Składniki diety a rozwój AMD – aktualny stan wiedzy

może dieta, w tym szczególnie określone składniki odżywcze dostarczane wraz z nią. ¹

Patogeneza schorzenia jest nadal słabo poznana. W etiologii odgrywają rolę czynniki genetyczne, funkcjonalne, metaboliczne i środowiskowe. Duże znaczenie w patogenezie AMD ma stres oksydacyjny w siatkówce. Jest ona szczególnie wrażliwa na działanie wolnych rodników tlenu, ponieważ zawiera wielonienasycone kwasy tłuszczowe, które łatwo ulegają utlenieniu, co inicjuje cytotoksyczną reakcję łańcuchową. W warunkach fizjologicznych skutki stresu oksydacyjnego skutecznie neutralizują systemy obronne siatkówki – enzymatyczny i nieenzymatyczny. W obrębie systemu nieenzymatycznego szczególną rolę odgrywają karotenoidy (luteina, zeaksantyna i mezo-zeaksantyna), witaminy (C i E) oraz glutation. Dlatego elementem strategii profilaktyczno-terapeutycznej AMD jest stosowanie związków o charakterze przeciwutleniającym. ²

Buitendijk i Klaver ³ w przeglądowej pracy dotyczącej znaczenia składników odżywczych w AMD stwierdzili, że mimo coraz większej liczby badań dotyczących tego zagadnienia wciąż nie udaje się uzyskać jednoznacznych wyników określających znaczenie poszczególnych składników w tym schorzeniu. Na podstawie wyników dotychczasowych badań można jednak stwierdzić, że prawidłowo zbilansowana dieta, zwłaszcza obfitująca w karotenoidy (luteinę, zeaksantynę i likopen), cynk oraz kwasy tłuszczowe ω-3, może być pomocna w zmniejszeniu ryzyka wystąpienia AMD. Słabiej udokumentowane jest znaczenie witaminy D. Należy zaznaczyć, że wymienione składniki pokarmowe zawsze występują w żywności wraz z innymi składnikami pokarmowymi, z którymi wchodzą w interakcje, co może mieć zasadnicze znaczenie dla ich wpływu na ryzyko rozwoju AMD, gdy dostarczane są wraz z dietą. Oczywiście poza sposobem odżywiania się na zdrowie człowieka wpływa również jego styl życia i czynniki środowiskowe, co utrudnia określenie pozytywnego wpływu samej diety na organizm.

Profilaktyka AMD

Evans i Lawrenson ⁴ przeprowadzili analizę badań dotyczących znaczenia suplementacji witamin oraz składników mineralnych w zapobieganiu wystąpieniu AMD. Do ostatecznej analizy włączyli 4 badania:

• badanie ATBC (Alpha-Tocopherol Beta Carotene Cancer Prevention Study) – przeprowadzone w Finlandii z udziałem wyłącznie mężczyzn, którzy otrzymywali 50 mg alfa-tokoferolu lub 20 mg beta-karotenu na 24 h lub obie witaminy, lub placebo; badanie trwało 5-8 lat (średnio 6,1 roku)
• badanie VECAT (Vitamin E Intervention in Cataract and Age-related Maculopathy) – przeprowadzone w Australii z udziałem mężczyzn i kobiet przydzielonych losowo do grupy otrzymującej witaminę E (500 j.m. na 24 h) lub placebo, a suplementacja trwała 4 lata.
  
  

Kolejne dwa badania przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej:

• w badaniu PHS (Physicians’ Health Study) uczestniczyli tylko mężczyźni, którzy otrzymywali kwas acetylosalicylowy (325 mg/24 h) lub beta-karoten (50 mg/24 h), lub łącznie kwas acetylosalicylowy i beta-karoten, lub placebo; obserwacja trwała średnio 12 lat
• w badaniu WHS (Women’s Health Study) uczestniczyły tylko kobiety, które otrzymywały witaminę E (600 j.m.) lub placebo, a obserwacja trwała 10 lat.
  
  

Na podstawie zbiorczej analizy wyników uzyskanych w tych czterech badaniach nie uzyskano dowodów świadczących, że osoby przyjmujące w postaci suplementów witaminę E lub beta-karoten są obciążone mniejszym ryzykiem zachorowania na AMD.

Na podstawie systematycznego przeglądu i metaanalizy badań Chong i wsp. ⁵ stwierdzili, że nie ma wystarczających danych wskazujących na znaczenie antyoksydantów, zarówno dostarczanych z dietą, jak i w postaci suplementów w pierwotnej prewencji wczesnej postaci AMD. Analizie poddano takie antyoksydanty jak: witaminy A, C, E, luteinę, zeaksantynę, alfa-karoten, beta-karoten, beta-kryptoksantynę, likopen oraz cynk. Warto zaznaczyć, że jedynie w przypadku witaminy E dostarczanej wraz z żywnością stwierdzono zmniejszenie ryzyka wystąpienia AMD. Możliwe, że witamina E pochodząca z pokarmu ma odmienne działanie niż pochodząca z suplementów. Może być też tak, że duża zawartość witaminy E w diecie jest związana ze zwiększoną podażą innych składników bioaktywnych, np. kwasów tłuszczowych mających znaczenie dla zdrowia siatkówki, lub innych składników o niepoznanym jeszcze wpływie na występowanie AMD.

Chong i wsp. ⁶ przeprowadzili metaanalizę randomizowanych badań z grupą kontrolną w poszukiwaniu znaczenia wpływu spożywania kwasów tłuszczowych ω-3 oraz ryb na ryzyko wystąpienia AMD. Do analizy włączono 9 badań, w których uczestniczyło łącznie blisko 89 000 osób, w tym około 3200 z rozpoznaniem AMD. Wykazano, że spożywanie ryb przynajmniej dwa razy w tygodniu zmniejszało ryzyko wystąpienia wczesnej postaci AMD nawet o 37% w porównaniu z osobami spożywającymi ryby rzadziej niż raz w miesiącu. Autorzy stwierdzili jednak, że mimo danych świadczących o zmniejszeniu ryzyka wystąpienia AMD dzięki spożywaniu ryb częściej niż dwa razy w tygodniu oraz produktów spożywczych bogatych w kwasy tłuszczowe ω-3, dotychczasowe dowody naukowe są niewystarczające i przed rozpoczęciem rutynowego rekomendowania zwiększenia ilości spożywanych ryb oraz kwasów tłuszczowych ω-3 w prewencji AMD konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań.

Leczenie AMD

Evans i Lawrenson ⁷ przeanalizowali doniesienia poświęcone możliwościom zastosowania suplementacji witaminami i składnikami mineralnymi w celu spowolnienia progresji AMD. Ostatecznie oceniono wyniki uzyskane z 13 badań, w których brało udział 6150 osób. Ponad połowa z nich była uczestnikami randomizowanego badania AREDS (Age-Related Eye Disease Study) przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej. Na podstawie trwającej średnio 6,3 roku obserwacji uczestników badania AREDS stwierdzono, że podawanie kombinacji witamin antyoksydacyjnych (beta-karotenu, witaminy C i witaminy E) oraz cynku wpływa na zahamowanie rozwoju zaawansowanej postaci AMD (3 i 4 stadium choroby). Nie stwierdzono znaczenia takiej suplementacji u osób w 1 i 2 stadium AMD, niezależnie od składu suplementów (tylko witaminy antyoksydacyjne, tylko cynk, łącznie witaminy antyoksydacyjne i cynk). W pozostałych poddanych analizie badaniach czas obserwacji był krótszy (mniej niż 2 lata) i grupy badawcze były mniejsze. Nie stwierdzono w nich wpływu suplementacji na przebieg AMD. Ostatecznie autorzy wnioskują, że osoby chorujące na AMD mogą uzyskać spowolnienie progresji choroby, przyjmując suplementy zawierające witaminy antyoksydacyjne i składniki mineralne. Wskazanie to opiera się jednak na wynikach pojedynczego dużego badania przeprowadzonego w populacji osób o stosunkowo dobrym stanie odżywienia mieszkających w Ameryce Północnej. Skuteczność takiego postępowania w innych populacjach nie jest znana.

Do podobnych wniosków doszli Kansagara i wsp. ⁸ na podstawie przeglądu prac dokonanego w celu stwierdzenia, czy u pacjentów z AMD suplementy zawierające karotenoidy, antyoksydanty lub kwasy tłuszczowe ω-3 podawane pojedynczo lub w kombinacji mają znaczenie w zapobieganiu utracie widzenia. Autorzy stwierdzili, że dotychczasowe dane nie potwierdzają korzyści ze stosowania tego typu suplementacji u osób z łagodną postacią AMD, jednak suplementacja karotenoidami oraz innymi antyoksydantami może istotnie zmniejszyć ryzyko utraty widzenia u osób w 3 lub 4 stadium AMD.

Natomiast Chong i wsp. ⁶ we wspomnianym wcześniej systematycznym przeglądzie i metaanalizie badań dotyczących znaczenia kwasów tłuszczowych ω-3 oraz ryb w prewencji AMD stwierdzili, że duża podaż tych kwasów wraz z dietą oraz spożywanie ryb częściej niż 2 razy w tygodniu wpływa na zmniejszenie ryzyka wystąpienia później postaci AMD (o około 33%). Autorzy zaznaczają jednak, że ze względu na małą liczbę danych naukowych trudno ustalić rekomendacje dotyczące podaży kwasów tłuszczowych ω-3 i spożycia ryb przez chorych na AMD.

Badanie AREDS2

Badanie AREDS wykazało, że codzienna suplementacja witaminami antyoksydacyjnymi i składnikami mineralnymi pozwala zmniejszyć ryzyko rozwoju zaawansowanej postaci AMD w ciągu 5 lat o 25%. Celem randomizowanego badania AREDS2 było określenie, czy dodanie do formuły AREDS (witaminy C, E, beta-karoten, tlenek cynku, tlenek miedzi [II]) luteiny i zeaksantyny lub kwasu dokozaheksaenowego (DHA – docosahexaenoic acid) i kwasu eikozapentaenowego (EPA – eicosapentaenoic acid) lub łącznie luteiny, zeksantyny, DHA i EPA wpływa na dodatkowe zmniejszenie ryzyka progresji zaawansowanej postaci AMD. Drugim celem było określenie wpływu eliminacji z formuły AREDS beta-karotenu i zmniejszenia dawki cynku. W latach 2006-2008 do badania włączono 423 osoby w wieku 50-85 lat obciążone dużym ryzykiem rozwoju zaawansowanej postaci AMD. W pierwszej randomizacji pacjentów podzielono na 4 grupy otrzymujące:

• formułę AREDS – grupa placebo
• formułę AREDS oraz luteinę i zeaksantynę
• formułę AREDS oraz DHA i EPA
• formułę AREDS oraz luteinę, zeaksantynę, DHA i EPA.
  
  

Druga randomizacja polegała na podzieleniu osób na grupy otrzymujące:

• niezmienioną formułę AREDS
• formułę AREDS bez beta-karotenu
• formułę AREDS ze zmniejszoną zawartością cynku
• formułę AREDS bez beta-karotenu i ze zmniejszoną zawartością cynku.⁹
  
  

W ostatnich latach ukazały się raporty z przeprowadzonego badania. Stwierdzono, że dodatek luteiny i zeaksantyny lub kwasów tłuszczowych ω-3, lub kombinacji tych związków do formuły AREDS nie ma ani pozytywnego, ani negatywnego wpływu na rozwój zaawansowanej postaci AMD w porównaniu ze stosowaniem wyłącznie formuły AREDS (placebo). Jednocześnie zanotowano częstsze występowanie raka płuca u osób przyjmujących beta-karoten, głównie palących tytoń w przeszłości, w stosunku do osób nieprzyjmujących tego karotenoidu. Ze względu na większe ryzyko raka płuca u osób palących tytoń i przyjmujących beta-karoten powinien on być zastąpiony w formule AREDS przez luteinę i zeaksantynę. ¹⁰ Kolejne analizy wyników wykazały m.in., że iloraz ryzyka (HR – hazard ratio) rozwoju późnej postaci AMD, przy porównaniu formuły AREDS z luteiną i zeaksantyną z formułą AREDS bez tych składników, wyniósł 0,9. Przy porównaniu wpływu formuły AREDS z luteiną i zeaksantyną z wpływem formuły AREDS z beta-karotenem na rozwój późnej postaci AMD stwierdzono, że HR wyniósł 0,82, a wpływ na rozwój postaci neowaskularnej – 0,72. Autorzy tego badania uznali, że wykorzystanie w formule AREDS luteiny i zeaksantyny jest właściwsze niż wykorzystanie w niej beta-karotenu. ¹¹

Zagadnienia niewyjaśnione

Warto zaznaczyć, że osoby uczestniczące w badaniu AREDS2 charakteryzowały się dobrym stanem odżywienia i dostarczały z dietą większej ilości składników pokarmowych niż przeciętnie. Dlatego trudno uogólniać uzyskane wyniki dla całej populacji Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej oraz innych krajów. ¹² Europejczycy różnią się od populacji uczestniczącej w badaniach AREDS zwyczajami żywieniowymi, stanem zdrowia, stylem życia, warunkami środowiskowymi, nie bez znaczenia mogą być również różnice genetyczne, co może wpływać na skuteczność formuły AREDS w prewencji wtórnej AMD. ¹ Nie wyjaśniono również bezpieczeństwa wieloletniego przyjmowania luteiny/zeaksantyny. Co więcej, znanych jest ponad 600 różnych karotenoidów, z czego w organizmie człowieka stwierdzono występowanie tylko nielicznych (mniej niż 25), a w funkcjonowaniu siatkówki mogą odgrywać rolę również inne karotenoidy niż luteina i zeaksantyna. Koncentracja luteiny i zeaksantyny w siatkówce zależy od wielu czynników, w tym genetycznych. Dlatego konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań, których wyniki pozwolą na optymalizację podaży tych karotenoidów. Rezultaty badania AREDS2 nie wykazały, by suplementacja kwasami tłuszczowymi ω-3 wpływała na progresję AMD. ¹²

Działania niepożądane suplementacji

Nie bez znaczenia w stosowaniu suplementów jest możliwość wywoływania przez nie działań niepożądanych. Suplemetacja cynkiem może powodować częstsze zakażenia układu moczowego i hospitalizacje z powodu zaburzeń funkcjonowania układu moczowo-płciowego. Zażółcenie skóry może występować u osób przyjmujących beta-karoten, było też odnotowywane w badaniach, w trakcie których podawano luteinę. Przyjmowanie beta-karotenu zwiększa ryzyko wystąpienia raka płuca u osób palących tytoń. Suplementacja dużymi dawkami witaminy E (>400 j.m./24 h) zwiększa ryzyko zgonu, wystąpienia zastoinowej niewydolności serca oraz rozwoju raka gruczołu krokowego. ^{4, 7, 8} Warto również zwrócić uwagę na możliwe działanie prooksydacyjne dużych dawek antyoksydantów. Gdy występują one w równowadze, współdziałają i zmiatają powstające rodniki. Nadmiar jednego z antyoksydantów może prowadzić do zaburzenia homeostazy i powstawania nadmiernej ilości wolnych rodników. Dlatego w profilaktyce AMD ważny jest nie tylko dobór składników preparatów, ale również odpowiednie dawkowanie poszczególnych związków bioaktywnych. Jest to istotne, gdyż dostarczane antyoksydanty powinny eliminować rodniki, a nie przyczyniać się do ich powstawania. ²

Uwagi praktyczne dotyczące diety w AMD

Skoro dieta, w zależności od składu, może mieć zarówno korzystne, jak i negatywne działanie w AMD, zalecenia dotyczące prawidłowej diety należy przekazać zarówno osobom zdrowym, jak i chorującym na AMD. Można w tym celu wykorzystać zasady prawidłowego żywienia, które opracował Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie (www.izz.waw.pl). ¹³ Warto dodać, że każda zasada jest dodatkowo opatrzona komentarzem (dostępnym na stronie internetowej), który ułatwia pacjentom właściwe jej zastosowanie.

Zasady prawidłowego żywienia według Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie (www.izz.waw.pl) ¹³

• Dbaj o różnorodność spożywanych produktów.
• Strzeż się nadwagi i otyłości, nie zapominaj o codziennej aktywności fizycznej.
• Produkty zbożowe powinny być dla Ciebie głównym źródłem energii (kalorii).
• Spożywaj codziennie co najmniej dwie duże szklanki mleka. Mleko można zastąpić jogurtem, kefirem, a częściowo także serem.
• Mięso spożywaj z umiarem.
• Spożywaj codziennie dużo warzyw i owoców.
• Ograniczaj spożycie tłuszczów, w szczególności zwierzęcych, a także produktów zawierających dużo cholesterolu i izomery trans nienasyconych kwasów tłuszczowych.
• Zachowaj umiar w spożyciu cukru i słodyczy.
• Ograniczaj spożycie soli.
• Pij wystarczającą ilość wody.
• Nie pij alkoholu.
  
  

Ponadto pacjenci powinni otrzymać dokładną informację, jakie produkty spożywcze są dla nich szczególnie cenne ze względu na swój skład i w związku z tym powinny być włączone do diety.

Aby zwiększyć podaż nienasyconych kwasów tłuszczowych ω-3 w diecie, nie wystarczy zalecić pacjentom częstszego spożywania ryb. Równie istotne jest poinformowanie ich, które gatunki są bogatym źródłem tych kwasów tłuszczowych. Największe ich ilości występują w łososiu, sardynkach, śledziach, makreli, okoniu oraz pstrągu (tab. 1).

Tabela 1. Zawartość nienasyconych kwasów tłuszczowych ω-3 w wybranych rybach^14,15

W badaniu zwyczajów żywieniowych osób chorujących na AMD mieszkających w Polsce stwierdzono, że spożywają one ryby częściej niż osoby niechorujące na AMD, ale podaż w diecie kwasów tłuszczowych ω-3 nie różniła się między grupami. Osoby chorujące na AMD dość często spożywały dorsza, rybę, która ma mało kwasów tłuszczowych ω-3 (w dorszu kwasów tych jest 26-krotnie mniej niż w łososiu, 24-krotnie mniej niż w sardynkach, 21-krotnie mniej niż w śledziu, 19-krotnie mniej niż w makreli, 18-krotnie mniej niż w okoniu, 16-krotnie mniej niż w pstrągu). Częstsze spożywanie ryb nie musi zatem oznaczać istotnego zwiększenia podaży kwasów tłuszczowych ω-3, jeśli są wybierane ryby, które zawierają małe ilości tych kwasów, np. dorsz lub halibut. Pacjentom należy uświadamiać, że zawartość kwasów tłuszczowych ω-3 w rybach jest bardzo zróżnicowana. Warto zatem zalecać nie tylko częstsze ich spożycie – przynajmniej 2 razy w tygodniu – ale równocześnie wybieranie gatunków najbogatszych w ten składnik. ¹⁶

Kolejnym istotnym zagadnieniem jest zachęcenie pacjentów do spożywania większej ilości warzyw i owoców, zwłaszcza będących bogatym źródłem luteiny i zeaksantyny (tab. 2).

Tabela 2. Zawartość luteiny w wybranych produktach spożywczych^17-20

Badanie zwyczajów żywieniowych osób z AMD mieszkających w Polsce wykazało również, że częściej sięgają one po warzywa i owoce będące źródłem tych karotenoidów, jednak podaż luteiny wraz z dietą była u nich podobna jak u osób zdrowych. Okazało się, że wprowadzenie do diety różnych produktów dostarczających luteiny nie oznacza jednocześnie zwiększenia jej podaży. Znaczne zwiększenie ilości luteiny w diecie było możliwe jedynie po włączeniu do diety konkretnych produktów o największej jej zawartości. Szczególnie cenne okazały się: szpinak zawierający bardzo dużo luteiny oraz brokuły, które również zawierają dość znaczne jej ilości, a dodatkowo są stosunkowo często spożywane. ²¹ Warto dodać, że jedna porcja szpinaku dziennie dostarcza od kilku do 100 razy więcej luteiny niż porcja jakichkolwiek innych warzyw i owoców (z wyjątkiem natki pietruszki, ale ona jest spożywana w małych ilościach).

Podsumowanie

Pinazo-Durán i wsp. ¹ dokonali przeglądu prac dotyczących roli suplementów (antyoksydantów i nienasyconych kwasów tłuszczowych ω-3) w prewencji AMD. Zebrali oni prace epidemiologiczne i doświadczalne dotyczące tego zagadnienia. Stwierdzili, że rola antyoksydantów i kwasów tłuszczowych ω-3 w rozwoju AMD wciąż nie jest określona, chociaż wyniki badań są obiecujące. Badania obserwacyjne sugerują, że duża podaż kwasów tłuszczowych ω-3 oraz luteiny i zeaksantyny wraz z dietą ma wpływ na zmniejszenie ryzyka wystąpienia AMD. Ustalenie konkretnych zaleceń dotyczących spożycia kwasów tłuszczowych ω-3 wymaga jednak przeprowadzenia dalszych badań. Ponadto pacjenci ze średnio zaawansowaną postacią AMD mogą odnieść korzyści zdrowotne ze stosowania formuły AREDS z luteiną i zeaksantyną zamiast beta-karotenu.

Witaminy i składniki mineralne są niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania siatkówki. Suplementacja może jednak prowadzić do podaży znacznie przekraczającej rekomendowane ilości, dlatego powinna być stosowana rozważnie. Banalne jest stwierdzenie, że odżywiamy się, spożywając żywność, a nie suplementy. Dlatego przed zaleceniem pacjentowi, aby włączył do swojej diety określony suplement, warto sprawdzić, jak on się odżywia. Włączenie suplementu może prowadzić do zwiększenia podaży tylko wybranych mikroskładników, a u pacjenta nadal mogą występować niedobory witamin i składników mineralnych kluczowych dla jego zdrowia.