Zaopatrzenie rany rogówki w ramach ostrego dyżuru okulistycznego

ostrych dyżurów dotyczą rogówki i przedniego odcinka. Tylny odcinek jest zwykle leczony w  drugim etapie, optymalnie 4-7 dni od urazu i może wymagać skierowania chorego do ośrodka wyspecjalizowanego w chirurgii witreoretinalnej. Niniejszy artykuł przedstawia zasady postępowania w zranieniach rogówki i twardówki, których przyswojenie może pozwolić na optymalizację procesów zaopatrywania urazów przedniego odcinka na ostrych dyżurach.

Należy pamiętać, że szycie ran rogówki jest sztuką wymagającą nie tylko stosowania pewnych reguł, ale także twórczego myślenia w celu uzyskania satysfakcjonującego rezultatu. Nie może polegać na dowolnym zakładaniu szwów. Musi zapewnić nie tylko wodoszczelne zamknięcie rany, ale także odtworzenie architektury rogówki w celu ograniczenia nieregularnego astygmatyzmu oraz uniknięcia tworzenia się zrostów przednich. Mamy nadzieję, że ta praca pomoże w wyeliminowaniu szeregu błędów, jak chociażby pozostawianie węzłów szwów rogówkowych na jej powierzchni, zachęci też dyżurujących lekarzy do dogłębnego zapoznania się z zasadami traumatologii oka. Ponieważ nigdy nie wiadomo, kiedy po raz pierwszy będzie konieczne samodzielne zaopatrzenie rany rogówki na dyżurze, należy się do tego przygotować m.in. przez ćwiczenia na gałkach zwierzęcych.

Rodzaje urazów rogówki

Urazy rogówki należą do najczęstszych w traumatologii oka. Według statystyki Amerykańskiego Rejestru Urazów Oka (USEIR) rogówka jest uszkodzona w połowie przypadków ciężkich urazów oka. ¹

Oprócz powszechnie spotykanych na dyżurach okulistycznych urazów powierzchownych, jak erozje nabłonka, ciała obce rogówki oraz zranienia niepenetrujące, które na ogół nie mają poważniejszych następstw, wyzwaniem dla dyżurujących lekarzy są pełnej grubości zranienia rogówki i twardówki, które często są powikłane wypadnięciem tkanek oka na zewnątrz, uszkodzeniem soczewki, a także, przy głębokich ranach penetrujących lub perforujących gałkę oczną, poważnymi uszkodzeniami siatkówki i błony naczyniowej, grożącymi utratą widzenia, a nawet gałki ocznej.

W celu lepszej komunikacji i zrozumienia specyfiki urazów oka wskazane jest zapoznanie się i stosowanie w praktyce Międzynarodowej Klasyfikacji Urazów Oka, tzw. Systemu BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology), opracowanego przez zespół ekspertów na Uniwersytecie Birmingham w Alabamie w Stanach Zjednoczonych i opublikowanego w 1997 r. ²

Zranienia rogówki

Niepenetrujące zranienia rogówki obejmują: erozje nabłonka, czyli utratę nabłonka z odsłonięciem błony podstawnej, ciała obce, urazy tępe oraz rany niepełnej grubości. W zranieniach rogówki dolegliwości bólowe są odwrotnie proporcjonalne do ciężkości urazu.

Erozje

Erozje powodują duże dolegliwości bólowe, znacznie większe niż np. znacznie groźniejsze rany penetrujące. Erozję rogówki rozpoznajemy po znieczuleniu powierzchownym i zabarwieniu fluoresceiną.

Jeśli stwierdzamy zanieczyszczenia w obrębie ubytku, należy je usunąć wacikiem lub igłą. W leczeniu stosujemy maść antybiotykową i ewentualnie cykloplegik w kroplach w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych, nasilonych przez odruchowy skurcz mięśnia rzęskowego. Przy dużych ubytkach można założyć opatrunkową soczewkę kontaktową, natomiast opatrunek nie jest wskazany, ponieważ utrudnia dostęp tlenu do rogówki i powoduje podwyższenie temperatury. Jeśli jednak chory woli mieć oko zaklejone, można założyć luźny opatrunek.

Ubytki nabłonka goją się zwykle w ciągu 1-3 dni i w tym czasie należy zaplanować badanie kontrolne. W przypadku źle gojących się erozji może być wskazane podanie steroidów w kroplach w celu zmniejszenia stanu zapalnego, zwłaszcza u chorych, którzy zgłaszają się późno i widoczny jest znaczny obrzęk okolicy ubytku. Jeśli gojenie nie przebiega prawidłowo, należy chorego skierować do poradni specjalistycznej.

Szczególnym przypadkiem erozji nabłonka jest zapalenie fototoksyczne rogówki, występujące u spawaczy lub osób narażonych na promieniowanie UV nienoszących ochronnych okularów lub maski. Dolegliwości bólowe pojawiają się z opóźnieniem kilku godzin i chorzy często zgłaszają się na dyżur w środku nocy. Natychmiastową ulgę przynosi podanie kropli znieczulających, ale nie powinny być one przepisywane do domu, bowiem znacznie opóźniają gojenie i mogą prowadzić do poważnych powikłań, np. neurotroficznego owrzodzenia rogówki. Oprócz maści antybiotykowej w celu zmniejszenia dolegliwości można podawać leki przeciwbólowe ogólnie, a także niesteroidowe preparaty przeciwzapalne miejscowo.

Około 10% erozji mechanicznych, zwłaszcza spowodowanych paznokciem, gałązką lub kartką papieru, może przejść w postać nawracającą. Typowo co kilka tygodni lub miesięcy, najczęściej rano po obudzeniu, występuje silny ból, który zwykle stopniowo ustępuje w ciągu dnia lub kilku dni. Ich przyczyną jest uszkodzenie błony podstawnej i słabe przyleganie nabłonka, który łatwo odwarstwia się. Czynnikiem usposabiającym jest suche oko.

Jeśli pacjent z nawracającą erozją pojawi się na dyżurze, wskazane jest podanie leków hiperosmotycznych oraz kropli nawilżających bez konserwantów i ewentualne skierowanie do specjalistycznej poradni rogówkowej, gdzie można zastosować bardziej zaawansowane leczenie (krople z surowicy autologicznej, soczewka kontaktowa, oczyszczenie błony podstawnej z nieprawidłowych resztek nabłonka, mikropunkcje istoty właściwej lub terapeutyczna fotokeratektomia).

Ciało obce

Kolejnym częstym urazem rogówki jest obecność ciała obcego. Ciało obce może być powierzchowne, wtedy usuwa się je wacikiem lub igłą, może być wbite głęboko w rogówkę, częściowo penetrujące do komory przedniej lub też znajdować się wewnątrzgałkowo (w komorze przedniej, tęczówce, soczewce, ciele szklistym, siatkówce lub tylnej ścianie gałki ocznej). Może też być rana perforująca gałkę oczną, co oznacza ranę wlotową w rogówce lub twardówce i ranę wylotową w tylnej ścianie gałki ocznej. Jeśli taka rana spowodowana jest ciałem obcym, może ono lokalizować się pozagałkowo lub w tylnej ścianie gałki. Urazy perforujące gałkę oczną należą do najbardziej niebezpiecznych i często ich następstwem jest odwarstwienie siatkówki oraz witreoretinopatia rozrostowa (PVR – proliferative vitreoretinopathy). Dlatego pacjent z perforacją gałki ocznej i ciałem obcym poza gałką powinien być skierowany do chirurga od tylnego odcinka.

Ciało obce wbite głęboko w rogówkę powinno być usuwane na sali operacyjnej z powodu ryzyka przemieszczenia do komory przedniej. Ciała obce powierzchowne, jeśli zawierają żelazo, powodują tworzenie się pierścienia rdzy i nacieku, które należy usunąć za pomocą igły lub wiertła. Rany rogówki wywołane ciałem obcym wewnątrzgałkowym zwykle same zasklepiają się i nie wymagają zaopatrzenia, chyba że ciało obce ma duże rozmiary. Wtedy najpierw należy zszyć ranę rogówki według zaleceń podanych poniżej, a następnie usunąć ciało obce lub skierować chorego do wyspecjalizowanego ośrodka, jeżeli usunięcie ciała obcego wymaga stosowania witrektomii. Ciała obce w soczewce mogą być pozostawione do czasu wystąpienia zaćmy wtórnej i usunięte podczas operacji zaćmy, chyba że rana soczewki jest duża i masy pęcznieją do komory. Wymaga to stosunkowo szybkiej interwencji usunięcia mas zaćmowych i ciała obcego, zwykle z wszczepieniem sztucznej soczewki.

Urazy tępe

Urazy tępe mogą powodować pęknięcia warstwy Bowmana i zrębu oraz uszkodzenie śródbłonka. Zwykle są leczone zachowawczo. Najgroźniejszym skutkiem urazu tępego jest pęknięcie, które występuje w najsłabszych miejscach gałki ocznej. Takimi miejscami w oczach wcześniej nieoperowanych są rąbek, okolica równika oraz blaszki sitowej. Natomiast w oczach po przebytych operacjach do pęknięcia dochodzi zwykle w bliźnie pooperacyjnej, przy czym najbardziej narażone są blizny po keratoplastyce drążącej, keratotomii radialnej oraz operacjach zaćmy metodą wewnątrztorebkową i zewnątrztorebkową. Blizna rogówki nawet po wielu latach nie osiąga wytrzymałości prawidłowej tkanki i zawsze stanowi miejsce zmniejszonego oporu. Pęknięcia w tylnym odcinku gałki ocznej są groźniejsze od pęknięć w rąbku lub w rogówce, bowiem prawie zawsze dochodzi w nich do wypadnięcia i uwięźnięcia tkanek, w tym ciała szklistego i siatkówki. Mogą być też problemy diagnostyczne, zwłaszcza jeśli występuje duży krwotok i obrzęk spojówki. Wtedy konieczne jest odpreparowanie spojówki, nawet w zakresie 360°. Zaopatrywanie takich pęknięć zwykle wymaga stosowania chirurgii witreoretinalnej i jeśli nie ma odpowiednich warunków na miejscu, pacjent powinien być, po ewentualnym wstępnym zaopatrzeniu, skierowany do wyspecjalizowanego ośrodka. Natomiast pęknięcia w obrębie rogówki oraz rąbka zaopatruje się według zasad dotyczących pełnej grubości zranień rogówki i twardówki, omówionych poniżej.

Rany rogówki i ich zaopatrywanie

Zranienia nieprzebijające mogą być samozamykające się, można wtedy zastosować soczewkę opatrunkową lub klej tkankowy, oraz niezamykające, co wymaga założenia szwów.

Rany rogówki pełnej grubości mogą mieć bardzo różny zakres i skutki. Od niewielkich, samozasklepiających się, do rozległych, nieregularnych, powikłanych wypadnięciem tęczówki, mas soczewkowych, ciała szklistego i innych tkanek wewnętrznych gałki ocznej. Poniżej przedstawiamy podstawowe zasady zaopatrywania takich ran.

Niewielkie zasklepione rany

Niewielkie zasklepione rany, jeśli jesteśmy pewni ich wodoszczelności, możemy zostawić bez szycia, natomiast wszystkie pozostałe wymagają zaopatrzenia chirurgicznego. Jego celem jest zarówno przywrócenie anatomii, jak i funkcji, tj. przezierności i kształtu. Trzeba pamiętać, że zarówno rana, jak i szwy zmieniają krzywiznę rogówki. Dlatego rana po zszyciu powinna być wodoszczelna z maksymalnym przywróceniem funkcjonalnej architektury, co minimalizuje tworzenie się blizny, prowadzi do zachowania kształtu kopuły, przywrócenia gładkiej powierzchni, zapobiega wtórnym powikłaniom i wreszcie umożliwia przeprowadzenie wczesnej chirurgii witreoretinalnej, jeśli są takie wskazania.

Zaopatrzenie rany powinno odbyć się tak wcześnie, jak jest to możliwe, zwłaszcza u dzieci, i ma na celu zmniejszenie ryzyka endophthalmitis, krwotoku wypierającego, tworzenia się zrostów oraz nasilenia obrzęku.

Niemniej jednak operacja powinna być wykonywana w optymalnych warunkach, a więc przez chirurga mającego odpowiednie umiejętności i doświadczenie, a także na sali operacyjnej posiadającej konieczne wyposażenie i materiały.

Rycina 1. Schemat kolejności zakładania szwów na ranę rogówki

Rycina 2. Schemat wpływu szwów pełnej i niepełnej grubości na ranę rogówki

Rycina 4. Poprawne zszycie linijnej rany rogówki

Rycina 5. Prawidłowe zszycie rozległej rany szwami przez całą grubość rogówki zapewnia szybkie przejaśnienie rogówki i umożliwia wykonanie operacji witreoretinalnej (4 doba po urazie)

Rycina 6. Schemat zakładania szwu strunowego do połączenia wszystkich wierzchołków rany gwiaździstej

Tabela 1. Zasady szycia rogówki i twardówki

Rycina 7. Planowanie kolejności szycia rozległej rany rogówkowo-twardówkowej

Rycina 8. Nieprawidłowo zaopatrzona rozległa rana rogówki

Rozległe rany rogówki

Rozległe rany rogówki (i twardówki) powinny być zaopatrywane w znieczuleniu ogólnym, bez środków polaryzujących. Iniekcje poza- i okołogałkowe są niewskazane, bowiem mogą spowodować wypchnięcie tkanek z wnętrza gałki ocznej przez ranę na zewnątrz. Jeśli nie ma możliwości znieczulenia ogólnego, można próbować zszyć ranę w znieczuleniu kroplowym z ogólną sedacją.

Wszystkie wypadnięte tkanki powinny być albo odprowadzone, albo odcięte (jagodówka, soczewka, ciało szkliste, siatkówka), natomiast nie należy odcinać fragmentów rogówki, niezależnie od stopnia uszkodzenia. Przed zszyciem trzeba wykonać toaletę rany, tzn. oczyścić ją ze wszystkich obcych materiałów (krew, włóknik, ciała obce) strumieniem soli fizjologicznej lub pęsetą. W celu skutecznego odprowadzenia tęczówki z rany rogówki konieczne jest wykonanie przynajmniej jednej paracentezy, przez którą podaje się wiskoelastyk i odprowadza tęczówkę ze światła rany. Brak dokładności w tym zakresie skutkuje tworzeniem się zrostów przednich (leucoma adhaerens), co jest poważnym powikłaniem pogarszającym rokowanie.

Do szycia rogówki używamy szwów nylonowych 10-0 lub 11-0. Mogą one być pojedyncze lub ciągłe. Szwy pojedyncze dają największe możliwości dopasowania długości wkłucia, napięcia i liczby szwów, ale wymagają więcej pracy. Szew ciągły daje równomierną strefę ucisku na całej długości i takie samo napięcie, ale powoduje spłaszczenie prawidłowej krzywizny rogówki oraz przesunięcie tkanki, chyba że stosuje się szew diagonalny (wkłucia pod kątem 45° lub szew sznurowadłowy – powrotny). Dlatego według aktualnych zaleceń szwy ciągłe można zakładać na obwodowe łukowate rany równoległe do rąbka, natomiast wszystkie pozostałe rany zaopatruje się szwami pojedynczymi. Liczba szwów zależy od kompresji tkanki, która największa jest w płaszczyźnie szwu i zmniejsza się na boki, tworząc strefę ucisku. Siła kompresji zależy od długości wkłucia i napięcia szwu. Strefy ucisku powinny się łączyć. Jeśli nie zachodzą na siebie i dochodzi do rozwarcia rany, jeśli napięcie szwów jest prawidłowe, należy zwiększyć długość wkłucia lub założyć dodatkowe szwy.

Inne metody zaopatrywania ran i (lub) zapobiegania rozwarciu lub wyciekowi to:

• kleje tkankowe (cyjanoakrylat lub klej włóknikowy)
• opatrunkowa miękka soczewka kontaktowa
• płat spojówkowy
• błona owodniowa
• przeszczep opatrunkowy
• epikeratoplastyka tektoniczna
• keratoplastyka drążąca.

Szycie rozległych ran rogówki

Podstawową metodą zaopatrywania większych ran pozostaje ich zszycie. Prawidłowa technika szycia ran rogówki obejmuje szereg elementów. Wkłucia powinny być prostopadłe do płaszczyzny rany, aby zapobiegać przemieszczaniu się tkanki i znajdować się w takiej samej odległości od jej brzegów (z wyjątkiem ran skośnych).

Istotna jest kolejność zakładania szwów. Tradycyjnie w chirurgii stosuje się metodę 50%, tzn. zakłada się pierwszy szew w połowie rany, a następne w połowie wytworzonych odcinków itd. W ranach rogówki oraz rogówkowo-twardówkowych optymalna kolejność może być inna. W ranach rogówki obejmujących rąbek pierwszy szew zakłada się zawsze w rąbku (nylon 9-0 lub 10-0). Rąbek jest najważniejszym z tzw. punktów orientacyjnych, do których należą także kąty w nieregularnym przebiegu rany oraz linie barwnikowe w nabłonku (jeśli są obecne). Następnie linijne odcinki rany zszywa się albo metodą 50%, albo od obwodu w kierunku centrum (ryc. 1).

Natomiast w dużych ranach obejmujących całą rogówkę zaleca się technikę opisaną przez Rowseya-Haysa (ryc. 2).

Zaczyna się od obwodu, zakładając długie, mocniej zaciśnięte szwy, co powoduje spłaszczenie obwodu i uwypuklenie środka. W miarę zbliżania się do centrum szwy są rzadsze, krótsze i luźniejsze, przy czym należy starać się oszczędzić oś widzenia. Jeśli nie stosuje się tej techniki, dochodzi do znacznego spłaszczenia rogówki w centrum i zmiany refrakcji. ^{1, 3}

Innym istotnym elementem jest głębokość zakładania szwów. Tradycyjnie wynosi ona 90%, ale realizacja takiego założenia jest trudna na skutek obrzęku rogówki i różnej grubości brzegów rany. Taka technika powoduje też rozwarcie tylnego aspektu rany, dostęp płynu komory do istoty właściwej i nasilenie oraz dłuższe utrzymywanie się obrzęku, który znika po pokryciu tylnej powierzchni rany przez komórki śródbłonka. Dlatego w ostatnich latach w leczeniu ran rogówki część autorów zaleca technikę szwów pełnej grubości (ryc. 3). ^{1, 4}

Szwy takie były w przeszłości zalecane w keratoplastyce drążącej przez Troutmana, ⁵ ale nie zostały powszechnie zaakceptowane, m.in. na skutek obaw, że mogą zwiększyć ryzyko infekcji komory przedniej oraz inwazji nabłonka wzdłuż przebiegu szwu, a także uszkadzać dodatkowo śródbłonek. Jednak przy stosowaniu nowoczesnych technik szycia, atraumatycznych igieł i szwów nylonowych 10-0, ryzyko takich powikłań praktycznie nie istnieje. Kanał szwu uszczelnia się bardzo szybko na skutek obrzęku tkanki, co zapobiega zarówno infekcji, jak i wrastaniu nabłonka, natomiast uszkodzenie śródbłonka jest mniejsze niż podczas konieczności pokrycia przez śródbłonek tylnego aspektu rany, zwłaszcza przy istniejącym rozwarciu. Szwy pełnej grubości zapewniają całkowite i natychmiastowe zamknięcie brzegów rany z przodu i z tyłu, znacznie zmniejszają ryzyko niedopasowania brzegów rany, zapobiegają dostępowi płynu do zrębu i dają maksymalną możliwą przejrzystość rogówki w najkrótszym czasie (ryc. 4 i 5).

Najczęstszą techniką wiązania jest 3×1×1, przy czym węzły muszą być przeciągnięte do warstwy właściwej. W celu łatwiejszego dostosowania napięcia szwu można też stosować szwy regulowane (slip-knots) 4×1, przy czym napięcie dostosowuje się po drugim węźle, a dwa pozostałe służą do stabilizacji szwu.

Szybkie przejaśnienie rogówki ma istotne znaczenie w sytuacjach, kiedy są wskazania do chirurgii witreoretinalnej. Optymalny czas takiej interwencji to 4-7 dni od urazu, a przy tradycyjnych technikach szycia rogówki obrzęk zwykle uniemożliwia odpowiedni wgląd przez znacznie dłuższy okres.

Szycie ran gwiaździstych

Szczególną postacią urazów rogówki są rany gwiaździste, które wymagają specjalnej techniki. Najpierw zakłada się niewchłanialny (prolen 10-0) tzw. szew strunowy, np. według Akkina lub Eisnera, ^{3, 6} który przebiega w połowie grubości rogówki przy wierzchołkach wszystkich odnóg rany (ryc. 6).

Założenie jego jest trudne i może wymagać wykonania pionowych nacięć nożem diamentowym we wszystkich płatach rany na głębokość około 0,3 mm, po czym szew prowadzi się od dna nacięcia przez zrąb rogówki, ranę i wykłuwa w następnym nacięciu, po czym powtarza ten manewr przez wszystkie odgałęzienia rany, wiążąc szew śródrogówkowo (Eisner). W następnym etapie zszywa się poszczególne rany w sposób omówiony poprzednio.

Planowanie i przebieg operacji

Przystępując do operacji zranienia rogówki i (lub) twardówki, należy, biorąc pod uwagę przedstawione zasady (tab. 1), dokładnie zaplanować przebieg operacji, a zwłaszcza kolejność zakładania szwów oraz postępowanie z wypadniętymi tkankami (konieczność wykonania paracentezy) (ryc. 7). 

Rozpoczęcie szycia bez dokładnego planu powoduje chaotyczne zakładanie szwów i utrudnia uzyskanie optymalnego wyniku (ryc. 8).

Po zszyciu rogówki ważna jest kontrola jakości zszycia i napięcia poszczególnych szwów. W tym celu wykonuje się śródoperacyjną keratometrię za pomocą agrafki lub ręcznego keratometru. Jeśli stwierdzamy znaczny astygmatyzm lub skręcenie brzegów rany, poszczególne szwy należy usunąć i założyć ponownie.

Jeśli rana rogówki przechodzi na twardówkę, należy dokładnie ocenić jej zasięg. W tym celu odpreparowujemy spojówkę przy ranach przednich na całej długości rany, przy ranach tylnych mniej więcej do równika. Pierwszy szew zakładamy w rąbku, następnie szyjemy rogówkę według zasad przedstawionych wyżej, a na końcu twardówkę. Przy ranach przednich szwy zakładamy według reguły 50% (w połowie rany, a następnie w połowie poszczególnych odcinków). W ranach tylnych, poza równikiem, zakładamy szwy kolejno ku tyłowi, przy czym dystalny, trudno dostępny odcinek ran biegnących bardzo daleko do tyłu, lepiej jest zostawić bez szycia niż ryzykować dodatkowy uraz przy próbie założenia szwu. W zależności od przebiegu rany może być wskazane odcięcie mięśnia prostego i ponowne przyszycie go po zakończeniu szycia. Do szycia twardówki nadają się szwy wchłanialne, np. wikryl 6-0 do 8-0.

Postępowanie po operacji

Postępowanie pooperacyjne obejmuje podawanie antybiotyków i steroidów miejscowo. Szwy rogówkowe usuwa się po kilku tygodniach lub miesiącach, przy czym przy szwach zakładanych przez całą grubość rogówki konieczne jest stosowanie zasad aseptyki jak podczas operacji, z podaniem betadyny, ze względu na ryzyko infekcji podczas wyciągania szwu.

Urazy rogówki i przedniego odcinka w znacznym odsetku wiążą się z uszkodzeniami tylnego odcinka oka, zwłaszcza siatkówki. Dokładna diagnostyka jest konieczna w celu uniknięcia lub szybkiego leczenia powikłań takich jak odwarstwienie siatkówki, witreoretinopatia proliferacyjna i inne.

Podsumowanie

Właściwe pierwotne zaopatrzenie ran penetrujących gałkę oczną ma decydujące znaczenie dla końcowego wyniku, zwłaszcza ostrości wzroku. Konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania w zranieniach gałki ocznej oraz nabycie doświadczenia, co można osiągnąć przez ćwiczenia na gałkach zwierzęcych. ³

Szycie nie może polegać na przypadkowym zakładaniu szwów. Zarówno kolejność zakładania, głębokość, długość wkłucia oraz napięcie szwu mają istotne znaczenie dla ostatecznego wyniku. Szwy zakładane przez całą grubość rogówki są jeszcze mało popularne, ale przy ich pomocy najłatwiej i najszybciej można uzyskać pożądany wynik. Bardzo ważne jest przeciąganie węzłów do istoty właściwej, przy czym trzeba to robić zaraz po zawiązaniu szwu. Następnego dnia jest to już praktycznie niemożliwe na skutek zamknięcia kanału szwu przez obrzęk istoty właściwej. Pozostawienie węzłów na powierzchni rogówki powoduje duży dyskomfort oraz stan zapalny rogówki.

Ponieważ optymalne zaopatrywanie ciężkich zranień gałki ocznej wymaga szczególnych umiejętności, a właściwie specjalizowania się w traumatologii oka, w przypadku braku możliwości zapewnienia choremu takiego postępowania na miejscu powinno się go jak najszybciej, po wstępnym zaopatrzeniu, kierować do wyspecjalizowanego ośrodka. Szczególnie może to dotyczyć chorych z uszkodzeniami w obrębie tylnego odcinka, bowiem optymalny czas na interwencję witreoretinalną kończy się po tygodniu i przetrzymywanie takich chorych na oddziałach po zszyciu ran rogówki i twardówki przez dłuższy okres bardzo pogarsza rokowanie i zwiększa ryzyko wystąpienia PVR oraz odwarstwienia siatkówki.