Leczenie wewnątrznaczyniowe w udarze niedokrwiennym mózgu

poprawie niezależności funkcjonalnej i zmniejszeniu niepełnosprawności osób z IS związanym z niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA – internal carotid artery) lub dużej tętnicy mózgowej w przednim i tylnym krążeniu mózgowym. Trombektomia mechaniczna jest bardzo skuteczną metodą zmniejszania niepełnosprawności w perspektywie długoterminowej, a liczba chorych wymagających leczenia w celu osiągnięcia powyższego (NNT – number needed to treat) waha się w granicach 2,6-3 ^{2, 3} . W wyniku MT przeprowadzonej zgodnie z ustalonymi kryteriami klinicznymi i radiologicznymi w ciągu 24 godzin od pierwszych objawów udaru mózgu uzyskuje się usunięcie skrzepliny u 80-90% pacjentów z LVO oraz redukcję niepełnosprawności u 40-60% pacjentów ⁴ . W ujęciu globalnym jednak odsetek tych poddanych MT wciąż pozostaje niski.

Modyfikacji ulegają kryteria kwalifikacji do MT, a zastosowanie zaawansowanych narzędzi radiologicznych umożliwia selekcję chorych opartą na żywotności niedokrwionej tkanki nerwowej lub znanym czasie klinicznej manifestacji choroby.

Aktualnie u pacjentów leczonych wewnątrznaczyniowo z powodu udaru mózgu dominują dwa kierunki badań: nad terapiami adiuwantowymi do MT oraz biomarkerami użytecznymi w predykcji klinicznych efektów MT po 90 dobie. Wciąż bowiem nie udaje się przełożyć wysokiego odsetka pomyślnych wyników angiograficznych uzyskiwanych bezpośrednio po procedurze na wysoki odsetek chorych z niezależnością funkcjonalną 3 miesiące po MT.

Od 2018 r. wytyczne ekspertów (AHA/ASA, ESO oraz PTN) zawierają zalecenia klasy A z wysokim poziomem dowodów dotyczące zastosowania MT u dorosłych z niedrożnością ICA lub odcinka M1 tętnicy środkowej mózgowej (MCA – middle cerebral artery) uzyskujących ≥6 punktów w analizie ASPECTS we wczesnej tomografii komputerowej (TK), ≥6 punktów w National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) oraz funkcjonujących niezależnie przed udarem mózgu (0-1 wg zmodyfikowanej skali Rankina [mRS – modified Rankin Scale]) ^{5, 6, 7, 8} .

Inne interwencje wewnątrznaczyniowe lub odchylenia od powyższych kryteriów otrzymały niższy poziom dowodów, niemniej od czasu sformułowania przedstawionych wytycznych przeprowadzono liczne badania z randomizacją i obserwacyjne, które wpłynęły na modyfikację wskazań do MT. Dotyczy to pacjentów z zamknięciem innych niż ICA i MCA tętnic (tzn. przedniej mózgu, odcinka M2 MCA, M3 MCA, kręgowej, podstawnej, tylnej mózgu), niespełniających precyzyjnie powyższych warunków punktacji w mRS, NIHSS ani ASPECTS, a także pacjentów z rozległym ogniskiem zawału w przednim krążeniu. W aktualnych wytycznych PTN doprecyzowano także narzędzia radiologiczne niezbędne w selekcji osób z udarem związanym z LVO >6 godzin oraz warunki kwalifikacji do MT w udarze w tylnym krążeniu.

U chorych spełniających kryteria kwalifikacji do MT i dożylnego leczenia trombolitycznego konsekwentnie zaleca się trombolizę (tenekteplaza preferowana nad alteplazą), która nie powinna jednocześnie opóźnić rozpoczęcia MT.

Poniżej przedstawiono aktualne wytyczne ekspertów dotyczące zastosowania MT u pacjentów z AIS związanym z zamknięciem dużego naczynia.

Trombektomia mechaniczna w przednim krążeniu mózgowym

Trombektomia mechaniczna u pacjentów z udarem mózgu o czasie trwania maksymalnie 6 godzin

Zgodnie z wytycznymi ekspertów, w tym aktualnymi PTN z 2024 r. oraz kilkuletnimi ESO i AHA/ASA, u dorosłych z AIS w przebiegu zamknięcia ICA w odcinku wewnątrzczaszkowym oraz MCA (M1) i przedniej tętnicy mózgu (ACA – anterior cerebral artery) trwającym do 6 godzin zalecana jest trombektomia mechaniczna, a w procesie kwalifikacji wystarczające są: TK głowy i angiografia metodą TK (angio-TK) szyi oraz głowy (lub rezonans magnetyczny [MR]/angio-MR) ^{5, 6, 7, 8, 9} . Od kilku lat istnieje konsensus ekspertów, że u pacjentów z niedrożnością MCA w odcinku M2 (a wg AHA/ASA 2018/2019 nawet M3) spełniających pozostałe kryteria kwalifikacji również uzasadniona jest MT. W zakresie ramy czasowej standardowego okna terapeutycznego (0-6 godz.) im szybciej jest przeprowadzony zabieg MT, tym większa istnieje szansa na dobre rokowanie u chorego, dlatego MT powinna być rozpoczęta w możliwie jak najkrótszym czasie od zachorowania. W uzasadnionych przypadkach można wg znowelizowanych wytycznych PTN rozważyć MT u pacjentów z NIHSS <6, biorąc pod uwagę lokalizację niedrożności (ICA, segment M1 MCA), niestabilny stan neurologiczny oraz ryzyko niepełnosprawności. Nie należy rutynowo wykluczać chorych z rozległymi niedokonanymi (w neuroobrazowaniu) zmianami niedokrwiennymi ani tych z niewielkim stopniem niepełnosprawności przed zachorowaniem. Polscy eksperci prezentują stanowisko, że kwalifikacja do zabiegu MT i przeprowadzenie wszystkich niezbędnych badań radiologicznych oraz laboratoryjnych powinny się odbywać w ośrodku, do którego pacjent trafił w pierwszej kolejności, i równolegle z diagnostyką udaru.

Trombektomia mechaniczna u pacjentów z udarem mózgu o czasie trwania 6-24 godziny

Należy rozważyć MT u pacjentów z udarem w przebiegu niedrożności dużej tętnicy w przedniej części krążenia mózgowego, jeśli on wystąpił lub pacjent był widziany ostatni raz bez objawów udaru w ciągu 6-24 godzin do czasu ewentualnego przeprowadzenia zabiegu. W tych przypadkach kwalifikację należy przeprowadzić na podstawie protokołu badania DEFUSE-3 – jeśli czas trwania udaru mieści się w granicach 6-16 godzin, bądź DAWN – jeśli czas udaru to 6-24 godziny ^{10, 11} . W procesie selekcji do MT osób z udarem trwającym >6 godzin konieczne jest obrazowanie perfuzji mózgowej w TK lub perfuzji/dyfuzji w MR głowy. Według ekspertów ESO kwalifikacja do MT pacjentów z IS bliskim 7 godzin i 18 minut nie wymaga oceny perfuzji w obrazowaniu, a w 6-12-godzinnym oknie czasowym możliwa jest także wg protokołu badania ESCAPE, w którym oceniano stan krążenia obocznego ^{6, 12} .

Najważniejsze kryteria kwalifikacji wg protokołów DEFUSE-3 i DAWN przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Wybrane kryteria kwalifikacji do trombektomii mechanicznej u pacjentów z udarem w przednim krążeniu i o czasie trwania 6-24 godziny wg protokołów badań DEFUSE-3 oraz DAWN

Trombektomia mechaniczna u pacjentów z rozległym ogniskiem w zakresie krążenia przedniego i czasie trwania udaru mózgu do 24 godzin

Blisko 20% pacjentów z AIS spowodowanym niedrożnością ICA lub MCA M1 ma duże ognisko zawału zazwyczaj ze złym rokowaniem, koniecznością stałej opieki oraz wysokim ryzykiem zgonu. Jako duże określa się ognisko zawału mózgu o objętości co najmniej 70 ml w perfuzji TK/MR, które zazwyczaj odpowiada zmianom w TK głowy na poziomie punktacji <6 punktów w ASPECTS ¹³ .

Większość dotychczasowych badań z randomizacją (RCT – randomized controlled trials) przeprowadzonych wśród pacjentów z dużym ogniskiem zawału wykazała korzyści z MT w zakresie stanu funkcjonalnego pacjentów w 90 dobie po procedurze ^{14, 15, 16, 17, 18, 19} . Powyższe potwierdzają też wyniki metaanaliz ^{20, 21} . W przytoczonych badaniach zastosowano selekcję radiologiczną pacjentów na podstawie angio-TK lub angio-MR, dyfuzji TK bądź perfuzji/dyfuzji MR głowy. Opcjonalne kryteria radiologiczne (TK i MR) u chorych z dużymi ogniskami niedokrwiennymi opracowane na podstawie cytowanych badań przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Opcjonalne kryteria radiologiczne kwalifikacji do trombektomii mechanicznej pacjentów z dużymi ogniskami niedokrwiennymi

Trombektomia mechaniczna w tylnym krążeniu mózgowym

Choć AIS związany z niedrożnością tętnicy podstawnej (BA – basilar artery) stanowi 1-2% przypadków udaru niedokrwiennego mózgu, jest obciążeniem dla pacjentów z uwagi na częstą znaczną niepełnosprawność i śmiertelność ²² . Interwencje dotyczące BA należą do najczęstszych w zakresie tylnego krążenia i stanowią obecnie 6-8% wszystkich interwencji wewnątrznaczyniowych w AIS ^{22, 23} . Wyniki aktualnych badań nad skutecznością kliniczną MT u chorych z zamknięciem tętnicy kręgowej (VA – vertebral artery) oraz tylnej mózgu (PCA – posterior cerebral artery) nie pozwalają na sformułowanie zaleceń na korzyść rutynowej interwencji w podanych przypadkach.

Trombektomia mechaniczna u pacjentów z udarem mózgu o czasie trwania maksymalnie 6 godzin

Kwalifikacja do terapii endowaskularnej w standardowym oknie terapeutycznym nie wymaga przeprowadzenia zaawansowanych badań i opiera się na wykluczeniu krwawienia wewnątrzczaszkowego w TK głowy i potwierdzeniu zamknięcia BA w badaniu angio-TK lub angio-MR.

Eksperci AHA/ASA w dokumencie opublikowanym w 2018/2019 r. podkreślili, że mimo niepewnych korzyści zasadna jest MT u wybranych pacjentów z udarem mózgu związanym z zamknięciem BA, VA oraz PCA ^{5, 7} . Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów ESO z 2024 r. MT jest zalecana u chorych z zamknięciem BA uzyskujących ≥10 punktów w NIHSS ²⁴ . Autorzy powyższych zgodnie wskazują, że mimo braku jednoznacznych dowodów na większe korzyści z połączenia dożylnej terapii trombolitycznej (do 4,5 godz. od zachorowania) i MT w porównaniu z MT należy rozważyć terapię komplementarną. Niemniej tromboliza dożylna nie jest zalecana chorym z rozległymi zmianami radiologicznymi, tj. obustronnymi i/lub pnia mózgu.

Eksperci PTN (2024 r.) dodatkowo wskazują, że MT zwiększa szanse na uzyskanie co najmniej dobrego lub umiarkowanego stanu funkcjonalnego (tj. ≤3 mRS) w 90 dobie w przypadku niedrożności BA, zwłaszcza u pacjentów z NIHSS ≥10 punktów. Brakuje badań potwierdzających korzyści u pacjentów z NIHSS <10 punktów, w związku z tym brak jest zaleceń dla rutynowej kwalifikacji do MT w tej grupie chorych. Powyższe jest spójne z konsensusem ekspertów ESO (2024 r.) ²⁴ . Warto podkreślić, że udar mózgu związany z LVO w tylnym krążeniu zagrażający niepełnosprawnością pacjenta jest wskazaniem do MT.

Trombektomia mechaniczna u pacjentów z udarem mózgu o czasie trwania 6-24 godziny

U pacjentów z udarem mózgu w przebiegu zamknięcia tętnicy podstawnej (BAO – basilar artery occlusion) i uzyskujących co najmniej 10 punktów w NIHSS eksperci ESO zalecają MT ²⁴ . Wskazują na różnice w efektywności klinicznej MT w zależności od NIHSS oraz lokalizacji skrzepliny. Skala posterior circulation ASPECTS (pcASPECTS) jest użyteczna w procesie selekcji radiologicznej, a wynik >6 punktów zwiększa szansę na pomyślny efekt kliniczny interwencji. Pacjenci spełniający powyższy warunek powinni być kwalifikowani do MT. Można ją rozważyć u chorych z pcASPECTS 0-6, ale po uwzględnieniu dodatkowych parametrów, takich jak stan funkcjonalny pacjenta przed IS, wiek, zespół kruchości.

Stanowisko polskich ekspertów jest zbieżne z powyższym w zakresie wytycznych do MT u pacjentów z BAO, w szczególności będących w stanie neurologicznym odpowiadającym ≥10 punktom w NIHSS. Ocena pcASPECTS w TK lub wskaźnika most–śródmózgowie w MR jest zalecana w stosunku do wszystkich chorych >12 godzin od wystąpienia objawów i u wybranych pacjentów w oknie czasowym 6-12 godzin, zwłaszcza gdy w NIHSS osiągnęli <10 punktów.

Uzyskanie ≥6 punktów w pcASPECTS w TK lub ≤2 w ocenie wskaźnika most–śródmózgowie w MR przez pacjenta będącego w stanie neurologicznym umiarkowanym/ciężkim (NIHSS ≥10) zwiększa jego szansę na dobry/średni stan funkcjonalny (≤3 punkty w mRS) w 90 dniu po MT.

Przeciwzakrzepowa terapia ratunkowa u pacjentów z zamknięciem tętnicy podstawnej po trombektomii mechanicznej

Eksperci ESO odnieśli się także do sytuacji wymagających terapii ratunkowej po MT. Zalecają rozważenie leczenia przeciwzakrzepowego addycyjnie do MT u chorych z ostrą reokluzją lub wymagających angioplastyki/implantacji stentu do BA, u których nie stosowano trombolizy dożylnej oraz po uwzględnieniu ryzyka krwawienia ²⁴ .

Podsumowanie

Badania kliniczne w ostatnich 5 latach konsekwentnie dostarczają dowodów potwierdzających efektywność strategii mechanicznego usuwania skrzepliny w udarach związanych z zamknięciem dużego naczynia. Przyczyniają się do ewolucji kryteriów kwalifikacji chorych do procedury i systematycznej aktualizacji wytycznych w omawianym zakresie terapeutycznym.