Agresywny pacjent pod wpływem alkoholu z urazem oka Czy można odmówić leczenia?

i zagrożeń zdrowotnych. W kontekście zjawiska agresji ze strony osób będących pod wpływem alkoholu konieczne wydaje się również podjęcie rozważań w odniesieniu do praw samego personelu medycznego w postępowaniu w takich przypadkach, a zwłaszcza prawa do odmowy przyjęcia takiego chorego.

W najtrudniejszej sytuacji niewątpliwie są lekarze udzielający jako pierwsi pomocy pacjentom w stanie zagrożenia zdrowia, a niekiedy nawet życia, na szpitalnych oddziałach ratunkowych, w izbach przyjęć lub w ramach pogotowia ratunkowego. To oni najczęściej zderzają się z problemami agresji i są zmuszeni do odparcia bezpośrednich ataków, co wymaga dynamiki w działaniu oraz podjęcia natychmiastowych czynności. Trzeba przy tym zaznaczyć, że nie ma skodyfikowanych reguł postępowania diagnostyczno-leczniczego w stosunku do chorych, którzy doznali urazu i są jednocześnie nietrzeźwi. Do każdego przypadku należy podejść w sposób indywidualny. Nie oznacza to jednak, że na podstawie obowiązujących przepisów prawa nie można wywieść pewnych ogólnych zasad postępowania. Z pomocą przychodzą również praktyka oraz orzecznictwo – także na ich gruncie należy poszukiwać wskazówek dotyczących właściwego postępowania w określonych przypadkach.

Agresja i jej rodzaje

Agresja, czyli z łac. „aggressio” – ‘napaść, natarcie’, to działanie fizyczne bądź słowne, które zmierza do wywołania szkody, wyrządzenia komuś krzywdy fizycznej lub psychicznej.

Jej przejawy w stosunku do lekarzy mogą materializować się w różny sposób – od napaści typowo słownej, przez groźby, aż do ataków fizycznych na samych lekarzy lub miejsce udzielania przez nich świadczeń zdrowotnych.

Reasumując, agresja może przybrać dwie postacie:

• fizyczną – polegającą na ataku wymierzonym w drugą osobę, gdy napastnik posługuje się określonymi częściami ciała lub narzędziami, co może przyjąć formę uderzenia, potrącenia, kopnięcia, pobicia itp.; skutkiem jest zadanie bólu lub uszkodzenie ciała innej osoby
• werbalną – oznaczającą użycie sformułowań szkodliwych dla atakowanej osoby; w efekcie wywołuje to u ofiary poczucie strachu, zagrożenia lub krzywdy.

Jedną z najczęstszych przyczyn agresji jest wpływ substancji odurzających, w tym wspomnianego już alkoholu. Napastliwość może zostać uruchomiona w wyniku podejmowanych przez lekarza decyzji, z którymi chory się nie zgadza i ich nie aprobuje (np. przewiezienie do szpitala lub izby wytrzeźwień). Niejednokrotnie pacjenci starają się wymusić na medyku podjęcie konkretnych czynności (np. wypisanie opinii), a w przypadku odmowy reagują napastliwie. Personel medyczny powinien wiedzieć, jak reagować w takich przypadkach, a także jakie może podjąć kroki prawne.

Niniejszy artykuł ma na celu pokazanie prawnych mechanizmów służących ochronie lekarza przed agresją ze strony pacjentów. Jednym z takich narzędzi jest regulacja prawna określająca możliwe przypadki odstąpienia medyka od wykonywania czynności zawodowych (art. 38 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty [u.z.l.]) ¹ , a także ochrona przewidziana przepisami Kodeksu karnego ² (k.k.) oraz Kodeksu cywilnego ³ (k.c.).

Obowiązek udzielenia pomocy

Rozważając tematykę uprawnień przysługujących lekarzom w postępowaniu z agresywnym pacjentem, należy w pierwszej kolejności zwrócić uwagę nie na uprawnienie, ale na fundamentalny obowiązek nałożony na medyka, mianowicie: obowiązek niesienia pomocy. Jak to stwierdził w swych rozważaniach prof. A. Zoll, by mówić o prawie do odmowy udzielenia świadczenia medycznego, konieczne jest określenie obowiązku, od którego prawo to stanowi wyjątek lub ustanawia jego granice ⁴ . Obowiązek udzielenia pomocy spoczywający na lekarzach znajduje swoje źródło w wielu aktach normatywnych oraz w normach deontologicznych, chociażby w artykule 30 u.z.l. ¹ , pośrednio również w artykule 15 ustawy o działalności leczniczej ⁵ , a także jako ogólny obowiązek niesienia pomocy wynikający z artykułu 160 i 162 k.k. ³ lub artykułu 69 Kodeksu etyki lekarskiej ⁶ (k.e.l.).

Wyłączenie obowiązku – odmowa leczenia

Ochronę w przypadku lekarzy spotykających się z agresją ze strony pacjenta może stanowić zarówno odpowiedni typ oraz rodzaj zabezpieczeń (technologicznych i ochronnych), jak i działanie wiążące się z prawną możliwością odmowy leczenia w sytuacji szczególnej. Gdy przejawy napaści już się zmaterializują, istnieje droga postępowania przewidziana przez prawo karne i cywilne. Zarówno k.e.l. ⁶ , jak i u.z.l. ¹ pozwalają w szczególnie uzasadnionych wypadkach na to, by lekarz nie podjął się leczenia chorego lub odstąpił od tego.

Przewidziana prawem możliwość odstąpienia przez lekarza od wykonywania czynności zawodowych ujęta została w treści artykułu 38 ust. 1 u.z.l. ¹ : „Lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia pacjenta, o ile nie zachodzi przypadek, o którym mowa w artykule 30, z zastrzeżeniem ust. 3” ¹ . Artykuł 30 u.z.l. (odnoszący się bezpośrednio do osoby lekarza) z kolei brzmi następująco: „Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki” ¹ . W przypadku, w którym może dojść do utraty życia lub powstania niekorzystnych dla pacjenta skutków zdrowotnych, lekarz zatem powinien bezzwłocznie podjąć określone działanie w postaci czynności odwracających powyższe negatywne konsekwencje. W praktyce zawodowej lekarzy sytuacje, w których np. agresywny pacjent wymaga postępowania ratującego życie, generują konieczność współpracy i niesienia pomocy przez osoby trzecie w trakcie udzielania świadczenia zdrowotnego. Mogą to być towarzyszący lekarzowi funkcjonariusze policji lub kolejne osoby z personelu medycznego danej placówki. Dzięki ich pomocy (np. w unieruchomieniu agresora) lekarzowi zostaje stworzona realna możliwość wykonania koniecznych czynności medycznych.

Kluczową rolę odgrywa tutaj przepis artykułu 30 u.z.l. ¹ Jak zostało to już wyżej wskazane, zgodnie z nim lekarz zobowiązany jest do udzielenia pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Powyższy obowiązek uznawany jest zarówno przez doktrynę, jak i ukształtowane w tym zakresie orzecznictwo – za bezwzględny ^{4, 7, 8, 9} . Bezwzględny oznacza tyle, że nie doznaje żadnych wyłączeń ani ograniczeń. Jeżeli jednak dojdzie do sytuacji, w której osoba pilnie potrzebująca pomocy jest zarazem agresywna wobec lekarza i to w takim stopniu, że stawia go w sytuacji ryzyka, narażając jego zdrowie czy tym bardziej życie, należy wówczas uznać, że lekarz nie ma obowiązku udzielenia pomocy. Powyższy pogląd uznaje się za słuszny, lekarz bowiem powinien w pierwszej kolejności zadbać o własne bezpieczeństwo (albo co więcej – życie), by móc właściwie, czy też w ogóle, wykonywać swoje zawodowe obowiązki. W przypadku gdy z uwagi na grożące samemu lekarzowi niebezpieczeństwo utraty życia, bądź tym bardziej zdrowia, udzielenie pomocy nie jest możliwe, należy uznać, że obowiązek płynący z treści artykułu 30 u.z.l. zostaje wyłączony ^{4, 10} .

Artykułem 38 ust. 2 u.z.l. ustawodawca nałożył jednak na lekarzy dodatkowy obowiązek, mianowicie: „W przypadku odstąpienia od leczenia, lekarz ma obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym” ¹ . W powyższym przypadku lekarz ma obowiązek uprzedzić pacjenta o odmowie pomocy z uwagi na jego agresywne zachowanie. Niekiedy może być to trudne do wykonania bądź wręcz niemożliwe, niemniej się zdarza, że w obecności agresywnie zachowującego się pacjenta jest jego przedstawiciel ustawowy. Wówczas również on albo przynajmniej on powinien otrzymać taką informację. Pojęcie opiekuna faktycznego zostało określone ustawą o prawach pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta (RPP), która definiuje go jako osobę sprawującą – bez obowiązku ustawowego – stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny takiej opieki wymaga ¹¹ .

W kolejnym ustępie artykułu 38 u.z.l. wskazuje: „3. Jeżeli lekarz wykonuje swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, może nie podjąć lub odstąpić od leczenia, jeżeli istnieją poważne ku temu powody, po uzyskaniu zgody swojego przełożonego” ¹ . Uzyskanie takiej aprobaty wydaje się w niektórych przypadkach bardzo trudne, a nawet niemożliwe, przynajmniej jeśli chodzi o zgodę uprzednią. Ciężko bowiem sobie wyobrazić, by lekarz, chcąc ratować samego siebie, ubiegał się o uzyskanie takiego pozwolenia, by dopiero później odeprzeć atak ze strony atakującego go pacjenta. Racjonalne będzie w pierwszej kolejności odparcie lub uniknięcie ataku, a dopiero w dalszej kolejności – gdy będą już możliwe ku temu warunki – uzyskanie następczej zgody od przełożonego.

Przypadek agresywnego pacjenta, który swoją postawą uniemożliwia wykonanie świadczenia przez medyka, jest właściwy do zastosowania powyżej cytowanego artykułu 38 ¹ . W takiej sytuacji główną przesłanką do jego zastosowania będzie bezpieczeństwo lekarza polegające na uchronieniu się przed zagrożeniem ze strony agresywnego pacjenta (a niekiedy jego otoczenia w postaci znajomych i bliskich).

Odmowa leczenia na podstawie cytowanego artykułu 38 u.z.l. polega na odstąpieniu przez lekarza od wykonywania czynności zawodowych i zakomunikowaniu o tym pacjentowi (i jego rodzinie lub innym osobom towarzyszącym), a następnie ujęciu tego i opisaniu zdarzenia w dokumentacji medycznej tej osoby ¹ . Zgodnie z ustępem 4 artykułu 38 u.z.l. bowiem: „W przypadku odstąpienia od leczenia lekarz ma obowiązek uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej” ¹ . Lekarz do wykonywania przewidzianych prawem czynności zawodowych powinien mieć właściwe warunki. Gdy takich możliwości nie ma, ponieważ obawia się o własne bezpieczeństwo, w tym tak nadrzędne wartości jak zdrowie, a tym bardziej życie, uzasadniony jest brak podjęcia jakichkolwiek czynności względem chorego. Bardzo często prawidłowe wykonanie czynności wiąże się z potrzebą spokoju, opanowania i współpracy z pacjentem, co agresywne zachowania całkowicie wykluczają. Niemożliwe będzie udzielenie pomocy choremu z urazem oka, w sytuacji gdy stawia on czynny opór i uniemożliwia podjęcie jakiejkolwiek interwencji.

Należyta staranność

W sprawach sądowych dotyczących roszczeń cywilnych lub zarzutów (karnych albo dyscyplinarnych) wiążących się z niewłaściwym postępowaniem diagnostyczno-leczniczym wobec pacjenta znajdującego się w stanie nietrzeźwości kluczową miarą jest pojęcie należytej staranności lekarza podczas wykonywania jego obowiązków. Zgodnie z treścią artykułu 355 § 1 k.c. dłużnik, a więc w tym przypadku lekarz, obowiązany jest do staranności ogólnie wymaganej w stosunkach danego rodzaju (tzw. należyta staranność) ³ . Przepis ten znajdzie zastosowanie i to niezależnie od tego, czy lekarz wykonuje swoje czynności na podstawie zawartej z pacjentem umowy, czy też udziela świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego (i szeroko pojętych stosunków oraz odpowiedzialności cywilnej).

Podobnie artykuł 8 k.e.l. stanowi, że medyk powinien przeprowadzać wszelkie postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze z należytą starannością, poświęcając im niezbędny czas ⁶ .

Praktyka ugruntowała pogląd, że od lekarza wymaga się staranności podwyższonej, co wynika z profesjonalnego charakteru jego działań, a także z tego, że jego działania są skierowane na najwyższe wartości, czyli zdrowie i życie człowieka. W odniesieniu do odpowiedzialności karnej większość czynów stanowią czyny popełnione nieumyślnie w wyniku niezapewnienia pacjentowi należytej opieki i pomocy. Głównym powodem jest niezachowanie ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, czyli właśnie tzw. należytej staranności stanowiącej w konsekwencji kryterium pociągnięcia do odpowiedzialności.

Postępowania sądowe

Lekarze, którzy przy wykonywaniu swojej pracy spotkali się z agresją ze strony pacjenta, mogą następczo dochodzić swych praw na drodze prawa cywilnego, jak również karnego. Nadanie drogi prawnej konkretnemu zdarzeniu realizuje się w różnoraki sposób w zależności od rodzaju procedury. Procedura cywilna w takich sytuacjach uruchamiana jest poprzez wytoczenie powództwa. Natomiast procedura karna polega na zgłoszeniu faktu agresji, tj. złożenie zawiadomienia o możliwości popełnienia przestępstwa. Jak każdy sformalizowany mechanizm, postępowanie wymaga określonej aktywności ze strony samego zainteresowanego, czyli w tym przypadku lekarza dotkniętego agresywnym zachowaniem.

W przypadku agresji i jej określonych skutków, takich jak uczucie strachu, obawa, naruszenie nietykalności cielesnej, uszkodzenie ciała itd., prawo karne przewiduje określone środki postępowania, realizowane przy pomocy organów ścigania oraz wymiaru sprawiedliwości, a także policji, prokuratury, sądu. Uruchomienie procedury wymaga zawiadomienia, dokonania opisu całego zdarzenia oraz złożenia zeznań. Konieczne może się okazać ponadto złożenie dowodów, takich jak opinia z obdukcji. Należy również podać tożsamość konkretnej osoby, ze strony której lekarz doświadczył aktu agresji, a także wskazać świadków danego zdarzenia, którzy powinni zdać z niego możliwie najszczegółowszą relację. Procedura wymaga aktywnego w niej udziału lekarza, zarówno podczas etapu przygotowawczego (przedsądowego), jak i procesowego. Podczas realizacji procedury wymagane będzie stawiennictwo na każdorazowe wezwanie odpowiednich instytucji oraz konfrontacja z oskarżonym, co może stanowić najmniej przyjemny aspekt podczas całego postępowania. Z uwagi na powyższe mankamenty (formalizm, konieczność poświęcenia prywatnego czasu itp.) medycy często odstępują od możliwości skorzystania ze swojego uprawnienia i nie decydują się na ściganie sprawcy agresywnego zdarzenia. W efekcie pozostaje on bezkarny.

Natomiast aby w ogóle doszło do ukarania, konieczna jest realizacja poszczególnych elementów wiążących się z przesłankami i okolicznościami odpowiedzialności w przypadku agresywnego zachowania ze strony pacjenta. Prawo karne to zbiór przepisów prawa przewidujących ochronę bezpieczeństwa osobistego człowieka. Zawiera on regulacje dotyczące możliwości karania nawet samej groźby skierowanej do lekarza, a tym bardziej bezpośrednich ataków fizycznych, zwłaszcza tych, które mogą skutkować poważnymi uszkodzeniami lub obrażeniami ciała zagrażającymi życiu. W takich przypadkach istnieją dwie drogi postępowania. W pierwszej zaatakowany medyk nie musi podejmować decyzji o ściganiu, ponieważ zajmą się tym same organy ścigania (przestępstwa publiczno-skargowe). Dzieje się tak z tego względu, że skutki takich przestępstw są na tyle poważne i namacalne, często dotyczą zdrowia, a nawet życia, iż zakres ten nie przewiduje w ogóle możliwości odstąpienia od ich ścigania. Druga droga dotyczy przestępstw z mniej poważnymi skutkami. W tym przypadku podjęcie decyzji o ich ściganiu następuje na życzenie zainteresowanego, czyli poszkodowanego lekarza – i to on inicjuje postępowanie.

Prawo karne po pierwsze wymaga sprecyzowania, opisania faktu agresji. Następnie fakt ten musi zostać udowodniony. Często sama werbalna informacja, np. wyartykułowane słowa: „zabiję cię”, mogą wywołać uzasadnioną obawę u medyka o grożącym mu niebezpieczeństwie, co z kolei może zostać zakwalifikowane przez organy ścigania jako naruszenie prawa. Poza zeznaniami lekarza, w tym inicjującym i wspomnianym już zawiadomieniu o przestępstwie, potrzebne są również określone środki dowodowe. Pod pojęciem dowodów należy rozumieć każdy środek dopuszczony przepisami prawa, który służy ustaleniu okoliczności mających znaczenie dla zainicjowanego postępowania. Dowodami materialnymi przy tego rodzaju zdarzeniach są np. obdukcje lekarskie stwierdzające naruszenie powłoki cielesnej lub innych urazów, a także utrwalone dowody z miejsca zdarzenia (zdjęcia poprzewracanych przedmiotów, oględziny zdemolowanego pomieszczenia, w którym został przyjęty pacjent). Niezwykle istotnymi dowodami są też zeznania naocznych świadków, nagranie z monitoringu lub elektronicznej rejestracji obrazu, zapisy dźwięku. Zawiadomienie odpowiednich organów wg sformalizowanych procedur uruchamia postępowanie mające na celu ustalenie wszelkich okoliczności zdarzenia, a w efekcie – skierowanie (bądź nie) sprawy do sądu.

Przykładami przepisów odnajdującymi zastosowanie co do agresji wymierzonej względem lekarza są następujące artykuły k.k. ² :

• 156 § 1 (spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, ciężkiego kalectwa, choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej albo znacznej trwałej niezdolności do pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała)
• 157 § 2 (naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia trwający nie dłużej niż 7 dni)
• 160 (narażenie człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu)
• 190 (groźba popełnienia przestępstwa)
• 193 (najście wbrew żądaniu osoby uprawnionej).

Następna grupa przepisów odnosi się do sytuacji naruszenia czci (przez pomówienia) oraz nietykalności cielesnej ² – są to artykuły:

• 212 (zniesławienie)
• 216 (znieważenie)
• 217 (naruszenie nietykalności cielesnej).

Powyższe przepisy stanowią podstawową kwalifikację czynów przejawiających się agresywnymi zachowaniami pacjentów, a także obrony lekarza przed takimi czynami. W skonkretyzowanym już przypadku wpływ na kwalifikację prawnokarną danego czynu będą miały również inne okoliczności i fakty, jak uprzednia karalność sprawcy, jego stan psychiczny, postawa, skutki ataku.

Zbiór przepisów prawa cywilnego daje z kolei możliwość ubiegania się o odszkodowanie (za skutki agresywnego działania) i wystąpienia z roszczeniem zapłaty z tego tytułu. Agresja przybierająca postać słownej, polegająca na kierowaniu pod adresem lekarza obraźliwych słów, nieprawdziwych obelg czy nazywanie słowami powszechnie uważanymi za obelżywe, nieprzyzwoite, godzi w tzw. dobra osobiste człowieka (przewidziane art. 23 k.c.). Dobrami tymi są: „zdrowie, wolność, cześć, swoboda sumienia, nazwisko lub pseudonim, wizerunek, tajemnica korespondencji, nietykalność mieszkania, twórczość naukowa, artystyczna, wynalazcza i racjonalizatorska” ³ . Pozostają one pod szczególną ochroną prawa cywilnego. Agresywne zachowanie pacjenta może dotyczyć bezpośredniego naruszenia powyższych dóbr. Będą się do tego kwalifikować np.: formułowanie bezpodstawnych oszczerstw, obraźliwe nazywanie, ubliżanie, kierowanie gróźb lub zastraszanie lekarza. W takich przypadkach dochodzi do naruszenia czci osobistej (dobrego imienia związanego z wizerunkiem, wykonywanym zawodem albo sprawowaną przez lekarza funkcją). Jak przewiduje artykuł 24 § 1, można wówczas żądać natychmiastowego „zaniechania tego działania” ³ . Gdy doszło już do naruszenia danego dobra, np. przez publiczne wypowiedzenie niepochlebnych słów, obelgi pod adresem lekarza, może on żądać, by osoba, która dopuściła się naruszenia, podjęła czynności potrzebne do usunięcia tego skutków. Jeśli z powodu naruszenia dobra osobistego została wyrządzona szkoda majątkowa (doszło do uszkodzenia ciała), lekarz może żądać jej naprawienia na zasadach ogólnych, czyli przez zapłatę stosownego odszkodowania.

W przypadku postępowania sądowego wymagane jest – podobnie jak w przypadku odpowiedzialności karnej – udowodnienie okoliczności zdarzenia przez wskazanie winnego, określenie rodzaju szkody (materialnej lub jako niematerialnej) oraz sprecyzowanie wystąpienia związku przyczynowego, czyli dokładnego określenia relacji przyczynowo-skutkowej między poszkodowanym lekarzem a sprawcą tej szkody (tj. agresywnego pacjenta).