki – od urodzenia do 28 d.ż. włącznie
• pozostałe dzieci – od 29 d.ż. do 18 r.ż.

W okresie noworodkowym procedurę rozpoznawania śmierci mózgu (początek okresu obserwacji wstępnej) można rozpocząć:

• u noworodków donoszonych (wiek postkoncepcyjny >37 tygodni) – co najmniej 48 godzin od urodzenia
• u noworodków urodzonych przedwcześnie – co najmniej 48 godzin od ukończenia 37 tygodni wieku postkoncepcyjnego.

Czas obserwacji wstępnej liczony od chwili stwierdzenia podstawowej arefleksji pniowej, niezależnie od rodzaju uszkodzenia mózgu, powinien wynosić co najmniej:

• u noworodków – 48 godzin
• u pozostałych dzieci – 24 godziny.

U dzieci 2 serie analiz stwierdzeń i wykluczeń oraz 2 serie badań klinicznych powinny być wykonane po upływie okresu obserwacji wstępnej w odstępach czasowych wynoszących co najmniej:

• u noworodków – 24 godziny, niezależnie od rodzaju uszkodzenia mózgu
• u dzieci od 29 d.ż.:
  • 24 godziny, niezależnie od typu uszkodzenia mózgu, jeżeli nie będzie wykonane badanie instrumentalne
  • 3 godziny, jeżeli zostanie wykonane badanie instrumentalne.

Dodatkowe badania instrumentalne mogą być przeprowadzone z tych samych wskazań co u dorosłych, z ograniczeniem w postaci braku wytycznych do wykonania badania przepływu mózgowego metodą dopplera u dzieci z niezarośniętymi ciemiączkami oraz do wykonania angiografii i perfuzji tomografii komputerowej u dzieci przed ukończeniem 12 r.ż.

Czy istnieje obowiązek kontaktu z rodziną przed pobraniem tkanek lub narządów?

Według obowiązującego w Polsce prawa każdy zmarły może być uważany za potencjalnego dawcę tkanek i narządów, jeśli za życia nie wyraził co do tego sprzeciwu.

Lekarze sprawujący opiekę nad pacjentem do momentu jego zgonu informują zazwyczaj rodzinę o śmierci i zamiarze pobrania tkanek lub narządów do przeszczepienia. Zadają pytanie, czy zmarły za życia nie wyraził sprzeciwu ustnie w obecności świadków. Niemniej lekarze nie muszą prosić rodziny o wyrażenie zgody na pobranie tkanek ani narządów.

Gdy pacjent zostawił pisemny zapis dotyczący woli pobrania tkanek czy narządów po jego śmierci, lekarze mają wręcz obowiązek respektować jego decyzję i jeśli tylko jest to możliwe pod kątem medycznym – zrealizować ją. Rola bliskich sprowadza się w takiej sytuacji wyłącznie do potwierdzenia woli zmarłego odnośnie do pobrania tkanek lub narządów, oczywiście jeśli była ona im w ogóle znana.

Weryfikacja woli zmarłego – ustalenie braku sprzeciwu

Zgodnie z ustawą z 1 lipca 2005 r. ³ pobrania komórek, tkanek lub narządów ze zwłok ludzkich w celu ich zastosowania u ludzi można dokonać, jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu. Centralny Rejestr Sprzeciwów (CRS) jest prowadzony przez Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do spraw Transplantacji „Poltransplant”.

Sprzeciw wyraża się w formie:

• wpisu w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów dotyczącego pobrania komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich
• oświadczenia pisemnego opatrzonego własnoręcznym podpisem
• oświadczenia ustnego złożonego w obecności co najmniej 2 świadków, pisemnie przez nich potwierdzonego.

Sprzeciw do CRS należy przesłać na adres: Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji „Poltransplant”, Al. Jerozolimskie 87, 02-001 Warszawa. Formularz zgłoszenia sprzeciwu można pobrać ze strony CRS. Po dokonaniu wpisu osoba zgłaszająca otrzyma listem poleconym potwierdzenie. Sprzeciw jest skuteczny od daty wpisu do rejestru – data będzie uwidoczniona na potwierdzeniu rejestracji.

W przypadku małoletniego lub innej osoby, która nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych, sprzeciw może wyrazić za życia przedstawiciel ustawowy tej osoby. W przypadku małoletniego >16 lat sprzeciw może wyrazić również on sam, a także samodzielnie zmienić wpis swoich opiekunów prawnych o sprzeciwie w CRS. O takiej możliwości zostanie poinformowany listem poleconym z CRS po ukończeniu 16 r.ż. i następnie po osiągnięciu 18 lat.

Osoba wyrażająca zgodę na oddanie po śmierci swoich tkanek i narządów do przeszczepienia dla ratowania życia i przywracania zdrowia chorym ludziom może także nosić przy sobie własnoręcznie podpisane oświadczenie woli. Taka forma ma charakter informacyjny, co oznacza, że nie zwalnia lekarza mającego zamiar pobrać narządy ze sprawdzenia w CRS, czy osoba ta nie wyraziła sprzeciwu za życia.

Informacji o tym, czy sprzeciw danej osoby jest umieszczony w CRS, udziela się niezwłocznie po otrzymaniu zapytania od lekarza zamierzającego dokonać pobrania lub od osoby przez niego upoważnionej.

Lekarz pobierający ze zwłok ludzkich tkanki lub narządy po zakończeniu swoich działań obowiązany jest nadać zwłokom należyty wygląd.

Wyłączenia lekarzy

W postępowaniu obejmującym pobieranie i przeszczepianie tkanek lub narządów od osoby zmarłej nie mogą brać udziału lekarze, którzy:

• stwierdzili u tej osoby trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu (śmierć mózgu)
• stwierdzili u tej osoby nieodwracalne zatrzymanie krążenia, poprzedzające pobranie
• lekarz, który stwierdził zgon tej osoby.

Zgon w wyniku czynu przestępczego

W sytuacji gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie, że zgon nastąpił w wyniku czynu zabronionego stanowiącego przestępstwo, pobrania tkanek i narządów można dokonać po uprzednim uzyskaniu od właściwego prokuratora informacji, że nie wyraża on sprzeciwu wobec zamiaru ich pobrania. Gdy postępowanie jest prowadzone przeciwko nieletniemu, decyduje o tym właściwy sąd rodzinny.

Czy biorca może dowiedzieć się o zmarłym dawcy?

Odpowiedź na to pytanie zawiera artykuł 19 ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek tkanek i narządów ³ , zgodnie z którym dane osobowe dotyczące potencjalnego dawcy, dawcy, potencjalnego biorcy i biorcy są objęte tajemnicą i podlegają ochronie przewidzianej w przepisach o tajemnicy zawodowej i służbowej oraz w przepisach dotyczących dokumentacji medycznej prowadzonej przez podmioty lecznicze. Podobnie rzecz się ma odnośnie do rodziny zmarłego dawcy, mianowicie nie dowie się ona, komu przeszczepiono narządy czy tkanki należące do jej bliskiego.